Redazione originale – Wanda van Niekerk
Collaboratori principali – Wanda van Niekerk e Jess Bell
Il processo decisionale etico nell’ambito dell’assistenza sanitaria può essere complesso e richiede che un professionista prenda in considerazione diversi fattori fondamentali, ma talvolta contrastanti. L’etica ha sia una funzione normativa, stabilendo standard professionali e codici di condotta, sia una funzione introspettiva, in cui i professionisti esaminano i valori sottostanti, i presupposti e le condizioni contestuali che danno forma al comportamento umano e al processo decisionale morale.(1)
L’Ethical Reasoning Bridge (ER Bridge) è una struttura sviluppata attraverso la ricerca in fisioterapia. Presenta un modo diverso di pensare alla pratica clinica, al processo decisionale etico e alla cura del paziente. Riconosce che un’assistenza sanitaria efficace non richiede solo competenze tecniche, ma anche una comprensione dell’esperienza umana, dei contesti socio-economici e delle capacità individuali.(1)
I professionisti clinici dovrebbero essere in grado di spiegare, giustificare e convalidare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche. Nell’assistenza sanitaria esistono diversi modelli per aiutare i professionisti clinici a raccogliere dati e prendere decisioni cliniche, come il modello ICF e la pratica basata sulle evidenze (EBP). Tuttavia, per prendere delle decisioni cliniche valide non basta seguire dei modelli. I professionisti clinici dovrebbero applicare strategie di ragionamento clinico per selezionare e utilizzare le strategie di trattamento più appropriate. Il ragionamento etico è altrettanto importante. Il ragionamento etico richiede ai professionisti clinici una buona comprensione dell’etica professionale e dei codici di condotta professionali, oltre alla conoscenza dei principi etici sottostanti, come il rispetto dell’autonomia e la giustizia. Infine, i professionisti clinici dovrebbero essere consapevoli che anche le loro convinzioni personali potrebbero influenzare le loro decisioni cliniche.(1)
La struttura dell’ER Bridge ha tre caratteristiche fondamentali. In primo luogo, considera la relazione tra diversi tipi di etica (un approccio epistemologico o approccio teorico-conoscitivo) e il modo in cui queste relazioni vengono intese. In secondo luogo, è dialettica, dimostrando come le varie forme di conoscenza si interconnettono per facilitare l’apprendimento e l’azione. In terzo luogo, il movimento simbolico o mentale di attraversare e riattraversare il ponte quando si ragiona, si prendono decisioni, si agisce e si riflette, sottolinea come i professionisti clinici e infine i pazienti siano coinvolti nello stesso processo di sviluppo dell’agency morale.(1)
L’agency morale è la capacità di soggetti o entità collettive di prendere decisioni etiche basate su ciò che è giusto o sbagliato. “Comprende le capacità cognitive, i sentimenti, le abilità e le azioni” che si verificano in una situazione specifica.(2) L’agency morale comprende tre concetti principali(3):
Concettualmente, il ponte del ragionamento etico ha due lati distinti ma interconnessi. Ciascuna parte rappresenta un approccio diverso alla comprensione delle esperienze umane e del processo decisionale.(1)
Il lato dell’etica normativa del ponte raffigura il mondo degli operatori sanitari. Questo mondo comprende pratiche etiche universali, come la beneficenza, la non-maleficenza, il rispetto dell’autonomia e la giustizia. Queste pratiche etiche costituiscono tradizionalmente la base di diversi codici di condotta professionali.(4) Questo approccio etico viene anche definito “etica della terza persona”. Rappresenta i metodi razionalisti e deduttivi della risoluzione dei problemi scientifici in quanto applica principi universali o generali per prevedere un outcome specifico in determinati dilemmi etici (ragionamento deduttivo). L’utilizzo di queste caratteristiche di razionalità, generalizzabilità, misurabilità e prevedibilità nel ragionamento diagnostico permette ai professionisti clinici di concentrarsi su ciò che “dovrebbero trovare” e su ciò che “dovrebbero fare” quando valutano e trattano i pazienti.(4) Questa forma di risoluzione dei problemi etici normativi viene descritta come “una modalità di argomentazione rigorosamente razionale, formale e ampiamente deduttiva”.
Il lato dell’etica relazionale/descrittiva del ponte rappresenta il mondo dei pazienti, dei caregiver e della comunità. L’etica relazionale è definita come “un’etica dell’azione che si colloca all’interno delle relazioni interpersonali”.(5) Questo approccio viene talvolta definito come etica “in prima persona”. Il ragionamento narrativo viene applicato per comprendere le esperienze vissute da un individuo in relazione alla sua lesione/malattia e il suo impatto sulla sua qualità della vita, sul suo senso di identità e sull’impegno morale in contesti specifici. In questo modo, le ipotesi relative a fattori come la motivazione, le convinzioni e gli atteggiamenti di un soggetto sono più probabilmente “generate” piuttosto che testate.(1) Questo lato del ponte riconosce che la verità e la realtà di una situazione dipendono dal contesto della situazione stessa e che potrebbero esistere più realtà. Riconosce anche il fatto che la conoscenza può essere costruita socialmente. Implica che la comprensione e l’interpretazione delle esperienze vissute da un individuo o da una comunità influenzerà il suo processo decisionale e le sue azioni. Può anche portare a “preferenze adattive” (cioè le aspettative possono cambiare per via delle influenze in un contesto specifico). Questo lato del ponte fornisce informazioni su ciò che un individuo “effettivamente fa”.(1)
Una figura della struttura del ragionamento etico può essere scaricata da qui.
La forza del ponte del ragionamento etico sta nel processo dinamico di attraversamento e riattraversamento del ponte, ovvero nel passaggio tra i due diversi processi di ragionamento deduttivo e induttivo. Quando i professionisti clinici attraversano e riattraversano il ponte durante la raccolta dei dati e il ragionamento clinico, si impegnano in una forma diequilibrio riflessivo ampio e di ragionamento dialettico, in cui considerano diverse versioni della realtà.(7)
L’equilibrio riflessivo è “un metodo utilizzato nel processo decisionale etico per riflettere su una prospettiva o un giudizio per raggiungere una posizione morale giustificata tra giudizi morali in competizione”.(1) (8) Secondo Ian Edwards, i professionisti clinici che utilizzano l’equilibrio riflessivo si chiedono cosa stanno facendo in una situazione specifica.(9)
L’equilibrio riflessivo ampio amplia il concetto di equilibrio riflessivo. Si sostiene che l’equilibrio riflessivo “non è sufficiente per comprendere l’esperienza vissuta e la prospettiva di un’altra persona; è anche importante comprendere le condizioni sociali, culturali, socioeconomiche e altre condizioni ambientali che informano e danno forma a tale esperienza e prospettiva”.(1) Un equilibrio riflessivo ampio offre una prospettiva più ampia. Secondo Ian Edwards, i professionisti clinici che si impegnano in una forma di equilibrio riflessivo ampio si rendono conto di dover andare oltre la semplice considerazione delle proprie idee e dei propri pensieri. In questo modo, scoprono cosa pensano gli altri (ad esempio i pazienti, i caregiver, i colleghi). Cercano le prospettive degli altri per informare le proprie prospettive.(9)
La dialettica è definita come “una tensione che esiste tra due processi o idee fondamentalmente diversi, dove nessuno dei due processi è considerato intrinsecamente più vero dell’altro e dove ognuno contribuisce alla comprensione dell’altro”.(1) (10) O, in termini più semplici, due verità potrebbero essere diverse, ma non è detto che una sia più vera dell’altra.
Insieme, il ragionamento dialettico e l’equilibrio riflessivo ampio possono portare a una “coerenza di fattori”, come la conoscenza, i valori e le prospettive, che contribuiscono a un giudizio morale, nonché alla capacità di riflettere, rivedere o trasformare una comprensione o una prospettiva iniziali. Questa riflessione, revisione e trasformazione può portare a un apprendimento trasformativo.(1)(9) (11)
L’apprendimento trasformativo è un processo che può aiutare i professionisti clinici a diventare più aperti, riflessivi ed emotivamente flessibili. Può aiutare i professionisti clinici a identificare prospettive più sfumate, a mettere in discussione le convinzioni esistenti e a promuovere la volontà di cambiare il modo in cui sentono e pensano a dilemmi etici complessi.(11) I professionisti clinici devono essere in grado di riflettere sulle proprie convinzioni e prospettive, consapevoli che a volte le forti convinzioni possono essere anche dei pregiudizi. I professionisti clinici devono anche comprendere le convinzioni e le prospettive dei propri pazienti. Rimanere aperti a nuove conoscenze, esperienze ed evidenze è importante anche se ciò mette in discussione le convinzioni esistenti. I professionisti clinici dovrebbero sforzarsi di prendere decisioni informate, eque e ponderate che migliorino e diano priorità alla cura del paziente, alla professionalità e all’integrità.(1)
L’Ethical Reasoning Bridge fornisce un approccio pragmatico al processo decisionale etico. Attraverso l’integrazione dell’etica normativa con l’etica relazionale (non normativa), la struttura incoraggia i professionisti clinici a impegnarsi in un processo di comprensione dinamico e riflessivo. Grazie a questo approccio, è chiaro che un’assistenza sanitaria efficace non richiede solo competenze tecniche, ma anche una profonda comprensione delle esperienze e dei contesti umani.(12) Attraversando e riattraversando il ponte, i professionisti clinici possono sviluppare capacità di apprendimento trasformativo, esaminare i propri presupposti e apprezzare il valore delle molteplici prospettive degli altri. In questo modo, i professionisti clinici sono dotati di capacità di ragionamento etico che sono radicate nei principi, ma anche profondamente umanistiche.
Come promemoria: il terapista si trova sempre sul lato normativo del ponte, che attraversa e riattraversa per raggiungere il lato narrativo del paziente (e viceversa). Entrambe le parti, paziente e terapista, imparano l’una dall’altra (nello scenario ideale), ma sono in posizioni diverse.