Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Tarina Van Der Stockt
Principali contributori – Ewa Jaraczewska, Jess Bell e Vidya Acharya
Ogni professionista clinico utilizza processi di ragionamento che trasformano i dati clinici grezzi in azioni significative. Spesso ciò avviene in modo inconsapevole, ma questi processi determinano la qualità delle decisioni cliniche. Comprendere e applicare deliberatamente le strategie di ragionamento clinico può migliorare gli outcome sia per l’operatore che per il paziente. In questa pagina vengono illustrate quattro distinte strategie di ragionamento che possono rafforzare il processo decisionale clinico.
Il ragionamento clinico, che costituisce la base del processo decisionale clinico, è un sottoinsieme del pensiero critico che viene applicato specificamente alla cura del paziente. Può essere definito come “un processo cognitivo complesso che utilizza strategie di pensiero formali e informali per raccogliere e analizzare informazioni sul paziente, valutare il significato di queste informazioni e soppesare azioni alternative.”(1)
Ogni strategia di ragionamento clinico ha una funzione distinta. Il ragionamento predittivo si occupa di probabilità e traiettoria. Il ragionamento collaborativo si concentra sui valori e sul significato. Il ragionamento scientifico si basa su evidenze e misurazioni. Il ragionamento intuitivo ricorre al riconoscimento degli schemi. I professionisti clinici esperti conoscono ogni strategia e sanno quando e come passare da una all’altra.
Le strategie di ragionamento clinico non sono fasi separate e sequenziali. Prevedere, collaborare, applicare le evidenze e fidarsi dell’intuizione sono componenti intrecciate del ragionamento clinico e ogni parte contribuisce alla pianificazione generale delle cure.
Quando un professionista clinico incontra un paziente, il suo cervello elabora simultaneamente più flussi di informazioni. Confronta la presentazione di un paziente con schemi osservati in precedenza, raccogliendo consapevolmente dati strutturati. Ascolta le preoccupazioni del paziente e allo stesso tempo accede mentalmente alle ricerche pertinenti. Formula ipotesi mentre costruisce un rapporto. Questo processo rappresenta la vera natura del ragionamento clinico integrato.
I professionisti clinici alle prime armi spesso hanno difficoltà a riconoscere quando utilizzare ciascuna strategia di ragionamento.(2) Ad esempio, un paziente che presenta molteplici comorbidità potrebbe chiedere: “Migliorerò?”. Rispondere a questa domanda richiede che il professionista clinico utilizzi almeno tre approcci di ragionamento contemporaneamente: (1) il ragionamento predittivo per analizzare gli indicatori prognostici(3)(2) il ragionamento collaborativo per esplorare cosa significa “meglio” per questa persona specifica(4); e (3) il ragionamento scientifico per inquadrare la risposta in tempistiche realistiche e outcome misurabili. In ultima analisi, tutte e tre le strategie di ragionamento dovrebbero informare una risposta onesta, realistica e utile.
Le strategie di ragionamento clinico vengono utilizzate in ogni incontro con i pazienti, anche se diverse strategie potrebbero essere più importanti in momenti diversi.
Il ragionamento collaborativo è “il processo decisionale condiviso tra paziente e terapista (e altri), un’alleanza terapeutica nell’interpretazione dei riscontri degli esami, nella definizione di obiettivi e priorità e nell’implementazione e progressione del trattamento.”(5)
Il ragionamento collaborativo è spesso al centro dell’attenzione nei minuti iniziali di un incontro clinico, quando il professionista clinico stabilisce un rapporto, comprende i problemi del paziente e identifica ciò che gli sta più a cuore. Durante questo processo, il professionista clinico raccoglie dati essenziali che definiranno le decisioni successive.
Il ragionamento predittivo è il “ragionamento utilizzato per giudicare gli effetti di interventi specifici e la prognosi generale.”(5)
Durante la valutazione, il ragionamento predittivo spesso inizia a fondersi con il ragionamento collaborativo per interpretare le misurazioni nel contesto specifico del paziente. Ad esempio, un maratoneta di 40 anni e un adulto più anziano stanno entrambi recuperando da un intervento al ginocchio. Tuttavia, si trovano ad affrontare scenari di recupero fondamentalmente diversi, non perché l’intervento chirurgico sia stato diverso, ma perché lo sono i loro obiettivi, le loro esigenze funzionali e i loro contesti di vita.
Il ragionamento scientifico è il “ragionamento alla base della selezione, dell’implementazione e della progressione delle procedure di trattamento.”(5)
Le evidenze della ricerca forniscono i confini di ciò che è realistico durante la pianificazione delle cure, mentre il ragionamento collaborativo assicura che questi obiettivi basati sulle evidenze si allineino con le priorità del paziente. L’obiettivo non è semplicemente quello di ottenere il miglioramento medio riportato negli studi pubblicati, ma di facilitare i cambiamenti che ripristinano una funzione significativa per l’individuo.
Il ragionamento intuitivo monitora le incongruenze, gli schemi inaspettati o i segnali di allarme che richiedono un’attenzione immediata durante l’incontro clinico. Lo sviluppo di un ragionamento intuitivo affidabile richiede una notevole esperienza clinica e l’esposizione a diverse presentazioni di pazienti. I professionisti clinici alle prime armi si affidano maggiormente ad approcci sistematici. Con l’aumentare delle competenze, il ragionamento intuitivo diventa più sofisticato, anche se non deve mai sostituire completamente l’analisi sistematica in situazioni non di emergenza. La chiave sta nel riconoscere quando il ragionamento intuitivo rimpiazza in modo appropriato le altre strategie e quando invece dovrebbe favorire e non sostituire la valutazione sistematica.(6)
I professionisti clinici dovrebbero continuare a sviluppare la capacità di valutare il loro ragionamento clinico rispetto alla realtà. Riflettere su ciò che sta accadendo richiede un confronto strutturato tra le previsioni e gli outcome, nonché tra la progressione pianificata e quella effettiva. Riflettendo su queste discrepanze, i professionisti clinici possono identificare e correggere i punti deboli nel loro ragionamento. Il seguente scenario clinico illustra questo concetto.
Un fisioterapista valuta un paziente di 52 anni a 6 settimane dalla riparazione della cuffia dei rotatori. Sulla base delle note chirurgiche, della tempistica e della valutazione iniziale, il professionista clinico prevede che il paziente raggiungerà i 90 gradi di flessione passiva della spalla entro l’8ª settimana, con un dolore minimo durante i leggeri esercizi di range di movimento.
La previsione: (1) miglioramento progressivo del range di movimento passivo, (2) diminuzione dei livelli di dolore con gli esercizi prescritti, (3) ritorno del paziente ad attività funzionali leggere entro la 10a settimana.
La realtà: Alla revisione dell’8ª settimana, il paziente ha raggiunto solo 70 gradi di flessione passiva, riferisce un aumento del dolore durante gli esercizi (6/10 invece dei 3/10 previsti) e mostra segni di guarding e comportamenti di evitamento dovuto alla paura.
Processo di riflessione strutturato: Il professionista clinico confronta le sue previsioni con gli outcome reali e si chiede: “Perché questo paziente non è migliorato come previsto?” Attraverso una riflessione strutturata, identifica un errore nel suo ragionamento iniziale: si è concentrato molto sui tempi di guarigione dei tessuti e sulla biomeccanica, ma ha sottovalutato l’ansia del paziente di sostenere una nuova lesione. Il paziente era esitante durante gli esercizi a casa e ha sviluppato una maggiore tensione muscolare a causa della paura.
Correzione del ragionamento: Il professionista clinico riconosce di aver dato troppo peso ai fattori biologici e poco a quelli psicosociali. Adatta il suo modello di ragionamento clinico per includere uno screening sistematico della paura legata al dolore e della fiducia del paziente nelle valutazioni future. Il piano di trattamento viene modificato per includere una maggiore educazione sui movimenti sicuri, un’esposizione graduale ai movimenti temuti e strategie per costruire l’autoefficacia.
Questo esempio dimostra come una valutazione biopsicosociale incompleta abbia creato una lacuna tra il ragionamento clinico e la realtà. Affrontare questa lacuna ha permesso al professionista clinico di perfezionare il suo approccio per questo paziente e per i casi futuri.
Diversi fattori possono complicare il ragionamento clinico, tra cui:
Di fronte all’incertezza, molti professionisti clinici cercano di ottenere maggiori informazioni, ordinano ulteriori test o rimandano le decisioni.(7) Sebbene queste azioni siano talvolta appropriate, possono anche riflettere la mancata volontà di accettare che le decisioni cliniche possano essere prese con informazioni incomplete. I professionisti clinici non hanno bisogno di una conoscenza perfetta, ma piuttosto di informazioni sufficienti per agire in modo responsabile.(7)
I professionisti clinici devono integrare efficacemente i risultati della ricerca nella loro pratica, ma questo processo è complicato dalla natura stessa delle evidenze. Gli studi randomizzati e controllati (RCT) sono il modo migliore per valutare una terapia, ma le evidenze provenienti dagli RCT possono essere incomplete, contrastanti, assenti o di scarsa qualità.(8) Inoltre, la ricerca fornisce probabilità a livello di popolazione, non certezze individuali: i pazienti potrebbero non conformarsi alle tendenze del gruppo e le loro risposte a un intervento potrebbero variare in modo imprevedibile.(9) Il ragionamento clinico deve quindi basarsi sull’esperienza diretta quando la ricerca è limitata. Per ottenere una pratica olistica, centrata sul paziente e basata sulle evidenze, i professionisti clinici devono avere una forte comprensione della salute, del dolore e della disabilità, unita a un ragionamento critico e riflessivo e a capacità di gestione efficaci.(10)
“La consapevolezza, la critica e la pratica in tutte le aree del ragionamento clinico sono importanti per sviluppare la competenza nella pratica clinica.”(11)
“Le performance di un esperto nel ragionamento clinico richiedono uno sforzo prolungato e deliberato.”(12)
Lo sviluppo di competenze nel ragionamento clinico richiede che i professionisti clinici analizzino sistematicamente le proprie performance(13) e riflettano regolarmente su casi difficili.(14)
Prendete in considerazione le seguenti strategie durante la riflessione strutturata:(15)
Il ragionamento clinico non è un’abilità statica che si padroneggia una volta sola e si applica in modo uniforme. Si evolve nel corso della carriera di un professionista clinico. I professionisti clinici all’inizio della carriera potrebbero affidarsi maggiormente all’applicazione esplicita e consapevole delle strategie di ragionamento. Con l’esperienza, molte di queste cose diventano automatiche. Eppure le basi rimangono le stesse: integrare sistematicamente previsione, collaborazione, evidenze e intuizione per guidare ogni paziente verso il suo outcome ottimale.
Il ragionamento predittivo aiuta i professionisti clinici a identificare le traiettorie probabili e le potenziali complicazioni. Il ragionamento collaborativo assicura che i pazienti comprendano le incertezze e partecipino al processo decisionale. Il ragionamento scientifico fornisce dei limiti a ciò che è possibile rispetto a ciò che è un semplice desiderio. Il ragionamento intuitivo avverte i professionisti clinici quando qualcosa non corrisponde allo schema previsto, spingendoli ad approfondire le indagini o a fare un rinvio di urgenza.
L’obiettivo è sviluppare una capacità sempre più sofisticata di riconoscere ciò che ogni momento richiede e di utilizzare la strategia di ragionamento più adatta al paziente.