Introduzione alla riabilitazione del legamento crociato anteriore (LCA)

Introduzione(edit | edit source)

Il legamento crociato anteriore (LCA) è una delle strutture di stabilizzazione più importanti del ginocchio, ma è anche soggetto a lesioni. La struttura unica del legamento impedisce la traslazione anteriore della tibia sul femore e fornisce resistenza alla rotazione della tibia e all’angolazione in valgo, svolgendo al contempo un’importante funzione propriocettiva. Le lesioni del legamento crociato anteriore sono tra le lesioni più comuni e significative del ginocchio negli sport, con i meccanismi di lesione senza contatto che rappresentano circa il 70% dei casi. Comprendere l’anatomia, le proprietà biomeccaniche e gli schemi di lesione del legamento crociato anteriore è importante per una diagnosi, un trattamento e una riabilitazione efficaci.

Anatomia e funzione del legamento crociato anteriore (LCA)(modifica | fonte edit)

Struttura anatomica e inserzioni(modifica | modifica fonte)

Il nome del legamento crociato anteriore deriva dalla sua inserzione sulla tibia, dove si inserisce anterolateralmente alla spina tibiale anteriore. Il legamento corre inferiormente al legamento trasverso e si fonde con il corno anteriore del menisco laterale. Da questa inserzione tibiale, corre posteriormente e lateralmente fino all’inserzione prossimale sull’aspetto posteriore della superficie mediale del condilo femorale laterale.⁽¹⁾

Tra la tibia e il femore, il legamento si snoda in una spirale mediale di circa 110 gradi. Questa torsione si verifica perché i siti di inserzione si trovano su piani diversi: l’inserzione tibiale è orientata sul piano sagittale, mentre l’inserzione femorale è orientata sul piano coronale.⁽¹⁾

⁽²⁾

Organizzazione e funzione dei fasci(modifica | modifica sorgente)

Il LCA può essere diviso in due fasci, il fascio anteromediale e il fascio posterolaterale. Il fascio anteromediale si inserisce sull’area anteromediale del sito di inserzione tibiale, mentre il fascio posterolaterale si inserisce sull’area posterolaterale. Durante l’estensione del ginocchio, il fascio posterolaterale si irrigidisce, mentre il fascio anteromediale rimane lasso. L’inverso si verifica durante la flessione del ginocchio, con il fascio anteromediale che si irrigidisce e il fascio posterolaterale che diventa lasso. Dal punto di vista funzionale, il legamento crociato anteriore dovrebbe essere visto come un continuum, dove, sebbene diverse parti possano irrigidirsi o allentarsi durante il movimento del ginocchio, alcune parti rimangono sempre tese per mantenere la stabilità dell’articolazione durante l’intero range di movimento.⁽¹⁾

Funzione primaria(modifica | modifica sorgente)

Il LCA impedisce la traslazione anteriore della tibia sul femore e fornisce circa il 30% della resistenza alla rotazione tibiale interna (mediale) e all’angolazione in valgo del ginocchio.⁽³⁾⁽⁴⁾

Il LCA fornisce informazioni sensoriali alla corteccia sensomotoria, aiutando la pianificazione e l’esecuzione motoria.⁽⁴⁾

Struttura e biomeccanica delle fibre (modifica | fonte edit)

Il legamento crociato anteriore è costituito principalmente da fibre di collagene e da una piccola percentuale (10%) di fibre elastiche, che conferiscono al legamento un’elevata resistenza alla trazione. Le fibre del LCA sono disposte in due schemi fascicolari distinti: un tipo corre direttamente tra le inserzioni tibiali e femorali, mentre un altro tipo si snoda a spirale lungo l’asse longitudinale del legamento con un asse elicoidale di 25 gradi.⁽¹⁾

Questa disposizione a spirale consente un meccanismo di carico unico. Quando il legamento è sottoposto a un carico leggero, solo alcune fibre subiscono una tensione, ma quando il carico aumenta, il legamento si srotola, reclutando altre fibre e aumentando progressivamente la forza complessiva del legamento.⁽¹⁾

Fasi di carico e proprietà meccaniche(modifica | modifica fonte)

Il LCA mostra due fasi di carico identificabili. La prima è il carico prima del punto di snervamento (carico pre-snervamento): la deformazione della fibra rimane elastica mentre il legamento si allunga e si srotola. Se si verifica un sovraccarico (carico post-snervamento), i legami incrociati tra le fibre si rompono, causando una deformazione permanente.⁽¹⁾

Diversi fattori influenzano la resistenza del legamento crociato anteriore. Con l’età, la resistenza alla trazione diminuisce. Il carico ciclico derivante da attività come camminare o correre può ammorbidire temporaneamente il legamento e diminuirne il punto di snervamento, anche se il legamento si riprende nel giro di poche ore dopo tale carico. L’immobilizzazione riduce la resistenza alla trazione nel tempo. La rotazione interna influenza la resistenza alla trazione e le forze torsionali potrebbero potenzialmente causare più danni rispetto ad altri schemi di carico. Al contrario, l’esercizio fisico regolare potrebbe aumentare leggermente la resistenza alla trazione del legamento.⁽¹⁾

Struttura di inserzione ossea(modifica | modifica fonte)

In corrispondenza delle inserzioni ossee, c’è una “complessa interdigitazione di fibre di collagene provenienti sia dall’osso che dal legamento”.⁽¹⁾ Una zona di transizione di fibrocartilagine tra le fibre di collagene in corrispondenza dell’inserzione ossea del legamento impedisce la concentrazione dello stress in quest’area, consentendo variazioni graduali della rigidità.⁽¹⁾

Funzione propriocettiva(modifica | fonte edit)

Vicino all’inserzione femorale del legamento crociato anteriore, alcuni meccanorecettori assomigliano a organi tendinei del Golgi. Questi recettori sono posizionati alla periferia dove si verifica la massima flessione e sono allineati parallelamente all’asse lungo del legamento. I meccanorecettori forniscono informazioni sull’accelerazione angolare e sono probabilmente coinvolti nei riflessi che aiutano a prevenire le lesioni al ginocchio.⁽¹⁾

L’anatomia del legamento crociato anteriore è disponibile qui.

Meccanismo di lesione del legamento crociato anteriore(modifica | modifica fonte)

La natura delle lesioni al legamento crociato anteriore varia, da quelle senza contatto a quelle da contatto indiretto e diretto. Le lesioni al legamento crociato anteriore senza contatto si verificano quando non c’è contatto diretto con il ginocchio o l’arto inferiore lesionato. Questo è il meccanismo di lesione al legamento crociato anteriore più comune e si verifica in circa il 70% dei casi. Movimenti come i momenti di decelerazione rapida, quando la gamba lesionata si pianta per tagliare e cambiare direzione, così come l’atterraggio da un salto, i movimenti di torsione e pivot, sono tutti associati a lesioni del legamento crociato anteriore senza contatto.⁽⁵⁾

Le lesioni da contatto al legamento crociato anteriore possono essere suddivise in lesioni indirette e dirette. Le lesioni indirette si verificano quando c’è un contatto o un trauma diretto con altre parti del corpo che provoca una lesione al legamento crociato anteriore. Al contrario, le lesioni dirette sono il risultato di un contatto diretto o di un trauma al ginocchio.⁽⁶⁾

Fattori di rischio per le lesioni al legamento crociato anteriore(modifica | fonte edit)

I fattori di rischio per le lesioni al legamento crociato anteriore senza contatto possono essere intrinseci o estrinseci. I fattori estrinseci sono elementi esterni che influenzano l’atleta, come la superficie di gioco, le calzature, le condizioni atmosferiche, le situazioni di competizione vs di allenamento e il tipo di sport praticato. I fattori intrinseci sono intrinsici all’atleta e comprendono le influenze ormonali, le variazioni anatomiche, l’ipermobilità articolare generalizzata, la biomeccanica di atterraggio e di pivot e il controllo neuromuscolare.⁽⁷⁾ Le atlete femmine hanno un rischio da 2 a 6 volte superiore di lesioni al legamento crociato anteriore rispetto agli atleti maschi.⁽⁸⁾

Ulteriori informazioni sui fattori di rischio del LCA sono disponibili qui.

Entità delle lesioni al legamento crociato anteriore(modifica | modifica fonte)

Le lesioni al legamento crociato anteriore vengono classificate in base alla gravità del danno al LCA.⁽⁹⁾

Grado I – il legamento crociato anteriore è leggermente danneggiato ma ancora in grado di stabilizzare l’articolazione del ginocchio – secondo i criteri diagnostici della risonanza magnetica, c’è una lesione o un danno parziale al legamento crociato anteriore, con meno del 50% del legamento danneggiato.⁽⁹⁾

Grado II – una lesione parziale al legamento crociato anteriore, in cui il legamento è stirato – secondo i criteri della risonanza magnetica, una lesione di grado II è caratterizzata da una lesione parziale con più del 50% del legamento lesionato.⁽⁹⁾

Grado III – una lesione completa, con conseguente instabilità dell’articolazione del ginocchio.⁽⁹⁾

Ulteriori informazioni sui diversi gradi di lesione al legamento crociato anteriore sono disponibili qui.

⁽¹⁰⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

Generalmente il paziente riferisce un meccanismo di lesione che comporta una decelerazione/accelerazione in combinazione con un carico in valgo del ginocchio, come ad esempio una manovra di taglio, cambi di direzione, salti, atterraggi e movimenti di pivot. Al momento della lesione, il paziente potrebbe aver sentito o percepito un suono o una sensazione di “pop”. Dopo la lesione, sono comuni il versamento (gonfiore) e/o l’emartrosi dell’articolazione e il dolore immediato al momento della lesione.⁽¹¹⁾

I pazienti riferiscono spesso di avere la sensazione che il ginocchio “ceda”⁽¹²⁾ e provano una continua sensazione di instabilità.⁽¹³⁾ Inoltre, in seguito alla lesione, il range di movimento è generalmente ridotto.⁽¹⁴⁾

Nei casi di lesione cronica al legamento crociato anteriore, i pazienti hanno un’instabilità periodica e un dolore generalizzato al ginocchio, che possono avere un impatto sulle attività quotidiane e sulle performance sportive.⁽¹⁵⁾

⁽¹⁶⁾

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

L’esame obiettivo comprende diversi test diagnostici fondamentali per valutare la lesione al legamento crociato anteriore, tra cui il test di Lachman, il test del cassetto anteriore, il Pivot Shift test e il Lever Sign, che insieme forniscono una valutazione completa della stabilità del ginocchio e dell’integrità del legamento crociato anteriore.

Diagnostica per immagini/imaging(edit | edit source)

La risonanza magnetica è la tecnica di scelta per individuare le lesioni al legamento crociato anteriore.⁽²¹⁾ Le radiografie potrebbero mostrare segni indiretti di lesione, come l’avulsione dell’eminenza tibiale, la traslazione anteriore della tibia o una frattura di Segond.⁽²²⁾

Misurazione oggettiva della lassità del ginocchio dopo la lesione al legamento crociato anteriore(modifica | fonte edit)

Esistono metodi per misurare oggettivamente la lassità del ginocchio dopo una lesione al legamento crociato anteriore, ma attualmente questi metodi mancano di standardizzazione e consenso. La maggior parte delle valutazioni cliniche rimane soggettiva piuttosto che applicare misure oggettive affidabili. Per migliorare l’assistenza ai pazienti e l’accuratezza diagnostica, i professionisti clinici, i ricercatori, i progettisti di dispositivi e i pazienti devono collaborare per sviluppare protocolli standardizzati, misurazioni e l’uso di queste tecnologie nella pratica clinica di routine. Alcuni metodi per misurare la lassità del ginocchio sono⁽²³⁾:

• Dispositivi artrometrici: possono misurare la traslazione anteriore della tibia (ATT) rispetto al femore, ad esempio l’artrometro KT-1000.
• Dispositivi indossabili, come il KiRA: utilizzano unità di misura inerziali (IMU) che possono valutare l’accelerazione e la velocità angolare durante i test clinici, come il Lachman o il Pivot Shift.
• Sistemi di misurazione elettromagnetica (EMS): misurano la traslazione o l’accelerazione della tibia con un campo elettromagnetico.
• Sistemi di lettura ottica del movimento: possono monitorare i cambiamenti nel passo dopo una lesione al legamento crociato anteriore.
• Risonanza magnetica dinamica: può quantificare anche la lassità articolare.

Lesioni associate( modifica | modifica fonte )

Le lesioni del legamento crociato anteriore sono spesso accompagnate da una serie di lesioni associate che possono influire sull’approccio terapeutico, sugli outcome e sulla riabilitazione. Queste includono lesioni condrali, strappi meniscali e varie lesioni intra-articolari, come i danni agli stabilizzatori secondari come le lesioni della rampa del menisco mediale o le lesioni della radice posteriore del menisco laterale. Inoltre, i pazienti potrebbero presentare lesioni al legamento collaterale mediale, al legamento collaterale laterale e al legamento obliquo posteriore.⁽²⁴⁾

Lesioni della cartilagine⁽²⁴⁾ e contusioni dell’osso subcondrale⁽²⁵⁾ sono lesioni spesso osservate che richiedono un’attenta valutazione e gestione.

Anche le fratture da “impaction” del condilo femorale laterale, della tibia posterolaterale e la frattura di Segond potrebbero essere parte della lesione del legamento crociato anteriore.⁽²⁴⁾

Gestione delle lesioni al legamento crociato anteriore(modifica | modifica fonte)

La scelta della gestione dipende da fattori quali i sintomi del paziente, il tipo di lesione al legamento crociato anteriore, gli obiettivi del paziente, la quantità di crescita residua nelle placche di accrescimento del paziente e i risultati degli esami. La gestione conservativa comprende la riabilitazione progressiva, la fisioterapia, l’educazione del paziente e i tutori, mentre la gestione chirurgica prevede la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Si possono utilizzare diverse tecniche con vari tipi di innesti, come autoinnesti di osso-tendine rotuleo, autoinnesti di tendine del quadricipite, autoinnesti di tendine degli ischiocrurali e allotrapianti di tendini come il tendine rotuleo, il tendine d’Achille, il semitendinoso, il gracile o il tendine tibiale posteriore.⁽²⁶⁾ La scelta del tipo di innesto deriva solitamente da una combinazione di preferenze del chirurgo e fattori del paziente.⁽²⁷⁾ Le opzioni chirurgiche potrebbero anche includere la riparazione del legamento crociato anteriore utilizzando tecniche più recenti come la Bridge-enhanced ACL repair (BEAR), anche se la ricerca è ancora limitata per quanto riguarda i benefici e i vantaggi di questo metodo rispetto alla ricostruzione del legamento crociato.⁽²⁷⁾

Le seguenti pagine forniscono maggiori dettagli sulla gestione non chirurgica delle lesioni al legamento crociato anteriore, sulla ricostruzione chirurgica e sulla riabilitazione delle lesioni al legamento crociato anteriore:

• Gestione non chirurgica delle lesioni al legamento crociato anteriore
• Ricostruzione del legamento crociato anteriore
• Riabilitazione del LCA

Citazioni(edit | edit source)