Riabilitazione LCA – Gestione della fase acuta post-chirurgica

Redazione originale – Mariam Hashem

Collaboratori principali – Wanda van Niekerk, Mariam Hashem, Jess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Chelsea Mclene, Tony Lowe, Leana Louw, Robin Tacchetti, Jorge Rodríguez Palomino e Rachael Lowe

Introduzione(edit | edit source)

Risonanza magnetica per strappo del crociato anteriore.jpg

Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) sono molto comuni: negli Stati Uniti se ne verificano oltre 200.000 all’anno,(1) (2) con costi sanitari che superano i 2 miliardi di dollari all’anno.(3) Gli atleti professionisti sono più inclini a sostenere lesioni del legamento legamento crociato anteriore, con tassi di incidenza annuali dello 0,21-3,67% rispetto allo 0,03% della popolazione generale.(4) Questi infortuni comportano lunghi periodi di stop per gli atleti di tutti i livelli.(5) La ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore aiuta a ripristinare la stabilità passiva del ginocchio, ma solo il 65% degli atleti recupera i livelli di performance precedenti all’infortunio.(6) Le femmine sono più a rischio(7) (8) a causa di fattori quali un maggiore stress in valgo, schemi di carico alterati e squilibri di forza,(9) anche se i meccanismi di infortunio potrebbero differire in base al sesso biologico (maschi: più infortuni da contatto; femmine: più infortuni senza contatto).(10)

Le conseguenze a lungo termine sono significative a prescindere dagli approcci gestionali scelti. L’osteoartrosi (OA) post-traumatica si sviluppa nel 37,9% dei casi di gestione chirurgica e nel 40,5% di quella non chirurgica entro 20 anni dall’infortunio.(11) Complessivamente, il rischio di sviluppare l’OA dopo una lesione del legamento crociato anteriore è 7 volte maggiore.(12) Si ritiene che a questo contribuisca un’alterata meccanica di carico dopo l’infortunio.(13) (14) Altre conseguenze sono l’instabilità, l’incapacità di tornare allo sport e le recidive.

I moderni approcci chirurgici danno priorità e facilitano la mobilizzazione precoce rispetto all’immobilizzazione prolungata.(15) Il successo dipende anche dall’implementazione di programmi di riabilitazione efficaci e di alta qualità.(16)(17)(18)

Riabilitazione pre-chirurgica( modifica | fonte edit )

La ricostruzione o la riparazione del legamento crociato anteriore in atleti con una buona funzione del ginocchio prima dell’infortunio è associata a buoni outcome post-chirurgici.(19) Pertanto, il rinforzo muscolare e il miglioramento dei movimenti prima dell’intervento sono importanti per una riabilitazione di successo.(20) Bisogna iniziare subito dopo l’infortunio, valutare attentamente la condizione utilizzando misure oggettive per monitorare i progressi e i cambiamenti.

Gli obiettivi della riabilitazione pre-chirurgica del LCA sono i seguenti e sono predittivi di buoni outcome post-chirurgici(5):

  • range di movimento (ROM) del ginocchio in estensione completo
  • versamento assente o minimo
  • ritardo (lag) in estensione durante l’elevazione della gamba estesa (SLR) assente

La riabilitazione pre-chirurgica dovrebbe basarsi su un rinforzo aggressivo del quadricipite per aumentare l’indice del quadricipite> 90%(indice del quadricipite = rapporto tra la forza del quadricipite del lato infortunato e la forza del quadricipite del lato controlaterale).(15)(21)

La riabilitazione pre-chirurgica di una lesione del legamento crociato anteriore dovrebbe essere basata sulla funzione e non sul tempo, se possibile. Un programma che si concentra sul ripristino della forza muscolare, sul raggiungimento dell’ipertrofia del quadricipite e sul miglioramento delle performance di salto porta a una migliore funzione del ginocchio dopo l’intervento.(5)(22)(23)

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La ricerca ha dimostrato che la pre-abilitazione dopo una lesione del legamento crociato anteriore migliora gli outcome del ginocchio riferiti dal paziente e i riscontri negli esami fisici e facilita un più rapido ritorno allo sport.(25) I pazienti che si sono sottoposti a riabilitazione pre-chirurgica hanno mostrato punteggi migliori dell’International Knee Documentation Committee (IKDC) e del Knee Injury and Osteoarthritis Outcome (KOOS) rispetto a quelli che non l’hanno fatto e hanno mostrato una maggiore probabilità di tornare allo sport precedente alla lesione.(26)

Bisogna assicurarsi che il paziente sia mentalmente preparato per l’intervento chirurgico. Dedicare del tempo a istruire il paziente sulla sua lesione, sulla procedura chirurgica, sul programma domiciliare, sul processo di riabilitazione e sugli outcome.(27) Alcune ricerche suggeriscono che la riabilitazione pre-chirurgica potrebbe aiutare i pazienti a prepararsi mentalmente per l’intervento.(28)

Considerazioni prima di progettare un programma di riabilitazione post-chirurgica(modifica | fonte edit)

Le lesioni del legamento crociato anteriore si verificano spesso insieme ad altre lesioni, come la lesione del menisco, la lesione del collaterale mediale, la contusione ossea e la lesione condrale.(29) I tassi di recidiva sono elevati: circa un giocatore di calcio professionista maschio su cinque potrebbe sostenere un secondo infortunio al legamento crociato anteriore(30) e le atlete con una precedente lesione del legamento crociato anteriore hanno un rischio da 4 a 7 volte maggiore di sostenere un nuovo infortunio.(31) Inoltre, molti giocatori potrebbero non essere in grado di tornare al livello di performance precedente, subendo una riduzione della longevità della carriera o gareggiando a un livello inferiore.(32)(33)(34) L’autorizzazione al ritorno allo sport dovrebbe quindi basarsi su criteri di performance, non solo su criteri temporali.

È necessario un team multidisciplinare per aiutare gli atleti a recuperare e mantenere il loro livello di performance. In qualità di fisioterapisti, bisogna mantenere aperti i canali di comunicazione con i seguenti professionisti e sapere quando rinviare il proprio paziente a loro.

  • Chirurgo ortopedico: la comunicazione tra il chirurgo e il terapista è essenziale: i chirurghi devono fidarsi del proprio team di fisioterapisti e una stretta collaborazione migliora l’assistenza al paziente.(35)
  • Psicologo dello sport: tratti psicologici come l’autoefficacia, la resilienza, la cinesiofobia e la catastrofizzazione del dolore potrebbero influenzare il recupero. Gli interventi psicologici potrebbero aiutare alcuni pazienti a tornare ai livelli di attività precedenti alla lesione.(36)
  • Nutrizionista o dietologo dello sport: infortuni, immobilizzazioni, interventi chirurgici e livelli di attività ridotti richiedono strategie nutrizionali personalizzate. Un approccio strutturato, basato su fasi e allineato ai cambiamenti fisiologici nel corso della riabilitazione potrebbe ridurre le complicazioni, favorire una guarigione ottimale e facilitare il ritorno allo sport.(37)

La comunicazione tra terapista e paziente è essenziale per il coinvolgimento e la motivazione del paziente. La riabilitazione richiede molto tempo. Può anche essere faticoso e mentalmente impegnativo per il paziente. Senza un’adeguata motivazione, è probabile che i pazienti si disimpegnino o abbandonino la terapia.(38) La relazione terapista-paziente è un importante facilitatore dell’aderenza alla riabilitazione.(39) L’ educazione del paziente, la definizione degli obiettivi e i test periodici degli outcome aiutano a mantenere l’impegno.(40)

Gestione della fase acuta e obiettivi( modifica | modifica fonte )

La riabilitazione mira a ripristinare le massime performance riducendo al minimo il rischio di un nuovo infortunio. Le tappe fondamentali e le misure di outcome guidano questo processo, aiutando a strutturare il programma e a monitorare i progressi.(15)

In questa fase (0-6 settimane) dopo l’intervento chirurgico, l’obiettivo è quello di proteggere la riparazione/ricostruzione chirurgica e di preparare il paziente al ripristino della funzione. Gli obiettivi della gestione in fase acuta includono(41):

  1. Ripristino dell’omeostasi articolare
  2. Gestione delle cicatrici
  3. Ripristino del range di movimento (ROM) in tutte le direzioni
  4. Riallenamento del quadricipite per lavorare in modo indipendente e raggiungere l’estensione terminale
  5. Creare un piano a lungo termine per 6-9 mesi di recupero
Protezione della riparazione/ricostruzione chirurgica(modifica | fonte di modifica)

La protezione dell’innesto nel primo periodo post-operatorio prevede la gestione del range di movimento, l’uso di tutori e il carico progressivo del peso corporeo.(41)

Considerazioni sul ROM: Iniziare gli esercizi di range di movimento immediatamente dopo l’intervento (giorno 1).(5)(42) Limitare il ROM in flessione del ginocchio a 90° fino a quando il blocco del nervo femorale e/o adduttore non svanisce (in genere 48-72 ore dopo l’intervento) per garantire un feedback accurato del paziente ed evitare sforzi eccessivi.(41) Una volta che il paziente è in grado di riferire una sensazione accurata, si può progredire nel ROM in base alla tolleranza, passando dal ROM passivo a quello attivo e assistito in base al comfort del paziente e al controllo del quadricipite.(5) È importante raggiungere l’estensione completa del ginocchio.(5)

Si noti che, sebbene i dispositivi per il movimento passivo continuo (CPM) possano fornire benefici a breve termine per il dolore e il gonfiore nei primi 3 giorni post-operatori, le evidenze attuali non mostrano alcun beneficio aggiuntivo nell’uso del movimento passivo continuo rispetto agli esercizi di movimento attivo, oltre a richiedere tempo e denaro.(18)

Applicare un tutore immobilizzatore fino a quando il blocco del nervo femorale/adduttore non è svanito, quindi passare a un tutore incernierato per il ginocchio per 3-7 giorni o fino a quando il paziente non è in grado di eseguire l’estensione terminale del ginocchio.(41) Le evidenze attuali non supportano l’uso di routine del tutore post-operatorio per il ginocchio dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Sebbene i tutori potrebbero fornire un senso di sicurezza psicologica ai pazienti, non offrono altri vantaggi, come ad esempio un miglioramento degli outcome chirurgici (tra cui asimmetria degli arti, lassità antero-posteriore del ginocchio e versamento).(43)

Il carico parziale del peso corporeo è consigliato per due settimane dopo l’intervento per ridurre al minimo il gonfiore e permettere all’effusione di risolversi. Il raggiungimento del carico totale del peso corporeo entro le prime 6 settimane dall’intervento è associato a punteggi IKDC elevati.(44)

La cyclette senza resistenza può essere introdotta il 10° giorno o quando il paziente raggiunge >110° di flessione passiva.(45)

L’allenamento della forza in carico completo del peso corporeo viene ritardato fino a 6 settimane dopo l’intervento.

Ulteriori informazioni sulle diverse fasi della riabilitazione del LCA sono disponibili qui.

Nota: i protocolli variano a seconda dei chirurghi e delle strutture. Bisogna seguire sempre le linee guida specifiche del chirurgo e comprendere le motivazioni alla base delle restrizioni.

Omeostasi(edit | edit source)

Un’articolazione con omeostasi alterata si presenta dolorosa, gonfia e rigida. Caricare un’articolazione infiammata dopo un intervento chirurgico può innescare risposte infiammatorie eccessive che prolungano il recupero. Per ripristinare l’omeostasi il prima possibile è necessario valutare frequentemente le attività e rallentare ogni volta che si presenta un segno di sovraccarico.(46)

Il ripristino dell’omeostasi è fondamentale per prevenire le seguenti conseguenze:

  • ROM limitato, in particolare in flessione. L’estensione potrebbe essere limitata da altri fattori, come una lesione al menisco.
  • Schema di attivazione neuromuscolare del quadricipite inibito.
  • Guarigione anomala delle cicatrici come risultato di una fase infiammatoria prolungata.
  • Un’omeostasi non ripristinata può allungare l’intero processo di riabilitazione.

Rispettare il processo fisiologico di guarigione e sollecitare progressivamente il tessuto in via di guarigione entro i limiti della sua tolleranza per evitare un’interruzione dell’omeostasi articolare.(45) Nel programma di riabilitazione possono essere inserite diverse modalità per risolvere il versamento articolare e ripristinare l’omeostasi articolare, come il massaggio del linfedema, i dispositivi a compressione pneumatica, l’elevazione e gli esercizi di pompa muscolare attiva (contrazioni del quadricipite e del polpaccio).(45) Il gonfiore entro 0,5 cm dal ginocchio opposto è una tappa fondamentale: una volta raggiunto, si può progredire gradualmente negli esercizi di mobilità ed equilibrio.(45)

Monitoraggio del dolore e del gonfiore(modifica | fonte di modifica)

Valutazione del dolore: Usare una scala numerica a 11 punti (0 = nessun dolore; 10 = il peggior dolore immaginabile) per i compiti funzionali, come alzarsi in piedi dalla posizione seduta, camminare per un determinato numero di gradini o salire le scale per monitorare il dolore e guidare le regolazioni del carico.(5)

Monitoraggio del gonfiore: Controllare regolarmente il gonfiore con la misurazione della circonferenza del ginocchio e lo Stroke test.(5) I pazienti possono misurare da soli la circonferenza del ginocchio; aumenti superiori a 1 cm in corrispondenza della rotula sono clinicamente significativi e indicano un carico eccessivo sull’articolazione.(47)

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Se il dolore e il gonfiore aumentano, modificare immediatamente il programma di riabilitazione. Spesso il problema non è la terapia strutturata, ma l’attività del paziente al di fuori delle sedute. Educare i pazienti alla gestione del carico e prendere in considerazione il monitoraggio dell’attività con il conteggio dei passi o i registri dell’attività.(5)

Bandiere rosse – Quando chiedere una consulenza medica(modifica | modifica fonte)

Consulenze mediche frequenti (almeno ogni 10-15 giorni) aiutano a monitorare i progressi del paziente e ad affrontare rapidamente le complicazioni post-chirurgiche. Alcune complicazioni post-chirurgiche sono(5):

  • estensione passiva del ginocchio ridotta alla terza settimana dopo l’intervento
  • gonfiore moderato persistente e segni infiammatori
  • gonfiore, arrossamento e dolore alla gamba operata
  • forte gonfiore al ginocchio, febbre e altri sintomi sistemici
  • guarigione della ferita ritardata e infezione della ferita superficiale

Gestione delle cicatrici e ROM( modifica | modifica fonte )

“L’intervallo anteriore del ginocchio è lo spazio compreso tra il tendine rotuleo e il cuscinetto adiposo infrapatellare anteriormente e il bordo anteriore della tibia e il legamento intermeniscale anteriore posteriormente”.(49) La sacca sovrapatellare si trova tra il femore e il tendine del quadricipite. Questi spazi permettono all’articolazione del ginocchio di muoversi liberamente per l’intero ROM. Durante la fase di proliferazione (fino a 6 settimane dopo l’intervento), in questi spazi può formarsi un tessuto cicatriziale rigido. Le cicatrici in queste aree possono limitare il ROM del ginocchio e causare una perdita di estensione del ginocchio.(49) Può anche aumentare le pressioni di contatto nell’articolazione del ginocchio, contribuendo al dolore anteriore del ginocchio e allo sviluppo dell’OA.(50)

La cicatrizzazione diminuisce inoltre il braccio del momento del meccanismo estensore, riducendo la forza di estensione prodotta dal quadricipite. Questo potrebbe spiegare perché alcuni atleti non riescono a recuperare la piena performance del quadricipite anche dopo 9 mesi di riabilitazione. L’obiettivo è quindi quello di guidare la proliferazione organizzata della cicatrice senza compromettere il ROM e la mobilità.

Strategie precoci per il ROM(modifica | fonte edit)

Gli esercizi precoci di range di movimento (ROM) dovrebbero iniziare fin dal primo giorno dopo l’intervento. Questi esercizi creano gradienti di pressione all’interno del ginocchio, aiutando a eliminare il sangue e le cellule infiammatorie dall’articolazione. Il ROM raggiunto nelle prime quattro settimane è fortemente correlato agli outcome a 12 settimane, rendendo i primi risultati di importanza critica.(51)

Gli esercizi di range di movimento passivo (PROM) includono: flessione assistita dal terapista all’estremità del letto per ottenere la flessione completa del ginocchio; scivolamenti alla parete in cui il paziente si sdraia supino e usa la gamba opposta per aiutarsi a raggiungere un ROM massimo e confortevole (la posizione elevata aiuta anche a ridurre il versamento); e flessione usando una Swiss Ball. Per la flessione con la Swiss Ball, il paziente si sdraia con la gamba non interessata estesa sul lettino e la gamba operata sulla Swiss Ball. Il terapista flette il ginocchio fino a quando il paziente non avverte fastidio o dolore oppure fino a quando non viene percepita una tensione dei tessuti. Piccole oscillazioni a fine range aiutano ad aumentare il ROM nel tempo.

La cyclette è un utile strumento a basso carico nella gestione della fase acuta, in quanto la flessione e l’estensione ripetute facilitano la mobilità e la proliferazione cicatriziale.

Flessione passiva del ginocchio.gif

Flessione del ginocchio su swiss ball.gif

Perdita dell’estensione(modifica | modifica sorgente)

La perdita dell’estensione è una delle complicazioni più comuni dopo un intervento al legamento crociato anteriore. L’estensione completa è necessaria per ottenere una contrazione efficiente del quadricipite e un carico ottimale dell’articolazione. Anche un piccolo grado di contrattura in flessione del ginocchio limita la capacità del quadricipite di recuperare la piena forza, il che ha un impatto sugli outcome funzionali. Senza l’estensione completa, si verifica un carico puntiforme che aumenta le pressioni di contatto dell’articolazione, accelerando lo sviluppo dell’OA e aumentando il rischio di dolore al ginocchio anteriore.(52)

Metodi di ripristino dell’estensione:

  • Terapia manuale/mobilizzazione (glides femorali posteriori, mobilizzazioni a vite domiciliari)
  • PROM con dispositivi esterni
  • Massaggio dei tessuti molli
  • Auto-mobilizzazione
  • Mobilizzazione femoro-rotulea
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(54)
(55)
(56)
(57)
(58)

Ripristino della forza del quadricipite(modifica | fonte edit)

Quadricipiti isometrici.gif

La mancata attivazione del quadricipite, spesso bilaterale, è comune dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. La perdita dell’omeostasi articolare provoca cambiamenti nel controllo neurale. Inoltre, la perdita dei meccanocettori del legamento crociato anteriore interrompe il riflesso legamentoso-muscolare tra il legamento e il quadricipite, riducendo la capacità di reclutare unità motorie ad alta soglia. Questo fenomeno, chiamato inibizione muscolare artrogena (AMI), si verifica quando un muscolo non riesce a contrarsi nonostante non vi sia alcuna patologia sottostante a carico del muscolo o del nervo; al contrario, deriva da una lesione dell’articolazione che circonda.(5) (59) L’inibizione muscolare artrogena rappresenta un ostacolo clinico alla riabilitazione.

Tecniche di terapia manuale, come la crioterapia, la stimolazione elettrica transcutanea del nervo e la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES), possono aiutare a ridurre l’inibizione del quadricipite.(60)(61)(62)(63)(64)

Le strategie per ridurre l’inibizione muscolare artrogena includono la facilitazione della contrazione isolata del quadricipite insegnando ai pazienti ad attivare il muscolo in modo indipendente, evitando schemi di attivazione compensativi da parte di altri muscoli. Una tecnica consiste nell’istruire il paziente a far scivolare la rotula verso l’alto. Anche se questa semplice indicazione produce solo una contrazione di sfarfallio, attiva comunque una contrazione isolata del quadricipite. Proseguire da questo punto fino a raggiungere l’estensione terminale del ginocchio. La perdita dell’estensione terminale del ginocchio si manifesta spesso con uno schema del passo a ginocchio flesso. L’estensione terminale del ginocchio può essere facilitata chiedendo al paziente di “sollevare il tallone dal tavolo”.

Si possono prendere in considerazione altre tecniche per affrontare l’inibizione muscolare artrogena in base alla presentazione clinica e all’esperienza dell’operatore. Queste includono il raffreddamento focale dell’articolazione, la TENS combinata con l’esercizio fisico, le tecniche di affaticamento degli ischiocrurali, l’allenamento con restrizione del flusso sanguigno (BFR) e l’allenamento di educazione incrociata.(5) Per saperne di più su queste tecniche si prega di leggere: Ottimizzare la fase iniziale del processo di riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA. (5)

Pianificazione della riabilitazione(modifica | fonte edit)

Un piano di riabilitazione multifasico per il LCA prevede nove fasi essenziali. I tempi sono personalizzati in base alle esigenze di ciascun atleta:

  1. Ripristino e protezione del ROM
  2. Tolleranza del peso corporeo
  3. Resistenza
  4. Forza
  5. Potenza
  6. Corsa
  7. Velocità e agilità
  8. Ritorno all’allenamento
  9. Ritorno al gioco

Ricordate: non affrettate la riabilitazione. Lasciategli il tempo di cui ha bisogno.

Progressione alla fase successiva(modifica | modifica sorgente)

Una volta protetta l’omeostasi articolare, ripristinato il ROM del ginocchio e raggiunta la tolleranza del peso corporeo, i pazienti possono passare alla fase successiva della riabilitazione. Questa fase si concentra sulla componente di resistenza della periodizzazione della forza. Un paziente è pronto a passare alla fase successiva della riabilitazione quando può dimostrare quanto segue(45):

  • Estensione attiva terminale del ginocchio completa (0°)
  • Flessione entro 10° rispetto al lato controlaterale
  • Versamento del ginocchio risolto (0,5 cm del ginocchio controlaterale)
  • In grado di camminare senza ausili

Ulteriori informazioni sulle nove fasi del piano di riabilitazione sono disponibili qui.

Citazioni(edit | edit source)

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