Riabilitazione LCA – Gestione della fase acuta post-chirurgica

Introduzione(edit | edit source)

Risonanza magnetica per strappo del crociato anteriore.jpg

La lesione del legamento crociato anteriore è uno degli infortuni più comuni in diversi sport, con più di 200.000 (1)(2) infortuni all’anno negli Stati Uniti, il 65% dei quali viene sottoposto a chirurgia di ricostruzione(3). Nel calcio, l’intervallo di lesioni al LCA è stato stimato essere tra 0,06 e 10 lesioni ogni 1000 ore di gioco. Gli atleti professionisti sono più inclini a subire lesioni al legamento crociato anteriore(4). La maggior parte degli infortuni si verifica quando la squadra avversaria è in possesso della palla e i giocatori stanno difendendo: il placcaggio e le azioni di taglio sono considerate le azioni di gioco più comunemente associate all’infortunio (rispettivamente 51% e 15%).

Le femmine sono più a rischio (5) (6) a causa di molti fattori, come il maggior carico e il maggior stress in valgo nelle femmine durante l’esecuzione di compiti, le differenze nel rapporto di forza quadricipite/ischiocrurali e nel rapporto di forza vasto laterale/semitendinoso, i deficit nell’anca laterale e posteriore e le differenze di forza tra la gamba dominante e quella non dominante(7). Tuttavia, un report di serie di casi di Brophy et al. non ha riportato differenze tra i sessi(8). La differenza tra atleti maschi e atlete femmine, secondo questo report, era il meccanismo di lesione: i maschi avevano più probabilità di subire lesioni da contatto (56%), mentre le lesioni senza contatto erano dominanti tra le atlete femmine.

In altri sport, i tassi di incidenza variano. Nello sci, le lesioni al legamento crociato interessano 30,9 su 100.000 sciatori al giorno(9). Mentre nel basket, tra il 1989 e il 2004 negli Stati Uniti sono state riportate 17 esposizioni atletiche su 100.000(10).

Gli approcci moderni alla chirurgia si sono spostati verso la chirurgia modificata dalla riabilitazione. Quindi, l’intervento è progettato per facilitare la mobilizzazione precoce e il ritorno alla funzione normale. In precedenza, era necessario mantenere l’articolazione immobilizzata per un certo periodo di tempo per proteggere l’innesto e l’intervento chirurgico, sacrificando la performance e la funzione muscolare(11).

Instabilità, artrosi del ginocchio, incapacità di tornare all’attività sportiva (solo il 65% dei giocatori NFL è in grado di recuperare il livello di performance precedente all’infortunio)(12) e recidive sono tra le conseguenze a breve e lungo termine che seguono la lesione al legamento crociato anteriore.

L’artrosi post-infortunio è molto elevata, raggiungendo il 50-100%, sia nella gestione conservativa che in quella chirurgica(13). I cambiamenti nel meccanismo di carico dopo l’infortunio sono considerati essere un fattore contribuente allo sviluppo dell’artrosi. Dopo l’infortunio è stata osservata una deambulazione con una ridotta forza di contatto dell’articolazione sull’arto leso, sia sui compartimenti mediali che laterali del ginocchio.(14)

La riabilitazione è evidenziata come il fattore più importante nella gestione della lesione al legamento crociato anteriore, superiore alla ricostruzione chirurgica(15)(16). Una ricostruzione del legamento crociato anteriore ben eseguita non garantisce outcome positivi se non è seguita da una riabilitazione di qualità(17). Le differenze tra la riabilitazione dopo la ricostruzione e la riabilitazione da sola sono minime per quanto riguarda la funzione, il ritorno allo sport e il rischio di recidive(18).

Riabilitazione pre-chirurgica( modifica | fonte edit )

La ricostruzione o la riparazione del legamento crociato anteriore quando l’atleta aveva in precedenza una buona funzione del ginocchio è associata a buoni outcome post-chirurgici(19). Iniziare subito dopo l’infortunio, valutare attentamente la condizione utilizzando misure oggettive per monitorare i progressi e i cambiamenti.

Gli obiettivi della riabilitazione del legamento crociato anteriore pre-chirurgica sono i seguenti e sono predittivi di buoni outcome post-chirurgici:

  • ROM completo in estensione del ginocchio.
  • Versamento assente o minimo.
  • Assenza del lag in estensione durante l’SLR (Single-Leg Raise)

La riabilitazione pre-chirurgica dovrebbe basarsi su un rinforzo aggressivo del quadricipite con l’obiettivo di aumentare l’indice del quadricipite > 90% ( il rapporto tra la forza del quadricipite del lato infortunato e la forza del quadricipite del lato controlaterale)(11).

Assicurarsi che il paziente sia mentalmente preparato all’intervento chirurgico. Dedicare tempo di qualità all’educazione del paziente sulla lesione, sulla procedura chirurgica, sul programma domiciliare, sul processo e sugli outcome della riabilitazione(20). La ricerca suggerisce che la riabilitazione pre-chirurgica potrebbe aiutare i pazienti a prepararsi mentalmente all’intervento chirurgico.(21)

Considerazioni prima di progettare un programma di riabilitazione post-chirurgica( modifica | fonte edit )

La lesione al legamento crociato anteriore è spesso una presentazione complessa, combinata con altri danni associati come la lesione del menisco, la lesione del collaterale mediale, la contusione ossea e la lesione condrale.

I tassi di recidiva più elevati e il fatto che molti giocatori potrebbero non essere in grado di tornare al loro precedente livello di performance mettono a dura prova la strategia di riabilitazione. Si raccomanda che le misure di outcome non siano basate sulle tempistiche, ma che l’autorizzazione al ritorno allo sport sia data in base ai livelli di performance.

Poiché non si tratta di un infortunio semplice, è necessario un team multidisciplinare per aiutare gli atleti a recuperare e a mantenere il loro livello di performance. Come fisioterapisti, dovreste mantenere aperti i canali di comunicazione con i seguenti professionisti e sapere quando rinviare i vostri pazienti a loro:

  • Chirurgo ortopedico: per seguire i progressi del paziente.
  • Psicologo dello sport: quando gli atleti hanno difficoltà a tornare allo sport.
  • Nutrizionista dello sport: il tempo trascorso lontano dal campo ha conseguenze devastanti sulla massa muscolare e sulla composizione corporea. Per facilitare il recupero e il ritorno allo sport è necessario anche un piano nutrizionale personalizzato.

La comunicazione tra terapista e paziente non può essere sottovalutata ed è importante per coinvolgere e motivare il paziente. La riabilitazione richiede molto tempo e può essere faticosa e mentalmente impegnativa per il paziente, per cui, a meno che il paziente non sia molto motivato, l’abbandono è un evento frequente(22). Hägglund et al. hanno raccomandato di dedicare del tempo all’educazione del paziente, alla definizione degli obiettivi e alla valutazione frequente degli outcome per ottenere un feedback che garantisca la motivazione(23).

La riabilitazione mira a ripristinare la massima performance al livello di funzione disponibile, riducendo al minimo il rischio di recidive in futuro. Nei protocolli di riabilitazione vengono quindi determinate alcune tappe fondamentali e alcuni outcome, attorno ai quali vengono costruite le tempistiche per aiutare l’atleta a tornare allo stato precedente all’infortunio(11).

Nonostante la ricca letteratura sulla riabilitazione del legamento crociato anteriore, le evidenze relative alle caratteristiche della riabilitazione sono ancora inconcludenti.

Gestione della fase acuta e obiettivi( modifica | modifica fonte )

In questa fase (0-6 settimane) dopo l’intervento chirurgico, l’obiettivo è quello di proteggere la riparazione/ricostruzione chirurgica e di preparare il paziente al ripristino della funzione. La gestione della fase acuta ha obiettivi specifici che devono essere presi in considerazione:

  1. Omeostasi articolare
  2. Gestione della cicatrice
  3. ROM in tutte le direzioni
  4. Lavoro indipendente del quadricipite ed estensione a fine range
  5. Un piano a lungo termine per 6-9 mesi di recupero. Disegnare una mappa per il paziente e determinare le tappe principali specifiche per le tempistiche che aiuterebbero nella progettazione del programma.

La protezione della riparazione post-chirurgica viene ottenuta come segue:

  1. Limitare il ROM a 90° fino a quando l’effetto del blocco del nervo femorale e/o adduttore non sarà svanito (di solito ci vogliono 48-72 ore). Una volta che il paziente è in grado di riferire una sensazione accurata, il ROM è consentito in base al comfort del paziente. Il ROM passivo è consentito in tutte le direzioni, eventualmente utilizzando un dispositivo CPM(24), in quanto non comporta alcuna sollecitazione negativa per il legamento(25).
  2. Tutore con immobilizzazione fino a quando l’effetto del blocco del nervo femorale/adduttore non è svanito, poi passaggio a un tutore per ginocchio con cerniera per 3-7 giorni o fino a quando il paziente non è in grado di raggiungere il range finale in estensione del ginocchio, a seconda del momento in cui si vede il paziente. L’applicazione del tutore rimane una grande area di controversia. Una revisione sistematica di Kruse et al.(26) ha concluso che i tutori aumentano il costo della riabilitazione con un vantaggio minimo o nullo.
  3. Si consiglia il carico parziale del peso per due settimane dopo l’intervento per ridurre al minimo il gonfiore e l’infiammazione e consentire la completa risoluzione del versamento. Il raggiungimento del carico completo nelle prime 6 settimane post-chirurgiche è associato ad alti punteggi IKDC (27).
  4. La cyclette senza resistenza viene introdotta al 10° giorno o quando il paziente raggiunge >110° di flessione passiva(13)
  5. L’allenamento della forza in carico completo è ritardato fino alle 6 settimane.

Ulteriori informazioni sulle diverse fasi della riabilitazione LCA sono disponibili qui.

Omeostasi(edit | edit source)

Un’articolazione con un’omeostasi anormale tipicamente è dolorosa, gonfia e rigida. Il carico di un’articolazione normale determina risposte normali, ma in presenza di un’infiammazione post-chirurgica la risposta al carico è devastante e può provocare eventi drastici. Per ripristinare l’omeostasi nel più breve tempo possibile, è necessario valutare frequentemente le attività e rallentare ogni volta che è presente un segno di sovraccarico(28).

Il ripristino dell’omeostasi è fondamentale per prevenire le seguenti conseguenze:

  • ROM limitato, in particolare in flessione. L’estensione potrebbe essere limitata da altri fattori, come una lesione del menisco.
  • Schema di attivazione neuromuscolare del quadricipite inibito.
  • Guarigione anormale della cicatrice come risultato di una fase infiammatoria prolungata.
  • Un’omeostasi non ripristinata può allungare l’intero processo di riabilitazione.

Per ripristinare l’omeostasi, le attività e l’esercizio fisico dovrebbero essere a carico normale o a basso carico per evitare di stressare il tessuto in via di guarigione. È inoltre possibile incorporare nel programma di riabilitazione varie modalità, come il massaggio del linfedema, i dispositivi di compressione pneumatica, l’elevazione e la pompa muscolare attiva dai quadricipiti e dai polpacci(13). L’attenuazione del gonfiore entro 0,5 cm rispetto al ginocchio opposto è una tappa fondamentale che, una volta raggiunta, consente di progredire gradualmente negli esercizi di mobilità e di equilibrio(13).

Gestione della cicatrice e ROM( modifica | modifica fonte )

L’Intervallo anteriore si trova tra la tibia e il bordo inferiore del tendine rotuleo e la borsa sovrapatellare tra il femore e il tendine del quadricipite. L’intervallo anteriore ha un ruolo importante nel fornire il volume necessario affinché l’articolazione si muova liberamente per l’intero ROM. La formazione di cicatrici, in particolare nella fase di proliferazione fino a 6 settimane dopo l’intervento chirurgico, potrebbe avvenire in questi spazi vuoti in una struttura rigida con conseguenze negative quali:

  • Limitazione del ROM e ostacolo alla capacità di movimento dell’articolazione legando il tendine rotuleo e il tendine del quadricipite rispettivamente al femore e alla tibia.
  • Aumento della pressione di contatto articolare, che potrebbe contribuire al dolore anteriore del ginocchio e allo sviluppo, a lungo termine, dell’artrosi del ginocchio 10-15 anni dopo l’intervento chirurgico.
  • L’artrosi femoro-rotulea potrebbe svilupparsi già 5 anni dopo l’intervento chirurgico. La cicatrizzazione potrebbe contribuire a questo limitando la mobilità anteriore del ginocchio e causando la rottura della cartilagine quando viene caricata con attività normali o sportive.

La cicatrizzazione diminuisce anche il braccio del momento del meccanismo estensorio, riducendo la forza di estensione prodotta dal quadricipite. Si tratta di una nota clinica importante, perché è frequente osservare che alcuni atleti con lesioni al crociato anteriore potrebbero non essere in grado di recuperare la performance del quadricipite nemmeno dopo 9 mesi di riabilitazione post-chirurgica. Il motivo è semplice: il braccio del momento meccanico è ridotto a causa della formazione di cicatrici.
Il nostro ruolo a questo punto è quello di guidare una proliferazione organizzata della cicatrice senza conseguenze successive sul ROM e sulla mobilità e questo può essere ottenuto tramite:

  • Flessione passiva del ginocchio.gif

    Esercizi precoci per il ROM, fin dal primo giorno dopo l’intervento, per creare un gradiente di pressione all’interno del ginocchio; lavaggio del sangue e delle cellule infiammatorie createsi dopo l’intervento chirurgico. Il ROM nelle prime 4 settimane dopo l’intervento è correlato al range guadagnato nelle fasi successive della riabilitazione, quindi è importante recuperare il più possibile nelle fasi iniziali(29). Esercizi di ROM passivo, come la flessione completa del ginocchio assistita dal terapista all’estremità del letto, il paziente sdraiato sulla schiena che assiste con la gamba opposta per consentire il massimo ROM disponibile fino al livello di comfort del paziente o i Wall Slides (scivolamenti alla parete). Inoltre, un bonus dalla posizione elevata nel lavaggio del versamento.

Flessione del ginocchio su swiss ball.gif

Un altro esempio di esercizio di ROM passivo: flessione utilizzando una Swiss Ball, gamba estesa sul lettino, il terapista flette il ginocchio finché il paziente non inizia a riferire sintomi di fastidio o dolore o il terapista inizia a percepire una tensione dei tessuti. Piccole oscillazioni a fine range aiuteranno a recuperare il ROM con il tempo.

La cyclette come attività a basso carico è un ottimo strumento nella gestione della fase acuta. I movimenti ripetuti in flessione ed estensione facilitano la mobilità e attenuano la proliferazione cicatriziale.

L’estensione incompleta è una delle complicazioni più comuni. Un piccolo grado di contrattura in flessione del ginocchio limita la capacità del quadricipite di recuperare la piena forza, che è importante per gli outcome funzionali. Affinché il quadricipite lavori con la massima efficienza, il ginocchio deve essere in grado di raggiungere l’estensione completa. L’estensione completa è necessaria anche per ridurre l’area di superficie di distribuzione del carico sull’intera superficie articolare in posizione eretta, riducendo così lo sviluppo dell’artrosi.

Metodi per ripristinare l’estensione:

  1. Terapia manuale/mobilizzazione (glides femorali posteriori, mobilizzazioni a vite domiciliari)
  2. PROM con dispositivi esterni
  3. Massaggio dei tessuti molli
  4. Auto-mobilizzazione: mediante allungamento della capsula posteriore o utilizzando una stampella ascellare capovolta; il tallone sul cuscinetto ascellare e la gamba sul braccio della stampella, il paziente muove la gamba attraverso il massimo ROM disponibile.
  5. Mobilizzazione femoro-rotulea: fino a 10 minuti di mobilizzazione della rotula sul femore in direzione mediale-laterale e superiore-inferiore. Questo facilita la mobilità, la mobilizzazione della cicatrice e contribuisce a mantenere l’integrità della borsa sovrapatellare.

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Ripristino della forza del quadricipite( modifica | modifica fonte )

Quadricipiti isometrici.gif

L’incapacità di attivare il quadricipite è frequente dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore e spesso è segnalata bilateralmente. Il muscolo non è in grado di contrarsi in assenza di una patologia sottostante del muscolo o del nervo; si parla di “inibizione muscolare artrogena (AMI)”(36). Ciò avviene in risposta a una lesione e costituisce un ostacolo clinico alla riabilitazione.

La diminuzione dell’inibizione del quadricipite è stata segnalata dopo l’applicazione di diverse tecniche di terapia manuale(37)(38)(39). La crioterapia, la stimolazione elettrica transcutanea del nervo e la stimolazione elettrica neuromuscolare sono state utilizzate anche per ridurre l’inibizione del quadricipite.(40)(41).

Facilitare la contrazione isolata del quadricipite insegnando al paziente come attivare il muscolo in modo indipendente impedirà la sovrapposizione degli schemi di attivazione e le compensazioni da parte di altri muscoli. Chiedere al paziente di far scorrere la rotula verso l’alto. Questo semplice esercizio, anche se si ottiene solo uno sfarfallio, stimola la contrazione isolata del quadricipite. Costruire una progressione da qui aiuterà a ottenere il fine range in estensione del ginocchio che, se perso, potrebbe manifestarsi con uno schema del passo a ginocchio flesso. Il fine range in estensione del ginocchio viene facilitato chiedendo al paziente di sollevare il tallone dal lettino.

Creazione di un piano( modifica | modifica sorgente )

Un piano di riabilitazione multifasico per il legamento crociato anteriore prevede 9 fasi essenziali, ognuna delle quali richiede un periodo di tempo specifico che dovrebbe essere individualizzato in base alle esigenze dell’atleta:

  1. Ripristino e protezione del ROM
  2. Tolleranza al carico
  3. Resistenza
  4. Forza
  5. Potenza
  6. Corsa
  7. Velocità e agilità
  8. Ritorno all’allenamento
  9. Ritorno al gioco

Ricordate: non affrettate la riabilitazione. Lasciate il tempo di cui ha bisogno.

Progressione alla fase successiva( modifica | modifica sorgente )

Il paziente è pronto a passare alla fase successiva della riabilitazione quando è in grado di dimostrare quanto segue(13):

  • Fine range completo in estensione attiva del ginocchio (0°)
  • Flessione entro 10° rispetto al lato controlaterale.
  • Risoluzione del versamento del ginocchio (0,5 cm del ginocchio controlaterale)
  • In grado di camminare senza dispositivi di assistenza.

Citazioni(edit | edit source)

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