Riabilitazione LCA: Pianificazione della riabilitazione

Considerazioni prima di impostare un piano( modifica | modifica sorgente )

Dopo le prime 6 settimane di gestione acuta dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, la creazione di un piano di riabilitazione a lungo termine può rappresentare una sfida per i fisioterapisti. È importante definire obiettivi e traguardi specifici per il vostro atleta e stabilire le tempistiche di conseguenza. Questi obiettivi dovrebbero essere prioritizzati in base alle esigenze atletiche.

Nella gestione della fase acuta, ci sono alcune considerazioni per proteggere la riparazione chirurgica e consentire la guarigione senza compromettere il ROM.

Protezione e restrizioni:( modifica | modifica sorgente )

  1. ROM: il paziente può muoversi liberamente sia attivamente che passivamente in tutto il ROM disponibile (1)(2) in base alla tolleranza al dolore.
  2. Tutori: Si tratta di un’area caratterizzata da grandi controversie nella letteratura e nella pratica clinica. Sebbene l’uso del tutore potrebbe non avere vantaggi nel lungo periodo, alcuni clinici preferiscono mettere il ginocchio in un tutore immobilizzante che viene poi sostituito con un tutore funzionale con cerniera a C una volta che l’effetto del blocco del nervo femorale svanisce dopo l’intervento. Tuttavia, lo scopo principale dell’uso del tutore è quello di prevenire un re-infortunio nella fase acuta. Questo dipende dall’esposizione ambientale. Ad esempio, il tutore è essenziale per prevenire un re-infortunio se il paziente rischia di scivolare a causa della neve. Un ambiente più sicuro potrebbe non richiedere l’uso del tutore.
  3. Carico: anche se il carico completo potrebbe essere tollerato nelle prime settimane, è preferibile un carico parziale per proteggere la cicatrice, consentire la guarigione e ripristinare l’omeostasi articolare il prima possibile.
  4. Cyclette: introdotta il 10° giorno o una volta raggiunto un ROM del ginocchio di 110°. Tuttavia, si può consentire un piccolo range di oscillazione per facilitare il ROM se il range completo è ancora limitato.
  5. Allenamento della forza contro resistenza in carico: da ritardare fino a 6 settimane dopo l’intervento per evitare l’ipertrofia e la rigidità della cicatrice.

Esistono numerose evidenze sui protocolli di riabilitazione per il legamento crociato anteriore. Non esiste un programma specifico che sia superiore agli altri, tuttavia tutti i programmi di riabilitazione hanno obiettivi simili.

**Una revisione sistemica di Andrade et al. (2020) raccomanda di non utilizzare tutori funzionali e movimento passivo continuo.(3)

Obiettivi della fase di riabilitazione intermedia:

  • Flessione del ginocchio con meno di 10° di differenza rispetto al lato controlaterale
  • Indice di forza del quadricipite superiore al 60%(4).

Indice di forza del quadricipite:”il rapporto tra la forza del quadricipite del lato coinvolto e la forza del quadricipite del lato non coinvolto”(4)

La forza del quadricipite può essere facilmente quantificata con un dinamometro portatile per identificare i deficit di forza e le differenze tra i due lati(5).

Obiettivi della fase di riabilitazione tardiva:

  • Indice di forza del quadricipite superiore all’80%
  • Schema del passo normale
  • ROM del ginocchio completo
  • Versamento dell’articolazione del ginocchio di grado pari o inferiore alla traccia(4). Valutato utilizzando il Modified stroke test.

Simmetria del ginocchio( modifica | modifica fonte )

Confrontare il ginocchio infortunato con l’altro lato e cercare di raggiungere il più possibile la simmetria è essenziale per il recupero e il ritorno alla funzione. Si potrebbe descrivere come un circolo vizioso di schemi di carico anormali che portano alla perdita di forza, con conseguente aumento degli schemi di carico anormali.

Simmetria significa uguale ROM e uguale forza. La perdita di appena 2° di estensione e di 5° di flessione, rispetto all’altro ginocchio, è stata associata a punteggi soggettivi più bassi(6).

I ricercatori ritengono che la simmetria nel ROM sia il fattore più importante per il successo della riabilitazione e la soddisfazione del paziente a lungo termine:

  • Hetsroni e colleghi hanno riscontrato che il mantenimento della partecipazione allo sport 5-10 anni dopo l’intervento al legamento crociato anteriore era associato a simmetrie nella forza muscolare e nella cinematica di atterraggio(7)
  • Cristiani e colleghi hanno riscontrato che la forza isocinetica simmetrica del quadricipite e la performance nel test dei saltelli a una sola gamba a 6 anni dall’intervento al legamento crociato anteriore aumentavano in modo consistente la probabilità che un paziente raggiungesse un PASS (cioè uno stato sintomatologico accettabile per il paziente) al KOOS, 2 anni dopo l’intervento.(8) = Simmetrie nella forza muscolare e nella cinematica di atterraggio =

Il raggiungimento della simmetria dipende da molti fattori come l’approccio chirurgico, il tipo di innesto, il sito donatore, il corretto posizionamento dell’innesto, l’iperestensione del ginocchio dopo il posizionamento dell’innesto, la riabilitazione pre-chirurgica, la riabilitazione post-chirurgica, le valutazioni periodiche e i follow-up fino a 10 anni dopo l’intervento(9).

Un problema potrebbe sorgere quando l’innesto chirurgico viene ottenuto dalla gamba controlaterale. Durante la riabilitazione si dovrebbe puntare al recupero del ROM completo per entrambe le ginocchia. Indipendentemente dal sito donatore, entrambe le ginocchia dovrebbero essere incorporate nel processo di riabilitazione. Per il sito donatore, la riabilitazione dovrebbe essere diretta al rinforzo della muscolatura, mentre il ROM è la principale preoccupazione nelle fasi iniziali della riabilitazione per il ginocchio con LCA ricostruito(9).

Creare un piano( modifica | modifica sorgente )

In qualità di fisioterapisti, avete il compito di guidare il vostro paziente attraverso un piano di riabilitazione a lungo termine. La definizione dei traguardi e degli obiettivi dipende dalle esigenze del vostro paziente e dalla funzione a cui aspira. Anche la previsione degli outcome e delle tempistiche per ogni obiettivo, utilizzando la vostra esperienza clinica e le vostre capacità di ragionamento clinico, fa parte del vostro ruolo.

Il piano di riabilitazione del legamento crociato anteriore prevede 9 fasi:

  1. ROM: l’obiettivo è mantenere il range disponibile e facilitare il recupero del ROM completo. In questa fase è necessario inoltre gestire il versamento e l’infiammazione e ottenere l’estensione completa del ginocchio. Questa fase inizia subito dopo l’intervento e dura fino alla 6a settimana. Il ROM completo è identificato come il fattore primario per degli outcome di successo(9). Inoltre, il ripristino precoce del ROM riduce il rischio di artrofibrosi(10). Il raggiungimento dell’estensione completa del ginocchio nella fase iniziale della riabilitazione non influisce sulla stabilità dell’innesto(11). L’obiettivo di un ROM di 120° dovrebbe essere raggiunto entro 4 settimane dall’operazione e la flessione simmetrica completa entro 12 settimane. Gli esercizi per il ROM possono progredire dalla flessione del ginocchio attiva assistita a bordo letto ai Wall Slides (scivolamenti al muro), alla posizione seduta attiva assistita e al fare dei mezzi cerchi sulla cyclette. (12)
  2. Aumentare gradualmente la tolleranza al carico. A seconda della complessità della lesione: a. Per una singola lesione al legamento crociato anteriore sono necessarie 2 settimane con carico parziale, poi il paziente può passare al carico completo. Nonostante sia in grado di tollerare il carico completo, è necessario un carico parziale per consentire la guarigione della cicatrice. Pertanto, potremmo permettere una transizione immediata dal carico parziale a quello completo, senza un graduale aumento della tolleranza. b. Una lesione al legamento crociato anteriore combinata con una lesione meniscale e/o condrale richiederebbe fino a 6 settimane per raggiungere il carico completo. In questo caso, è necessario aumentare gradualmente la tolleranza.
  3. Sviluppare la resistenza muscolare: anche questo dipende dalla patologia articolare e potrebbe richiedere fino a 8 settimane. Si prevede quindi che questo obiettivo venga raggiunto tra la 10° e la 18° settimana di riabilitazione.
  4. Sviluppare la forza: la ricerca mostra la debolezza dei muscoli dell’anca, del ginocchio e della caviglia dopo una lesione al legamento crociato anteriore, con una debolezza dei flessori e degli estensori del ginocchio che persiste per periodi più lunghi dopo l’intervento(13). Si prevede un recupero della forza tra la 19esima e la 26esima settimana.
  5. Potenza muscolare: intorno alla 27-32a settimana.
  6. Costruire la tolleranza alla corsa: non tutti gli sport richiedono lo stesso volume di corsa. A seconda delle esigenze dell’atleta, si può iniziare un programma progettato per la corsa alla 27a settimana per un periodo di 4-6 settimane.
  7. Allenamento della velocità e dell’agilità: alla 32a settimana, introdurre l’allenamento con esercitazioni unidirezionali per una settimana, poi progredire all’allenamento multidirezionale.
  8. Ritorno all’allenamento: previsto intorno alla 35a settimana.
  9. Ritorno al gioco: intorno alla 38a settimana.

Le tempistiche variano tra i diversi sport. I precedenti sono suggerimenti per costruire un piano d’azione per voi e per il vostro paziente.

Una riabilitazione affrettata potrebbe portare a complicazioni negative, come l’aumento dell’infiammazione e la perdita del ROM(9).

Piano settimanale( modifica | modifica fonte )

Quando si definisce un piano settimanale, bisogna considerare le priorità dell’atleta e i livelli richiesti delle diverse caratteristiche fisiologiche.

Di seguito è riportato un piano settimanale suggerito per un atleta che necessita di una forte muscolatura nella parte inferiore del corpo come priorità assoluta, di fitness cardiovascolare, di stabilità del core e di forza nella parte superiore del corpo:

Di conseguenza, il piano prevede 4 sessioni di rinforzo della parte inferiore del corpo, 2 sessioni di cardio, 2 sessioni in piscina, 2 sessioni per il core e 2 sessioni di rinforzo della parte superiore del corpo.

Lunedì Rinforzo della parte inferiore del corpo + cardio
Martedì Rinforzo della parte inferiore e superiore del corpo
Mercoledì Recupero a basso carico (core stability + esercizi in piscina)
Giovedì Come lunedì
Venerdì Come Martedì
Sabato Come mercoledì
Domenica Off

Selezionare esercizi e parametri adeguati( modifica | modifica sorgente )

La resistenza è la capacità di esercitare un lavoro per un tempo prolungato e di resistere alla fatica. Gli esercizi dovrebbero essere di intensità leggera (<50% 1RM) ed alte ripetizioni (15-20) per 3 o più serie con meno di 60 secondi di riposo, 2-3 volte alla settimana con 48 ore di riposo tra le sessioni per prendere di mira le fibre muscolari atrofizzate di tipo 1, a causa dell’inibizione artrogena(14).

Il passaggio dall’allenamento per la resistenza a quello per la forza può iniziare quando l’atleta mostra(14):

  • Capacità di camminare su tapis roulant o di pedalare con resistenza per 20 minuti
  • ROM attivo simile a quello del lato opposto
  • Back Leg Squat/Leg press per 10 ripetizioni a >70% del 10 RM auspicato
  • 15 ripetizioni di Single Leg Squat da un gradino/box alto 30 cm
  • Raggiungimento anteriore con meno di 8 cm di differenza rispetto alla gamba opposta nel test Y-Balance
  • Indice di forza del quadricipite > 80%

(15)

La forza è la capacità di esercitare forza/momento meccanico a una velocità specifica. Richiede carichi da pesanti a moderati (60-67% 1RM), con un frequente aumento della resistenza, sia tramite pesi esterni che con posture su una sola gamba. A seconda del livello di forza precedente, 1-12 ripetizioni per 1-3 serie con 2 minuti di riposo tra le serie. Ogni due settimane si raccomanda una settimana di scarico per consentire il recupero(14).

La scelta di esercizi di rinforzo specifici dipende dai muscoli su cui si vuole lavorare maggiormente. Ad esempio, un allenamento per la parte inferiore del corpo della durata di 30-40 minuti potrebbe apparire così:

Muscolo Esempio
Quadricipite dominante Leg Press
Leg Press.jpg

Glutei dominante Single Leg Bridge
Estensione della gamba singola dal ponte.jpg

Ischiocrurali dominante Romanian Deadlift
Single leg dead lift.jpg

Quadricipite dominante Tuck Squat
Tuck squat.jpg

Quadricipite dominante Single Leg Squat
Squat a gamba singola.gif

Ischiocrurali dominante Hamstrings Lean/Nordic Hamstrings Curl
Curl nordico del ginocchio.jpg

Ulteriori esempi e approfondimenti sulla progressione degli esercizi sono riportati nella tabella 6 di questo articolo.

L’allenamento della potenza dovrebbe iniziare quando l’atleta presenta i seguenti criteri:

  • Capacità di correre per 20 minuti
  • Back Squat/Leg Press all’80% del 10 RM auspicato
  • Raggiungimento anteriore con meno di 4 cm di differenza rispetto alla gamba opposta nel test Y-Balance
  • Circonferenza del quadricipite con differenza inferiore a 1 cm rispetto al lato controlaterale
  • Indice di forza del quadricipite al 90%
  • Rapporto ischiocrurali/quadricipiti del 60%, utilizzando un dinamometro manuale
  • Superamento del Single Leg Drop test

(16)

Una caratteristica differente della forza muscolare è la potenza, che è una combinazione di forza e velocità. L’allenamento per le attività ad alto carico richiede l’85-100% 1 RM, 1-3 serie con 3 minuti di riposo. Lo sviluppo della velocità richiede una resistenza più bassa, circa il 30% 1RM per 6 ripetizioni, 1-3 serie con 3 minuti di riposo.

È possibile implementare un programma per la corsa quando l’atleta raggiunge un indice di forza del quadricipite del 90% per assicurarsi che la meccanica della corsa sia il più possibile vicina alla normalità(17). Il Vail Sports test vi darà un’idea di come il vostro paziente carica il ginocchio infortunato, il che si rifletterà sulla corsa(14). L’aumento della tolleranza alla corsa dovrebbe essere graduale e lento per un massimo di 4 settimane. La corsa su tapis roulant antigravitazionale Alter-G o in piscina è utile quando si vuole iniziare con un carico parziale, progredendo del 5% a ogni sessione fino al carico completo. Potreste iniziare con 4 minuti di camminata e un minuto di corsa ripetuti per 4 volte per 20 minuti, 2-3 volte alla settimana. Progredite ogni settimana aumentando un minuto di corsa e diminuendo un minuto di camminata, finché l’atleta non è in grado di correre per 20 minuti progressivi. In presenza di qualsiasi segno di sovraccarico, tornare alla fase precedente della progressione di corsa.

(18)

La velocità e l’agilità sono importanti per il ricondizionamento e il ritorno allo sport. Costruite un programma di esercitazioni specifiche in base alle esigenze specifiche per lo sport del paziente.

Al termine di questa fase il paziente deve essere in grado di(14):

  • Superare il Modified T-test
  • Superare delle serie di saltelli su una gamba sola con >90% rispetto al lato opposto.
  • Completare 10 ripetizioni di Squat/10 ripetizioni di Leg Press al >90% dell’1RM auspicato.

(19)

Risorse(edit | edit source)

Anterior cruciate ligament (BTB) rehabilitation guideline (12)

(20)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):33-47.
  2. Waldron K, Brown M, Calderon A, Feldman M. Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation and Return to Sport: How Fast Is Too Fast?. Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation. 2022 Jan 1;4(1):e175-9.
  3. Andrade R, Pereira R, van Cingel R, Staal JB, Espregueira-Mendes J. How should clinicians rehabilitate patients after ACL reconstruction? A systematic review of clinical practice guidelines (CPGs) with a focus on quality appraisal (AGREE II). British journal of sports medicine. 2020 May 1;54(9):512-9.
  4. 4.0 4.1 4.2 Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jul;42(7):601-14.
  5. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Diagnostic accuracy of handheld dynamometry and 1-repetition-maximum tests for identifying meaningful quadriceps strength asymmetries. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Feb;47(2):97-107.
  6. Shelbourne KD, Klotz C. What I have learned about the ACL: utilizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic Science. 2006 May 1;11(3):318.
  7. Hetsroni I, Wiener Y, Ben-Sira D, Iacono AD, Marom N, van Stee M et al. Symmetries in Muscle Torque and Landing Kinematics Are Associated With Maintenance of Sports Participation at 5 to 10 Years After ACL Reconstruction in Young Men. Orthop J Sports Med. 2020 Jun 9;8(6):2325967120923267.
  8. Cristiani R, Mikkelsen C, Edman G, Forssblad M, Engström B, Stålman A. Age, gender, quadriceps strength and hop test performance are the most important factors affecting the achievement of a patient-acceptable symptom state after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(2):369-80.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. Rehabilitation for patients following ACL reconstruction: a knee symmetry model. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2009 Feb;4(1):2.
  10. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction—reasons and outcome. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2004 Oct 1;124(8):518-22.
  11. Saka T. Principles of postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. World journal of orthopedics. 2014 Sep 18;5(4):450.
  12. 12.0 12.1 Cavanaugh JT, Powers M. ACL rehabilitation progression: where are we now?. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2017 Sep;10(3):289-96.
  13. Thomas AC, Villwock M, Wojtys EM, Palmieri-Smith RM. Lower extremity muscle strength after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Journal of athletic training. 2013 Oct;48(5):610-20.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Bousquet BA, O’Brien L, Singleton S, Beggs M. Post-operative criterion based rehabilitaiton of ACL repairs: A clinical commentary. International Journal of Sports Physical Therapy. 2018 Apr 1;13(2).
  15. Y Balance Test Explained. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1gfGkxWlx4o
  16. Single Leg Drop Jump | OSU Sports Medicine. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=yy7GWyMat4Y
  17. Lewek M, Rudolph K, Axe M, Snyder-Mackler L. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical biomechanics. 2002 Jan 1;17(1):56-63.
  18. Demonstration of Anti-Gravity Treadmill at Michigan Medicine. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=u0o-8MmKArg
  19. Agility T-Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=XkPsoV6-HJw
  20. Monday Academic Session – Luke O’Brien – Rehabilitation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=wMc9G7Kzj0w


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili