Pratica basata sulle evidenze e bisogni del paziente

Redazione originale Wanda van Niekerk sulla base del corso di Benita Olivier

Collaboratori principaliWanda van Niekerk and Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

La prima fase del modello di pratica basata sulle evidenze (EBP) consiste nel determinare le esigenze del paziente per formulare un quesito clinico. Questa fase prevede la valutazione del paziente e la determinazione dell’entità della sua condizione, dei suoi valori e delle sue convinzioni, nonché del suo contesto specifico e delle sue preferenze. Tutte queste informazioni sono utili nella formulazione del quesito clinico. Questa fase è correlata alla componente “Ask” (chiedere) delle 5 ‘A’ della pratica basata sulle evidenze.

Per ulteriori informazioni sulle fasi della pratica basata sulle evidenze, si prega di consultare: Definizione del modello decisionale della pratica basata sulle evidenze.

Principi del colloquio( modifica | modifica fonte )

  • Centralità del paziente
    • La centralità del paziente è definita come: “L’assistenza sanitaria che stabilisce una partnership tra gli operatori, i pazienti e le loro famiglie… per garantire che le decisioni rispettino i desideri, i bisogni e le preferenze dei pazienti e che questi ultimi ricevano l’istruzione e il supporto necessari per prendere decisioni e partecipare alle proprie cure”.(1)
    • La centralità del paziente è associata positivamente a(2):
      • soddisfazione del paziente
      • benessere
      • aderenza
      • comportamento di salute
      • conoscenza delle condizioni mediche e del tasso di guarigione
    • Uno studio di colloqui sulle prospettive dei pazienti in merito alla centralità del paziente ha riscontrato che le aree più importanti per i pazienti sono le seguenti(2):
      • essere presi sul serio
      • ricevere un trattamento competente ed empatico
      • essere riconosciuti come individui in circostanze eccezionali
      • disporre di tempo sufficiente durante le sessioni di trattamento
      • accesso tempestivo alle cure
    • Ulteriori informazioni sull’assistenza incentrata sul paziente sono disponibili qui.
  • Comunicazione non verbale
    • Questo include aspetti quali(3):
      • contatto visivo
      • postura
      • tono della voce
      • annuire con la testa
      • gesti
      • posizioni posturali
    • Nei casi in cui i messaggi verbali e non verbali si contraddicono, la comunicazione non verbale tende a prevalere su quella verbale. L’empatia e le emozioni vengono comunicate più chiaramente attraverso la comunicazione non verbale che verbalmente. Pertanto, una buona comunicazione non verbale è parte integrante, spesso trascurata, del colloquio medico. L’empatia viene espressa con un atteggiamento caloroso, amichevole e rassicurante. È stata associata a una migliore soddisfazione del paziente e a tassi di guarigione più elevati e, di conseguenza, a migliori outcome di salute.(3)
    • Ulteriori informazioni sulle modalità di comunicazione sono disponibili qui.
  • Quantità di informazioni
    • Evitare il sovraccarico di informazioni: più informazioni non sono sempre meglio, poiché i pazienti possono dimenticare tra il 40 e l’80% delle informazioni mediche che ricevono
    • Fornire al paziente troppe poche informazioni diminuisce la sua soddisfazione
  • Aderenza ai consigli/trattamenti
    • L’aderenza è definita come: “la misura in cui una persona si conforma alle raccomandazioni concordate di un operatore sanitario”.(4)
    • I fattori che potrebbero influenzare l’aderenza del paziente al trattamento includono(5):
      • livello di motivazione
      • autodisciplina
      • accettazione di trattamenti specifici
      • efficacia percepita del trattamento
      • convinzioni e atteggiamenti
      • contesto culturale
      • aspetti comunicativi
      • competenze comunicative dei professionisti sanitari
      • la motivazione del professionista sanitario a migliorare l’autoefficacia dei pazienti
      • rapporto professionista sanitario-paziente
      • esperienza professionale del professionista sanitario
  • Preoccupazioni del paziente
    • Consentire ai pazienti di discutere le loro preoccupazioni sulla salute riduce lo stress emotivo e aumenta la risoluzione dei sintomi. I pazienti che possono condividere le proprie preoccupazioni in un ambiente sicuro si sentono ascoltati, apprezzati e più fiduciosi. Inoltre, il paziente fornisce informazioni preziose sulla propria esperienza di malattia, infortunio o condizione.(6)

Tutti questi principi portano a costruire un rapporto migliore con il paziente. Inoltre, crea fiducia. La fiducia aiuta a garantire che il paziente si senta sufficientemente sicuro e a suo agio da fornire le informazioni necessarie per formulare una domanda clinica accurata. Gli operatori sanitari possono creare fiducia nei seguenti modi(7):

  • avendo una comunicazione efficace
  • prendendosi cura dei propri pazienti
  • dimostrando la propria competenza

Colloquio soggettivo( modifica | modifica fonte )

Porre una domanda aperta: “Cosa ti ha portato da me oggi?” o “Vuoi innanzitutto parlarmi un po’ del tuo (problema di presentazione)?”.(8)

La Tabella 1 fornisce una panoramica di alcune domande che possono essere poste nell’ambito del colloquio con il paziente.(9) Si noti che queste domande possono variare a seconda delle professioni sanitarie.

Tabella 1. Panoramica delle considerazioni nell’esame soggettivo (adattato da Petty’s Musculoskeletal Examination and Assessment(9))
Contesto del paziente e la sua prospettiva
  • Permettere al paziente di spiegare con parole proprie il motivo per cui si trova lì
  • Quali sono le sue aspettative, convinzioni e obiettivi?
  • Che impatto ha la sua esperienza sulla qualità della vita?
  • Età del paziente, stile di vita (a casa e al lavoro), attività del tempo libero
  • Livello di attività fisica
Sintomi
  • Area dei sintomi attuali
  • Descrizione dei sintomi
  • Distribuzione dei sintomi
  • Qualità dei sintomi
  • Intensità dei sintomi
  • Sensazioni anormali
  • Relazione tra i sintomi
Comportamento dei sintomi
  • Che impatto hanno sulle attività quotidiane (limitazioni funzionali)?
  • Fattori aggravanti (cosa li peggiora?)
  • Fattori allevianti (cosa li migliora?)
  • Strategie di coping
  • Valutare la gravità e l’irritabilità della condizione
  • Comportamento dei sintomi nelle 24 ore
  • Fattori di rischio per la cronicità
Storia della condizione attuale
  • Come sono iniziati i sintomi?
  • Quando sono iniziati i sintomi?
  • Come si comportano i sintomi nel tempo?
  • Ha vissuto qualcosa di simile in passato?
  • Risposta al trattamento precedente?
  • Che tipo di trattamento è stato ricevuto?
Storia familiare e socioeconomica
  • Occupazione
  • Persone a carico
  • Ambiente domestico
  • Attività della vita quotidiana
  • Scelte di stile di vita
Domande di screening medico / domande speciali Bandiere rosse da considerare:

  • Salute generale
  • Perdita di peso inspiegabile
  • Farmaci
  • Uso di steroidi (uso a lungo termine)
  • Sintomi di compressione del midollo (debolezza bilaterale o spilli e aghi bilaterali)
  • Sintomi da compressione della cauda equina (anestesia a sella, frequenza o ritenzione urinaria)
  • Dettagli di eventuali esami di diagnostica per immagini (risonanza magnetica, radiografie, etc.)

Altre condizioni mediche di cui chiedere informazioni (DEARTH)

  • Diabete
  • Epilessia
  • Artrite
  • Malattie respiratorie
  • Anomalie della tiroide
  • Ipertensione

Bandiere gialle da considerare:

  • Atteggiamenti e convinzioni del paziente sul dolore
  • Comportamento del paziente quando ha dolore
  • Problemi di compensazione
  • Diagnosi e trattamenti precedenti e percezione del processo da parte del paziente
  • Emozioni
  • Supporto della famiglia
  • Influenza sul lavoro

** Le bandiere gialle sono fattori psicosociali che possono aumentare il rischio di sviluppare dolore cronico

Aspettative del paziente
  • Cosa vuole ottenere il paziente dal trattamento?

Esame obiettivo( edit | edit source )

Nella Tabella 2 è riportata una breve panoramica dell’esame fisico. Si noti che ciò varia a seconda delle diverse professioni sanitarie.

Tabella 2. Panoramica di un esame fisico fisioterapico (adattato da Petty’s Musculoskeletal Examination and Assessment(9))
Osservazione
  • Postura
  • Massa muscolare
  • Tono muscolare
  • Tessuti molli
  • Passo
  • Funzione
  • Volontà di muoversi
  • Risposta del paziente
  • Deformazioni protettive
Test di movimento
  • Range di movimento
    • Movimenti fisiologici attivi
      • Movimenti attivi
      • Può adattarsi: movimenti ripetuti, posizioni sostenute, posizioni funzionali o combinate, velocità di movimento
    • Movimenti fisiologici passivi
      • Movimenti accessori fisiologici passivi
      • Movimenti intervertebrali fisiologici passivi
Test di integrità articolare Test di stress dei legamenti
Test muscolari
  • Lunghezza
  • Forza
  • Controllo
Test dei nervi
  • Test neurologici
  • Test neurodinamici
Test speciali Componente vascolare
Palpazione
  • Tessuto molle
  • Osso
  • Articolazione
  • Legamento
  • Muscolo
  • Tendine
  • Nervo
Test articolari Movimenti accessori per testare gli scivolamenti articolari/il movimento in diverse direzioni

Formulare il quesito clinico( modifica | modifica fonte )

Dopo aver raccolto tutte le informazioni rilevanti attraverso l’esame soggettivo e fisico e aver applicato il ragionamento clinico, è possibile formulare un quesito clinico. Il modello del quesito clinico PICOT è uno strumento utile da utilizzare.(10)(11) È utile per:

  • formulare un quesito che si concentri su un problema essenziale per un paziente o una popolazione
  • identificare la terminologia importante da utilizzare durante la ricerca delle evidenze
  • filtrare e selezionare i risultati relativi all’argomento di interesse

Le diverse componenti di questo modello sono:

Tabella 3. Quesito di ricerca PICO(T)
P Paziente, popolazione, problema
  • caratteristiche specifiche del paziente o della popolazione
I Intervento
  • approccio al trattamento
  • condizioni
C Comparatore
  • principali alternative a uno specifico intervento
  • gruppo, trattamento o test con cui l’intervento viene confrontato
O Outcome
  • risultato misurato
  • per esempio, la qualità della vita, gli indici funzionali
T Tipo – tipo di quesito di intervento; tipo di trattamento; tipo di studio Tempo
  • Tipo
    • diagnosi
    • eziologia
    • prognosi
    • prevenzione
    • trattamento
  • Tempo
    • periodo o durata dell’effetto

Ulteriori informazioni sul quesito di ricerca PICOT sono disponibili qui.

(12)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Edgman-Levitan S, Schoenbaum SC. Patient-centered care: achieving higher quality by designing care through the patient’s eyes. Israel Journal of Health Policy Research. 2021 Dec;10:1-5.
  2. 2.0 2.1 Zeh S, Christalle E, Zill JM, Härter M, Block A, Scholl I. What do patients expect? Assessing patient-centredness from the patients’ perspective: an interview study. BMJ open. 2021 Jul 1;11(7):e047810.
  3. 3.0 3.1 Vogel, D., Meyer, M., Harendza, S., 2018. Verbal and non-verbal communication skills including empathy during history taking of undergraduate medical students. BMC Med. Educ. 18, 157.
  4. WHO. World Health Organisation. Adherence to Long Term Therapies – Evidence for Action. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2003.
  5. Alt A, Luomajoki H, Luedtke K. Which aspects facilitate the adherence of patients with low back pain to physiotherapy? A Delphi study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023 Jul 27;24(1):615.
  6. Drossman DA, Chang L, Deutsch JK, Ford AC, Halpert A, Kroenke K, Nurko S, Ruddy J, Snyder J, Sperber A. A review of the evidence and recommendations on communication skills and the patient–provider relationship: a Rome foundation working team report. Gastroenterology. 2021 Nov 1;161(5):1670-88.
  7. Greene J, Ramos C. A mixed methods examination of health care provider behaviors that build patients’ trust. Patient Education and Counseling. 2021 May 1;104(5):1222-8.
  8. Chester EC, Robinson NC, Roberts LC. Opening clinical encounters in an adult musculoskeletal setting. Manual Therapy. 2014 Aug 1;19(4):306-10.
  9. 9.0 9.1 9.2 Ryder D, Barnard K, editors. Petty’s Musculoskeletal Examination and Assessment, Edition 6: A Handbook for Therapists. Elsevier Health Sciences; 2023.
  10. Herbert R, Jamtvedt G, Hagen KB, Elkins MR. Practical Evidence-Based Physiotherapy. Elsevier Health Sciences; 2022.
  11. Hoffmann T, Bennett S, Del Mar C. Evidence-based practice across the health professions. Elsevier Health Sciences; 2023.
  12. Binghamton University Libraries. PICO: A Model for Evidence Based Research. Available from https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=IHVO4FC2_Is (last accessed 6 November 2023)


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