Classificazioni e tipologie di infortunio nello sport

Redattrice – Wanda van Niekerk sulla base del corso di Ian Gatt

Principali contributoriWanda van Niekerk, Lucinda hampton, Kim Jackson and Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Essere fisicamente attivi e/o praticare sport ha molti benefici per la salute, ma esiste anche il rischio di infortunio. Gli infortuni sportivi possono verificarsi in qualsiasi momento durante le sessioni di allenamento o durante le gare. Diversi tessuti connettivi muscoloscheletrici possono andare incontro a una lesione. Nell’epidemiologia dello sport, la sorveglianza degli infortuni è importante perché è fondamentale per la comprensione degli infortuni e contribuisce allo sviluppo di programmi di prevenzione degli infortuni.

Definizioni(edit | edit source)

Il gruppo costituito dal Comitato Olimpico Internazionale per il Consenso sull’Epidemiologia degli Infortuni e delle Malattie definisce l’infortunio come(1):

“L’infortunio è un danno tissutale, o un’altra alterazione della normale funzione fisica, dovuto alla partecipazione ad uno sport, derivante dal trasferimento rapido o ripetitivo di energia cinetica”.

Per classificazione di un infortunio ci si riferisce al “processo di descrizione o categorizzazione di una lesione (ad esempio, in base alla sua localizzazione, al meccanismo o alla patologia sottostante)”.(2)

Il grado di una lesione si riferisce alla gravità della lesione.(2)

Classificazione degli infortuni( edit | edit source )

Relazione tra infortunio ed attività sportiva( edit | edit source )

Gli infortuni possono avvenire (1):

  • Direttamente, dalla partecipazione allo sport (può essere durante una gara o un allenamento)
    • Esempi di questo tipo includono: scontro tra giocatori o overuse dovuto ad un allenamento ripetitivo
  • Indirettamente, dalla partecipazione ad attività correlate alla gara o all’allenamento
    • Esempio: un atleta che scivola e si infortuna mentre si trova nel villaggio olimpico
  • In attività non correlate alla partecipazione allo sport
    • Esempio: un atleta è coinvolto in un incidente stradale

Modalità di insorgenza( edit | edit source )

Tradizionalmente, gli infortuni vengono classificati come infortuni ad insorgenza improvvisa (lesioni acute) o infortuni ad insorgenza graduale (overuse), ma bisogna anche considerare una lesione acuta dovuta ad overuse.(1)

  • Episodio acuto = infortunio improvviso dovuto ad uno scambio di grandi quantità di energia cinetica (scontro tra atleti)
    • Il meccanismo è acuto e la presentazione è ad insorgenza improvvisa.
  • Episodio di overuse = accumulo graduale di trasferimento di bassa energia nel corso del tempo (sviluppo di una tendinopatia indotta dal movimento ripetitivo o una frattura da stress)
    • Il meccanismo è ripetitivo e la presentazione è ad insorgenza graduale.
  • Episodio acuto dovuto ad overuse = combinazione di entrambi i meccanismi (ad esempio, un atleta con un regime di allenamento ripetitivo che provoca una tendinopatia o una debolezza del tendine, ma che va incontro ad una lesione acuta del tendine durante un salto).
    • Il meccanismo è ripetitivo e la presentazione è ad insorgenza improvvisa.

Spesso un’accurata valutazione soggettiva e anamnesi forniscono indicazioni sulla modalità di insorgenza. Anche le indagini radiologiche possono essere utili per determinare se un infortunio è stato un episodio acuto o se si è trattato di un episodio acuto dovuto ad overuse.(3)

Tabella 1. Esempi: valutazione della modalità di insorgenza(1)
Meccanismo Presentazione Esempio
Acuto Insorgenza improvvisa
  • Un velocista rallenta all’improvviso durante una gara, si ferma e zoppica per qualche passo, con dolore per una lesione agli ischiocrurali.
  • Un calciatore cade con la mano iperestesa, facendo andare tutto il peso sul palmo della mano e iperestendendo il polso, provocando una frattura dello scafoide
Ripetitivo Insorgenza graduale
  • Un nuotatore avverte un aumento graduale del dolore alla spalla durante la stagione, la RM indica una tendinopatia della cuffia dei rotatori
  • Un ballerino avverte un dolore progressivo con e dopo l’attività ed una sensazione di dolorabilità sul secondo metatarso. La diagnostica per immagini indica una frattura da stress del secondo metatarso
Ripetitivo Insorgenza improvvisa
  • Una ginnasta subisce una frattura della tibia atterrando da un volteggio; la TAC rivela alterazioni morfologiche preesistenti compatibili con una lesione da stress osseo

Meccanismo di lesione( edit | edit source )

Questo può essere il risultato di meccanismi a contatto diretto o in assenza di contatto.(1)

Tabella 2. Esempi: classificazione per meccanismo di infortunio (1)
Lesioni Tipo di contatto Esempio
Senza contatto Nessuna prova di interruzione degli schemi di movimento di un giocatore. Un giocatore di pallacanestro che atterrando da un salto subisce una distorsione di caviglia senza contatto con altri giocatori
Contatto

Indiretto

Attraverso un altro atleta Una lesione al legamento crociato anteriore in un giocatore di calcio che atterra perdendo l’equilibrio dopo essere stato spinto alla spalla da un avversario mentre era in aria.
Contatto

Indiretto

Attraverso un oggetto Uno sciatore di discesa libera subisce una commozione cerebrale a causa di una caduta dopo aver colpito una porta con il ginocchio
Contatto

Diretto

Con un altro atleta Un giocatore di rugby sostiene una lesione del legamento crociato anteriore in seguito ad un contrasto diretto sul ginocchio
Contatto

Diretto

Con un oggetto Una giocatrice di pallavolo colpita al volto da una palla schiacciata, causando una commozione cerebrale

Categorie per regioni corporee( edit | edit source )

Gli infortuni possono essere ulteriormente classificati in base alla specifica regione del corpo e, più in particolare, all’area coinvolta.(1)

Tabella 3. Categorie di regioni e aree del corpo soggette a infortuni (1)
Regione Area del corpo Regione Area del corpo
Testa e collo Testa

Collo

Arto superiore Spalla

Braccio superiore

Gomito

Avambraccio

Polso

Mano

Tronco Petto

Colonna vertebrale toracica

Lombosacrale

Addome

Non specificato Regione non specificata
Arto inferiore Anca/inguine

Coscia

Ginocchio

Parte inferiore della gamba

Caviglia

Piede

Molteplici regioni Una singola lesione che attraversa ≥ 2 aree

Categorie per tipologie di tessuti e di patologie( edit | edit source )

Un’ulteriore classificazione può riguardare il tipo di tessuto specifico e la patologia coinvolti.(1) La Tabella 4 indica le principali tipologie di tessuti e di patologie. Per maggiori dettagli e note su queste categorie, potete anche consultare la Tabella 5 di questo articolo: Dichiarazione di consenso del Comitato Olimpico Internazionale: Metodi per la registrazione e la segnalazione dei dati epidemiologici sugli infortuni e le malattie negli sport 2020 (compresa l’estensione STROBE per la sorveglianza degl infortuni e delle malattie sportive (STROBE-SIIS)). Ad esempio, la tendinopatia può includere il paratenonio, uno strappo parziale e una sublussazione del tendine, mentre la lesione da stress osseo includerà un’edema midollare, una frattura da stress e una periostite.

Tabella 4. Categorie di infortunio per tipologie di tessuti e di patologie(1)
Tessuto Tipo di patologia Tessuto Tipo di patologia
Muscolo/tendine Lesioni muscolari

Contusione muscolare

Sindrome compartimentale muscolare

Tendinopatia

Rottura del tendine

Legamento/capsula articolare Distorsione articolare (lesione legamentosa o episodio di instabilità acuta)

Instabilità cronica

Nervoso Lesione cerebrale/del midollo spinale

Lesione del nervo periferico

Tessuto superficiale/pelle Contusione (superficiale)

Lacerazione

Abrasione

Osso Fracture

Lesione da stress osseo

Contusione ossea

Necrosi avascolare

Lesione di Physis

Vasi Trauma vascolare
Cartilagine/sinovia/borsa Lesione della cartilagine

Artrite

Sinovite/capsulite

Borsite

Moncone Lesione del moncone
Organi interni Trauma d’organo Non specifico Lesione senza tipo di tessuto specificato

Si veda anche: Classificazione degli infortuni sportivi per maggiori dettagli sulla classificazione degli infortuni in base a legamenti, tendini, ossa e cartilagine articolare.

Classificazione per le lesioni muscolari( edit | edit source )

Sistemi di classificazione tradizionali( edit | edit source )

Le lesioni muscolari sono un infortunio comune negli sport. Storicamente, per guidare la prognosi di uno stiramento muscolare veniva utilizzato un sistema di classificazione a tre livelli basato sui segni clinici. I sistemi di gradazione sono utili in quanto forniscono un’indicazione della gravità o dell’estensione della lesione. Grazie ai progressi della diagnostica per immagini, come la risonanza magnetica e l’ecografia, è ora possibile combinare i risultati clinici con quelli radiologici, il che ha portato, nel corso degli ultimi anni, a “nuovi” sistemi di classificazione per le lesioni muscolari.(4)

La seguente tabella è tratta dalla dichiarazione di consenso di Monaco sulla terminologia e classificazione delle lesioni muscolari nello sport e fornisce una panoramica dei precedenti sistemi di classificazione per le lesioni muscolari.(5)

Tabella 5. Panoramica del precedente sistema di classificazione per le lesioni muscolari (da Terminologia e classificazione delle lesioni muscolari nello sport: la dichiarazione di consenso di Monaco(5))
O’Donoghue

1962

Ryan 1969

(inizialmente per il quadricipite)

Takebayashi 1995, Peetrons 2002

(basato sull’ecografia)

Stoller 2007

(basato sulla risonanza magnetica)

Grado I Nessuna apprezzabile lacerazione del tessuto.

Nessuna perdita di funzionalità o di forza,

Risposta infiammatoria di basso grado

Lacerazione di poche fibre muscolari,

Fascia intatta

Nessuna anomalia o emorragia diffusa con/senza rottura focale delle fibre,

meno del 5% del muscolo coinvolto

RM negativa = 0% di danni strutturali, edema iperintenso con o senza emorragia
Grado II Danno tissutale,

Riduzione della forza dell’unità muscolo-tendinea,

Alcune funzioni residue

Moderata quantità di fibre strappate,

Fascia intatta

Rottura parziale: rottura focale delle fibre superiore al 5% del muscolo coinvolto con/senza lesione fasciale RM positiva con lacerazione che coinvolge fino al 50% delle fibre muscolari.

Possibile difetto focale iperintenso e parziale retrazione delle fibre muscolari

Grado III Strappo completo della giunzione muscolo-tendinea,

Perdita completa della funzione

Molte fibre lacerate con parziale strappo della fascia Rottura muscolare completa con retrazione,

lesione fasciale

Rottura muscolare = 100% di danno strutturale.

Strappo completo con o senza retrazione muscolare

Grado IV nessuno Strappo completo del muscolo e della fascia dell’unità muscolo-tendinea nessuno nessuno
Moderni sistemi di classificazione per le lesioni muscolari( edit | edit source )

Sistema di consenso di Monaco

  • Degli esperti internazionali di scienze cliniche e di base hanno sviluppato un sistema completo di classificazione e gradazione per le lesioni muscolari.(5)
  • Punti chiave del sistema di consenso di Monaco(5):
    • La classificazione distingue tra lesioni muscolari dirette (contusione e lacerazione) e indirette.
    • Le lesioni muscolari indirette sono ulteriormente classificate in lesioni funzionali o strutturali.
    • Ulteriormente sottoclassificate in base al tipo di infortunio e sottoclassificate in: gruppo diagnostico (ad esempio, disturbo muscolare indotto dalla fatica, indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS)); disturbo neuromuscolare legato al muscolo o alla colonna vertebrale; grado di severità (minore parziale, moderato, subtotale, completo o avulsione).
    • La lesione muscolare viene affrontata in modo completo e comprende descrittori come infortunio acuto, da overuse, diretto e indiretto.

Leggete qui l’articolo completo: Terminologia e classificazione delle lesioni muscolari nello sport: la dichiarazione di consenso di Monaco(5)

(6)

Sistema atletica britannica

  • Pollock et al(7) hanno elaborato una classificazione per gli infortuni in assenza di contatto. Il sistema classifica le lesioni da 0 a 4, in base alle caratteristiche cliniche e della risonanza magnetica. La lesione viene poi ulteriormente sottoclassificata per riflettere le principali strutture anatomiche coinvolte: a = miofasciale; b = all’interno del muscolo, solitamente alla giunzione muscolo-tendinea; c = strappi intratendinei.

Gradazione

  • Lesioni di grado 0 – RM negativa e descritta come “lesione neuromuscolare focale” o lesione muscolare coerente con il DOMS. Se c’è il sospetto del coinvolgimento di una componente neurale, – N può essere applicato come ulteriore elemento di differenziazione.
  • I gradi da 1 a 3 si riferiscono rispettivamente a strappi piccoli, moderati o estesi del tessuto muscolare (determinati dall’entità dell’edema e della rottura del tessuto, oltre che dal tessuto coinvolto).
  • Il grado 4 si riferisce a strappi completi del muscolo o del tendine
  • La BAMIC (British Athletics Muscle Injury Classification) fornisce una struttura per il ragionamento clinico e il processo decisionale in materia di riabilitazione.(8) Leggete qui l’articolo completo: Classificazione degli infortuni muscolari dall’atletica britannica: un nuovo sistema di gradazione(7)

Sistema Chan

  • Chan et al(9) ha proposto un sistema di classificazione anatomica su 3 livelli – si tratta principalmente di un sistema di classificazione basato sulla diagnostica per immagini
  • La localizzazione anatomica della lesione è: giunzione muscolotendinea prossimale, muscolo o giunzione muscolotendinea distale
  • La lesione viene poi sottoclassificata come prossimale, mediale o distale.
  • Successivamente, la lesione viene definita in base al tessuto principale coinvolto (ad esempio, intramuscolare, miofasciale, perifasciale, miotendinea o una combinazione).
  • Leggete questo articolo qui: Infortuni da strappo muscolare acuto: la proposta di un nuovo sistema di classificazione(10)

Sistema Barcellona

  • Il dipartimento medico dell’FC Barcelona e i colleghi internazionali hanno proposto un sistema di classificazione per le lesioni muscolari basato su 4 gradi/livelli(11)
  • Sistema MLG-R(11)
    • M – Meccanismo di infortunio
    • L – Localizzazione della lesione
    • G – Gradazione della severità
    • R – Numero di recidive di infortuni muscolari
  • Dalla storia clinica – meccanismo dell’infortunio (diretto (D) o indiretto (I))
  • Le lesioni indirette sono ulteriormente identificate come correlate allo sprint o allo stretching
  • Il secondo e il terzo identificatore sono variabili di RM: localizzazione anatomica e grado di lesione
  • Il quarto identificatore è correlato allo stato di recidiva dell’infortunio
  • Leggete questo studio qui: Infortuni muscolari negli sport: Una nuova classificazione basata sull’evidenza e sul consenso degli esperti con applicazione clinica(11)

Sistema Cohen

Gradazione basata sulla lesione del tessuto connettivo

  • Prakash et al(13) ha proposto un sistema di gradazione basato sulla RM da utilizzare per valutare l’entità della lesione e l’integrità delle strutture di tessuto connettivo coinvolte
    • Grado 0 – edema o liquido adiacente al tessuto connettivo intatto (tendine/aponeurosi/epimisio) senza distacco di miofibrille
    • Grado 1 – distacco di miofibrille senza alterazione del tessuto connettivo
    • Grado 2 – distacco di miofibrille con aumento del segnale del tessuto connettivo adiacente, delaminazione o difetto, ma senza retrazione
    • Grado 3 – distacco di miofibrille con retrazione del tessuto connettivo adiacente, che indica un fallimento.

La Tabella 6 fornisce una panoramica di alcuni dei più recenti sistemi di classificazione per le lesioni muscolari.

Tabella 6. Confronto tra i recenti sistemi di classificazione per le lesioni muscolari
Chan et al., 2012(9) Mueller-Wolfahrt et al., 2013(5) Pollock et al., 2014(7) Valle et al., 2017(11) Prakash et al., 2018(13)
Classificazione basata sul reperto radiologico e sulla sede della lesione

  • I = Giunzione muscolo-tendinea prossimale
  • II = Muscolo
    • A = Prossimale
    • B = Mediale
    • C = Distale
      • a = Intramuscolare
      • b = Miofasciale
      • c = Miofasciale/perifasciale
      • d = Miotendineo
      • e = Combinato
  • III = Giunzione muscolo-tendinea distale
A. Disturbi/lesioni muscolari indirette

Disturbo muscolare funzionale

Tipo 1:

  • Disturbo muscolare da sovraffaticamento
    • 1A Disturbo muscolare indotto dalla fatica
    • 1B Indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS)

Tipo 2:

  • Disturbo muscolare neuromuscolare
    • 2A Neuromuscolare correlato alla colonna vertebrale
    • 2B Neuromuscolare correlato ai muscoli

Lesioni muscolari strutturali

Tipo 3:

  • Strappo muscolare parziale
    • 3A Strappo muscolare parziale minore
    • 3B Strappo muscolare parziale moderato
  • Tipo 4: Strappo (sub)totale
    • Strappo muscolare subtotale o completo
    • Avulsione tendinea

B. Lesione muscolare diretta

  • Contusione
  • Lacerazione
  • Grado 0: dolore riferito
    • 0a – indolenzimento muscolare focale con RM normale
    • 0b – indolenzimento muscolare generalizzato (DOMS) con RM normale
  • Grado 1 – piccole lesioni al muscolo
    • a = lesione miofasciale
    • b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea
    • c = coinvolgimento tendineo
  • Grado 2 – Lesioni moderate (strappi)
    • a = lesione miofasciale
    • b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea
    • c = coinvolgimento tendineo
  • Grado 3 = strappi estesi
    • a = lesione miofasciale
    • b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea
    • c = coinvolgimento tendineo
  • Grado 4 = Strappi completi
    • a = lesione miofasciale
    • b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea
    • c = coinvolgimento tendineo
  • Meccanismo di lesione (M)
    • D = Diretto
    • I = Indiretto
  • Localizzazione della lesione (L)
    • P – lesione localizzata nel terzo prossimale del ventre muscolare
    • M – lesione localizzata nel terzo mediale del ventre muscolare
    • D – lesione localizzata nel terzo distale del ventre muscolare
  • Gradazione della severiità (G)
    • 0 -3
    • basato sulla RM
  • N. di recidive di lesioni muscolari (R)
    • 0 – 1° episodio
    • 1 – 1ª recidiva
    • 2 – 2ª recidiva…
Classificazione basata sulla RM

  • Grado 0 – edema o liquido adiacente a tessuto connettivo intatto, nessun distacco di miofibrille
  • Grado 1 – distacco di miofibrille senza alterazione del tessuto connettivo
  • Grado 2 – distacco di miofibrille con aumento del segnale del tessuto connettivo adiacente, delaminazione o difetto, ma senza retrazione
  • Grado 3 – distacco di miofibrille con retrazione del tessuto connettivo adiacente, che indica un fallimento.
Recenti revisioni dei sistemi di classificazione per le lesioni muscolari( edit | edit source )

(17)

Struttura vs Funzione( edit | edit source )

  • Struttura = Forma
  • Funzione = è il prodotto di una struttura che svolge un qualsiasi ruolo specifico

“Esiste una stretta relazione tra struttura e funzione, tuttavia, se consideriamo che gli esseri umani sono complessi, possiamo capire perché la funzione non è sempre direttamente collegata alla struttura”.(3) Ad esempio, gli atleti che partecipano ad alto livello, ma che si sottopongono alla diagnostica per immagini, potrebbero avere indicazioni di patologie esistenti. La diagnostica per immagini potrebbe mostrare che la forma (struttura) è compromessa, ma la funzione no. Alcuni esempi di questo sono:

  • I risultati della RM erano simili nelle spalle sintomatiche e asintomatiche di giovani nuotatori d’élite. Le spalle asintomatiche possono presentare molte e varie anomalie alla RM, che possono essere significative radiologicamente ma non lo sono clinicamente.(18)
  • Rajeswaran et al.(19) (2014) hanno riscontrato una quantità significativa di patologie sottostanti nella colonna vertebrale lombare di giovani tennisti d’élite asintomatici, che non erano clinicamente rilevabili.(19)
  • È stata riportata un’alta prevalenza di lesioni osteocondrali asintomatiche con edema midollare subcondrale nel piede e nella caviglia di giocatori di calcio professionisti d’élite.(20)

Considerando che può essere influenzata la forma ma non la funzione, questo evidenzia ancora una volta l’elemento biopsicosociale e un approccio olistico nei confronti dell’atleta. Inoltre, sottolinea la considerazione di informazioni oggettive e quantificabili nella gestione degli infortuni e nella comprensione della funzione.(3) Un esempio di questo approccio è:

Un atleta che sta utilizzando il dinamometro portatile

Il dinamometro portatile Takei: un efficace strumento di misurazione clinica della funzione della mano e del polso nel pugilato(21)

  • Sorveglianza longitudinale retrospettiva degli infortuni nella squadra di pugilato della Gran Bretagna dal 2010 al 2014
  • Risultati(21):
    • una differenza inferiore al 15% nelle misure di forza della stretta di mano e polso tra destra e sinistra è considerata normale
    • una differenza del 20% nelle misure di forza della stretta di mano e polso tra destra e sinistra è considerata indicativa di patologia
    • una differenza superiore al 20% nelle misure di forza della stretta di mano e polso tra destra e sinistra è considerata altamente indicativa di patologia
  • In una coorte di pugili dilettanti d’élite, il dinamometro portatile Takei si è dimostrato affidabile e valido nel rilevare lesioni significative alla mano e al polso e può essere utilizzato come un indicatore oggettivo per valutare gli infortuni, la progressione della riabilitazione e la disponibilità all’allenamento.(21)

Linee guida generali( edit | edit source )

  • Apprezzare le diverse tipologie di infortuni e classificazioni e considerarne l’applicazione clinica.(3)
  • Considerare la differenza tra insorgenza improvvisa (acuta) vs graduale (ripetitiva) vs improvvisa (ripetitiva).(3)
  • Pensare alla struttura rispetto alla funzione ed usare l’obiettività per aiutare nella gestione degli infortuni, nella disponibilità all’allenamento e nella riabilitazione.(3)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 International Olympic Committee Injury and Illness Epidemiology Consensus Group, Bahr R, Clarsen B, Derman W, Dvorak J, Emery CA, Finch CF, Hägglund M, Junge A, Kemp S, Khan KM. International Olympic Committee consensus statement: methods for recording and reporting of epidemiological data on injury and illness in sports 2020 (including the STROBE extension for sports injury and illness surveillance (STROBE-SIIS)). Orthopaedic journal of sports medicine. 2020 Feb 14;8(2):2325967120902908
  2. 2.0 2.1 2.2 Hamilton B, Alonso JM, Best TM. Time for a paradigm shift in the classification of muscle injuries. Journal of sport and health science. 2017 Sep 1;6(3):255-61.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Gatt, I. Injury type and classification. Physioplus. Course. 2022
  4. Hamilton B, Pollock N, Reurink G, Vos RJ, Purdam C, Thorborg K. Muscle Injury Classification and Grading Systems. In Prevention and Rehabilitation of Hamstring Injuries 2020 (pp. 189-198). Springer, Cham.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Mueller-Wohlfahrt HW, Haensel L, Mithoefer K, Ekstrand J, English B, McNally S, Orchard J, van Dijk CN, Kerkhoffs GM, Schamasch P, Blottner D. Terminology and classification of muscle injuries in sport: the Munich consensus statement. British journal of sports medicine. 2013 Apr 1;47(6):342-50.
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  7. 7.0 7.1 7.2 Pollock N, James SL, Lee JC, Chakraverty R. British athletics muscle injury classification: a new grading system. British journal of sports medicine. 2014 Sep 1;48(18):1347-51.
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  9. 9.0 9.1 Chan O, Del Buono A, Best TM, Maffulli N. Acute muscle strain injuries: a proposed new classification system. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012 Nov;20(11):2356-62.
  10. Chan O, Del Buono A, Best TM, Maffulli N. Acute muscle strain injuries: a proposed new classification system. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012 Nov;20(11):2356-62.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Valle X, Alentorn-Geli E, Tol JL, Hamilton B, Garrett WE, Pruna R, Til L, Gutierrez JA, Alomar X, Balius R, Malliaropoulos N. Muscle injuries in sports: a new evidence-informed and expert consensus-based classification with clinical application. Sports medicine. 2017 Jul;47(7):1241-53.
  12. 12.0 12.1 Cohen S.B., Towers J.D., Zoga A., Irrgang J.J., Makda J., Deluca P.F. Hamstring injuries in professional football players: magnetic resonance imaging correlation with return to play. Sports Health. 2011;3:423–430
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  14. Hamilton B, Valle X, Rodas G, Til L, Grive RP, Rincon JA, Tol JL. Classification and grading of muscle injuries: a narrative review. British journal of sports medicine. 2015 Mar 1;49(5):306-.
  15. Grassi A, Quaglia A, Canata GL, Zaffagnini S. An update on the grading of muscle injuries: a narrative review from clinical to comprehensive systems. Joints. 2016 Jan;4(01):039-46.
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  17. Aspetar. Workshops on Muscle Injuries by Bruce Hamilton – New Zealand. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=ja3hE3v2RZs (last accessed 05/03/2022)
  18. Celliers A, Gebremariam F, Joubert G, Mweli T, Sayanvala H, Holtzhausen L. Clinically relevant magnetic resonance imaging (MRI) findings in elite swimmers’ shoulders. SA Journal of Radiology. 2017;21(1).
  19. 19.0 19.1 Rajeswaran G, Turner M, Gissane C, Healy JC. MRI findings in the lumbar spines of asymptomatic elite junior tennis players. Skeletal radiology. 2014 Jul;43(7):925-32.
  20. Bezuglov E, Khaitin V, Lazarev A, Brodskaia A, Lyubushkina A, Kubacheva K, Waśkiewicz Z, Petrov A, Maffulli N. Asymptomatic foot and ankle abnormalities in elite professional soccer players. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2021 Jan 29;9(1):2325967120979994.
  21. 21.0 21.1 21.2 Gatt I, Smith-Moore S, Steggles C, Loosemore M. The Takei handheld dynamometer: An effective clinical outcome measure tool for hand and wrist function in boxing. Hand. 2018 May;13(3):319-24.

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