Tipi e sistemi di classificazione per gli infortuni nello sport

Introduzione(edit | edit source)

Essere fisicamente attivi e/o praticare sport ha molti benefici per la salute, ma esiste anche il rischio di infortunio. Gli infortuni sportivi possono verificarsi in qualsiasi momento durante le sessioni di allenamento o durante le gare. Diversi tessuti connettivi muscoloscheletrici possono andare incontro a una lesione. Nell’epidemiologia dello sport, la sorveglianza degli infortuni è importante perché è fondamentale per la comprensione degli infortuni e contribuisce allo sviluppo di programmi di prevenzione degli infortuni.

Definizioni(edit | edit source)

Il gruppo costituito dal Comitato Olimpico Internazionale per il Consenso sull’Epidemiologia degli Infortuni e delle Malattie definisce l’infortunio come⁽¹⁾:

“L’infortunio è un danno tissutale, o un’altra alterazione della normale funzione fisica, dovuto alla partecipazione ad uno sport, derivante dal trasferimento rapido o ripetitivo di energia cinetica”.

Per classificazione di un infortunio ci si riferisce al “processo di descrizione o categorizzazione di una lesione (ad esempio, in base alla sua localizzazione, al meccanismo o alla patologia sottostante)”.⁽²⁾

Il grado di una lesione si riferisce alla gravità della lesione.⁽²⁾

Classificazione degli infortuni( edit | edit source )

Relazione tra infortunio ed attività sportiva( edit | edit source )

Gli infortuni possono avvenire ⁽¹⁾:

• Direttamente, dalla partecipazione allo sport (può essere durante una gara o un allenamento)
  • Esempi di questo tipo includono: scontro tra giocatori o overuse dovuto ad un allenamento ripetitivo

• Indirettamente, dalla partecipazione ad attività correlate alla gara o all’allenamento
  • Esempio: un atleta che scivola e si infortuna mentre si trova nel villaggio olimpico

• Attività non correlate alla partecipazione allo sport
  • Esempio: un atleta è coinvolto in un incidente stradale

Modalità di insorgenza( edit | edit source )

Tradizionalmente, gli infortuni vengono classificati come infortuni ad insorgenza improvvisa (lesioni acute) o infortuni ad insorgenza graduale (overuse), ma bisogna anche considerare una lesione acuta dovuta all’overuse.⁽¹⁾

• Episodio acuto = infortunio improvviso dovuto ad uno scambio di grandi quantità di energia cinetica (scontro tra atleti)
  • Il meccanismo è acuto e la presentazione è ad insorgenza improvvisa.

• Episodio di overuse = accumulo graduale di trasferimento di bassa energia nel corso del tempo (sviluppo di una tendinopatia indotta dal movimento ripetitivo o una frattura da stress)
  • Il meccanismo è ripetitivo e la presentazione è ad insorgenza graduale.

• Episodio acuto dovuto ad overuse = combinazione di entrambi i meccanismi (ad esempio, un atleta con un regime di allenamento ripetitivo che provoca una tendinopatia o una debolezza del tendine, ma che va incontro ad una lesione acuta del tendine durante un salto).
  • Il meccanismo è ripetitivo e la presentazione è ad insorgenza improvvisa.

Spesso un’accurata valutazione soggettiva e l’anamnesi forniscono indicazioni sulla modalità di insorgenza. Anche le indagini radiologiche possono essere utili per determinare se un infortunio è stato un episodio acuto o se si è trattato di un episodio acuto dovuto ad overuse.⁽³⁾

Tabella 1. Esempi: valutazione della modalità di insorgenza⁽¹⁾

Meccanismo	Presentazione	Esempio
Acuto	Insorgenza improvvisa	Un velocista rallenta all’improvviso durante una gara, si ferma e zoppica per qualche passo, con dolore per una lesione agli ischiocrurali. Un calciatore cade su una mano iperestesa, facendo andare tutto il peso sul palmo della mano e iperestendendo il polso provocando una frattura dello scafoide
Ripetitivo	Insorgenza graduale	Un nuotatore avverte un aumento graduale del dolore alla spalla durante la stagione, la RM indica una tendinopatia della cuffia dei rotatori Un ballerino avverte un dolore progressivo con e dopo l’attività ed una sensazione di dolorabilità sul secondo metatarso. La diagnostica per immagini indica una frattura da stress del secondo metatarso
Ripetitivo	Insorgenza improvvisa	Una ginnasta subisce una frattura della tibia atterrando da un volteggio; la TAC rivela alterazioni morfologiche preesistenti compatibili con una lesione da stress osseo

Meccanismo della lesione( edit | edit source )

Questo può essere il risultato di meccanismi a contatto diretto o senza contatto.⁽¹⁾

Tabella 2. Esempi: Classificazione per meccanismo di infortunio ⁽¹⁾

Infortunio	Tipo di contatto	Esempio
Senza contatto	Nessuna prova di interruzione degli schemi di movimento di un giocatore.	Un giocatore di pallacanestro che atterrando da un salto subisce una distorsione di caviglia senza contatto con altri giocatori
Contatto Indiretto	Attraverso un altro atleta	Una lesione al legamento crociato anteriore in un giocatore di calcio che atterra perdendo l’equilibrio dopo essere stato spinto alla spalla da un avversario mentre era in aria.
Contatto Indiretto	Attraverso un oggetto	Uno sciatore di discesa libera subisce una commozione cerebrale a causa di una caduta dopo aver colpito una porta con il ginocchio
Contatto Diretto	Con un altro atleta	Un giocatore di rugby sostiene una lesione del legamento crociato anteriore in seguito ad un contrasto diretto sul ginocchio
Contatto Diretto	Con un oggetto	Una giocatrice di pallavolo colpita al volto da una palla schiacciata, causando una commozione cerebrale

Categorie per regioni corporee( edit | edit source )

Gli infortuni possono essere ulteriormente classificati in base alla specifica regione del corpo e, più in particolare, all’area coinvolta.⁽¹⁾

Tabella 3. Categorie di regioni e aree del corpo soggette a infortuni ⁽¹⁾

Regione	Area del corpo	Regione	Area del corpo
Testa e collo	Testa Collo
Arto superiore	Spalla Braccio superiore Gomito Avambraccio Polso Mano	Arto inferiore	Anca/inguine Coscia Ginocchio Parte inferiore della gamba Caviglia Piede
Tronco	Petto Colonna vertebrale toracica Lombosacrale Addome	Non specificato	Regione non specificata
Arto inferiore	Anca/inguine Coscia Ginocchio Parte inferiore della gamba Caviglia Piede	Molteplici regioni	Una singola lesione che attraversa ≥ 2 aree

Categorie per tipologie di tessuti e di patologie( edit | edit source )

Un’ulteriore classificazione può riguardare il tipo di tessuto specifico e la patologia coinvolti.⁽¹⁾ La Tabella 4 indica le principali tipologie di tessuti e di patologie. Potete anche dare un’occhiata alla Tabella 5 di questo articolo per maggiori dettagli e note su queste categorie: International Olympic Committee Consensus Statement: Methods for Recording and Reporting of Epidemiological Data on Injury and Illness in Sports 2020 (Including the STROBE Extension for Sports Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS)). Ad esempio, la tendinopatia include il paratenonio, la lacerazione parziale e la sublussazione del tendine, mentre la lesione da stress osseo include l’edema midollare, la frattura da stress e la periostite.

Tabella 4. Categorie di infortunio per tipologie di tessuti e di patologie⁽¹⁾

Tessuto	Tipo di patologia	Tessuto	Tipo di patologia
Muscolo/tendine	Lesioni muscolari Contusione muscolare Sindrome compartimentale muscolare Tendinopathy Rottura del tendine	Legamento/capsula articolare	Distorsione articolare (lesione legamentosa o episodio di instabilità acuta) Instabilità cronica
Nervoso	Lesione cerebrale/del midollo spinale Lesione del nervo periferico	Tessuto superficiale/pelle	Contusione (superficiale) Lacerazione Abrasione
Osso	Frattura Lesioni da stress osseo Contusione ossea Necrosi avascolare Lesione di Physis	Vasi	Trauma vascolare
Cartilagine/sinovia/borsa	Lesione della cartilagine Artrite Sinovite/capsulite Bursitis	Moncone	Lesione del moncone
Organi interni	Trauma d’organo	Non specifico	Lesione senza tipo di tessuto specificato

Si veda anche: Classificazione degli infortuni sportivi per maggiori dettagli sulla classificazione degli infortuni in base a legamenti, tendini, ossa e cartilagine articolare.

Classificazione per le lesioni muscolari( edit | edit source )

Sistemi di classificazione tradizionali( edit | edit source )

Le lesioni muscolari sono un infortunio comune negli sport. Storicamente, per guidare la prognosi di uno stiramento muscolare veniva utilizzato un sistema di classificazione a tre livelli basato sui segni clinici. I sistemi di gradazione sono utili in quanto forniscono un’indicazione della gravità o dell’estensione della lesione. Grazie ai progressi della diagnostica per immagini, come la risonanza magnetica e l’ecografia, è ora possibile combinare i risultati clinici con quelli radiologici, il che ha portato, nel corso degli ultimi anni, a “nuovi” sistemi di classificazione per le lesioni muscolari.⁽⁴⁾

La seguente tabella è tratta dalla dichiarazione di consenso di Monaco sulla terminologia e classificazione delle lesioni muscolari nello sport e fornisce una panoramica dei precedenti sistemi di classificazione per le lesioni muscolari.⁽⁵⁾

Tabella 5. Panoramica del precedente sistema di classificazione per le lesioni muscolari (da Terminologia e classificazione delle lesioni muscolari nello sport: la dichiarazione di consenso di Monaco⁽⁵⁾)

	O’Donoghue 1962	Ryan 1969 (inizialmente per il quadricipite)	Takebayashi 1995, Peetrons 2002 (basato sull’ecografia)	Stoller 2007 (basato sulla risonanza magnetica)
Grado I	Nessuna apprezzabile lacerazione del tessuto. Nessuna perdita di funzionalità o di forza, Risposta infiammatoria di basso grado	Lacerazione di poche fibre muscolari, Fascia intatta	Nessuna anomalia o emorragia diffusa con/senza rottura focale delle fibre, meno del 5% del muscolo coinvolto	RM negativa = 0% di danni strutturali, edema iperintenso con o senza emorragia
Grado II	Danno tissutale, Riduzione della forza dell’unità muscolo-tendinea, Alcune funzioni residue	Moderata quantità di fibre strappate, Fascia intatta	Rottura parziale: rottura focale delle fibre superiore al 5% del muscolo coinvolto con/senza lesione fasciale	RM positiva con lacerazione che coinvolge fino al 50% delle fibre muscolari. Possibile difetto focale iperintenso e parziale retrazione delle fibre muscolari
Grado III	Strappo completo della giunzione muscolo-tendinea, Perdita completa della funzione	Molte fibre lacerate con parziale strappo della fascia	Rottura muscolare completa con retrazione, lesione fasciale	Rottura muscolare = 100% di danno strutturale. Strappo completo con o senza retrazione muscolare
Grado IV	nessuno	Strappo completo del muscolo e della fascia dell’unità muscolo-tendinea	nessuno	nessuno

Moderni sistemi di classificazione per le lesioni muscolari( edit | edit source )

Sistema di consenso di Monaco

• Degli esperti internazionali di scienze cliniche e di base hanno sviluppato un sistema completo di classificazione e gradazione per le lesioni muscolari.⁽⁵⁾
• Punti chiave del sistema di consenso di Monaco⁽⁵⁾:
  • La classificazione distingue tra lesioni muscolari dirette (contusione e lacerazione) e indirette.
  • Le lesioni muscolari indirette sono ulteriormente classificate in lesioni funzionali o strutturali.
  • Ulteriormente sottoclassificate in base al tipo di infortunio e sottoclassificate in: gruppo diagnostico (ad esempio, disturbo muscolare indotto dalla fatica, indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS)); disturbo neuromuscolare legato al muscolo o alla colonna vertebrale; grado di severità (minore parziale, moderato, subtotale, completo o avulsione).
  • La lesione muscolare viene affrontata in modo completo e comprende descrittori come infortunio acuto, da overuse, diretto e indiretto.

Leggi qui l’articolo completo: Terminologia e classificazione delle lesioni muscolari nello sport: la dichiarazione di consenso di Monaco⁽⁵⁾

⁽⁶⁾

Sistema atletica britannica

• Pollock et al⁽⁷⁾ hanno elaborato una classificazione per gli infortuni in assenza di contatto. Il sistema classifica le lesioni da 0 a 4, in base alle caratteristiche cliniche e della risonanza magnetica. La lesione viene poi ulteriormente sottoclassificata per riflettere le principali strutture anatomiche coinvolte: a = miofasciale; b = all’interno del muscolo, solitamente alla giunzione muscolo-tendinea; c = strappi intratendinei.

Classificazione

• Lesioni di grado 0 – RM negativa e descritta come “lesione neuromuscolare focale” o lesione muscolare coerente con il DOMS. Se c’è il sospetto del coinvolgimento di una componente neurale, – N può essere applicato come ulteriore elemento di differenziazione.
• I gradi da 1 a 3 si riferiscono rispettivamente a strappi piccoli, moderati o estesi del tessuto muscolare (determinati dall’entità dell’edema e della rottura del tessuto, oltre che dal tessuto coinvolto).
• Il grado 4 si riferisce a strappi completi del muscolo o del tendine
• La BAMIC (British Athletics Muscle Injury Classification) fornisce una struttura per il ragionamento clinico e il processo decisionale in materia di riabilitazione.⁽⁸⁾ Leggete qui l’articolo completo: Classificazione degli infortuni muscolari dall’atletica britannica: un nuovo sistema di gradazione⁽⁷⁾

Sistema Chan

• Chan et al⁽⁹⁾ ha proposto un sistema di classificazione anatomica su 3 livelli – si tratta principalmente di un sistema di classificazione basato sulla diagnostica per immagini
• La localizzazione anatomica della lesione è: giunzione muscolotendinea prossimale, muscolo o giunzione muscolotendinea distale
• La lesione viene poi sottoclassificata come prossimale, mediale o distale.
• Successivamente, la lesione viene definita in base al tessuto principale coinvolto (ad esempio, intramuscolare, miofasciale, perifasciale, miotendinea o una combinazione).
• Leggete questo articolo qui: Acute muscle strain injuries: a proposed new classification system⁽¹⁰⁾

Sistema Barcellona

• Il dipartimento medico dell’FC Barcelona e dei colleghi internazionali hanno proposto un sistema di classificazione per le lesioni muscolari basato su 4 livelli⁽¹¹⁾
• Sistema MLG-R⁽¹¹⁾
  • M – Meccanismo di infortunio
  • L – Localizzazione della lesione
  • G – Gradazione della severità
  • R – Numero di recidive di infortuni muscolari
• Dalla storia clinica – meccanismo dell’infortunio (diretto (D) o indiretto (I))
• Le lesioni indirette sono ulteriormente identificate come correlate allo sprint o allo stretching.
• Il secondo e il terzo identificatore sono variabili di RM: localizzazione anatomica e grado di lesione.
• Il quarto identificatore è correlato allo stato di recidiva dell’infortunio.
• Leggi questo studio qui: Muscle Injuries in Sports: A New Evidence-Informed and Expert Consensus-Based Classification with Clinical Application⁽¹¹⁾

Sistema Cohen

• Hanno sviluppato un sistema di classificazione per le lesioni degli ischiocrurali⁽¹²⁾
• Specifico per i giocatori professionisti di football americano
• Nuovo sistema di punteggio basato sull’età e su una serie di variabili di RM
• Leggete di più qui: Hamstring injuries in professional football players: magnetic resonance imaging correlation with return to play⁽¹²⁾

Classificazione basata sulla lesione del tessuto connettivo

• Prakash et al.⁽¹³⁾ hanno proposto un sistema di classificazione in base alla risonanza magnetica da utilizzare per valutare l’entità della lesione e l’integrità delle strutture del tessuto connettivo coinvolte
  • Grado 0 – edema o liquido adiacente al tessuto connettivo intatto (tendine/aponeurosi/epimisio) senza distacco di miofibrille
  • Grado 1 – distacco di miofibrille senza alterazione del tessuto connettivo
  • Grado 2 – distacco di miofibrille con aumento del segnale del tessuto connettivo adiacente, delaminazione o difetto, ma senza retrazione
  • Grado 3 – distacco di miofibrille con retrazione del tessuto connettivo adiacente, che indica un fallimento.

La Tabella 6 fornisce una panoramica di alcuni dei più recenti sistemi di classificazione per le lesioni muscolari.

Tabella 6. Confronto tra i recenti sistemi di classificazione per le lesioni muscolari

Chan et al., 2012(9)	Mueller-Wolfahrt et al., 2013(5)	Pollock et al., 2014(7)	Valle et al., 2017(11)	Prakash et al., 2018(13)
Classificazione basata sul reperto radiologico e sulla sede della lesione I = Giunzione muscolo-tendinea prossimale II = Muscolo A = Prossimale B = Mediale C = Distale a = Intramuscolare b = Miofasciale c = Miofasciale/perifasciale d = Miotendineo e = Combinato III = Giunzione muscolo-tendinea distale	A. Disturbi/lesioni muscolari indirette Disturbo muscolare funzionale Tipo 1: Disturbo muscolare da sovraffaticamento 1A Disturbo muscolare indotto dalla fatica 1B Indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS) Tipo 2: Disturbo muscolare neuromuscolare 2A Neuromuscolare correlato alla colonna vertebrale 2B Neuromuscolare correlato ai muscoli Lesioni muscolari strutturali Tipo 3: Strappo muscolare parziale 3A Strappo muscolare parziale minore 3B Strappo muscolare parziale moderato Tipo 4: Strappo (sub)totale Strappo muscolare subtotale o completo Avulsione tendinea B. Lesione muscolare diretta Contusione Lacerazione	Grado 0: dolore riferito 0a – indolenzimento muscolare focale con RM normale 0b – indolenzimento muscolare generalizzato (DOMS) con RM normale Grado 1 – piccole lesioni al muscolo a = lesione miofasciale b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea c = coinvolgimento tendineo Grado 2 – Lesioni moderate (strappi) a = lesione miofasciale b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea c = coinvolgimento tendineo Grado 3 = strappi estesi a = lesione miofasciale b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea c = coinvolgimento tendineo Grado 4 = Strappi completi a = lesione miofasciale b = muscolo o giunzione muscolo-tendinea c = coinvolgimento tendineo	Meccanismo di lesione (M) D = Diretto I = Indiretto Localizzazione della lesione (L) P – lesione localizzata nel terzo prossimale del ventre muscolare M – lesione localizzata nel terzo mediale del ventre muscolare D – lesione localizzata nel terzo distale del ventre muscolare Gradazione della severiità (G) 0 -3 basato sulla RM N. di recidive di lesioni muscolari (R) 0 – 1° episodio 1 – 1ª recidiva 2 – 2ª recidiva…	Classificazione basata sulla RM Grado 0 – edema o liquido adiacente a tessuto connettivo intatto, nessun distacco di miofibrille Grado 1 – distacco di miofibrille senza alterazione del tessuto connettivo Grado 2 – distacco di miofibrille con aumento del segnale del tessuto connettivo adiacente, delaminazione o difetto, ma senza retrazione Grado 3 – distacco di miofibrille con retrazione del tessuto connettivo adiacente, che indica un fallimento.

Recenti revisioni dei sistemi di classificazione per le lesioni muscolari( edit | edit source )

• È tempo di un cambio di paradigma nella classificazione delle lesioni muscolari⁽²⁾
• Classification and grading of muscle injuries: a narrative review⁽¹⁴⁾
• An update on the grading of muscle injuries: a narrative review from clinical to comprehensive systems⁽¹⁵⁾
• Quality assessment of muscle injury classification in sports: a systematic literature review⁽¹⁶⁾
• Workshop sulle lesioni muscolari di Bruce Hamilton – Nuova Zelanda:

⁽¹⁷⁾

Struttura vs Funzione( edit | edit source )

• Struttura = Forma

• Funzione = è il prodotto di una struttura che svolge un qualsiasi ruolo specifico

“Esiste una stretta relazione tra struttura e funzione, tuttavia, se consideriamo che gli esseri umani sono complessi, possiamo capire perché la funzione non è sempre direttamente collegata alla struttura.”⁽³⁾ Ad esempio, gli atleti che partecipano ad alto livello, ma che si sottopongono a esami di diagnostica per immagini, potrebbero avere indicazioni di patologie esistenti. La diagnostica per immagini potrebbe mostrare che la forma (struttura) è compromessa, ma la funzione no. Alcuni esempi di questo sono:

• I risultati della RM erano simili nelle spalle sintomatiche e asintomatiche di giovani nuotatori d’élite. Le spalle asintomatiche possono presentare molte e varie anomalie alla RM, che possono essere significative radiologicamente ma non lo sono clinicamente.⁽¹⁸⁾
• Rajeswaran et al.⁽¹⁹⁾ (2014) hanno riscontrato una quantità significativa di patologie sottostanti nella colonna vertebrale lombare di tennisti junior d’élite asintomatici che non erano clinicamente rilevabili.⁽¹⁹⁾
• È stata riportata un’alta prevalenza di lesioni osteocondrali asintomatiche con edema midollare subcondrale nel piede e nella caviglia di giocatori di calcio professionisti d’élite.⁽²⁰⁾

Considerando che può essere influenzata la forma ma non la funzione, questo evidenzia ancora una volta l’elemento biopsicosociale e un approccio olistico nei confronti dell’atleta. Inoltre, sottolinea la considerazione di informazioni oggettive e quantificabili nella gestione degli infortuni e nella comprensione della funzione.⁽³⁾ Un esempio di questo approccio è:

The Takei Handheld Dynamometer: An Effective Clinical Outcome Measure Tool for Hand and Wrist Function in Boxing⁽²¹⁾

• Sorveglianza longitudinale retrospettiva degli infortuni nella squadra di pugilato della Gran Bretagna dal 2010 al 2014
• Risultati⁽²¹⁾:
  • una differenza inferiore al 15% nelle misure di forza della stretta di mano e polso tra destra e sinistra è considerata normale
  • una differenza del 20% nelle misure di forza della stretta di mano e polso tra destra e sinistra è considerata indicativa di patologia
  • una differenza superiore al 20% nelle misure di forza della stretta di mano e polso tra destra e sinistra è considerata altamente indicativa di patologia
• In una coorte di pugili dilettanti d’élite, il dinamometro portatile Takei si è dimostrato affidabile e valido nel rilevare lesioni significative alla mano e al polso e può essere utilizzato come un indicatore oggettivo per valutare gli infortuni, la progressione della riabilitazione e la disponibilità all’allenamento.⁽²¹⁾

Linee guida generali( edit | edit source )

• Apprezzare le diverse tipologie di infortuni e classificazioni e considerarne l’applicazione clinica.⁽³⁾
• Considerare la differenza tra insorgenza improvvisa (acuta) vs graduale (ripetitiva) vs improvvisa (ripetitiva).⁽³⁾
• Pensare alla struttura rispetto alla funzione ed usare l’obiettività per aiutare nella gestione degli infortuni, nella disponibilità all’allenamento e nella riabilitazione.⁽³⁾

Citazioni(edit | edit source)