Alluce valgo

Introduzione(edit | edit source)

L’alluce valgo è considerato una delle più comuni deformità del piede,(1) ed è descritto come “deviazione laterale dell’alluce e conseguente allontanamento dall’asse mediano del corpo”.(2) Il trattamento dell’alluce valgo va dalla gestione conservativa a quella chirurgica.(3) Esistono circa 131 tecniche chirurgiche diverse. Tuttavia, ad oggi non è disponibile alcun metodo che corregga sufficientemente tutte le deformità dell’alluce valgo.(4) In questo articolo verranno illustrati i principi di gestione dell’alluce valgo prima e dopo l’intervento.

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Superficie plantare del piede

Ossa(edit | edit source)

Il primo metatarso, la falange prossimale e la falange distale formano l’alluce o primo dito del piede. Inoltre, due ossa sesamoidi (mediale e laterale) contribuiscono alla prima articolazione metatarso-falangea. La loro superficie dorsale si articola con l’aspetto plantare della prima testa metatarsale ed è contenuta nel tendine del muscolo flessore breve dell’alluce. La testa del primo metatarso è responsabile di un buon sostegno statico e dinamico del peso. Le ossa sesamoidi proteggono i tendini del flessore breve dell’alluce e aiutano a generare più forza estendendo le sue leve.

Articolazioni(edit | edit source)

L’articolazione metatarso-falangea dell’alluce è un’articolazione sinoviale. Tre articolazioni fanno parte di questo sistema:

Legamenti del piede – aspetto plantare

Legamenti (5)( modifica | modifica fonte )

  • Il legamento intersesamoideo collega due sesamoidi e connette indirettamente i tendini del flessore breve dell’alluce, dell’abduttore dell’alluce e dell’adduttore dell’alluce.
  • I legamenti falangei sesamoidei sono i legamenti più spessi della prima articolazione metatarso-falangea. Proteggono i sesamoidi dalla sublussazione quando su di essi agiscono forze di trazione elevate durante la camminata o la corsa.
  • I legamenti metatarsosamoidei (MTSL), o legamenti sospensori, fanno parte del complesso della placca plantare. Contribuiscono a stabilizzare i sesamoidi.
  • I legamenti metatarso-falangei mediali e laterali (legamenti collaterali) si inseriscono sui sesamoidi periferici. Non fanno parte del complesso della placca plantare, ma svolgono un ruolo essenziale come stabilizzatori statici quando si applicano forze in valgo o in varo.

Muscoli intrinseci del piede

Muscoli(edit | edit source)

I seguenti muscoli agiscono sulla prima articolazione metatarso-falangea: tibiale anteriore, estensore dell’alluce, peroneo lungo, flessore lungo dell’alluce, estensore breve dell’alluce, abduttore dell’alluce, flessore breve dell’alluce, adduttore dell’alluce, interossei dorsali e aponeurosi plantare.

I muscoli responsabili del controllo del movimento a livello della prima articolazione metatarso-falangea sono l’estensore breve dell’alluce, l’abduttore dell’alluce, il flessore breve dell’alluce e l’adduttore dell’alluce. L’abduttore dell’alluce contribuisce all’abduzione e alla flessione della prima articolazione metatarso-falangea. Oltre ai muscoli intrinseci del piede, il flessore lungo dell’alluce contribuisce alla flessione della falange distale dell’alluce e l’estensore lungo dell’alluce alla sua estensione.(6)

Movimento(edit | edit source)

Il movimento principale dell’articolazione metatarso-falangea è la flessione e l’estensione con una minima abduzione e adduzione. I legamenti collaterali limitano il movimento mediolaterale dell’articolazione.(7)

Angolo dell’alluce valgo

Angolo dell’alluce valgo( modifica | fonte di modifica )

  • L’angolo creato tra le linee che dividono longitudinalmente in due la falange prossimale e il primo metatarso.
  • Meno di 15° è considerato normale. Angoli di 20° e superiori sono considerati anormali. Un angolo di 45-50° è considerato grave.

Epidemiologia ed eziologia( modifica | modifica fonte )

La deformità dell’alluce valgo è una condizione complessa. Ha una tendenza familiare che dipende dalla trasmissione dell’eredità autosomica dominante con penetranza incompleta.(2) Altri fattori eziologici includono i seguenti:

  • Genere (più comune nelle donne che negli uomini (rapporto di 15:1))(8)
  • Calzature (scarpe strette e a punta)
    • Menz et al. hanno riscontrato che utilizzare calzature costrittive “tra i 20 e i 39 anni potrebbe essere un periodo critico per lo sviluppo dell’alluce valgo in età più avanzata”.(9)
  • Deformità congenita
  • Fattori anatomici e biomeccanici, come ad esempio
    • primo metatarso lungo
    • articolazione arrotondata
    • primo metatarso varo
  • Rigidità cronica del tendine d’Achille
  • Piede piatto grave
  • Ipermobilità della prima articolazione metatarso-cuneiforme
  • Malattia sistemica
  • Inserzioni muscolari anomale
  • Artrosi all’anca e al ginocchio(10)(11)(12)(13)
  • Indice di massa corporea (BMI) elevato

Anatomia dell’alluce valgo

Presentazione clinica( edit | edit source )

Fattori biomeccanici(2)( modifica | modifica fonte )

La patologia dell’alluce valgo è compatibile con la deviazione dell’osso e la destabilizzazione del gruppo muscolare intorno all’articolazione. Il processo seguente potrebbe avvenire per fasi o in parallelo:

  • La lesione iniziale è legata al cedimento del sesamoide mediale e dei legamenti collaterali mediali.
  • Deviazione mediale della prima testa metatarsale
  • Deformità in valgo della falange prossimale mentre la sua base è fissata al sesamoide, al legamento trasverso e al tendine dell’adduttore dell’alluce
  • L’inarcamento laterale dei tendini dell’estensore e del flessore lunghi dell’alluce aumenta la deformità in valgo
  • Il tendine dell’adduttore dell’alluce tira la falange in pronazione, causando la dislocazione della base della falange
  • La prima articolazione metatarso-falangea ruota medialmente con la pronazione e diventa instabile

Il risultato finale è una deviazione laterale e una rotazione laterale dell’alluce con deviazione mediale e rotazione laterale del primo metatarso.

(14)

Segni e sintomi( modifica | modifica fonte )

  • Infiammazione articolare
  • Dolore e rigidità iniziali dell’alluce valgo con la calzatura
  • Alterazione della pelle sull’alluce valgo: diventa dura, calda e rossa
  • Ingrossamento osseo della prima testa metatarsale(15)
  • Progressione del dolore con l’aumento delle dimensioni dell’alluce valgo
  • Deviazioni del passo nella fase di appoggio intermedia (mid-stance) e nella fase di propulsione (late stance).
    • Quando il peso del corpo si sposta in avanti su un piede a terra, il paziente tenderà a mantenere il peso sul bordo laterale del piede
    • Spostamento laterale e posteriore del peso
    • Sollevamento tardivo del tallone a causa dello spostamento del peso corporeo sul bordo laterale del piede
    • Riduzione del tempo in appoggio su un solo arto (16)
  • Deformità in pronazione del piede
  • Debolezza dei muscoli abduttori dell’alluce(16)
  • Accorciamento del muscolo flessore breve dell’alluce

Gestione preoperatoria( modifica | modifica fonte )

  • Educazione del paziente sui tempi di recupero

“Penso che sarebbe utile, se conoscete un paziente che sta pensando di sottoporsi all’intervento, parlarne con lui, dargli del materiale da leggere e assicurarsi che capisca a cosa va incontro”. Helene Simpson (17)

Operazione chirurgica( modifica | fonte di modifica )

Nonostante le numerose procedure chirurgiche per il trattamento dell’alluce valgo, nessun metodo può correggere tutte le deformità.(4) I chirurghi decidono il tipo di intervento in base ai risultati della loro valutazione, che comprende:

  • Osservare attentamente l’aumento dell’angolo dell’alluce valgo
  • Aumento dell’angolo intermetatarsale (IM)
  • Pronazione dell’alluce
  • Aumento dell’angolo articolare metatarsale distale
  • Eminenza mediale allargata
  • Sublussazione dei sesamoidi

Obiettivi:

  1. Mantenere flessibile la prima articolazione metatarso-falangea
  2. Preservare il normale schema di supporto del peso corporeo dell’avampiede

Outcome:

  • Secondo uno studio di Hernandez-Castillejo et al.,(18) la chirurgia dell’alluce valgo ha ridotto la percezione del dolore da parte dei pazienti e ha aumentato la qualità della vita nei domini fisico e sociale
  • Goh et al.(19) hanno concluso che l’età non ha influenzato gli outcome perioperatori, funzionali o soggettivi dopo l’intervento per l’alluce valgo, ma i pazienti più anziani potrebbero essere a maggior rischio di recidiva

Gestione post-operatoria( modifica | modifica fonte )

Linee guida generali:

  • Almeno sei settimane in scarico (NWB)
  • Immobilizzazione in una scarpa modificata
  • Gestione dell’edema

Fisioterapia(edit | edit source)

Considerare il paziente nella sua INTEREZZA: “correggere il passo, controllare il core del piede, la spinta plantare, l’usura delle scarpe, assicurarsi di affrontare il dolore, esaminare l’intera catena cinetica e assicurarsi di abbinare le scarpe corrette nella parte inferiore”. Helene Simpson (17)

Correggere il passo( modifica | modifica sorgente )

Dopo la correzione dell’alluce valgo, i pazienti potrebbero adottare l’abitudine di camminare sul lato del piede per evitare di caricare l’alluce recentemente operato. Questo deve essere affrontato per garantire un buon equilibrio e una buona stabilità e per prevenire altre lesioni nel lungo termine.(20)

Obiettivo:

  1. Ripristinare il passo in modo che sia il più normale possibile

Strategie:

  • Osservare, filmare, indirizzare, correggere. Ripetere se necessario per garantire che il paziente abbia fiducia nel passo
  • Facilitare il carico del primo metatarso
    • Camminare con il paziente, un piede direttamente davanti all’altro
    • Strategie di mobilizzazione dell’avampiede, tra cui l’allungamento della fascia plantare e del tendine d’Achille

Controllare il core del piede( modifica | modifica sorgente )

I muscoli su cui bisogna puntare per il rinforzo sono:(21)

  • gli intrinseci: l’abduttore dell’alluce, l’adduttore dell’alluce e il flessore breve dell’alluce
  • gli estrinseci: tibiale posteriore e peroneo lungo

Obiettivo:

  1. Rinforzare il core del piede

Esercizio di doming

Strategie:

  • Chiedere al paziente di creare una cupola con il piede mentre è in stazione seduta, premendo le dita dei piedi verso il basso e accorciando il piede con tenute isometriche.
  • Chiedere al paziente di premere l’alluce verso il basso e di sollevare le altre quattro dita, e poi di fare il contrario, ossia spingere le quattro dita verso il basso e sollevare l’alluce.
  • Aggiungere un po’ di resistenza usando una fascia elastica (mettere la fascia al di sotto e premere verso il basso su di essa mentre si tira la fascia verso l’alto con entrambe le mani). Questo esercizio si chiama “core del piede plus”.
  • Chiedere al paziente di eseguire lo stesso esercizio mantenendo il piede a cupola. Un ulteriore passo sarebbe quello di abbassare le dita dei piedi, il primo raggio, e poi iniziare a sollevare il tallone per tutto il tempo, mantenendo una buona postura del piede.
  • Procedere in piedi, in appoggio su un piede solo, camminando, salendo e scendendo.

(22)

Spinta plantare( modifica | modifica fonte )

Obiettivo:

  1. Migliorare la spinta funzionale

Strategie:

  • Esercizi
    • Stare in piedi sopra il bordo di un box o di un gradino con una fascia elastica – chiedere al paziente di spingere contro la fascia.
    • Camminare con una fascia elastica sotto le dita dei piedi e tirarla verso l’alto – il paziente spinge le dita dei piedi verso il basso nella fascia mentre cammina, premendo verso il basso per dare la spinta al piede.
    • Anche il lavoro sui tessuti molli è essenziale, come il rilascio degli estensori delle dita. Questi muscoli si irrigidiscono e perdono la capacità di scorrere agevolmente attraverso il retinacolo estensore in linea con la sindesmosi.
    • Sollevamenti del tallone per rinforzare i flessori plantari e, se sono rigidi, è utile allungarli, rilasciarli e allungarli chiedendo al paziente di stare in piedi sopra il bordo di un gradino e di abbassare i talloni. Si può mettere del cotone idrofilo tra le dita dei piedi per allungarle.
  • Mobilità e flessibilità del secondo dito del piede

(23)

Affrontare il dolore( modifica | modifica fonte )

Obiettivo:

  1. Ridurre il dolore e ripristinare il normale range di movimento dell’articolazione delle dita e del piede e la lunghezza muscolare

Strategie:

  • Tecniche di desensibilizzazione
  • Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS)
  • Revisione dei farmaci con il chirurgo e il paziente
  • I terapisti devono avere una buona conoscenza delle tecniche chirurgiche per evitare di usare tecniche che potrebbero compromettere la guarigione dell’osso, come la mobilizzazione di una cicatrice da osteotomia
  • Mobilizzazione dei sesamoidi: mobilizzazioni articolari di grado III sui sesamoidi mediale e laterale della prima articolazione metatarso-falangea interessata.
    • Un pollice viene posizionato sull’aspetto prossimale del sesamoide e viene utilizzato per applicare una forza da prossimale a distale che fa sì che il sesamoide raggiunga il range di movimento finale (glide distali). Questi vengono eseguiti con oscillazioni ritmiche di grande ampiezza. Durante la tecnica non devono essere consentiti più di 20° di movimento dell’articolazione metatarso-falangea.(24) NOTA: Controllare sempre il protocollo operatorio prima di scegliere l’intervento. Questa tecnica non è adatta se è stato eseguito un intervento chirurgico con fusione.

Abbinare la scarpa( modifica | modifica fonte )

Obiettivo:

  1. Fornire il supporto necessario al piede sensibile e gonfio

Strategie:

  • Chiedere al paziente quali scarpe si vede indossare
  • Valutare la scarpa che il paziente indossa attualmente
  • Una scarpa indossata precedentemente potrebbe non essere più adatta – la sua forma potrebbe essere cambiata per adattarsi alla postura del piede prima dell’intervento
  • Una tomaia più ampia e una struttura del tallone solida e robusta possono essere utili
  • Non indossare scarpe con suola piatta in pelle
  • Indossare calze o calzini di seta può evitare l’attrito e proteggere la cicatrice

Citazioni(edit | edit source)

  1. Mortka K, Lisiński P. Hallux valgus-a case for a physiotherapist or only for a surgeon? Literature review. J Phys Ther Sci. 2015 Oct;27(10):3303-7
  2. 2.0 2.1 2.2 Cavalheiro CS, Arcuri MH, Guil VR, Gali JC. HALLUX VALGUS ANATOMICAL ALTERATIONS AND ITS CORRELATION WITH THE RADIOGRAPHIC FINDINGS. Acta Ortop Bras. 2020 Jan-Feb;28(1):12-15.
  3. Wojcik B, Fabiś M, Zadroźna K, Małek A, Iwaniszyn-Zapołoch K, Remjasz K,Aleksandrowicz J, Siedlecki W. Hallux valgus treatment and new methods. Journal of Education, Health and Sport (online). 2022;12( 9): 614–620. (last access 18.02.2023)
  4. 4.0 4.1 Joseph TN, Mroczek KJ. Decision making in the treatment of hallux valgus. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(1):19-23.
  5. Hallinan JTPD, Statum SM, Huang BK, Bezerra HG, Garcia DAL, Bydder GM, Chung CB. High-Resolution MRI of the First Metatarsophalangeal Joint: Gross Anatomy and Injury Characterization. Radiographics. 2020 Jul-Aug;40(4):1107-1124.
  6. J.S. Kawalec JS. 12 – Mechanical testing of foot and ankle implants. Editor(s): Friis E. Mechanical Testing of Orthopaedic Implants. Woodhead Publishing 2017: pages 231-253
  7. Mojica MN, John S. Early JS.19 – Foot Biomechanics. Editor(s): Webster JB, Murphy DP. Atlas of Orthoses and Assistive Devices (Fifth Edition),Elsevier, 2019: 216-228.e1.
  8. Kakwani M, Kakwani R. Current concepts review of hallux valgus. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery. 2021;8(3):222-30.
  9. Menz HB, Roddy E, Marshall M, Thomas MJ, Rathod T, Peat GM, Croft PR. Epidemiology of shoe wearing patterns over time in older women: associations with foot pain and hallux valgus. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016 Dec;71(12):1682-7.
  10. Hannan MT, Menz HB, Jordan JM, Cupples LA, Cheng C-H, Hsu Y-H. Hallux Valgus and Lesser Toe Deformities are Highly Heritable in Adult Men and Women: the Framingham Foot Study. Arthritis care & research. 2013;65(9):1515-1521.
  11. Golightly YM, Hannan MT, Dufour AB, Renner JB, Jordan JM. Factors Associated with Hallux Valgus in a Community-Based Cross-Sectional Study of Adults with and without Osteoarthritis. Arthritis care & research. 2015;67(6):791-798.
  12. Barnish MS, Barnish J. High-heeled shoes and musculoskeletal injuries: a narrative systematic review. BMJ Open. 2016;6(1):e010053
  13. Menz HB, Roddy E, Marshall M, et al. Epidemiology of Shoe Wearing Patterns Over Time in Older Women: Associations With Foot Pain and Hallux Valgus. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2016;71(12):1682-1687.
  14. Biomechanix Foot and Knee Clinic. Hallux Valgus. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=L_orU3MgOVw (last accessed 08/01/17)
  15. Menz HB, Munteanu SE. Radiographic validation of the Manchester scale for the classification of hallux valgus deformity. Rheumatology (Oxford). 2005 Aug;44(8):1061-6.
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  17. 17.0 17.1 Simpson H. Hallux Valgus. Plus Course 2020
  18. Hernández-Castillejo LE, Martínez Vizcaíno V, Garrido-Miguel M, Cavero-Redondo I, Pozuelo-Carrascosa DP, Álvarez-Bueno C. Effectiveness of hallux valgus surgery on patient quality of life: a systematic review and meta-analysis. Acta Orthop. 2020 Aug;91(4):450-456.
  19. Goh GS, Tay AY, Thever Y, Koo K. Effect of age on clinical and radiological outcomes of hallux valgus surgery. Foot & Ankle International. 2021 Jun;42(6):798-804.
  20. Schuh R, Hofstaetter SG, Adams SB Jr, Pichler F, Kristen KH, Trnka HJ. Rehabilitation after hallux valgus surgery: importance of physical therapy to restore weight bearing of the first ray during the stance phase. Phys Ther. 2009 Sep;89(9):934-45.
  21. Glasoe WM. Treatment of progressive first metatarsophalangeal hallux valgus deformity: a biomechanically based muscle-strengthening approach. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Jul;46(7):596-605.
  22. Align Therapy. Strengthening the Foot Core! Available from: https://www.youtube.com/watch?v=pmqBTq3HIJw (last accessed 24/02/2023)
  23. Northwest Foot & Ankle. Toe Extensor Stretch with Dr Ray McClanahan. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=h2kaEOd3GcI (last accessed 24/02/2023)
  24. Shamus J, Shamus E, Gugel RN, Brucker BS, Skaruppa C. The effect of sesamoid mobilization, flexor hallucis strengthening, and gait training on reducing pain and restoring function in individuals with hallux limitus: a clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Jul;34(7):368-76.


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