Alluce rigido

Introduzione(edit | edit source)

L’alluce rigido è una condizione artrosica degenerativa della prima articolazione metatarso-falangea (MPJ-1).(1) È caratterizzata dalla completa assenza di movimento dell’articolazione nel piano sagittale, in particolare in flessione dorsale, nelle fasi finali della condizione.(2) Alluce limitato è il nome dato allo stadio più precoce di questa condizione, quando c’è una restrizione del movimento nel piano sagittale.(3) Questo articolo illustra i molteplici concetti di gestione conservativa e le principali procedure chirurgiche utilizzate per il trattamento dell’alluce rigido.

Visione plantare delle ossa del piede

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Struttura(edit | edit source)

La prima articolazione metatarso-falangea è costituita da diverse strutture anatomiche che, durante le attività sportive, sostengono un peso fino a otto volte superiore a quello del corpo.(4)

Componenti ossee:

  • La testa del primo metatarso presenta due scanalature sulla superficie plantare e accoglie le superfici articolari delle ossa sesamoidi mediali e laterali. Le lesioni cartilaginee si presentano per lo più sull’aspetto dorsale della prima testa metatarsale.(5)
  • La falange prossimale funge da sito di inserzione per muscoli e legamenti.
  • Le ossa sesamoidi mediale (tibiale) e laterale (fibulare) si trovano sulla superficie plantare della prima testa metatarsale.

Placca plantare

Complesso della placca plantare dell’alluce:

Questo cuscinetto fibrocartilagineo forma un’unità funzionale con la capsula plantare, il legamento intersesamoideo, i legamenti metatarso-sesamoidei appaiati, i legamenti falangei sesamoidei e le strutture muscolo-tendinee della prima articolazione metatarso-falangea. Il suo ruolo comprende:

  • disperdere il peso corporeo sui sesamoidi
  • proteggere le superfici articolari
  • permettere lo scivolamento della testa metatarsale lungo la capsula articolare e in corrispondenza delle articolazioni sesamoidi più piccole
  • aiutare nella propulsione durante la deambulazione e le attività sportive
  • consentire un’accelerazione efficace e mantenere un equilibrio corporeo ottimale

Legamenti del piede (aspetto dorsale)

Legamenti collaterali:

I legamenti metatarso-falangei mediale e laterale (legamenti collaterali) originano dal tubercolo del condilo metatarsale e si inseriscono nel tubercolo alla base della falange prossimale. Pur non appartenendo al complesso della placca plantare, forniscono una stabilizzazione statica quando all’articolazione vengono applicate forze in valgo o in varo.

Muscoli del piede (aspetto dorsale)

Tendini estensori dorsali:

I tendini dell’estensore lungo dell’alluce e dell’estensore breve dell’alluce forniscono stabilità dinamica durante la flessione plantare.

Bande sagittali:

Questi legamenti circondano l’articolazione metatarso-falangea. Sono adiacenti alla capsula articolare e si estendono dai tendini ai sesamoidi. Stabilizzano e centralizzano i tendini estensori durante il movimento.

Range di movimento( modifica | fonte di modifica )

  • La normale posizione di riposo della prima articolazione metatarso-falangea rispetto all’asse longitudinale del primo metatarso è di 16 gradi di flessione dorsale.(3)
  • Range di movimento: la flessione plantare passiva è di 3-43 gradi e la flessione dorsale passiva è compresa tra 40 e 100 gradi.
  • Un normale ciclo del passo richiede 45-60 gradi di estensione della prima articolazione metatarso-falangea.

(6)

Funzione dell’alluce( modifica | fonte edit )

L’alluce è fondamentale per il funzionamento e le attività quotidiane:(3)

  1. Durante la fase di appoggio del passo, l’alluce sopporta un carico due volte superiore rispetto alle altre dita e circa il 40-60% del peso corporeo.
  2. Durante l’attività dinamica, l’alluce aiuta il movimento naturale del piede, permettendo al corpo di spostarsi in avanti nello spazio. Durante la fase di appoggio, il peso del corpo e le forze di reazione al suolo tendono ad appiattire l’arco longitudinale mediale, e il meccanismo del Windlass contrasta questo fenomeno.(7) Ulteriori informazioni sul meccanismo del Windlass sono disponibili qui.
  3. L’alluce gioca un ruolo importante nell’equilibrio statico e dinamico. Le capacità di appoggio su una gamba sola e di controllo direzionale durante i trasferimenti del peso in avanti/indietro possono essere compromesse se l’alluce è limitato.(8)

Eziologia(edit | edit source)

La maggior parte dei casi di alluce rigido sono idiopatici. Le lesioni traumatiche o iatrogene possono danneggiare la cartilagine articolare dell’articolazione metatarso-falangea e portare allo sviluppo dell’alluce rigido. Inoltre, la presenza delle seguenti alterazioni strutturali potrebbe essere correlata allo sviluppo di alluce limitato e alluce rigido:

  • Primo metatarso dorsiflesso rispetto al secondo metatarso(9)
  • Avampiede plantarflesso sul retropiede(9)
  • Riduzione del range di movimento della prima articolazione metatarso-falangea(9)
  • Falange prossimale, falange distale, sesamoide mediale e sesamoide laterale più lunghi(9)
  • Primo metatarso e falange prossimale più larghi(9)
  • Coughlin e Shurnas(10) hanno anche riportato un’associazione tra l’alluce rigido e un’articolazione metatarso-falangea piatta o a forma di chevron, un metatarso addotto e un alluce valgo interfalangeo

Fattori di rischio( edit | edit source )

  • Secondo uno studio condotto da Senga et al.,(11) l’artrosi del ginocchio, l’alluce valgo e gli episodi di gotta erano fattori di rischio indipendenti per l’alluce rigido
  • Un’anamnesi familiare di alluce rigido è coerente con l’alluce rigido bilaterale(10)
  • L’alluce rigido unilaterale può presentarsi in pazienti con una storia di trauma(10)
  • La prevalenza dell’alluce rigido è maggiore negli adulti più anziani (≥50 anni)(11)
  • La frequenza dell’alluce rigido è maggiore nelle femmine(12)(13)
  • L’altezza dell’individuo influisce sull’alluce rigido: “maggiore è l’altezza del paziente, maggiore è lo sviluppo dell’alluce rigido”(12)

Presentazione clinica( edit | edit source )

I soggetti con un alluce rigido presentano vari segni e sintomi, tra cui:

  • dolore (potrebbero essere presenti bruciore e parestesia)
  • gonfiore e arrossamento dell’articolazione(3)
  • rigidità
  • perdita di movimento (assenza totale di movimento)(5)
  • ridotto range in flessione plantare dell’articolazione della caviglia(14)
  • calli plantari(11)
  • ingrandimento delle articolazioni(11)

Possono essere presenti le seguenti limitazioni funzionali:

  • aumento del dolore camminando, correndo o accovacciandosi
  • schema del passo antalgico:(3)
    • riduzione del distacco delle dita del piede
    • riduzione della lunghezza della falcata o del passo
    • Gli adattamenti compensativi comprendono:
      • rotazione esterna dell’anca omolaterale
      • hiking (sollevamento) e circonduzione dell’anca permettono alle dita del piede dell’arto coinvolto di staccarsi dal pavimento durante la fase di oscillazione del passo
  • aumento del carico laterale sull’avampiede(14) (15) (usura irregolare della scarpa con evidenza di un’usura maggiore sotto la seconda articolazione metatarso-falangea e l’avampiede laterale)
  • minore escursione totale dell’articolazione della caviglia durante la deambulazione in piano(14)
  • aumento della supinazione dell’avampiede durante la fase di spinta(16)

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Radiografia(edit | edit source)

Alluce rigido XR.jpg

Per esaminare l’articolazione sono solitamente necessarie delle radiografie antero-posteriori e laterali in carico.(17) Spesso si osservano un restringimento non uniforme dello spazio articolare e un allargamento o appiattimento della testa del primo metatarso. Si possono osservare sclerosi o cisti subcondrali, osteofiti dorsali a forma di ferro di cavallo e osteofiti sui bordi delle articolazioni.(1) Inoltre, potrebbe essere presente un’ipertrofia dei sesamoidi.

Sistemi di classificazione per l’alluce rigido( modifica | fonte edit )

Classificazione di Regnauld(18)( modifica | modifica fonte )

Un sistema di classificazione clinico-radiografico descritto da Regnauld compare soprattutto nella letteratura europea:

  • Grado I: alluce limitato funzionale
  • Grado II: adattamento dell’articolazione con appiattimento della prima testa metatarsale e dolore nel range finale del movimento
  • Grado III: artrosi con grave appiattimento della prima testa metatarsale, osteofiti, restringimento asimmetrico dello spazio articolare ed erosioni

Versione modificata della classificazione di Hattrup e Johnson. Adattato da Senga Y, Nishimura A, Ito N, Kitaura Y, Sudo A. Prevalence of and risk factors for hallux rigidus: a cross-sectional study in Japan. BMC Musculoskelet Disord 2021; 22 (786).

Classificazione di Hattrup e Johnson(19)(18)(edit | edit source)

  • Grado I: formazione da lieve a moderata di osteofiti senza coinvolgimento dello spazio articolare
  • Grado II: formazione moderata di osteofiti, restringimento dello spazio articolare e sclerosi subcondrale
  • Grado III: aumento della formazione di osteofiti e perdita di spazio articolare

Classificazione di Coughlin e Shurnass( modifica | fonte edit )

Coughlin et al.(20) hanno modificato la classificazione di Hattrup e Johnson per creare la classificazione di Coughlin e Shurnass(10):

  • Grado 0: 40-60° di flessione dorsale, radiografia normale, dolore non presente
  • Grado 1: 30-40° di flessione dorsale, osteofiti dorsali, altre alterazioni articolari minime/assenti
  • Grado 2: 10-30° di flessione dorsale, restringimento o sclerosi articolare da lieve a moderata, osteofiti
  • Grado 3: flessione dorsale inferiore a 10°, gravi alterazioni radiografiche, dolore costante da moderato a grave agli arti
  • Grado 4: articolazione rigida, alterazioni gravi con corpi liberi e osteocondrite dissecante

Classificazione di Roukis(18)( modifica | modifica fonte )

  • Grado 1: primo metatarso elevato, sclerosi subcondrale periarticolare, minima esostosi dorsale e minimo appiattimento della testa metatarsale
  • Grado 2: esostosi dorsale moderata, appiattimento della testa metatarsale, minimo restringimento dello spazio articolare, ipertrofia dei sesamoidi
  • Grado 3: esostosi dorsale grave, restringimento focale dello spazio articolare, formazione di cisti, corpi liberi
  • Grado 4: esostosi eccessiva della testa metatarsale e della base della falange prossimale, spazio articolare assente, anchilosi

Esaminazione(edit | edit source)

L’esame obiettivo del paziente con alluce rigido dovrebbe comprendere quanto segue:

  • Osservazione: gli osteofiti possono essere visualizzati e palpati, e la forma del piede e l’allineamento dell’alluce possono essere alterati. Il malallineamento dell’alluce comprende l’iperestensione della prima articolazione interfalangea e la rotazione dell’alluce verso il dito adiacente. La forma del piede potrebbe essere influenzata da gonfiore, formazione di un callo sulla pianta del piede e aumento del carico del peso corporeo sulla parte laterale del piede.
  • Palpazione: può essere presente un indolenzimento a livello dell’articolazione dorsale. La flessione dorsale estrema potrebbe produrre dolore a causa di un impingement degli osteofiti dorsali. Inoltre, la trazione dell’estensore lungo dell’alluce sugli osteofiti dorsali durante la flessione plantare può causare dolore.
  • Compressione della prima articolazione metatarso-falangea: un “grind test” positivo indica un’artrosi più avanzata. Anche il dolore nel range intermedio del movimento potrebbe indicare la progressione dell’artrosi. I pazienti potrebbero mostrare un’iperestensione della prima articolazione interfalangea come reazione alla flessione dorsale limitata della prima articolazione metatarso-falangea.(21)
  • Valutazione del range di movimento: range di movimento in flessione dorsale e flessione plantare della caviglia. Nell’artrosi avanzata, i pazienti riferiscono un dolore nel range di movimento intermedio. Il grado di rigidità può essere definito dal dolore presente durante la flessione dorsale, la flessione plantare o in tutto il range di movimento.

Test di estensione della prima articolazione metatarso-falangea:

  • Test passivo: il paziente è in piedi, con il ginocchio flesso. Sollevare passivamente l’alluce. Misurare l’estensione delle dita dei piedi. Tornare alla posizione di partenza. Quindi, ruotare manualmente lateralmente la tibia attraverso i muscoli del polpaccio. Questo permette all’articolazione tibio-tarsica di supinare e aumenta l’altezza dell’arco longitudinale mediale. Sollevare passivamente l’alluce. Misurare l’estensione dell’alluce. La differenza tra le due misure potrebbe essere dovuta alla diminuzione della tensione sulla fascia plantare, che consente all’alluce di estendersi maggiormente.
  • Test attivo: il paziente è in piedi. Stabilizzare la falange a terra e portare lo stesso ginocchio in flessione e la caviglia in flessione plantare. Ciò comporta l’estensione dell’articolazione metatarso-falangea.(14)

Gestione non chirurgica( modifica | fonte edit )

Farmacologia(edit | edit source)

  • Il trattamento per i casi lievi o moderati di alluce rigido comprende spesso farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che di solito alleviano alcuni sintomi
  • Le iniezioni di cortisone danno sollievo entro le 24 ore, ma spesso sono solo temporanee (durano fino a tre mesi) (22)(23)
  • L’iniezione intra-articolare di ialuronato di sodio determina una “diminuzione del dolore e un miglioramento della funzione tre mesi dopo l’iniezione”.(24)(25)

Calzature, plantari e ortesi( modifica | fonte edit )

Obiettivo: bloccare o proteggere l’alluce dalla flessione dorsale in corrispondenza del primo metatarso.

Le seguenti modifiche alle calzature sono raccomandazioni di grado C:

  • Inserti rigidi con barra rigida o scarpe con suola rocker. Le scarpe con suola rocker potrebbero essere adatte per rimuovere il carico nel momento di estensione della prima articolazione metatarso-falangea durante la fase di distacco delle dita del piede (3)
  • Le calzature a suola rigida o gli inserti in grafite possono contribuire a diminuire il momento in estensione a livello della prima articolazione metatarso-falangea (3)
  • Indossare scarpe con un’ampia tomaia e smettere di indossare tacchi alti (26)

Tecniche manuali( modifica | modifica sorgente )

Obiettivi:

  1. Mantenere l’articolazione tibio-tarsica mobile per preservare la funzione
  2. Ridurre il dolore con la compressione
  3. Proteggere e aumentare la flessione plantare e la flessione dorsale della prima articolazione metatarso-falangea

Si raccomandano le seguenti tecniche (evidenza di grado C)

  • Distrazione della prima articolazione metatarso-falangea da sola o con glide dorsali e plantari (3)
  • Mobilizzazioni articolari di grado III sui sesamoidi mediali e laterali della prima articolazione metatarso-falangea interessata (29)(30)

(31)

Stretching e rinforzo( modifica | modifica fonte )

Obiettivo: migliorare la stabilità della prima articolazione metatarso-falangea

  • Contrazioni isometriche del muscolo flessore lungo dell’alluce con un tenute di 10 secondi(29)
  • Rinforzo isotonico del flessore lungo dell’alluce con resistenza manuale o fasce elastiche(29)(3)
  • Rinforzo della muscolatura intrinseca plantare(3)
  • Stretching del gastrocnemio e del soleo(3)
  • Esercizi del tipo Star Excursion(3)
  • Esercizi in appoggio su una gamba sola – passare dalla posizione in piedi su una superficie rigida alla posizione in piedi sulla tavola oscillante o sul BOSU(3)

Condizionamento(edit | edit source)

Obiettivo: migliorare la resistenza

  • Bicicletta reclinabile (3)
  • Idroterapia (3)
    • Stare in piedi nell’acqua profonda fino al petto per rimuovere il peso dai piedi
    • La pressione idrostatica favorisce il ritorno del sangue al cuore

Modifica dell’attività( modifica | modifica sorgente )

I runner con alluce rigido di stadio II o superiore potrebbero avere bisogno di:(3)

  • passare a escursioni giornaliere leggere
  • passare dall’asfalto ai sentieri sterrati per le corse di lunga durata

Terapia chirurgica( modifica | fonte di modifica )

L’indicazione per l’intervento chirurgico è il dolore intrattabile isolato alla prima articolazione metatarso-falangea che non migliora con la modifica delle scarpe, gli inserti rigidi, i farmaci antinfiammatori non steroidei e la modifica dell’attività. La scelta dipende dallo stadio del coinvolgimento, dalle limitazioni del range di movimento, dal livello di attività del paziente e dalle preferenze del chirurgo e del paziente.

I tipi di intervento chirurgico comprendono:

  • Cheilectomia. Il trattamento per gli stadi iniziali dell’alluce rigido comprende la resezione del < 30% della testa metatarsale dorsale e la rimozione degli speroni ossei nella parte superiore dell’articolazione. Di solito è utile per la malattia da lieve a moderata con meno del 50% dell’articolazione interessata, solitamente di grado 1 e 2.(32)(19)(33)(34)(25)
  • Osteotomia falangea in flessione dorsale (osteotomia di Moberg). Nei pazienti con un range di movimento ragionevole, l’osteotomia del cuneo dorsale della falange aumenta la flessione dorsale al costo teorico di una perdita della flessione plantare. In genere viene eseguita in combinazione con una cheilectomia.(22) I casi lievi o moderati richiedono occasionalmente questa procedura.
  • Artroplastica di escissione o procedura di Keller.(32)(35) Nella procedura di Keller, la base della falange prossimale viene resecata e viene eseguita una ricostruzione dei tessuti molli per decomprimere l’articolazione e migliorare il dolore e il range di movimento. La procedura di Keller potrebbe provocare debolezza dell’alluce, deformità a gallo e metatarsalgia.(36)
  • Artrodesi della prima articolazione metatarso-falangea. Si tratta di una procedura eseguita per fondere le superfici articolari.(37) È un intervento gold standard per l’alluce rigido in fase terminale,(3) (34) ed è consigliato quando altre procedure hanno fallito (ad esempio, la procedura di Keller). L’artrodesi della prima articolazione metatarso-falangea mostra costantemente risultati superiori e soddisfazione del paziente rispetto ad altre opzioni chirurgiche. Mentre la cheilectomia potrebbe essere di beneficio negli stadi iniziali dell’alluce rigido, l’artrodesi della prima articolazione metatarso-falangea sembra essere l’opzione migliore per alleviare i sintomi dell’alluce rigido agli stadi III e IV in pazienti attivi e sportivi.(38)
  • Protesi articolare. Una procedura per sostituire le superfici articolari con una superficie in plastica o metallo. Questa tecnica di artroplastica con interposizione dei tessuti molli offre un eccellente sollievo dal dolore e una funzione affidabile dell’alluce ed è un trattamento alternativo all’artrodesi della prima articolazione metatarso-falangea in casi selezionati di alluce rigido grave.(39) Lo svantaggio è che l’articolazione potrebbe non durare per tutta la vita e attualmente non esistono studi che documentino le prestazioni a lungo termine di una protesi della prima articolazione metatarso-falangea nei runner.

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

Alluce sublussato, frattura, gotta, artrite reumatoide potrebbero essere altre cause di dolore e rigidità della prima articolazione metatarso-falangea.

Risorse(edit | edit source)

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Citazioni(edit | edit source)

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