Lesioni della placca plantare

Redattrice principale Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson
Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Il complesso della placca plantare è essenziale per la meccanica del piede.(1) Comprende l’aspetto plantare della prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ). Fornisce stabilità dinamica e statica all’articolazione, mentre protegge le superfici articolari.(1) Anche le placche plantari delle dita minori forniscono stabilità articolare e protezione della superficie articolare. Quando si parla di patologie della placca plantare, i clinici devono riconoscere due categorie di lesioni: lesioni della prima articolazione metatarso-falangea (alluce) e lesioni delle articolazioni metatarso-falangee dal secondo al quinto dito (dita minori).(2)

Placca plantare

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Il complesso della placca plantare ha una spessa inserzione distale alla base delle falangi prossimali del piede. La sottile inserzione prossimale si estende fino alla giunzione testa-collo metatarsale o al legamento intersesamoideo. È inseparabile dalla capsula plantare, dai legamenti e dalle strutture muscolo-tendinee. Fornisce un sistema di ammortizzazione per le teste metatarsali e impedisce che collassino.(3)(1) Le placche plantari delle dita minori sono un unico ispessimento capsulare fibrocartilagineo dominante e si estendono dalla testa metatarsale alla base della falange prossimale in ciascuna articolazione.

Il complesso della placca plantare è un cuscinetto fibrocartilagineo costituito da tre parti: la parte ossea, la parte legamentosa e la parte muscolotendinea.(2)

La parte ossea comprende:

La parte legamentosa è composta da:

  • Legamenti sesamoidei falangei (SPL): sono i legamenti più spessi della prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ). Prevengono la sublussazione del sesamoide prossimale durante l’iperestensione nella camminata o nella corsa.(1)
  • Legamento intersesamoideo (ISL): fasci trasversali di fibre collagene che collegano due ossa sesamoidi.(1)
  • Legamenti metatarso-sesamoidei appaiati (MTSL): sono chiamati legamenti sospensori. Il loro ruolo è quello di aiutare nella stabilizzazione dei sesamoidi.(1)

La parte muscolo-tendinea è costituita da quanto segue:

Complesse strutture di sostegno della placca plantare:

  • Legamenti metatarso-falangei mediali e laterali (legamenti collaterali):
    • Non fanno parte del complesso della placca plantare.
    • Agiscono come stabilizzatori statici quando vengono applicate forze in valgo o in varo.
  • Estensore lungo dell’alluce (EHL) ed estensore breve dell’alluce (EHB):
    • Sono stabilizzatori dinamici durante la flessione plantare.
  • Fascia plantare
    • La placca plantare è attaccata alla componente centrale dell’aponeurosi plantare e può essere considerata un’estensione distale della fascia plantare.(4)

La placca plantare riceve il suo apporto di sangue dalla rete vascolare dei tessuti molli circostanti; tuttavia, la porzione centrale della placca plantare non ha una vascolarizzazione sufficiente.(5)

Lesione della placca plantare

Meccanismo di lesione / Processo patologico( edit | edit source )

Il complesso della placca plantare della prima articolazione metatarso-falangea può lesionarsi in seguito a un trauma acuto oppure come conseguenza di un processo cronico e degenerativo.

  • Trauma acuto
    • Lesioni osteocondrali dei sesamoidi:(1)
      • Sesamoidite: una condizione dolorosa e infiammatoria in fase acuta, con sclerosi in fase cronica
      • Fratture dei sesamoidi
      • Diastasi osteonecrotica di un sesamoide bipartito
      • Lesioni condrali con frammenti osteocondrali liberi
    • L’iperestensione dell’articolazione provoca una lesione dei legamenti sesamoidei falangei(2)
      • L’alluce valgo è una lesione della prima articolazione metatarso-falangea (MTP). Si verifica durante l’iperestensione dell’articolazione MTP, con equino fisso alla caviglia. Se non riconosciuta, può diventare una condizione debilitante con dolore persistente, deformità progressiva e degenerazione articolare. Maggiori informazioni sull’alluce valgo, sono disponibili qui.
    • Lesioni della superficie articolare della falange prossimale e della testa metatarsale
      • Causate dall’aumento del carico sulle teste metatarsali in posizione di estensione dell’articolazione metatarso-falangea.(3)
    • Saltare giù da un’altezza(3)
    • Lesioni nei ballerini o nei velocisti (ossia negli atleti che fanno molto lavoro sull’avampiede)(3)
  • Altre patologie del piede che sovraccaricano l’articolazione metatarso-falangea e causano lesioni della placca plantare includono:
    • Eccessiva pronazione
    • Primo metatarso corto
    • Secondo metatarso lungo

Le lesioni più comuni delle placche plantari delle dita inferiori comprendono le placche plantari della seconda e terza articolazione metatarso-falangea. Le patologie sono:

  • Degenerazione (ispessimento della placca)
  • Lacerazione a spessore parziale
  • Lacerazione completa (difetto all’inserzione della placca)

Presentazione clinica( edit | edit source )

I seguenti segni e sintomi possono indicare lesioni della placca plantare:

  • L’insorgenza di un dolore persistente, costante e correlato all’attività e di una dolenzia sulla testa metatarsale (pianta del piede).(6)(7)(8)(9)
  • Gonfiore sotto la pianta del piede che si estende verso le dita.(3)
  • Sintomi simili alle sindromi da compressione dei nervi digitali plantari, come conseguenza di un microtrauma o di una lesione occupante spazio. I sintomi comprendono la dolenzia del tallone e dell’arco plantare mediale e l’intorpidimento lungo il piede plantare mediale.(10)
  • Allargamento dello spazio interdigitale: il segno di distanziamento delle dita (segno di Churchill) – ossia, c’è una maggiore divaricazione tra il 2° e il 3° dito del piede.(11)

Segno di Churchill

  • Perdita del contatto con il suolo: incapacità delle dita dei piedi di toccare normalmente il suolo.(12)
  • Presenza di deformità delle dita minori: elevazione dorsale, dita incrociate, pronazione o supinazione.(12)

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Per confermare le lesioni della placca plantare, si raccomandano le seguenti procedure diagnostiche:

  • Radiografia: completata in piedi per visualizzare i metatarsi collassati.
  • Ecografia: considerata uno strumento di prima linea per localizzare e caratterizzare in modo rapido e preciso le patologie dell’avampiede.(8) L’uso di tecniche ecografiche statiche e dinamiche è comune per valutare la patologia della placca plantare, con la valutazione dinamica che offre una maggiore sensibilità.(13) Un difetto della placca plantare a spessore parziale o a tutto spessore sono le presentazioni più comuni di una lacerazione della placca plantare che può essere facilmente rilevata con l’ecografia.(14)
  • La tomografia computerizzata (TAC) può essere utilizzata in situazioni difficili in cui è necessario un intervento chirurgico per la lesione della placca plantare. Si tratta di una procedura diagnostica di scelta quando sono presenti segni e sintomi di lesioni dei tessuti molli.(3)
  • La risonanza magnetica (RM) ha un’elevata accuratezza nella diagnosi delle lesioni della placca plantare. È una procedura preferibile per differenziare la lesione della placca plantare dal neuroma di Morton.(3)(2)

Valutazione(edit | edit source)

Colloquio(edit | edit source)

La raccolta della storia del paziente è un ottimo punto di riferimento.(3) Al paziente dovrebbero essere chieste le seguenti informazioni:

  • Fattori predisponenti (ad esempio, indossare tacchi alti)
  • Attività e abitudini associate alla patologia (traumi legati allo sport, ballerini professionisti)
  • Storia dell’uso di ortesi

Osservazione/Palpazione(edit | edit source)

L’osservazione dovrebbe essere completata con il paziente in piedi per determinare la direzione dello spostamento del peso, la presenza di deviazioni o anomalie delle dita minori o un aumento dello spazio tra le dita.(3) Successivamente, il clinico dovrebbe osservare il paziente mentre sta in appoggio monopodalico. Inoltre, il paziente potrebbe riferire:(12)

  • Storia di dolore acuto alle articolazioni metatarso-falangee delle dita minori
  • Sensazione di edema locale

Test(edit | edit source)

  • Test del cassetto anteriore-posteriore positivo (test di Lachman modificato). Il clinico stabilizza le dita del paziente in corrispondenza dei metatarsi ed esercita un test del cassetto sulle falangi. È possibile sentire un leggero rumore sordo quando l’articolazione si sublussa in direzione plantare. È considerato lo strumento più affidabile e accurato per valutare e classificare una lesione della placca plantare. Thompson e Hamilton(15) hanno proposto un sistema di classificazione basato sul livello di sublussazione della falange prossimale:(12)
    • G0: articolazione stabile. È presente dolore, ma non deformità articolare.
    • G1: instabilità lieve (sublussazione < 50%) caratterizzata da un allargamento dello spazio tra le dita e da uno spostamento mediale. Dolore e gonfiore articolare.
    • G2: instabilità moderata (sublussazione > 50%) con deformità mediale, laterale, dorsale o dorso-mediale e iperestensione delle dita. Dolore articolare con gonfiore minimo o assente.
    • G3: instabilità grave (possibilità di lussazione dell’articolazione): deformità dorsale o dorso-mediale con il secondo dito sovrapposto all’alluce. Possono essere presenti dita ad artiglio flessibili. Dolore alle articolazioni e ai piedi, edema minimo o assente.
    • G4: articolazione lussata: grave deformità e dita ad artiglio fisse. Dolore alle articolazioni e ai piedi, edema minimo o assente.
  • Il test di presa plantare o test del “paper-pulling” è negativo: questo test viene valutato utilizzando una striscia di carta di 8 cm x 1 cm posta sotto il 2° dito del piede del paziente in piedi. Il paziente non è in grado di “afferrare” la carta.
  • Il test del windlass inverso è positivo: il paziente è in piedi sul box con i metatarsi appoggiati al bordo del box. Nessuna patologia: il meccanismo del windlass porta in flessione plantare la falange prossimale oltre il bordo del box. Patologia: non c’è una flessione plantare delle dita.
  • Test di forza muscolare manuale per i muscoli intrinseci e il flessore lungo delle dita (flessione plantare delle dita).

Gestione/Interventi( edit | edit source )

La gestione conservativa di una lesione della placca plantare dovrebbe utilizzare un approccio olistico, che tenga conto delle calzature, del supporto locale del piede, della forza e della mobilità locale e globale (del piede e della parte inferiore della gamba) e che comprenda una valutazione della postura.

Calzature: non camminare a piedi nudi, né con tacchi alti, né con scarpe flessibili e minimaliste, come quelle aperte o le infradito. Si consiglia, invece, una scarpa con suola rigida, uno stivale rigido o una scarpa rocker con un inserto morbido.

Supporto locale del piede: può includere ortesi personalizzate, taping e distanziatori per le dita.

  • Le ortesi personalizzate di solito prevedono un cuscinetto metatarsale

Cuscinetto metatarsale

  • I distanziatori per le dita dei piedi mantengono le dita distanti tra loro

Distanziatori per le dita

  • Taping per rimuovere il carico sulle teste metatarsali
    • Metodo di kinesiotaping: metodo della “piccola forchetta”

Kinesiotaping per le lesioni della placca plantare

  • Tape adesivo in tessuto: “AIDS ribbon tape” (tape a fiocco AIDS) per limitare l’estensione della seconda articolazione metatarso-falangea

(16)

  • Forza e mobilità locale e globale: mobilizzazione del mesopiede, rinforzo degli intrinseci e dei flessori plantari delle dita, miglioramento del controllo neuromuscolare del bacino e dell’anca(17)

Esercizi di rinforzo per gli intrinseci

Altri interventi( modifica | fonte di modifica )

  • Terapia a onde d’urto(18)
  • Iniezioni di cortisone – attenzione: potrebbero indebolire la placca plantare
  • Chirurgia – tuttavia, l’intervento è complesso e il recupero è lento

Risorse(edit | edit source)

  1. Turf toe
  2. Yamada AF, Crema MD, Nery C, Baumfeld D, Mann TS, Skaf AY, Fernandes ADRC. Second and Third Metatarsophalangeal Plantar Plate Tears: Diagnostic Performance of Direct and Indirect MRI Features Using Surgical Findings as the Reference Standard. AJR Am J Roentgenol. 2017 Aug;209(2):W100-W108.
  3. Comprendere la biomeccanica delle lesioni del piatto plantare

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Hallinan JTPD, Statum SM, Huang BK, Bezerra HG, Garcia DAL, Bydder GM, Chung CB. High-Resolution MRI of the First Metatarsophalangeal Joint: Gross Anatomy and Injury Characterization. Radiographics. 2020 Jul-Aug;40(4):1107-1124.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Gyftopoulos S, Woertler K. Ankle and foot. Musculoskeletal Diseases 2021-2024. 2021:107-20.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Simpson H. Plantar Plate Injuries Course. Plus 2022
  4. Chen DW, Li B, Aubeeluck A, Yang YF, Huang YG, Zhou JQ, Yu GR. Anatomy and biomechanical properties of the plantar aponeurosis: a cadaveric study. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1):e84347.
  5. Finney FT, McPheters A, Singer NV, Scott JC, Jepsen KJ, Holmes JR, Talusan PG. Microvasculature of the Plantar Plate Using Nano–Computed Tomography. Foot & ankle international. 2019 Apr;40(4):457-64.
  6. Pelly T, Holme T, Tahir MA, Kunasingam K. Forefoot pain. BMJ. 2020 Oct 9;371.
  7. Lai SH, Tang CQ, Thevendran G. Forefoot Injuries in Sports. Journal of Foot and Ankle Surgery (Asia Pacific). 2020 Jul;7(2):51.
  8. 8.0 8.1 Chen X, Zhou G, Xue H, Wang R, Bird S, Sun D, Cui L. High-Resolution Ultrasound of the Forefoot and Common Pathologies. Diagnostics (Basel). 2022 Jun 24;12(7):1541.
  9. Klein EE, Weil L Jr, Weil LS Sr, Coughlin MJ, Knight J. Clinical examination of plantar plate abnormality: a diagnostic perspective. Foot Ankle Int. 2013 Jun;34(6):800-4.
  10. Feger J. Medial plantar nerve entrapment. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 19 Oct 2022)
  11. Nery C, Coughlin MJ, Baumfeld D, Raduan FC, Mann TS, Catena F. Classification of metatarsophalangeal joint plantar plate injuries: history and physical examination variables. Journal of Surgical Orthopaedic Advances. 2014 Jan 1;23(4):214-23.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Nery C, Coughlin M, Baumfeld D, Raduan F, Mann TS, Catena F. How to classify plantar plate injuries: parameters from history and physical examination. Rev Bras Ortop. 2015 Oct 26;50(6):720-8.
  13. Feuerstein CA, Weil L Jr, Weil LS Sr, Klein EE, Fleischer A, Argerakis NG. Static Versus Dynamic Musculoskeletal Ultrasound for Detection of Plantar Plate Pathology. Foot Ankle Spec. 2014 Aug 1;7(4):259-265.
  14. Albright RH, Brooks B, Chingre M, Klein EE, Weil Jr LS, Fleischer AE. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) versus dynamic ultrasound for plantar plate injuries: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Radiology. 2022 Apr 30:110315.
  15. Thompson FM, Hamilton WG. Problems of the second metatarsophalangeal joint. Orthopaedics. 1987 Jan;10(1):83-9.
  16. Kevin Kirby. Plantarflexion Taping for Plantar Plate Tears. 2016. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=meUFV2UQyf8 (last accessed 10/10/2022)
  17. Ojofeitimi S, Bronner S, Becica L. Conservative management of second metatarsophalangeal joint instability in a professional dancer: a case report. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Feb;46(2):114-23.
  18. Labbad ZG, Love E, Shah DN, Kihira Y, Greensberg V. Treatment of lesser metatarsophalangeal joint plantar plate tear via Extracorporeal Pulse Activation Technology (EPAT) with MRI Follow-up: A case report. The Foot and Ankle Online Journal 2020; 13(2): 5. Available from http://faoj.org/2020/07/31/treatment-of-lesser-metatarsophalangeal-joint-plantar-plate-tear-via-extracorporeal-pulse-activation-technology-epat-with-mri-follow-up-a-case-report/ (last access 10.10.2022)


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