Lesioni della placca plantare

Introduzione(edit | edit source)

Il complesso della placca plantare è essenziale per la meccanica del piede.⁽¹⁾ Comprende l’aspetto plantare della prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ). Fornisce stabilità dinamica e statica all’articolazione, mentre protegge le superfici articolari.⁽¹⁾ Anche le placche plantari delle dita minori forniscono stabilità articolare e protezione della superficie articolare. Quando si parla di patologie della placca plantare, i clinici devono riconoscere due categorie di lesioni: lesioni della prima articolazione metatarso-falangea (alluce) e lesioni delle articolazioni metatarso-falangee dal secondo al quinto dito (dita minori).⁽²⁾

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Il complesso della placca plantare ha una spessa inserzione distale alla base delle falangi prossimali del piede. La sottile inserzione prossimale si estende fino alla giunzione testa-collo metatarsale o al legamento intersesamoideo. È inseparabile dalla capsula plantare, dai legamenti e dalle strutture muscolo-tendinee. Fornisce un sistema di ammortizzazione per le teste metatarsali e impedisce che collassino.⁽³⁾⁽¹⁾ Le placche plantari delle dita minori sono un unico ispessimento capsulare fibrocartilagineo dominante e si estendono dalla testa metatarsale alla base della falange prossimale in ciascuna articolazione.

Il complesso della placca plantare è un cuscinetto fibrocartilagineo costituito da tre parti: la parte ossea, la parte legamentosa e la parte muscolotendinea.⁽²⁾

La parte ossea comprende:

• I sesamoidi mediali e laterali
• Le falangi prossimali
• Le superfici articolari delle teste metatarsali

La parte legamentosa è composta da:

• Legamenti sesamoidei falangei (SPL): sono i legamenti più spessi della prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ). Prevengono la sublussazione del sesamoide prossimale durante l’iperestensione nella camminata o nella corsa.⁽¹⁾
• Legamento intersesamoideo (ISL): fasci trasversali di fibre collagene che collegano due ossa sesamoidi.⁽¹⁾
• Legamenti metatarso-sesamoidei appaiati (MTSL): sono chiamati legamenti sospensori. Il loro ruolo è quello di aiutare nella stabilizzazione dei sesamoidi.⁽¹⁾

La parte muscolo-tendinea è costituita da quanto segue:

• Capi mediale e laterale del flessore breve dell’alluce che hanno un’inserzione prossimale sulle superfici prossimale e plantare dei sesamoidi mediali e laterali.⁽¹⁾
• Flessore lungo dell’alluce che ha un’inserzione sulla base della falange distale.⁽¹⁾
• L’adduttore dell’alluce che ha la sua inserzione principale sui sesamoidi.⁽¹⁾
• L’abduttore dell’alluce che si inserisce sui sesamoidi.⁽²⁾

Complesse strutture di sostegno della placca plantare:

• Legamenti metatarso-falangei mediali e laterali (legamenti collaterali):
  • Non fanno parte del complesso della placca plantare.
  • Agiscono come stabilizzatori statici quando vengono applicate forze in valgo o in varo.
• Estensore lungo dell’alluce (EHL) ed estensore breve dell’alluce (EHB):
  • Sono stabilizzatori dinamici durante la flessione plantare.

• Fascia plantare
  • La placca plantare è attaccata alla componente centrale dell’aponeurosi plantare e può essere considerata un’estensione distale della fascia plantare.⁽⁴⁾

La placca plantare riceve il suo apporto di sangue dalla rete vascolare dei tessuti molli circostanti; tuttavia, la porzione centrale della placca plantare non ha una vascolarizzazione sufficiente.⁽⁵⁾

Meccanismo di lesione / Processo patologico( edit | edit source )

Il complesso della placca plantare della prima articolazione metatarso-falangea può lesionarsi in seguito a un trauma acuto oppure come conseguenza di un processo cronico e degenerativo.

• Trauma acuto
  • Lesioni osteocondrali dei sesamoidi:⁽¹⁾
    • Sesamoidite: una condizione dolorosa e infiammatoria in fase acuta, con sclerosi in fase cronica
    • Fratture dei sesamoidi
    • Diastasi osteonecrotica di un sesamoide bipartito
    • Lesioni condrali con frammenti osteocondrali liberi
  • L’iperestensione dell’articolazione provoca una lesione dei legamenti sesamoidei falangei⁽²⁾
    • L’alluce valgo è una lesione della prima articolazione metatarso-falangea (MTP). Si verifica durante l’iperestensione dell’articolazione MTP, con equino fisso alla caviglia. Se non riconosciuta, può diventare una condizione debilitante con dolore persistente, deformità progressiva e degenerazione articolare. Maggiori informazioni sull’alluce valgo, sono disponibili qui.
  • Lesioni della superficie articolare della falange prossimale e della testa metatarsale
    • Causate dall’aumento del carico sulle teste metatarsali in posizione di estensione dell’articolazione metatarso-falangea.⁽³⁾
  • Saltare giù da un’altezza⁽³⁾
  • Lesioni nei ballerini o nei velocisti (ossia negli atleti che fanno molto lavoro sull’avampiede)⁽³⁾

• Processo degenerativo
  • Osteoartrosi
  • Deformità dell’alluce valgo: deviazione laterale dell’alluce⁽²⁾

• Altre patologie del piede che sovraccaricano l’articolazione metatarso-falangea e causano lesioni della placca plantare includono:
  • Eccessiva pronazione
  • Primo metatarso corto
  • Secondo metatarso lungo

Le lesioni più comuni delle placche plantari delle dita inferiori comprendono le placche plantari della seconda e terza articolazione metatarso-falangea. Le patologie sono:

• Degenerazione (ispessimento della placca)
• Lacerazione a spessore parziale
• Lacerazione completa (difetto all’inserzione della placca)

Presentazione clinica( edit | edit source )

I seguenti segni e sintomi possono indicare lesioni della placca plantare:

• L’insorgenza di un dolore persistente, costante e correlato all’attività e di una dolenzia sulla testa metatarsale (pianta del piede).^(6)(7)(8)(9)
• Gonfiore sotto la pianta del piede che si estende verso le dita.⁽³⁾
• Sintomi simili alle sindromi da compressione dei nervi digitali plantari, come conseguenza di un microtrauma o di una lesione occupante spazio. I sintomi comprendono la dolenzia del tallone e dell’arco plantare mediale e l’intorpidimento lungo il piede plantare mediale.⁽¹⁰⁾
• Allargamento dello spazio interdigitale: il segno di distanziamento delle dita (segno di Churchill) – ossia, c’è una maggiore divaricazione tra il 2° e il 3° dito del piede.⁽¹¹⁾

• Perdita del contatto con il suolo: incapacità delle dita dei piedi di toccare normalmente il suolo.⁽¹²⁾
• Presenza di deformità delle dita minori: elevazione dorsale, dita incrociate, pronazione o supinazione.⁽¹²⁾

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Per confermare le lesioni della placca plantare, si raccomandano le seguenti procedure diagnostiche:

• Radiografia: completata in piedi per visualizzare i metatarsi collassati.
• Ecografia: considerata uno strumento di prima linea per localizzare e caratterizzare in modo rapido e preciso le patologie dell’avampiede.⁽⁸⁾ L’uso di tecniche ecografiche statiche e dinamiche è comune per valutare la patologia della placca plantare, con la valutazione dinamica che offre una maggiore sensibilità.⁽¹³⁾ Un difetto della placca plantare a spessore parziale o a tutto spessore sono le presentazioni più comuni di una lacerazione della placca plantare che può essere facilmente rilevata con l’ecografia.⁽¹⁴⁾
• La tomografia computerizzata (TAC) può essere utilizzata in situazioni difficili in cui è necessario un intervento chirurgico per la lesione della placca plantare. Si tratta di una procedura diagnostica di scelta quando sono presenti segni e sintomi di lesioni dei tessuti molli.⁽³⁾
• La risonanza magnetica (RM) ha un’elevata accuratezza nella diagnosi delle lesioni della placca plantare. È una procedura preferibile per differenziare la lesione della placca plantare dal neuroma di Morton.⁽³⁾⁽²⁾

Valutazione(edit | edit source)

Colloquio(edit | edit source)

La raccolta della storia del paziente è un ottimo punto di riferimento.⁽³⁾ Al paziente dovrebbero essere chieste le seguenti informazioni:

• Fattori predisponenti (ad esempio, indossare tacchi alti)
• Attività e abitudini associate alla patologia (traumi legati allo sport, ballerini professionisti)
• Storia dell’uso di ortesi

Osservazione/Palpazione(edit | edit source)

L’osservazione dovrebbe essere completata con il paziente in piedi per determinare la direzione dello spostamento del peso, la presenza di deviazioni o anomalie delle dita minori o un aumento dello spazio tra le dita.⁽³⁾ Successivamente, il clinico dovrebbe osservare il paziente mentre sta in appoggio monopodalico. Inoltre, il paziente potrebbe riferire:⁽¹²⁾

• Storia di dolore acuto alle articolazioni metatarso-falangee delle dita minori
• Sensazione di edema locale

Test(edit | edit source)

• Test del cassetto anteriore-posteriore positivo (test di Lachman modificato). Il clinico stabilizza le dita del paziente in corrispondenza dei metatarsi ed esercita un test del cassetto sulle falangi. È possibile sentire un leggero rumore sordo quando l’articolazione si sublussa in direzione plantare. È considerato lo strumento più affidabile e accurato per valutare e classificare una lesione della placca plantare. Thompson e Hamilton⁽¹⁵⁾ hanno proposto un sistema di classificazione basato sul livello di sublussazione della falange prossimale:⁽¹²⁾
  • G0: articolazione stabile. È presente dolore, ma non deformità articolare.
  • G1: instabilità lieve (sublussazione < 50%) caratterizzata da un allargamento dello spazio tra le dita e da uno spostamento mediale. Dolore e gonfiore articolare.
  • G2: instabilità moderata (sublussazione > 50%) con deformità mediale, laterale, dorsale o dorso-mediale e iperestensione delle dita. Dolore articolare con gonfiore minimo o assente.
  • G3: instabilità grave (possibilità di lussazione dell’articolazione): deformità dorsale o dorso-mediale con il secondo dito sovrapposto all’alluce. Possono essere presenti dita ad artiglio flessibili. Dolore alle articolazioni e ai piedi, edema minimo o assente.
  • G4: articolazione lussata: grave deformità e dita ad artiglio fisse. Dolore alle articolazioni e ai piedi, edema minimo o assente.

• Il test di presa plantare o test del “paper-pulling” è negativo: questo test viene valutato utilizzando una striscia di carta di 8 cm x 1 cm posta sotto il 2° dito del piede del paziente in piedi. Il paziente non è in grado di “afferrare” la carta.
• Il test del windlass inverso è positivo: il paziente è in piedi sul box con i metatarsi appoggiati al bordo del box. Nessuna patologia: il meccanismo del windlass porta in flessione plantare la falange prossimale oltre il bordo del box. Patologia: non c’è una flessione plantare delle dita.
• Test di forza muscolare manuale per i muscoli intrinseci e il flessore lungo delle dita (flessione plantare delle dita).

Gestione/Interventi( edit | edit source )

La gestione conservativa di una lesione della placca plantare dovrebbe utilizzare un approccio olistico, che tenga conto delle calzature, del supporto locale del piede, della forza e della mobilità locale e globale (del piede e della parte inferiore della gamba) e che comprenda una valutazione della postura.

Calzature: non camminare a piedi nudi, né con tacchi alti, né con scarpe flessibili e minimaliste, come quelle aperte o le infradito. Si consiglia, invece, una scarpa con suola rigida, uno stivale rigido o una scarpa rocker con un inserto morbido.

Supporto locale del piede: può includere ortesi personalizzate, taping e distanziatori per le dita.

• Le ortesi personalizzate di solito prevedono un cuscinetto metatarsale

• I distanziatori per le dita dei piedi mantengono le dita distanti tra loro

• Taping per rimuovere il carico sulle teste metatarsali
  • Metodo di kinesiotaping: metodo della “piccola forchetta”

• Tape adesivo in tessuto: “AIDS ribbon tape” (tape a fiocco AIDS) per limitare l’estensione della seconda articolazione metatarso-falangea

⁽¹⁶⁾

• Forza e mobilità locale e globale: mobilizzazione del mesopiede, rinforzo degli intrinseci e dei flessori plantari delle dita, miglioramento del controllo neuromuscolare del bacino e dell’anca⁽¹⁷⁾

Altri interventi( modifica | fonte di modifica )

• Terapia a onde d’urto⁽¹⁸⁾
• Iniezioni di cortisone – attenzione: potrebbero indebolire la placca plantare
• Chirurgia – tuttavia, l’intervento è complesso e il recupero è lento

Risorse(edit | edit source)

1. Turf toe
2. Yamada AF, Crema MD, Nery C, Baumfeld D, Mann TS, Skaf AY, Fernandes ADRC. Second and Third Metatarsophalangeal Plantar Plate Tears: Diagnostic Performance of Direct and Indirect MRI Features Using Surgical Findings as the Reference Standard. AJR Am J Roentgenol. 2017 Aug;209(2):W100-W108.
3. Comprendere la biomeccanica delle lesioni del piatto plantare

Citazioni(edit | edit source)