Principi generali dell’esercizio riabilitativo

Redattrice principaleWanda van Niekerk sulla base del corso di Lee Herrington

Principali contributoriWanda van Niekerk, Kim Jackson e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Progettazione di un programma di riabilitazione(1)

Per progettare un programma di riabilitazione efficace, i professionisti clinici devono capire quali sono le esigenze specifiche di performance dell’atleta. Quali sono gli obiettivi dell’atleta, ma anche qual è il suo stato attuale? L’identificazione dello stato attuale di un atleta ne identifica anche i limiti attuali. Il più delle volte queste limitazioni sono legate a lesioni dei tessuti. L’attuazione di un programma di riabilitazione può iniziare solo se si comprendono questi fattori.

Il piano di riabilitazione consiste in un piano di applicazione del carico con un chiaro insieme di intenti di intervento. L’obiettivo di ciò è quello di ottenere adattamenti che facciano progredire l’atleta dal suo stato attuale ai suoi obiettivi di performance. Tra le considerazioni importanti vi sono il monitoraggio e la revisione degli interventi e il monitoraggio rispetto agli ouctome previsti.(1)

Pensiero retrogrado sulla performance( modifica | modifica fonte )

  • Condurre un’analisi delle esigenze di performance dell’atleta(2)
    • Qual è l’obiettivo di performance o l’obiettivo finale dell’atleta?
    • Cosa è necessario per raggiungere questo obiettivo?
    • Quali sono le qualità fisiche alla base di questo obiettivo?
    • Quali sono le capacità attuali?
    • Quali sono le barriere e i facilitatori?

Componenti di un’analisi delle esigenze di performance( modifica | modifica fonte )

In un’analisi delle esigenze specifiche di un’attività, considerare quanto segue(2):

Componenti dell’analisi delle esigenze di performance specifiche dell’attività(2)
  • Sport, ruolo, posizione
    • Qual è il ruolo dell’atleta nell’attività o nello sport?
  • Durata della performance
    • Qual è la durata totale dell’intera performance dell’atleta?
    • Qual è la durata e la frequenza delle sessioni di allenamento?
  • Durata dell’attività
    • È un’attività continua o richiede scatti di intensità e durata variabili?
  • Attività
    • Che cosa comporta?
      • Saltare, atterrare, fare degli sprint, cambiare direzione, calciare, lanciare, sollevare, trasportare?
  • Sport d’impatto/Sport di collisione/Sport di contatto
  • Distanze e direzioni percorse
  • Requisiti di resistenza e capacità
  • Requisiti di forza
  • Gruppi muscolari principali
  • Azioni muscolari principali
  • Richieste di flessibilità ed escursione di movimento
  • Requisiti di abilità motoria

Un paradigma per l’analisi delle esigenze e per la riabilitazione( modifica | fonte edit )

  • I requisiti di performance possono includere il livello di forza, il livello di mobilità, il livello di resistenza e i compiti di coordinazione
  • In caso di infortunio, è necessario valutare lo stato attuale del tessuto lesionato e lo stato olistico dell’atleta.

    Paradigma dell’analisi delle esigenze(1)

    • Per valutare lo stato attuale dei tessuti sono necessarie valutazioni affidabili e sensibili
      • Cosa può tollerare il tessuto lesionato in questo momento?
      • Cosa può fare l’individuo in relazione al tessuto lesionato in questo momento con questo infortunio?
      • Considerare approcci di valutazione dicotomizzati rispetto a quelli sfumati
        • Valutazione dicotomizzata:
          • “La struttura specifica è dolorosa, quindi è lesionata”
          • Test semplice con risposta affermativa o negativa: sì, la struttura è lesionata; oppure no, la struttura non è lesionata
        • Valutazione sfumata
          • Esposizione graduale del tessuto al carico per vedere quanto carico può tollerare il tessuto lesionato
      • Spesso si parte dal presupposto che una lesione acuta del muscolo/legamento/tendine abbia una tolleranza al carico pari a zero quando la struttura è lesionata. Tuttavia, spesso queste strutture lesionate possono ancora tollerare un livello di carico, anche se minimo.
        • Il livello di carico che un tessuto lesionato può tollerare deve essere chiaramente identificato.(1)
          • Si noti che un’atrofia muscolare significativa può verificarsi entro 5-14 giorni di inattività.(3) È quindi fondamentale determinare l’attività minima che un atleta infortunato può svolgere per ridurre l’insorgenza dell’atrofia dovuta all’ipoattività.

Principi della riabilitazione( modifica | fonte edit )

Da dove cominciare?( modifica | modifica fonte )

  • Identificare il punto di partenza
  • Stabilire una linea di base stabile
    • L’identificazione delle lacune e del punto di partenza per il carico può essere vista come la creazione di una linea di base stabile. Il punto di partenza non è sempre a zero (ossia nessuna forza o nessuna flessibilità); pertanto, è fondamentale un approccio graduale nella valutazione del livello di tolleranza dei tessuti.
    • Curva di deformazione dal carico(2)

      Si consideri la curva di deformazione dal carico:

      • Rinfrescatevi la memoria qui: Il carico è una cosa negativa?
      • Quando si carica il tessuto è consentita una certa quantità di microcedimento, poiché ciò comporta cambiamenti fisiologici. Questo porta ad un adattamento del tessuto, che lo rinforza.
      • Se consideriamo la curva carico-deformazione, un carico subottimale del tessuto (ossia un carico prima del lato sinistro fino alla zona di microcedimento) porterà all’atrofia del tessuto e il tessuto si indebolirà al livello dei carichi applicati.
      • Allo stesso modo, sovraccaricare il tessuto (cioè un carico dal lato destro della zona di microcedimento) può portare a danni irreparabili.
      • Pertanto, è indispensabile applicare il carico massimo che il tessuto specifico può tollerare.

Teorie a sostegno( modifica | modifica fonte )

  • Meccanotrasduzione = conversione di energia meccanica in energia fisiologica.
  • Physical Stress theory.png

    Teoria dello stress fisico(4)

    • I tessuti biologici si adattano ai cambiamenti nei livelli di stress (sollecitazioni) applicati
    • Mantenere la tolleranza del tessuto è essenziale per prevenire l’atrofia, mentre il sovraccarico provoca l’ipertrofia
    • Livelli di stress eccessivamente elevati portano a lesioni dei tessuti e a potenziali danni permanenti
    • L’entità, il tempo e la direzione dell’applicazione dello stress determinano il livello complessivo di esposizione allo stress fisico
    • La lesione potrebbe verificarsi a causa di uno stress di elevata magnitudo applicato per un breve periodo, di uno stress di bassa magnitudo applicato per una lunga durata e/o di uno stress di moderata magnitudo applicato più volte al tessuto
  • Principio di specificità = il corpo si adatta ai carichi che gli vengono applicati
    • Per saperne di più leggete qui: I principi di base della fisiologia dell’esercizio
    • Ogni tessuto richiede che il carico venga applicato in modi specifici:
      • Osso(5)
        • Massimo adattamento da esposizioni relativamente basse (“l’osso si annoia”)(1)
        • 40-60 ripetizioni per massimizzare l’adattamento(1)
      • Tendine(6)
        • Attività di allungamento-accorciamento o attività pliometriche per trasferire energia
        • Forze isometriche – trasferire la forza attraverso un’articolazione per generare un movimento articolare
        • Per saperne di più: Carico e capacità dei tendini
      • Muscolo(7)
        • Risponde alla natura del carico
        • Risponde all’intervallo in cui viene applicato il carico
        • Velocità specifiche di contrazione muscolare (velocista olimpico vs persona anziana che cammina per andare a fare la spesa)

Questioni chiave per la reintroduzione del carico sui tessuti lesionati( modifica | modifica fonte )

Le questioni chiave da ricordare quando si reintroduce il carico sui tessuti lesionati includono:(1)

  • Capire qual è il carico di base stabile e a quale livello si dovrebbe iniziare con il carico
  • Quali forze stressano la struttura lesionata?
  • Quali forze e carichi non stressano la struttura lesionata?
  • Legamenti – è necessario definire la direzione e l’entità della forza lesiva
  • Muscoli e tendini – occorre definire la natura del carico di contrazione, la velocità della forza e le implicazioni della relazione lunghezza-tensione
  • Superficie articolare – è opportuno definire la direzione e l’entità delle forze lesive e l’impatto del malallineamento

Monitorare l’impatto del carico( modifica | modifica sorgente )

È importante sapere quando procedere con uno stress graduale e quando fare un passo indietro. Esistono diversi indicatori di eccesso o di riduzione del carico:(2)

  • L’aumento del gonfiore dei muscoli in allenamento indica un’infiammazione/sovraccarico.
    • Misure delle circonferenze: da prendere dopo l’attività, al mattino e alla sera.
    • Idealmente, il gonfiore non dovrebbe aumentare tra un giorno e l’altro. Se è aumentato dopo l’allenamento, dovrebbe diminuire entro la sera. Se il mattino dopo è ancora gonfio, il carico di allenamento dovrebbe essere diminuito.
  • Dolore
    • Scala analogica visiva (VAS) 0-10, attribuire il punteggio a un movimento o esercizio specifico.
    • Qualsiasi variazione del punteggio >1 il giorno successivo all’allenamento, che non si riduce entro la sera, potrebbe indicare un sovraccarico.
  • La rigidità, soprattutto al mattino, è un buon segno di infiammazione.
    • Collegare la rigidità a un compito o a un movimento specifico. Per esempio, chiedere semplicemente al paziente se ha difficoltà a fare un semplice squat completo al mattino.
  • La contrattilità o l’inibizione muscolare è influenzata dal dolore e dal gonfiore.
    • Monitorare la forza di contrazione muscolare.(1)
  • Carichi globali(8)
    • Le applicazioni e i tracker tecnologici possono essere utili per fornire un punto di partenza per costruire un programma di riabilitazione graduale e progressivo senza sovraccaricare o sottocaricare.

Carico progressivo( modifica | modifica sorgente )

  • Esporre progressivamente l’atleta/individuo al carico a livello di tessuto e di sistema(9)
  • Carichi massimi tollerati necessari per generare uno stress sovrafisiologico e un basso livello di microcedimenti per creare un adattamento(1)
  • Prevedere un tempo di recupero sufficiente per consentire l’adattamento
  • Applicazione del carico appropriato per ottenere l’adattamento richiesto
    • Principio dell’adattamento specifico alla domanda imposta (SAID)
      • Gli adattamenti prodotti dall’allenamento sono altamente specifici per la natura dello stimolo o del sovraccarico applicato(7)
      • Il principio del SAID si applica a tutti i sistemi del corpo
      • Gli adattamenti sono specifici per la forza, la potenza, la resistenza, l’attività funzionale, l’angolo articolare, la sequenza delle attivazioni muscolari, i sistemi energetici e praticamente tutte le altre variabili presenti

Aree chiave della riabilitazione( modifica | fonte edit )

Recupero della forza massima e della generazione della forza( modifica | modifica fonte )

  • Forza massima
    • Superare l’inibizione muscolare
      • Utilizzare la stimolazione muscolare contemporaneamente alla contrazione del muscolo per cercare di sovrapporre la contrazione(10)
      • Utilizzare il crosstalk o lo sforzo dell’altro arto per generare un’attività neurale nell’arto infortunato
      • Vibrazione locale o dell’intero corpo
      • Alleviare il dolore
      • Lavorare inizialmente nella posizione intermedia (mid-range) per generare la contrazione più forte
    • Contrazione massima
      • Il continuum delle ripetizioni o strength-endurance continuum viene solitamente utilizzato per prescrivere raccomandazioni di carico specifico(7)
        • Per la forza muscolare, utilizzare poche ripetizioni con carichi pesanti: 1 – 5 ripetizioni per serie con l’80% – 100% della contrazione massima (1RM)
        • Per l’ipertrofia muscolare, utilizzare un numero moderato di ripetizioni con carichi moderati: 8 – 12 ripetizioni per serie con il 60% – 80% 1RM
        • Per la resistenza muscolare, utilizzare un numero di ripetizioni elevato con carichi leggeri: 15 + ripetizioni per serie con carichi inferiori al 60% 1RM
      • Per saperne di più: Raccomandazioni di carico per la forza muscolare, l’ipertrofia e la resistenza locale: una rivalutazione del continuum delle ripetizioni(7)
  • Generazione di forza
    • Velocità della forza – contrazione lenta vs generazione rapida della forza

Recupero dell’abilità di movimento( modifica | fonte di modifica )

L’insegnamento di un movimento prevede il passaggio attraverso varie fasi di apprendimento(2)(11):

  • Fase di acquisizione/cognitiva: smontare la funzione in movimenti semplici con ripetizioni.
  • Fase di mantenimento/associativa: ricordare e svolgere il compito dopo un periodo in cui non ci si è esercitati nel compito.
  • Fase di trasferimento/autonoma: la capacità di svolgere un compito senza prestare attenzione alle tattiche. Idealmente, vogliamo che i nostri pazienti raggiungano una fase in cui possono eseguire un compito simile, ma diverso da quello originariamente appreso nella fase di acquisizione.

(12)

Il modo in cui istruiamo i pazienti dipende dalla loro fase di apprendimento. Nella prima fase, le abilità chiuse vengono utilizzate per eliminare tutte le influenze esterne e per focalizzare l’attenzione internamente (cioè segnali di focalizzazione intrinseci). Questo può essere ottenuto chiedendo al paziente di riflettere sullo scopo e sul meccanismo di un semplice movimento, ad esempio uno squat su una gamba sola. La ripetizione durante questa fase favorisce la cognizione e l’acquisizione.

Nelle fasi di conservazione e trasferimento, l’allenamento dovrebbe essere esterno o focalizzato sugli obiettivi. Ad esempio, chiedendo al paziente di muoversi verso un determinato obiettivo o di svolgere un compito mantenendo il tronco davanti alle ginocchia. L’obiettivo finale dell’apprendimento di un’abilità motoria è quello di trasferire l’abilità alla performance sportiva o alle attività della vita quotidiana. Il paziente deve passare da compiti di abilità chiuse (stessi compiti di movimento in ambienti stabili e prevedibili) a compiti di abilità aperte in cui i compiti/movimenti non sono pianificati.

Feedback durante l’apprendimento motorio(2)

  • Il feedback può essere intrinseco o estrinseco
    • Feedback intrinseco – visto come “la conoscenza della performance”(2)
    • Il feedback estrinseco (aumentato) può provenire da dimostrazioni visive, dall’uso di uno specchio, da istruzioni verbali o da una guida attraverso il tocco
    • È importante fornire un feedback specifico e costruttivo
    • Il feedback è informativo, ma può anche avere proprietà motivazionali(13)
    • La tempistica del feedback è importante:
      • Il feedback costante non permette all’atleta di riflettere e imparare
      • “Meno è meglio”: un feedback occasionale sulla performance positiva è meglio di un feedback costante su ogni tentativo del compito(13)

Il programma di riabilitazione dovrebbe quindi sviluppare una complessità per imitare la realtà delle esigenze di performance dell’atleta.

In questa fase si possono acquisire abilità di allenamento casuali allenando l’atleta a svolgere la funzione su varie superfici, con diversi carichi esterni, e a reagire a stimoli esterni.(2)

Messaggi chiave da portare a casa( modifica | modifica fonte )

  • Comprendere i requisiti della performance
  • Identificare il carico che il tessuto (e l’individuo) può attualmente tollerare
  • Colmare il divario nei deficit di performance
  • Definire chiaramente lo scopo di un esercizio
    • Misurare l’impatto dell’esercizio rispetto a tale scopo
  • Applicare sempre i carichi massimi che il tessuto (e l’individuo) può tollerare
  • Valutare l’impatto del carico in tutte le fasi

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Herrington, L. General Principles of Exercise Rehabilitation Course. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Herrington, L, Spencer, S. Principles of Exercise Rehabilitation. In Petty NJ, Barnard K, editors. Principles of musculoskeletal treatment and management e-book: a handbook for therapists. Elsevier Health Sciences; 2017 Jun 28.
  3. Wall BT, Dirks ML, Van Loon LJ. Skeletal muscle atrophy during short-term disuse: implications for age-related sarcopenia. Ageing research reviews. 2013 Sep 1;12(4):898-906.
  4. Mueller MJ, Maluf KS. Tissue adaptation to physical stress: a proposed “Physical Stress Theory” to guide physical therapist practice, education, and research. Physical therapy. 2002 Apr 1;82(4):383-403.
  5. Mellon SJ, Tanner KE. Bone and its adaptation to mechanical loading: a review. International Materials Reviews. 2012 Sep 1;57(5):235-55.
  6. Docking SI, Cook J. How do tendons adapt? Going beyond tissue responses to understand positive adaptation and pathology development: A narrative review. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions. 2019;19(3):300.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Schoenfeld BJ, Grgic J, Van Every DW, Plotkin DL. Loading recommendations for muscle strength, hypertrophy, and local endurance: a re-examination of the repetition continuum. Sports. 2021 Feb 22;9(2):32.
  8. Draovitch P, Patel S, Marrone W, Grundstein MJ, Grant R, Virgile A, Myslinski T, Bedi A, Bradley JP, Williams III RJ, Kelly B. The Return-to-Sport Clearance Continuum Is a Novel Approach Toward Return to Sport and Performance for the Professional Athlete. Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation. 2022 Jan 1;4(1):e93-101.
  9. Taberner M, Allen T, Cohen DD. Progressing rehabilitation after injury: consider the ‘control-chaos continuum’. British journal of sports medicine. 2019 Sep 1;53(18):1132-6.
  10. Blazevich AJ, Collins DF, Millet GY, Vaz MA, Maffiuletti NA. Enhancing adaptations to neuromuscular electrical stimulation training interventions. Exercise and sport sciences reviews. 2021 Oct;49(4):244.
  11. Charlton JM, Eng JJ, Li LC, Hunt MA. Learning Gait Modifications for Musculoskeletal Rehabilitation: Applying Motor Learning Principles to Improve Research and Clinical Implementation. Physical Therapy. 2021 Feb;101(2):pzaa207.
  12. Three stages of learning movement. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=OHGE68ZS8g4
  13. 13.0 13.1 Cools AM, Maenhout AG, Vanderstukken F, Declève P, Johansson FR, Borms D. The challenge of the sporting shoulder: From injury prevention through sport-specific rehabilitation toward return to play. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2021 Jul 1;64(4):101384.


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