Principi di gestione del carico nella riabilitazione sportiva e nell’esercizio riabilitativo

Redattrice principaleWanda van Niekerk sulla base del corso di Lee Herrington

Contributori principaliWanda van Niekerk, Jess Bell, Kim Jackson e Lucinda hampton

Modello di causalità degli infortuni( modifica | modifica fonte )

Diversi fattori possono predisporre un atleta all’infortunio. Alcuni di questi sono predisposizioni non modificabili (anatomia, genetica, infortuni precedenti, fattori ambientali) e altri sono predisposizioni modificabili. Le predisposizioni modificabili possono essere a lungo termine (storia dell’allenamento, forza, movimento, abilità, flessibilità) o a breve termine (stato dell’atleta, stanchezza, umore, dieta, etc.). Indipendentemente da quanto sia predisposto l’atleta, può infortunarsi solo se esposto a un carico. E deve comunque esserci un evento scatenante che porti all’infortunio. Questo diagramma di flusso del dottor Lee Herrington illustra questo punto:

Modello di causalità degli infortuni(1)

Per saperne di più leggete qui: Screening per il rischio di infortuni muscoloscheletrici

Definizione di carico( modifica | modifica sorgente )

Il Comitato Olimpico Internazionale definisce il carico come segue(2):

“Il carico sportivo e non sportivo (fattori di stress fisiologici, psicologici o meccanici, singoli o multipli) come stimolo applicato a un sistema biologico umano (compresi elementi subcellulari, una singola cellula, tessuti, uno o più sistemi di organi o l’individuo). Il carico può essere applicato al singolo sistema biologico umano per periodi di tempo variabili (secondi, minuti, ore, giorni, settimane, mesi e anni) e con entità variabili (cioè, durata, frequenza e intensità)”.

Caratteristiche del carico( modifica | modifica sorgente )

  • Il carico è uno stimolo esterno applicato a un singolo atleta che viene misurato indipendentemente dalle sue caratteristiche interne(2)
  • L’esposizione al carico provoca una risposta fisiologica e psicologica
  • Il carico può essere applicato all’intero sistema o al livello dell’intero corpo o applicato al livello dei tessuti (carico del sistema vs carico del tessuto)

Nella riabilitazione degli infortuni sportivi, l’applicazione del carico è spesso incentrata sull’applicazione del carico al tessuto specifico che si desidera influenzare.(1) I grafici seguenti spiegano la differenza tra carico del sistema e carico del tessuto.(1)

Grafico che illustra le forze di reazione verticale al suolo quando si cammina e si corre, a livello di sistema e di tessuto

Il grafico a sinistra mostra la quantità di peso corporeo (x BW) a cui il corpo è esposto in termini di forza di reazione verticale al suolo quando si cammina, si corre a ritmo moderato per 10 km e si corre a ritmo sostenuto per 10 km. Il carico (forza di reazione verticale al suolo) che attraversa tutto il corpo (carico del sistema) aumenta costantemente all’aumentare del ritmo.

Quando si converte il carico attraverso aree specifiche del corpo, come nel grafico a destra, è chiaro che, anche se la gravità è la stessa, il carico espresso nelle diverse articolazioni cambia sensibilmente con il ritmo.

  • Nell’anca, con l’aumento della velocità, si osserva un aumento consistente del carico o del momento.
  • Nel ginocchio, con l’aumento della velocità, si verifica un enorme aumento del carico quando si passa dalla camminata alla corsa a ritmo moderato. Tuttavia, quando si passa dalla corsa a ritmo moderato a quella a ritmo sostenuto, l’aumento del carico è relativamente contenuto. Pertanto, il ginocchio risponde a una variazione del ritmo di corsa in modo diverso rispetto all’anca.
  • Nella caviglia, il livello di carico è più elevato, indipendentemente dal fatto che l’attività consista nel camminare o nel correre. Come per l’anca, c’è una relazione più coerente con le variazioni del ritmo. Tuttavia, il carico attraverso la caviglia parte da una linea di base molto più alta.

Da questo esempio è chiaro che, anche se la gravità è la stessa (quindi il carico verticale è lo stesso), il modo in cui il carico viene espresso nelle diverse articolazioni cambia con il ritmo. Questo dimostra che quando si applica il carico in riabilitazione è necessario considerare sia il carico del sistema sia il carico del tessuto.

Identificazione del carico( modifica | modifica sorgente )

  • Carico esterno = caratteristiche del carico di allenamento che descrivono l’entità e la quantità di lavoro fisico(3)
    • Esempi di carichi esterni che potrebbero essere catturati:
      • Parametri di allenamento come tempo, distanza, ripetizioni, natura del carico (velocità assolute, accelerazioni, decelerazioni, momenti biomeccanici)
      • Nello sport stesso: impatto, natura dell’abilità, competizione e peso sollevato
  • Carico interno = caratteristiche che descrivono la risposta fisiologica e biomeccanica al carico(3)

(4)

  • Relazione tra esposizione (carico) e conseguenze
    • Non esiste necessariamente una relazione chiara tra il carico, l’esposizione al carico e le conseguenze di tale carico. Le conseguenze dell’esposizione al carico variano notevolmente a seconda del singolo atleta e della sua precedente esperienza con il carico.(1)

Il carico è una cosa negativa?( modifica | modifica sorgente )

Curva di deformazione dal carico(5)

Curva di deformazione dal carico

  • Mostra la deformazione del tessuto quando viene applicato un carico
  • Inizialmente, quando una struttura biologica viene caricata, il tessuto si deforma lentamente e poi più rapidamente fino a raggiungere il punto di microcedimento
  • Se il carico viene rimosso prima di questo punto di microcedimento (regione elastica), il tessuto torna alla sua forma precedente
  • Se il tessuto viene caricato oltre la regione elastica, si verifica un cambiamento permanente nel tessuto

Implicazioni della curva carico-deformazione nella riabilitazione degli infortuni o negli esercizi riabilitativi

  • Se l’obiettivo è creare un adattamento dei tessuti e una tolleranza dei tessuti al carico (ossia che siano più forti e in grado di resistere al carico), l’allenamento o la riabilitazione devono avvenire nella metà sinistra della zona di microcedimento. Ciò causerà un danno sufficiente a stimolare i processi fisiologici che consentiranno l’adattamento dei tessuti.(5)
  • Se l’allenamento e la riabilitazione avvengono nella metà destra della zona di microcedimento, si verificherà un danno eccessivo che potrebbe portare a danni e rotture irreparabili.(1)

Il carico è un bene, ma può anche essere un male

  • Un carico corretto è necessario per la riabilitazione e il rinforzo di un atleta ma, se viene applicato in modo eccessivo, può avere conseguenze negative.
  • È necessario determinare il “punto ottimale” per il carico
  • Troppo poco carico = incapacità di fornire uno stimolo adeguato ai tessuti affinché si adattino e rinforzino e può portare all’atrofia
  • Troppo carico = rottura irreparabile dei tessuti

E per quanto riguarda il carico ripetitivo?( modifica | modifica sorgente )

  • Un carico elevato potrebbe essere protettivo(6)

(7)

  • Rapporto tra carico di lavoro acuto e cronico (ACWR)
    • Il rapporto tra carico di lavoro acuto e cronico è la quantità di allenamento che l’atleta ha completato durante il periodo di riabilitazione rispetto a quella necessaria per una sessione di allenamento completa.(8)
    • Il carico acuto è l’allenamento svolto in 1 settimana. Il carico cronico è la media del carico acuto/allenamento svolto nelle ultime 4 settimane. Il rapporto tra acuto e cronico indica se il carico di lavoro acuto è maggiore o minore del carico di lavoro totale delle settimane precedenti.(8)
      • Un rapporto tra carico di lavoro acuto e cronico di 0,5 significa che il paziente si è allenato/ha completato la metà di quanto era preparato a fare nelle 4 settimane precedenti.(8)
      • Un rapporto di 2,0 significa che il paziente ha fatto il doppio. Qualsiasi valore superiore a 1,5 è considerato un picco nell’allenamento e potrebbe essere considerato un rischio di infortunio.(8)
    • Recentemente l’ACWR è stato criticato (9) (10)(11) (12)(13)
    • Sistemi biologici vs tessuti locali
      • Uno dei motivi per cui l’ACWR ha avuto difficoltà a replicarsi in diverse circostanze è che le misure spesso utilizzate per misurare il carico misurano il carico dell’intero sistema piuttosto che il carico dei tessuti e gli infortuni a livello tissutale.(1)
      • Il carico applicato a livello tissutale può essere molto diverso da quello applicato all’intero sistema.
      • Si raccomanda pertanto di utilizzare metriche diverse per il carico a livello tissutale rispetto a quelle utilizzate per misurare il carico a livello del sistema.(1)
      • Una recente revisione sistematica che ha analizzato la relazione tra ACWR e il rischio di infortuni nello sport ha riportato un’elevata variabilità negli studi. Tuttavia, gli studi erano generalmente di buona qualità, completati in più paesi e includevano vari sport. Sembra che l’uso di ACWR per i carichi esterni e interni possa essere correlato al rischio di infortuni. Tuttavia, ci sono ancora problemi con il metodo ACWR e questo dovrebbe essere risolto con ulteriori ricerche.(14)

Gestione dei carichi in riabilitazione( modifica | modifica fonte )

  • Raccogliere dati su cui basare le decisioni(1)
  • Comprendere il carico esterno e l’entità dei carichi esterni(1)
    • Il livello di carico esterno può essere misurato tramite:
      • Peso corporeo o multipli del peso corporeo
      • Peso sollevato
      • È possibile calcolare il carico a livello globale (di sistema), ma l’ideale sarebbe capire il carico a livello tissutale

(17)

  • Ripetizioni (e serie) o distanza percorsa
    • Considerare il numero di volte in cui il carico viene applicato all’atleta
    • Considerare anche il carico non riabilitativo o non sportivo negli atleti
      • Lavoro, attività della vita quotidiana (AVQ)
      • La comprensione di questi ulteriori carichi è fondamentale per capire la totalità del carico di un individuo
  • Monitorare le conseguenze del carico
    • Come risponde il tessuto al carico?
    • Modi per misurarlo: leggete qui
    • Qual è la risposta globale al carico?

Processo di riabilitazione( modifica | modifica fonte )

Processo di riabilitazione(1)

  • Valutare l’entità del problema
  • Comprendere lo stato attuale
  • Eliminare qualsiasi forza negativa
  • Esporre progressivamente il sistema e i tessuti al carico
  • Raggiungere gli obiettivi di performance
  • I clinici devono comprendere(1):
    • L’entità dei carichi a cui un atleta è esposto
    • Come reagisce l’atleta/il tessuto a quel carico?
      • Sviluppo del dolore
      • Sviluppo della rigidità
      • Sviluppo dell’indolenzimento
    • Fatica
      • Ridotta capacità di ripetere lo sforzo il giorno successivo
  • Questo indica se l’atleta si sta adattando in modo appropriato alla riabilitazione o ai carichi di allenamento
  • Usare i dati per comprendere la conoscenza e poi agire di conseguenza(1)

Progressione dei carichi in riabilitazione( modifica | modifica fonte )

Esempio di carico progressivo per un runner con una tendinopatia achillea( modifica | modifica fonte )

L’esempio seguente è tratto dal video di Lee Herrington sui Principi della gestione del carico nella riabilitazione sportiva e nell’esercizio riabilitativo.(1)

Dati disponibili sul carico del tendine d’Achille( modifica | modifica fonte )

  • Picchi di carico durante la corsa di x5-6 BW (BW = peso corporeo)(16)(18)
  • Picchi di carico secondo Trowell et al.(19)
    • Ankle bounces < corsa
    • Bounding = corsa
    • A-skips > corsa
  • Trowell et al.(19) hanno confrontato la produzione dell’unità muscolotendinea plantare (MTU) tra esercizi pliometrici e corsa. I risultati includevano:
    • “L’ankle bounce ha prodotto una bassa produzione di MTU per il gastrocnemio e il soleo rispetto alla corsa”.(19)
    • “Un A-skip ha generato un lavoro totale positivo e negativo maggiore per entrambi i flessori plantari rispetto a una falcata di corsa e ogni ciclo di A-skip ha comportato un numero doppio di contatti con il terreno e di fasi di propulsione rispetto a una falcata di corsa, aumentando così il lavoro totale dei flessori plantari”.(19)
  • I ricercatori hanno concluso quanto segue(19):
    • L’ankle bounce e l’A-skip hanno prodotto una bassa produzione di MTU per il gastrocnemio e il soleo rispetto alla corsa. Ciò potrebbe suggerire che questi due esercizi possono essere utilizzati come alternativa alla corsa se sono necessari bassi carichi sui flessori plantari.(19)
    • Il bounding ha prodotto uno sforzo di picco maggiore rispetto alla corsa e potrebbe essere utilizzato nei runners che devono allenarsi o riabilitarsi con carichi eccentrici elevati(19)
    • Gli hurdle jumps potrebbero essere utilizzati nei runners che necessitano di un sovraccarico del soleo, con carichi ridotti sul gastrocnemio laterale.(19)

(20)

  • Picchi di carico secondo Baxter et al.(16)
    • Sollevamento del tallone da seduti x 0,5 BW
    • Squat a una gamba sola x 1 BW
    • Sollevamento del tallone in piedi x 2 BW
    • Hop in avanti x 5 BW
    • Drop jump a una gamba sola x 5,5 BW
Tabella 1. Esercizi di riabilitazione del tendine d’Achille e picchi di carico (BW)(16)
Livello Esercizio Picco di carico (BW)
Livello 1 Sollevamento del tallone da seduti (2 gambe) 0.5 ± 0.2
Sollevamento del tallone da seduti (1 gamba) 0.7 ± 0.2
Squat 1.1 ± 0.3
Step up basso (gamba anteriore) 1.6 ± 0.4
Step up alto (gamba anteriore) 1.8 ± 0.3
Sollevamento del tallone in piedi 1.6 ± 0.2
Livello 2 Sollevamento del tallone con rebounding (2 gambe) 2.5 ± 0.7
Affondo (gamba anteriore) 2.1 ± 0.6
Step down basso (gamba anteriore) 2.2 ± 0.5
Step up basso (gamba posteriore) 2.9 ± 0.4
Step up alto (gamba posteriore) 2.6 ± 0.3
Camminare (fase di appoggio) 3.3 ± 0.3
Step down basso (gamba posteriore) 2.9 ± 0.3
Salto in avanti (2 gambe) 3.2 ± 1.0
Step down alto (gamba anteriore) 3.2 ±0.6
Step up alto (gamba posteriore) 3.7 ± 0.6
Affondo (gamba posteriore) 2.4 ± 0.5
Counter movement jump (2 gambe) 3.4 ±0.3
Sollevamento del tallone con rebounding 4.2 ± 0.9
Sollevamento del tallone in piedi (1 gamba) 3.0 ± 0.3
Livello 3 Drop jump (2 gambe) 3.6 ± 0.6
Hopping (2 gambe) 4.8 ± 1.8
Corsa (fase di appoggio) 5.2 ± 0.9
Hop in avanti (2 gambe) 5.2 ± 2.6
Counter movement jump (1 gamba) 4.9 ± 0.6
Salto in avanti (1 gamba) 5.4 ± 1.1
Livello 4 Hop (1 gamba) 6.7 ± 1.8
Drop jump (1 gamba) 5.5 ± 0.8
Hop laterale (1 gamba) 7.3 ± 2.4
Hop in avanti (1 gamba) 7.3 ± 1.9

Requisiti del paziente per la corsa( modifica | modifica fonte )

  • In genere corre 25-30 km a settimana (6-10 km a corsa), corre 3-4 volte a settimana
  • Il suo miglior tempo nei 10 km è di 48 minuti, si allena a un ritmo di 5 minuti/km
  • La cadenza di corsa tipica è di 170 passi/minuto
  • La sua frequenza cardiaca target per l’esercizio aerobico è di 120 battiti/min
  • Motivo principale della corsa:
    • Salute (mentale e fisica)
    • Controllo del peso

Dati di base( modifica | modifica fonte )

  • Dolore dopo aver corso per più di 2 km, presente dopo la corsa e al mattino successivo
  • Il dolore limita il sollevamento del tallone in piedi a 18 ripetizioni, ma è in grado di farne 28 con l’altra gamba
  • In grado di fare l’ankle bounce bilateralmente per 10 volte senza dolore

Gestione e progressione del carico tissutale( modifica | modifica fonte )

Esposizione al picco di carico( modifica | modifica sorgente )

  • Per il tendine di Achille durante la corsa, i dati indicano 5-6 BW
  • Esposizione al picco di carico – progressione
    • Continuare con 2 km di corsa
    • Costruire la capacità di tollerare il carico
      • Ankle bounces
      • Bounding
      • A-skips

Volume di esposizione( modifica | modifica sorgente )

  • Aumentare progressivamente il volume di corsa / la distanza da 2 km
  • Monitorare l’effetto di questo aumento
    • Rigidità e indolenzimento mattutino
    • Test knee to wall (ginocchio al muro)
    • Sollevamenti del polpaccio

Gestione e progressione del carico del sistema( modifica | modifica sorgente )

Fitness aerobico( modifica | fonte edit )

  • Fornire uno stimolo alternativo se la corsa non è sufficiente, come ad esempio una cyclette, o combinarlo con l’attuale tolleranza al carico di corsa dell’atleta
  • Allenamento con frequenza cardiaca (FC) di 120 battiti/minuto – puntare ad eseguire l’allenamento sulla cyclette alla stessa intensità
  • Continuare a fornire all’atleta stimoli per il controllo del peso e la salute mentale tramite diverse forme di esercizio fisico

Messaggi chiave da portare a casa( modifica | modifica fonte )

  1. Comprendere i requisiti della performance
  2. Identificare il carico che il tessuto (e l’individuo) può attualmente tollerare
  3. Identificare il divario tra lo stato attuale e i requisiti di performance
  4. Applicare progressivamente i carichi massimi che il tessuto (e l’individuo) può tollerare per raggiungere i requisiti generali di performance
  5. Valutare l’impatto del carico sul tessuto e sull’individuo

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Herrington, L. Principles of Load Management in Sport and Exercise Rehabilitation. Plus , Course. 2022
  2. 2.0 2.1 Soligard T, Schwellnus M, Alonso JM, Bahr R, Clarsen B, Dijkstra HP, Gabbett T, Gleeson M, Hägglund M, Hutchinson MR, Van Rensburg CJ. How much is too much?(Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injury. British journal of sports medicine. 2016 Sep 1;50(17):1030-41.
  3. 3.0 3.1 Impellizzeri FM, Marcora SM, Coutts AJ. Internal and external training load: 15 years on. International journal of sports physiology and performance. 2019 Feb 1;14(2):270-3.
  4. Andrew Wiseman. Internal and External Training Load: 15 Years On. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=suukV0POxqog (last accessed 01/08/2022)
  5. 5.0 5.1 Herrington, L, Spencer, S. Principles of Exercise Rehabilitation. In Petty NJ, Barnard K, editors. Principles of musculoskeletal treatment and management e-book: a handbook for therapists. Elsevier Health Sciences; 2017 Jun 28.
  6. 6.0 6.1 6.2 Gabbett TJ. The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder?. British journal of sports medicine. 2016 Mar 1;50(5):273-80.
  7. Tim Gabbett. RESEARCH VLOG #6: Train Smarter and Harder. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=I_FVqXZ9DBk (last accessed 1/08/2022)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Blanch P, Gabbett TJ. Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute: chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury. British journal of sports medicine. 2016 Apr 1;50(8):471-5.
  9. Buchheit M. Applying the acute: chronic workload ratio in elite football: worth the effort?. British Journal of Sports Medicine. 2017 Sep 1;51(18):1325-7.
  10. Williams S, West S, Cross MJ, Stokes KA. Better way to determine the acute: chronic workload ratio?. British Journal of Sports Medicine. 2017 Feb 1;51(3):209-10.
  11. Lolli L, Batterham AM, Hawkins R, Kelly DM, Strudwick AJ, Thorpe R, Gregson W, Atkinson G. Mathematical coupling causes spurious correlation within the conventional acute-to-chronic workload ratio calculations. British journal of sports medicine. 2019 Aug 1;53(15):921-2.
  12. Wang C, Vargas JT, Stokes T, Steele R, Shrier I. Analyzing activity and injury: lessons learned from the acute: chronic workload ratio. Sports Medicine. 2020 Jul;50(7):1243-54.
  13. Impellizzeri FM, Tenan MS, Kempton T, Novak A, Coutts AJ. Acute: chronic workload ratio: conceptual issues and fundamental pitfalls. International journal of sports physiology and performance. 2020 Jun 5;15(6):907-13.
  14. Maupin D, Schram B, Canetti E, Orr R. The relationship between acute: chronic workload ratios and injury risk in sports: a systematic review. Open access journal of sports medicine. 2020;11:51.
  15. Van Rossom S, Smith CR, Thelen DG, Vanwanseele B, Van Assche D, Jonkers I. Knee joint loading in healthy adults during functional exercises: implications for rehabilitation guidelines. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Mar;48(3):162-73.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O’Rourke PA, Silbernagel KG. Exercise Progression to Incrementally Load the Achilles Tendon. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2021 Jan 1;53(1):124-30.
  17. E3 Rehab. Achilles Tendon Rehab – Exercise Loading Progression for Tendinitis | Tendinopathy | Rupture | Pain. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=-GPcsXZmy8g (last accessed 1/08/2022)
  18. Starbuck C, Bramah C, Herrington L, Jones R. The effect of speed on Achilles tendon forces and patellofemoral joint stresses in high‐performing endurance runners. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2021 Aug;31(8):1657-65.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 Trowell D, Fox A, Saunders N, Vicenzino B, Bonacci J. A comparison of plantarflexor musculotendon unit output between plyometric exercises and running. Journal of Science and Medicine in Sport. 2022 Apr 1;25(4):334-9.
  20. Health and High Performance. Runners: Choosing plyometric exercises to target the calf muscles. Available from: https://www.youtube.com/shorts/m4cZ–UwUsE (last accessed 1/08/2022)


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili