Valutazione del piede e della caviglia

Redattrice principale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso presentato da Helene Simpson

Contributori principaliEwa Jaraczewska, Kim Jackson, Jess Bell, Lucinda hampton, Nupur Smit Shah, Robin Leigh Tacchetti e Robin Tacchetti

Obiettivo della valutazione( modifica | modifica fonte )

Caviglia

L’obiettivo della valutazione è quello di:

  • Determinare l’entità della lesione
  • Identificare cosa è stato danneggiato
  • Stabilire una struttura che possa essere negoziata con il paziente riguardo:
    • Tempistica
    • Ulteriori rinvii
    • Piano di trattamento
    • Strategia di trattamento

Esame soggettivo(edit | edit source)

Anamnesi( edit | edit source )

La raccolta delle informazioni durante l’anamnesi fornisce al clinico indizi sulla probabile struttura interessata, orientando ancor di più l’esame obiettivo. Ad esempio, il meccanismo della lesione è importante perché fornisce informazioni su quali forze hanno attraversato la struttura e in quale direzione. Questo fornirà ulteriori informazioni su quali tessuti e/o strutture sono probabilmente stirati o danneggiati.

Esempio: una forza in valgo potrebbe indicare una distorsione del legamento deltoideo, mentre una forza in varo potrebbe suggerire una lesione del legamento talofibulare anteriore (ATFL) e/o del legamento calcaneofibulare (CFL).

L’anamnesi del paziente dovrebbe includere domande relative a:

  • Il momento dell’infortunio (acuto o subacuto o cronico)
  • Il meccanismo della lesione e le forze coinvolte nell’infortunio (posizione allentata o bloccata)
  • L’attività che ha portato all’infortunio (un evento sportivo o un’attività ricreativa o un’attività della vita quotidiana)
  • Fattori contribuenti (scarpe, terreno, storia medica, farmaci, salute generale)
  • Storico degli allenamenti
  • Trattamenti precedenti (successi e fallimenti)

I risultati del colloquio dovrebbero aiutare a stabilire i fattori di rischio e le precauzioni durante la valutazione oggettiva.

“Al termine del colloquio con il paziente, il fisioterapista deve avere una buona idea di ciò che deve essere esaminato oggettivamente. In seguito, il clinico deve stabilire se i risultati della valutazione corrispondono ai segni e ai sintomi soggettivi lamentati dal paziente”.
Helene Simpson

Domande speciali( modifica | modifica fonte )

Le bandiere rosse sono segni e sintomi riscontrati nell’anamnesi e nell’esame clinico del paziente che potrebbero essere suggestivi di una patologia grave. Se si sospetta una patologia grave, è opportuno rinviare immediatamente a un medico e il fisioterapista dovrebbe annotare le proprie preoccupazioni.

Bandiere rosse specifiche per la valutazione del piede e della caviglia:

  • Incapacità di sostenere il peso del corpo: escludere la frattura (Regole di Ottawa)
  • Formicolio o intorpidimento bilaterale agli arti inferiori
  • Disfunzione intestinale e vescicale (ossia il paziente non è in grado di sentire lo stimolo ad andare in bagno)
  • Incontinenza urinaria
  • Parestesia nella regione inguinale
  • Perdita di polsi nella parte inferiore della gamba (compromissione vascolare)
  • Deformità evidente
  • Lussazione dell’articolazione
  • Segno di Babinski positivo
  • Impossibilità di sollevare il polpaccio: escludere la rottura del tendine d’Achille

Bandiere gialle specifiche per la valutazione di piede e caviglia:

  • La gravità dei sintomi non corrisponde alle informazioni soggettive → ulteriori test
  • Dolore che impedisce la valutazione oggettiva → valutazione dettagliata ritardata

Esame obiettivo(edit | edit source)

Osservazione(edit | edit source)

  • Osservazione
    • Eseguire con il paziente in posizione supina, seduta o in piedi
    • Osservare l’eventuale presenza di gonfiore
    • Valutare il colore della pelle
    • Controllare la temperatura della pelle
    • Osservare eventuali segni di deperimento muscolare
    • Notare le deformità del piede e delle dita: alluce valgo, dita a martello, dita ad artiglio, calli
  • Valutazione della postura
    • Se il paziente è in grado di stare in piedi: osservare in posizione ferma e valutare la distribuzione del peso corporeo; prestare attenzione agli archi plantari; osservare la deambulazione con o senza dispositivi di assistenza; osservare eventuali deformazioni della schiena: scoliosi, lordosi, cifosi; osservare le patologie del passo, ad esempio il segno di Trendelenburg; notare eventuali cambiamenti nell’allineamento della parte inferiore della gamba: ginocchio valgo o varo, pronazione o supinazione del piede; osservare il ciclo del passo: contatto del tallone (heel strike), distacco della punta (toe-off).
    • Se il paziente non è in grado di stare in piedi: osservare in posizione seduta, con i piedi appoggiati sul pavimento, valutare la distribuzione del peso corporeo e la capacità del paziente di sostenere un carico mentre si prepara per una transizione dalla posizione seduta alla posizione eretta in piedi.

(1)

Squeeze test

Test di rotazione esterna

Test del cassetto anteriore

Test funzionali( modifica | modifica sorgente )

La scelta dei test funzionali si basa sui segni e i sintomi del paziente e sull’elenco iniziale di patologie sospettate dal fisioterapista. Potrebbe includere:

  • Sit to stand (dalla stazione seduta a quella eretta in piedi)
  • Squat: definisce l’integrità dell’articolazione della sindesmosi
  • Squat profondo
  • Posizione tandem
  • Posizione di affondo
  • Passo avanti e indietro: trasferimento del peso
  • Appoggio monopodalico: valutare il controllo posturale e dell’equilibrio
  • Step-up
  • Step down + step overs
  • Knee-to-wall test – ginocchio esteso potrebbe riferirsi maggiormente al range in flessione dorsale nella deambulazione: aiuta a valutare il range di movimento in flessione dorsale della caviglia
  • Squeeze test: aiuta a diagnosticare la distorsione della sindesmosi della caviglia
  • Test di rotazione esterna: valuta l’integrità dei legamenti della sindesmosi
  • Test del cassetto anteriore: definisce l’instabilità meccanica della caviglia

Per gli atleti di performance ad alto livello, i test aggiuntivi potrebbero includere un salto o un saltello.

Ulteriori dettagli sono disponibili alla pagina Valutazione del piede e della caviglia – Indagini e test.

Valutazione dell’equilibrio( modifica | modifica fonte )

I risultati della valutazione dell’equilibrio nella lesione del piede e della caviglia aiutano a sviluppare un programma di riabilitazione sensoriale mirato che stimola i recettori sensoriali.(2) Di seguito sono riportati alcuni esempi di test dell’equilibrio:

(3)

Palpazione(edit | edit source)

La palpazione può essere eseguita in posizione supina, prona o seduta. Il clinico verifica la presenza di eventuali punti dolenti:

  • Sulla parte mediale, laterale, posteriore e anteriore della gamba inferiore e sul calcagno.
  • Lungo le linee articolari
  • In corrispondenza delle inserzioni dei legamenti mediali e laterali
  • In corrispondenza del tendine d’Achille, dei peronei e di altri muscoli estrinseci

(4)

Valutazione neurologica( modifica | modifica fonte )

La valutazione neurologica può aiutare il clinico a identificare una potenziale eziologia neurologica per la patologia della caviglia o del piede osservata. Comprende la neuropatia periferica o la compromissione del sistema nervoso centrale.(5)

L’esame neurologico completo dovrebbe comprendere:

Questo video illustra l’anatomia dei dermatomi degli arti inferiori. I test sensoriali devono essere eseguiti quando si sospetta una patologia o un dolore riferito dalla colonna vertebrale lombare:

(6)

Valutazione vascolare( modifica | modifica fonte )

Se si sospetta una circolazione compromessa, il clinico dovrebbe palpare per valutare le pulsazioni dell’arteria dorsale del piede. Lo stato del sistema vascolare può essere valutato anche dalla risposta dei sintomi a posizioni di dipendenza e di elevazione degli arti inferiori.

(7)

Test del movimento( modifica | modifica fonte )

  • Quando si valuta il range di movimento attivo (AROM) e il range di movimento passivo (PROM) di caviglia e piede, tutte le posizioni del test devono essere confortevoli per il paziente. Ad esempio, la flessione dorsale e la flessione plantare della caviglia vengono valutate quando il paziente è prono. Se il paziente non riesce a raggiungere la posizione desiderata, il clinico può modificare la posizione e documentarla per i test futuri. Quando viene esclusa la presenza di una frattura della caviglia ma il paziente non può partecipare completamente alla valutazione del range di movimento a causa del dolore, la soluzione migliore è immobilizzare l’articolazione della caviglia e rimandare l’esame di qualche giorno finché il dolore non si attenua.
  • Di seguito sono riportati i test del range di movimento di base nelle lesioni del piede e della caviglia:
    • Flessione plantare/flessione dorsale
    • Estensione/flessione delle dita
    • Pronazione/supinazione
    • Estensione/flessione dell’alluce

Questo video mostra una valutazione completa del ROM del piede e della caviglia:

(8)

  • Mobilità articolare: testare ogni singola articolazione con un glide e confrontarla con il lato controlaterale e con i valori normali

Questi video mostrano valutazioni specifiche della mobilità articolare:

Questo video mostra il test muscolare manuale degli arti inferiori:

(14)

Valutazione biomeccanica( modifica | modifica fonte )

Una valutazione del piede può essere utilizzata per classificare il tipo di piede, nonché per identificare i possibili fattori eziologici relativi alla lesione, al fine di prescrivere correttamente gli interventi terapeutici.

I dettagli sono disponibili alla pagina Valutazione biomeccanica del piede e della caviglia.

Test aggiuntivi( modifica | modifica sorgente )

Outcome riferiti dai pazienti (PROs)( edit | edit source )

Le misure di outcome riferite dai pazienti consentono ai clinici di dare priorità agli outcome più importanti per i pazienti. Nella valutazione del piede e della caviglia, è stato determinato che le performance fisiche e l’interferenza del dolore erano in cima alle priorità dei pazienti nel valutare la loro soddisfazione per il trattamento.(15)(16)

Misura di outcome riferito dal paziente: Interferenza del dolore

Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Pain Interference (PROMIS PI)( edit | edit source )

Un PRO è il Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS), che raccoglie informazioni da più domini per valutare gli outcome riferiti dai pazienti. Il dolore e la funzione sono due domini misurati dal PROMIS PI, una misura di outcome riferita dal paziente che definisce la soddisfazione dei pazienti per il trattamento del piede e della caviglia in risposta al miglioramento di questi due domini. PROMIS PI rileva il dolore a livelli inferiori rispetto alla Visual Analogue Scale, una scala standard per il dolore riferito dal paziente.(17) (15)

Visual Analogue Scale (VAS)( edit | edit source )

La scala analogica visiva (Visual Analogue Scale, VAS) è una scala generica del dolore riferito dal paziente, utilizzata per valutare esclusivamente la percezione del dolore da parte del paziente. La scala potrebbe non essere affidabile nella valutazione della popolazione anziana che presenta lievi deficit cognitivi o che mostra difficoltà a comprendere le istruzioni per la VAS.(18)

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)( edit | edit source )

Il Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) è uno strumento autoriferito sviluppato per valutare la funzione fisica di individui con disabilità legate al piede e alla caviglia. Questo strumento di outcome autoriferito è disponibile in inglese, tedesco, francese e persiano. Il Foot and Ankle Ability Measure è un questionario di 29 elementi suddiviso in due sottoscale: il Foot and Ankle Ability Measure, 21 item Activities of Daily Living Subscale e il Foot and Ankle Ability Measure, 8 item Sports Subscale.

Informazioni dettagliate sono disponibili alla pagina Foot and Ankle Ability Measure.

Conclusioni(edit | edit source)

Cosa→ quindi cosa→ ora cosa( modifica | modifica fonte )

Al termine della valutazione, il clinico dovrebbe tornare all’elenco iniziale dei potenziali problemi/sospetti diagnostici e scegliere le tre diagnosi più probabili.

La valutazione del piede e della caviglia è completata quando il clinico è in grado di fornire una risposta alle seguenti domande:

  • Che cosa è successo?
  • Quali sono state le conseguenze dell’incidente?
  • Come verranno trattate le conseguenze dell’incidente?
    • Qual è il piano di trattamento?
    • Qual è la strategia di trattamento?
    • Quali sono gli obiettivi a breve e a lungo termine?
    • Qual è la tempistica per il raggiungimento dell’obiettivo?
Telehealth icon.png

Valutazione virtuale di piede e caviglia( modifica | modifica fonte )

Il Telehealth è un’alternativa consolidata alle visite di persona come risposta alla pandemia di COVID e non solo.(19) Lo sviluppo di strumenti di valutazione oggettivi per il telehealth è una priorità per dimostrare l’outcome dei trattamenti forniti tramite telehealth.

Sono state sviluppate e testate valutazioni virtuali per la patologia del piede e della caviglia.(19) Di seguito sono riportate le linee guida per la valutazione virtuale.

Prima della visita(edit | edit source)

Prima della visita virtuale, il paziente dovrebbe ricevere un modulo pre-visita e delle informazioni sulle aspettative del guardaroba e sull’impostazione della telecamera durante l’esaminazione. Il modulo pre-visita deve essere compilato dal paziente o da chi lo assiste e consiste in domande riguardanti:(19)

  • Principali disturbi del paziente e motivo della visita
  • Storia medica e chirurgica passata e presente del paziente
  • Farmaci e allergie
  • Storia sociale

Ulteriori informazioni potrebbero includere dati biometrici (altezza e peso) e segni vitali (FC, pressione sanguigna, temperatura corporea).

Valutazione virtuale( modifica | modifica sorgente )

L’esame del piede e della caviglia comprende:

  1. Ispezione
    • Paziente in piedi e seduto
    • Telecamera impostata per fornire una visione frontale, laterale e posteriore del piede e della caviglia
    • Gli elementi da ispezionare sono i seguenti: allineamento, atrofia muscolare, deformità articolare, incisioni, cicatrici, irritazioni, gonfiore, ecchimosi, eritema. Inoltre, l’aspetto plantare del piede deve essere esaminato per verificare la presenza di ulcere, abrasioni e rotture della pelle.
  2. Palpazione
    • Il paziente indica con un dito l’area di massimo dolore o fastidio.
  3. Test del range di movimento
    • Utilizzare un goniometro disposibile sul web(20)
    • Eseguire in modo attivo (forza muscolare del paziente stesso) e passivo (un familiare manipola l’articolazione)
  4. Test di forza
    • Assistito dal familiare
    • Esame eseguito contemporaneamente su entrambi i lati e segnalazione delle differenze
  5. Valutazione funzionale
    • Osservazione del passo
  6. Valutazione neurovascolare
    • Il paziente tocca la pelle su entrambi i lati e segnala le differenze, ma il feedback sensoriale delle dita del paziente stesso che toccano la pelle è una limitazione.

Se si sospetta una patologia, si possono fare ulteriori test per il piede piatto, il piede cavo/varo, l’alluce rigido e la rottura del tendine d’Achille.(19)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Complete Musculoskeletal Exam of the Foot and Ankle. 2013. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QnX5J-j79qQ (last accessed 4/01/2022)
  2. 2.0 2.1 Wikstrom EA, McKeon PO. Predicting balance improvements following STARS treatments in chronic ankle instability participants. J Sci Med Sport. 2017 Apr;20(4):356-361. doi: 10.1016/j.jsams.2016.09.003. Epub 2016 Sep 20.
  3. Doctors of Physical Therapy. Airplane Test. 2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=WysXgJNVOnk (last accessed 18/01/2022)
  4. Ascension Via Christi. Musculoskeletal Physical Exam: Ankle. 2011. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QiSm8rz2cmo&t=270 (last accessed 4/01/2022)
  5. Akoh CC, Phisitkul P. Clinical examination and radiographic assessment of the cavus foot. Foot Ankle Clin. 2019 Jun 1;24(2):183-93.
  6. Anatomy – Dermatomes of the Lower Extremity. 2017. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=jpcuPz9y7f4 (last accessed 5/01/2022)
  7. Vascular assessment of the lower limb and clinical diagnostics. 2011. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=nhmBL3N_igg&t=136s (last accessed 5/01/2022)
  8. Foot & Ankle: Overview of ROM Assessment. 2020. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=XkZp15vYNT0 (last accessed 5/01/2022)
  9. Kris Porter DPT.Ankle Exam and Manual Therapy. 2016. https://www.youtube.com/watch?v=VN55vtFJOgc(last accessed 7/01/2022)
  10. Kris Porter DPT. Sub-Talar Exam and Manual Therapy. 2016. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=_cRTUWlX-Tk (last accessed 7/01/2022)
  11. Kris Porter DPT.Mid-Foot (mid-tarsal) Examination. 2016. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qv62Qhn7DN8 (last accessed 7/01/2022)
  12. Kris Porter DPT. Hallux (Great Toe) Examination (1st MTP). 2016. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=tH5gZ3My5Q0 (last accessed 7/01/2022)
  13. Nery C, Raduan FC, Catena F, Mann TS, de Andrade MA, Baumfeld D. Plantar plate radiofrequency and Weil osteotomy for subtle metatarsophalangeal joint instablity. J Orthop Surg Res. 2015 Nov 19;10:180. doi: 10.1186/s13018-015-0318-1.
  14. Manual Muscle Testing of the Lower Extremities. 2015. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_DK0KupWCyc(last accessed 5/01/2022)
  15. 15.0 15.1 Bernstein DN, Kelly M, Houck JR, Ketz JP, Flemister AS, DiGiovanni BF, Baumhauer JF, Oh I. PROMIS pain interference is superior vs numeric pain rating scale for pain assessment in foot and ankle patients. Foot & ankle international. 2019 Feb;40(2):139-44.
  16. Promis. Northwestern University 2022. Health Measures (Internet). Available fromhttps://www.healthmeasures.net/explore-measurement-systems/promis. Last access 6/01/2022
  17. Kendall R, Wagner B, Brodke D, Bounsanga J, Voss M, MS, Gu Y, Spiker R, Lawrence B, Hung M. The Relationship of PROMIS Pain Interference and Physical Function Scales. Pain Medicine 2018 Sep; 19(9):1720–1724.
  18. Shazadeh Safavi P, Janney C, Jupiter D, Kunzler D, Bui R, Panchbhavi VK. A systematic review of the outcome evaluation tools for the foot and ankle. Foot & ankle specialist. 2019 Oct;12(5):461-70.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Eble SK, Hansen OB, Ellis SJ, Drakos MC. The Virtual Foot and Ankle Physical Examination. Foot & Ankle International. 2020;41(8):1017-1026.
  20. Ravi B, Kapoor M, Player D. Feasibility and reliability of a web-based smartphone application for joint position measurement. J Rehabil Med. 2021 May 10;53(5):jrm00188.


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