Valutazione del piede e della caviglia – Indagini e test

Introduzione(edit | edit source)

Raccogliere l’anamnesi del paziente e fare una valutazione oggettiva è il gold standard per la valutazione del piede e della caviglia. L’utilizzo di indagini ed test speciali ha lo scopo di confermare la diagnosi clinica.

“Non possiamo trattare il paziente solo in base alle radiografie o ai risultati della risonanza magnetica. Queste cose devono essere combinate (con la valutazione oggettiva)”. Helene Simpson

Indagini(edit | edit source)

X-Rays(edit | edit source)

Complesso articolare di Lisfranc

Osso sesamoide nell’estremità distale del primo metatarso

Una radiografia può aiutare a indagare le ossa e i tessuti molli:

  • Assiste nella diagnosi di rottura del tendine d’Achille basata sulla presenza di cinque segni radiologici.(1) Una radiografia della caviglia laterale è affidabile per supportare la diagnosi di rottura del tendine d’Achille.(1)
  • Potrebbe non essere sufficiente per identificare le fratture malleolari.(2)
  • La lesione della sindesmosi viene spesso trascurata dalle radiografie.(2)
  • Assiste nella diagnosi di frattura alla caviglia. Si consiglia di eseguire proiezioni antero-posteriori, laterali e del mortaio. La proiezione del mortaio si riferisce alla proiezione antero-posteriore con 15° di rotazione interna. Se possibile, la radiografia dovrebbe essere eseguita con il paziente in posizione eretta. Si consiglia al paziente di stare in piedi anche con poco peso (anche con il 99% sul piede sano). Ci sono eccezioni quando c’è una dislocazione evidente o una frattura aperta. Quando la frattura alla caviglia viene esclusa, ma non si registrano progressi nella riabilitazione e il paziente continua a lamentare dolore, è necessario ripetere una radiografia entro 6 settimane per escludere una lesione osteocondrale o una microfrattura.
  • Il malallineamento della seconda articolazione tarso-metatarsale è una caratteristica comune nelle fratture-dislocazioni di Lisfranc. La proiezione antero-posteriore della radiografia mostra uno spostamento laterale della seconda base metatarsale e una diastasi di oltre 2 mm tra la prima e la seconda base metatarsale. Si raccomanda di eseguire la radiografia di ciascun piede in carico, in modo da poter confrontare il lato infortunato con quello controlaterale.(3)
  • Il malallineamento del retropiede è causa di disabilità del piede e della caviglia. La valutazione dei risultati radiografici dell’allineamento del retropiede è importante. La raccomandazione per scopi clinici e di ricerca è di utilizzare la proiezione assiale lunga del retropiede in appoggio bipodalico. (4)
  • La frattura dell’osso sesamoide si presenta nella radiografia come uno spazio irregolare tra i pezzi di osso. Una separazione liscia di due ossa visibile alla radiografia è un segno normale in circa il 10% della popolazione.
  • Le lesioni legamentose vengono confermate da una prima radiografia diagnostica solo nel 50% dei pazienti. Questo numero sale al 66% dei pazienti durante la seconda radiografia, quando la diagnosi è stata confermata.(5)

Ecografia diagnostica( modifica | fonte edit )

Ecografia del Neuroma di Morton tra la 3a e la 4a testa metatarsale

L’ecografia diagnostica consente un esame dinamico della patologia del piede e della caviglia. Si tratta di uno strumento non invasivo, economico e prontamente disponibile, raccomandato come modalità diagnostica di prima linea per escludere lesioni ai legamenti, tendinite, tenosinovite, fascite plantare, masse nei tessuti molli o neuroma di Morton. (6) (7)

L’ecografia diagnostica è risultata uno strumento diagnostico efficace per le seguenti lesioni del piede e della caviglia:

  • Fratture del quinto metatarso, del malleolo laterale e mediale in pazienti con distorsioni del piede e/o della caviglia. Nota: la sensibilità per le fratture navicolari è bassa.(8)
  • Per escludere una lacerazione o distorsione del legamento talo-fibulare anteriore e del legamento calcaneo-fibulare.(9)(10)(11)
  • Dolore alla caviglia correlato a patologie dei legamenti laterali, patologie tendinee e versamento articolare. Nota: uso limitato in caso di sospetta lesione del legamento talo-fibulare posteriore.(12)
  • Lesioni del tendine d’Achille.(13)
  • Statisticamente significativo per la diagnosi di una lesione della sindesmosi a ≥6,0 mm di espansione dello spazio tibio-fibulare libero.(14)
  • Dovrebbe essere considerata una modalità primaria per le fratture del piede e della caviglia. (15)

Risonanza magnetica(edit | edit source)

Risonanza magnetica di una distorsione di caviglia

La risonanza magnetica è l’indagine di scelta nel dolore cronico del piede. Sulla base delle ricerche disponibili, la risonanza magnetica è una modalità utilizzata in vari disturbi dei tessuti molli del piede e della caviglia grazie alla sua elevata risoluzione e al contrasto, ma l’interpretazione dei risultati è fondamentale per una diagnosi corretta. La risonanza magnetica è costosa e non sempre facilmente accessibile in molti paesi e dovrebbe essere il chirurgo ortopedico a richiedere questa particolare indagine.

“È fantastico dare un’occhiata ai tuoi tessuti molli. Se stiamo cercando lesioni della cartilagine, è sensibile, ma potrebbe sovrastimare l’entità della lesione”. Helene Simpson

La risonanza magnetica è:

  • Il gold standard per la diagnosi di rottura del tendine d’Achille.(1)
  • Consigliata nei pazienti con dolore persistente a riposo in seguito a distorsioni della caviglia, poiché l’esame clinico è insufficiente quando si sospetta una lesione sindesmotica.(16)
  • Uno strumento decisionale preoperatorio per la riparazione del legamento talo-fibulare anteriore in caso di instabilità cronica della caviglia laterale.(17)(18)
  • Un metodo di ispezione di routine per i legamenti della caviglia in caso di lesioni legamentose alla caviglia. Si consiglia una risonanza magnetica in carico perché la posizione trasversale e quella coronale possono mostrare l’intera lunghezza del legamento.(5)
  • Uno strumento prezioso nella diagnosi del dolore post-traumatico alla caviglia, in quanto ha un’accuratezza del 96% nel rilevare le lesioni tendinee.(19)
  • Vantaggiosa per la valutazione di tendini, legamenti, nervi e fasce e per il riconoscimento di lesioni ossee occulte.(19)
  • Un’indagine di scelta per la metatarsalgia grazie alla sua alta risoluzione che dimostra l’anatomia del sesamoide, l’apparato gleno-sesamoideo plantare e i tendini flessori, abduttori e adduttori adiacenti.(20)

TAC( modifica | modifica fonte )

TAC di una frattura su tre piani

Nelle lesioni del piede e della caviglia, l’uso della TAC viene proposto come modalità per valutare il sottosistema passivo. È uno strumento rapido e può essere utilizzato durante l’intervento chirurgico. La tomografia computerizzata in carico (WBCT) consente di misurare e analizzare la posizione delle ossa del piede e della caviglia e le relative deformità.(21) Le raccomandazioni per l’utilizzo della TAC e della TAC in carico (WBCT) sono:

  • Per valutare eventuali fratture nell’area dell’articolazione della caviglia.(2)
  • Per valutare una riduzione sindesmotica. È stato dimostrato che una scansione TAC in carico (WBCT) è più affidabile.(22)
  • Per prevedere le lesioni della sindesmosi nelle fratture di caviglia.(23)
  • Per caratterizzare l’allineamento del retropiede in modo da determinare la quantità di traslazione necessaria per un allineamento neutro durante un’osteotomia calcaneale.(24)
  • Per diagnosticare una sottile instabilità di Lisfranc.(25)

Test speciali( edit | edit source )

Regole di Ottawa per il piede e la caviglia( modifica | modifica fonte )

La regole di Ottawa per la caviglia determinano la necessità di effettuare radiografie nelle distorsioni acute di caviglia. Si tratta di uno strumento accurato per escludere le fratture alla caviglia e al mesopiede, ma il test presenta alcuni limiti:

  • L’elevata accuratezza è vera per i primi 10 giorni dopo l’infortunio
  • L’alta sensibilità viene rilevata per i pazienti di età inferiore ai 55 anni

Informazioni dettagliate sono disponibili alla pagina Ottawa Ankle Rule.

Knee-to-wall test( edit | edit source )

  • Knee-to-wall test

    Dovrebbe essere sempre eseguito nella valutazione delle lesioni alla caviglia e al piede

  • Fornisce un metodo per valutare il range di movimento in flessione dorsale dell’articolazione della caviglia
  • Consigliato quando si valutano condizioni come l’iperpronazione del piede o la fascite plantare
  • Posizione di partenza per il test: dita dei piedi contro la parete e allontanamento graduale dalla parete. La distanza tra le dita dei piedi e la parete viene misurata con il righello e registrata per un confronto e una futura rivalutazione.

(26)

Informazioni dettagliate sono disponibili alla pagina Knee To Wall Test.

Test del cassetto anteriore( modifica | modifica fonte )

  • Sempre eseguito nella valutazione di una lesione alla caviglia e al piede
  • Confrontare sempre con il lato “normale”
  • Durante il test ricordarsi di “abbracciare” il calcagno, perché è quello che muove l’astragalo
  • Per saperne di più consultare la pagina Cassetto anteriore della caviglia

Squeeze Test( edit | edit source )

  • Eseguito per rilevare una lesione della sindesmosi
  • Tentativo di riprodurre i sintomi di dolore

Informazioni dettagliate sono disponibili alla pagina Squeeze Test.

Test di rotazione esterna( modifica | modifica sorgente )

  • Eseguito per rilevare una lesione della sindesmosi
  • Tentativo di riprodurre il meccanismo di lesione

(27)

Informazioni dettagliate sono disponibili alla pagina Test di rotazione esterna.

Cotton Test( edit | edit source )

  • Eseguito per rilevare un’instabilità della sindesmosi
  • Si tratta di uno stress test manuale
  • Identifica l’entità della traslazione laterale dell’astragalo all’interno del mortaio della caviglia

(28)

Coleman Block Test( edit | edit source )

  • Eseguito per valutare la flessibilità del retropiede e la pronazione dell’avampiede
  • Completato supportando l’avampiede laterale su un blocco di legno di 2,5-4 cm di spessore
  • Determina se un tallone in inversione è dovuto a un problema dell’avampiede

(29)

Altri test( modifica | modifica sorgente )

Altri test speciali includono:

Per informazioni dettagliate su questi test, si prega di consultare le relative pagine con i link forniti.

Test per l’equilibrio( modifica | modifica fonte )

BESS Test( edit | edit source )

  • Strumento di valutazione della stabilità posturale
  • Richiede due superfici per il test, un cronometro e una scheda di valutazione

Informazioni dettagliate sono disponibili alla pagina Balance Error Scoring System.

Star Excursion Balance Test (SEBT)( edit | edit source )

  • Valuta i movimenti anteriori
  • Registrare i movimenti e confrontare i risultati
  • Utilizzato per mostrare i progressi
  • L’Y balance test è una versione breve dello Star test
  • Per saperne di più si prega di consultare la pagina Star Excursion Balance Test

(30)

Test per il ritorno allo sport( modifica | modifica fonte )

Lo scopo della somministrazione di un test per il ritorno allo sport è quello di determinare la prontezza di un individuo a partecipare ad attività di alto livello.

Test per il ritorno allo sport:

  • Aiutano a determinare le tempistiche per il ritorno all’attività non limitata.
  • Mirano a diminuire il rischio di re-infortunio.
  • Esaminano la capacità dell’atleta di ritornare allo sport. Dovrebbero imitare l’attività dell’atleta. Esempio: test del saltello su una gamba o salto a due gambe per un saltatore in lungo con una storia di distorsione alla caviglia. Altri esempi sono il jump-to-stability test o la shuttle run.
  • Non sono standardizzati. Non sono disponibili dati a sostegno dell’uso di un solo test rispetto a una serie di test.
  • È importante utilizzare un’ampia gamma di valutazioni: ad esempio, i questionari autoriportati dal paziente e la valutazione dei fattori psicologici. (31)
  • Si veda anche Ritorno al gioco nello sport.

Misure di outcome( edit | edit source )

Le lesioni al piede e alla caviglia sono piuttosto comuni e i progressi e la soddisfazione del paziente per gli outcome sono al centro dell’attenzione di tutti i fornitori di servizi fisioterapici. Le misure di outcome utilizzate nelle diverse fasi della riabilitazione aiutano a monitorare il miglioramento della funzione e a determinare se ci sono ulteriori limitazioni che impediscono al paziente di tornare a praticare sport o attività quotidiane. Le misure di outcome autoriportate più comunemente utilizzate per le lesioni al piede e alla caviglia sono le seguenti:(32)

Conclusione(edit | edit source)

Si prega di vedere il video seguente che mostra l’applicazione e l’interpretazione dei test speciali per la valutazione del piede e della caviglia:

(33)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Bowen L, Evans R, Bodger O, Howard J, Anne-Marie H. Investigating the Validity of Soft Tissue Signs on Lateral Ankle X-Ray to Aid Diagnosis of Achilles Tendon Rupture in the Emergency Department. Int J Foot Ankle. 2019;3:033.
  2. 2.0 2.1 2.2 Szymański T, Zdanowicz U. Comparison of routine computed tomography and plain X-ray imaging for malleolar fractures—How much do we miss?. Foot and Ankle Surgery. 2021 Apr 1.
  3. Stavlas P, Roberts CS, Xypnitos FN, Giannoudis PV. The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations: a systematic review of the literature. Int Orthop. 2010 Dec;34(8):1083-91.
  4. ML Reilingh, L Beimers, GJM Tuijthof, SAS Stufkens, M Maas, et al. Measuring hindfoot alignment radiographically: the long axial view is more reliable than the hindfoot alignment view. Skeletal radiology 2010;39 (11): 1103-1108.
  5. 5.0 5.1 Qi H, Feng Y. Analysis of the clinical value of weight-bearing magnetic resonance diagnosis of ankle ligament sports injury. IEEE Access. 2020 Mar 30;8:62725-37.
  6. Khoury V, Guillin R, Dhanju J, Cardinal É. Ultrasound of ankle and foot: overuse and sports injuries. Seminars in musculoskeletal radiology 2007 Jun; 11(02): 149-161.
  7. Rawool NM, Nazarian LN. Ultrasound of the ankle and foot. In: Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2000 Jun; 21(3): 275-284.
  8. Atilla OD, Yesilaras M, Kilic TY, Tur FC, Reisoglu A, Sever M, Aksay E. The accuracy of bedside ultrasonography as a diagnostic tool for fractures in the ankle and foot. Academic Emergency Medicine. 2014 Sep;21(9):1058-61.
  9. Hosseinian SH, Aminzadeh B, Rezaeian A, Jarahi L, Naeini AK, Jangjui P. Diagnostic Value of Ultrasound in Ankle Sprain. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2021 Aug 20.
  10. Esmailian M, Ataie M, Ahmadi O, Rastegar S, Adibi A. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of a traumatic ankle injury. Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2021;26.
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  13. Lee SH, Yun SJ. The feasibility of point-of-care ankle ultrasound examination in patients with a recurrent ankle sprain and chronic ankle instability: Comparison with magnetic resonance imaging. Injury. 2017;48:2323–8.
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  18. Cao S, Wang C, Ma X, Wang X, Huang J, Zhang C, Wang K. Reliability and validity of different ankle MRI scanning planes for the anterior talofibular ligament injury diagnosis: a cadaveric study. Journal of orthopaedic surgery and research. 2019 Dec;14(1):1-8.
  19. 19.0 19.1 Elgohary MM, Abdul Rahim SA, Ibrahim TA. Role of MRI in Evaluation of Traumatic Ankle Injuries. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2017 Oct 1;69(3):2016-24.
  20. Batta NS, Gupta A, Batra V. Imaging Findings of Bilateral Medial Hallucal Sesamoid Insufficiency in a Marathon Runner. Indian J Musculoskelet Radiol 2019;1(1):57-60.
  21. Rojas EO, Barbachan Mansur NS, Dibbern K, Lalevee M, Auch E, Schmidt E, Vivtcharenko V, Li S, Phisitkul P, Femino J, de Cesar Netto C. Weightbearing Computed Tomography for Assessment of Foot and Ankle Deformities: The Iowa Experience. Iowa Orthop J. 2021;41(1):111-119.
  22. Abdelaziz ME, Hagemeijer N, Guss D, El-Hawary A, El-Mowafi H, DiGiovanni CW. Evaluation of syndesmosis reduction on CT scan. Foot & ankle international. 2019 Sep;40(9):1087-93.
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  24. Burssens A, Peeters J, Buedts K, Victor J, Vandeputte G. Measuring hindfoot alignment in weight-bearing CT: A novel clinical relevant measurement method. Foot Ankle Surg. 2016 Dec;22(4):233-238.
  25. Bhimani R, Sornsakrin P, Ashkani‐Esfahani S, Lubberts B, Guss D, De Cesar Netto C, Waryasz GR, Kerkhoffs GM, DiGiovanni CW. Using area and volume measurement via weight-bearing CT to detect Lisfranc instability. Journal of Orthopaedic Research®. 2021 Jan 6.
  26. The Weight Bearing Lunge Test. 2017. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=wV9tITMsbDs (last accessed 12/01/2022)
  27. Kleiger’s Test or External Rotation Test. 2013 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LnB1fta_rQA (last accessed 12/01/2022)
  28. UWECATEP. Cotton Test. 2013. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qX68KET3dls (last accessed 12/01/2022)
  29. Assessing Foot Flexibility: Part 05 (Modified Coleman Block Test). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=TCp25F0l7hc (last accessed 6/6/2009)
  30. Star Excursion Balance Test (SEBT).2017. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GBT9V78d6E0(last accessed 12/01/2022)
  31. Manske R, Reiman M. Functional performance testing for power and return to sports. Sports Health. 2013 May;5(3):244-50.
  32. Shultz S, Olszewski A, Ramsey O, Schmitz M, Wyatt V, Cook C. A systematic review of outcome tools used to measure lower leg conditions. Int J Sports Phys Ther. 2013 Dec;8(6):838-48.
  33. Kris Porter DPT. Movement Screen of the Lower Quarter. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=l6gkHR02rIM (last accessed 30/6/2021)


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