Rottura del tendine d’Achille

Introduzione(edit | edit source)

Il tendine d’Achille è il tendine più forte nel corpo umano. Funge da inserzione comune del gastrocnemio e del soleo sul calcagno.⁽¹⁾ La rottura del tendine d’Achille solitamente è causata da un singolo evento ad alto carico, che più comunemente comporta un’improvvisa flessione dorsale o un meccanismo di accelerazione-decelerazione durante lo sport.⁽²⁾ Questa lesione può compromettere in modo significativo la funzione fisica, il benessere mentale e la qualità della vita.⁽³⁾

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

Il tendine d’Achille è composto da un tessuto connettivo fibroso e resistente. Si forma dalle aponeurosi del gastrocnemio e del soleo e si inserisce sulla tuberosità calcaneale. È il principale tendine responsabile della trasmissione delle forze di flessione plantare generate dai muscoli del polpaccio a livello della caviglia.

Ulteriori informazioni sull’anatomia del tendine d’Achille sono disponibili qui: Tendine d’Achille

Epidemiologia ed eziologia(modifica | modifica fonte)

L’incidenza della rottura del tendine d’Achille è aumentata negli ultimi decenni. Nella popolazione generale, rappresenta il 10,7% di tutte le lesioni a tendini e legamenti.⁽⁴⁾ Negli atleti, la rottura è spesso associata a sport ad alto impatto che richiedono arresti rapidi e cambi di direzione, con la più alta prevalenza riportata nell’atletica leggera (36%), seguita dal basket (20%) e dal calcio (5%).⁽⁵⁾

I fattori di rischio per la rottura del tendine d’Achille possono essere classificati come intrinseci o estrinseci.

I fattori intrinseci includono:⁽⁴⁾

• proprietà dei tendini (composizione, vascolarizzazione, rigidità)
• alterazioni degenerative (tendinopatia)
• riduzione del flusso sanguigno (ipovascolarizzazione nella “zona spartiacque”)
• età (in genere 30-50 anni)
• genere maschile
• genetica (ad esempio, polimorfismi nei geni della sintesi del collagene)
• comorbidità sistemiche, tra cui diabete, artrite reumatoide, lupus e obesità

I fattori estrinseci includono:⁽⁴⁾

• attività sportiva e biomeccanica (ad esempio, “guerrieri del fine settimana”, tecnica scadente o ritorno a un’attività intensa dopo un periodo di inattività)
• carico non abituale sui tendini, errori di allenamento, esercizio su superfici dure o irregolari
• farmaci fortemente legati al rischio di rottura, in particolare antibiotici fluorochinolonici e iniezioni di corticosteroidi

Rottura acuta o cronica del tendine d’Achille(modifica | fonte edit)

Rottura acuta del tendine d’Achille(modifica | fonte edit)

La rottura acuta del tendine d’Achille viene tipicamente diagnosticata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo del paziente. È caratterizzata da un dolore improvviso e dall’impossibilità di camminare dopo aver corso o saltato ed è spesso accompagnata da uno “schiocco”. Gli indicatori principali includono la difficoltà a caricare il peso corporeo, l’andatura antalgica e la debolezza in flessione plantare. Secondo le linee guida dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons, la diagnosi definitiva è stabilita dalla presenza di due o più dei seguenti: test di Thompson positivo, diminuzione della forza in flessione plantare, difetto palpabile del tendine e aumento della flessione dorsale passiva della caviglia.⁽⁶⁾

Rottura cronica del tendine d’Achille(modifica | fonte edit)

Le lesioni croniche del tendine d’Achille, definite come quelle non trattate per più di quattro settimane, sono in genere il risultato di rotture acute non identificate o di riparazioni precedenti fallite. La riduzione della forza in flessione plantare si traduce in uno schema del passo caratteristico (spinta assente o ridotta).⁽¹⁾

I pazienti con condizioni preesistenti, in particolare il diabete mellito, sono a rischio di diagnosi ritardata. La neuropatia sensoriale diabetica può attenuare o mascherare il dolore acuto e intenso di una rottura, portando i pazienti a sottovalutare la gravità della lesione e a ritardare la ricerca di assistenza medica.

I segni di rottura cronica includono un difetto visibile o palpabile. I test Thompson e Matles possono essere utilizzati, ma sono possibili risultati falsi negativi se si è formata una cicatrice a ponte. Poiché i flessori secondari della caviglia consentono una certa flessione plantare attiva, il confronto della forza con il lato non lesionato è importante per una diagnosi accurata.⁽⁷⁾

Valutazione(edit | edit source)

Osservazione(edit | edit source)

Osservare il paziente in piedi, in posizione prona e durante la deambulazione. In piedi, notare eventuali cambiamenti posturali, come i piedi piatti (pes planus). In posizione prona, ispezionare il tendine per verificare la presenza di ispessimento, arrossamento, gonfiore e noduli. Durante la deambulazione, cercare eventuali deviazioni del passo, come un deficit in flessione plantare, un’iperpronazione della caviglia lesionata e una spinta (push-off) assente o ridotta alla fine della fase di appoggio (stance).

Palpazione(edit | edit source)

La palpazione viene eseguita solitamente con il paziente in posizione prona e il piede rilassato in leggera flessione dorsale. Un tendine sano dovrebbe essere liscio, solido e continuo.⁽⁸⁾ Un gap (spazio), una rientranza o un difetto, palpabili lungo il decorso del tendine, sono riscontri clinici fondamentali. Qualsiasi assenza evidente della normale struttura tesa, simile a una corda, giustifica ulteriori indagini. La dimensione e la posizione di questo difetto variano in base al tempo trascorso dalla lesione.⁽⁹⁾

Range di movimento attivo(modifica | fonte di modifica)

La valutazione del range di movimento attivo dovrebbe includere la flessione plantare e la flessione dorsale. La flessione plantare è tipicamente debole o assente nelle persone con una rottura del tendine d’Achille e il paziente non sarà in grado di eseguire un sollevamento del tallone su una sola gamba.⁽⁹⁾

Test e misure speciali(modifica | fonte edit)

I seguenti test speciali possono aiutare a confermare una rottura del tendine d’Achille:

• Test di Thompson: Il paziente è in posizione prona, con i piedi oltre il bordo del lettino. L’esaminatore applica una forza compressiva sul muscolo del polpaccio. L’assenza di flessione plantare della caviglia indica un risultato positivo del test.
• Test di Matles: Il paziente è in posizione prona, con il ginocchio flesso attivamente o passivamente a 90°. Un test positivo è indicato quando il piede interessato rimane in posizione neutra o dorsiflessa. Un tendine intatto, o un risultato negativo, è indicato quando il piede rimane leggermente in flessione plantare.
• Real-time Achilles Ultrasound Thompson (RAUT): Questo test integra l’ecografia con la manovra di Thompson, consentendo di visualizzare in tempo reale il movimento del tendine.

Le misure di outcome per la rottura del tendine d’Achille includono:

• Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS)
• Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS)^(10)(11)

Gestione chirurgica vs non chirurgica della rottura del tendine d’Achille(modifica | fonte edit)

L’American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) riconosce che sia l’approccio non chirurgico che quello chirurgico sono efficaci nella gestione della rottura acuta del tendine d’Achille e raccomanda che le decisioni sul trattamento vengano prese in collaborazione con i pazienti, sulla base di fattori individuali. Per gli individui sani e attivi, la riparazione chirurgica offre buoni outcome con un profilo di rischio accettabile. Le opzioni chirurgiche riconosciute dall’AOFAS comprendono tecniche di riparazione sia aperte che minimamente invasive.⁽¹²⁾

Gestione conservativa della rottura acuta del tendine d’Achille(modifica | fonte edit)

Regole generali nella gestione fisioterapica:⁽⁸⁾

• Trattare ogni strappo del tendine d’Achille come se il 100% delle fibre fosse danneggiato, indipendentemente dalle dimensioni effettive del gap o dalla percentuale di fibre coinvolte.
• Vedere il paziente una volta alla settimana per incoraggiare l’impegno nella riabilitazione precoce e negli esercizi.
• Evitare gli allungamenti del tendine d’Achille nelle prime fasi della riabilitazione. Un tendine leggermente rigido alla fine dell’8-10ª settimana è preferibile a un tendine troppo allungato, che non è in grado di generare una potenza sufficiente e mette il paziente a rischio di una nuova rottura.
• Completare una valutazione di follow-up per valutare la funzione, il ritorno al lavoro e il ritorno allo sport del paziente.
• Non c’è consenso sul protocollo ottimale, che comprende la progressione del carico del peso corporeo, i tempi di inizio del trattamento e il tipo di esercizi.⁽¹²⁾

Approccio di riabilitazione funzionale precoce(modifica | fonte edit)

La riabilitazione funzionale precoce è definita come l’introduzione di esercizi in carico del peso corporeo e per il range di movimento entro due settimane dalla lesione.⁽¹³⁾ Sebbene il dibattito continui a riguardare i dettagli specifici dei protocolli, le evidenze supportano i seguenti componenti fondamentali della riabilitazione accelerata: rinforzo del core del piede, rinforzo in flessione plantare, allenamento della resistenza, carico eccentrico, rieducazione del passo e camminata veloce e corsa quando il paziente è in grado di eseguire comodamente un sollevamento del tallone su una gamba sola.⁽¹⁴⁾

La Tabella 1 descrive il periodo di tempo e le raccomandazioni generali per il protocollo di riabilitazione funzionale precoce nella rottura non chirurgica del tendine d’Achille.⁽⁸⁾

Tabella 1. Tempistica e raccomandazioni generali per il protocollo di riabilitazione funzionale precoce nella rottura non chirurgica del tendine d’Achille.

Periodo di tempo	Attività ed esercizi consigliati	Esempi di esercizi
0-2ª settimana	Gesso o stivale con il piede a 30 gradi di flessione plantare (da usare sempre) Non caricare il peso corporeo (NWB) con le stampelle No fisioterapia
2-4ª settimana	Carico del peso corporeo (WB) protetto con stampelle: 2-3ª settimana: 25% 3-4ª settimana: 50% Rimuovere lo stivale per cinque minuti ogni ora o ogni due ore Flessione plantare attiva Pedaliera in posizione seduta con la caviglia flessa nello stivale Esercizi per l’anca: Sollevamento della gamba dalla posizione prona, seduta e in decubito laterale Estensione dell’anca in posizione supina con i piedi in flessione plantare su una Gym Ball o un BOSU, mantenendo la flessione della caviglia	Esercizi per l’anca: estensione dell’anca dalla posizione prona
4-6ª settimana	Carico del peso corporeo (WB) protetto fino al carico del peso corporeo in base alla tolleranza (WBAT): 4-5ª settimana: 75% 5-6ª settimana: 100% Si può rimuovere un cuneo a settimana dall’interno dello stivale, finché il piede non è piatto nello stivale Continuare con gli esercizi precedenti
6-10ª settimana	Sollevamenti del tallone a due gambe sulla tavoletta inclinata Quarti di squat su una tavoletta inclinata o affondi con il piede sostenuto in corrispondenza del tallone con un cuneo per evitare un eccessivo stiramento del tendine Rieducazione del passo con carico del peso corporeo tollerato indossando lo stivale Riallenamento della resistenza/cardio con carico del peso corporeo tollerato (ad esempio, cyclette)	Sollevamenti del tallone a due gambe con tavoletta inclinata o cuneo: Squat con tavoletta inclinata o cunei:
10-12ª settimana	Graduale abbandono dello stivale (di solito nell’arco di 2-5 giorni) Tutore per caviglia per la stabilità della caviglia dopo la rimozione dello stivale Rieducazione del passo senza stivale, ma con stampelle o un bastone per la stabilità Esercizi progressivi per il range di movimento, il rinforzo e la propriocezione con la caviglia in posizione neutra Esercizi di resistenza: Camminare su un tapis roulant Cyclette Trainer ellittico Esercizi di equilibrio: Tavoletta di equilibrio (caviglia solo fino alla posizione neutra) Allungamenti del polpaccio in posizione neutra in piedi Sollevamenti del tallone su una sola gamba, se tollerati, mantenendo il tallone solo a livello del pavimento	Sollevamenti del tallone su una gamba sola con il tallone solo a livello del pavimento:
12-16ª settimana	Continuare a progredire negli esercizi per il range di movimento, la forza e la propriocezione NO affondi e squat con carico del peso corporeo completo. Sono consentiti affondi, squat e step-up, mantenendo una posizione neutra della caviglia Prestare attenzione durante le attività della vita quotidiana, poiché il tendine è ancora debole e vulnerabile
Dalla 16ª settimana in poi	Esercizi dinamici in carico del peso corporeo Allenamento specifico per lo sport: skipping, jogging, allenamento con i pesi
6-9 mesi	Ritorno alle attività sportive, ad eccezione degli sport di contatto, degli sprint e dei salti, se il paziente ha recuperato l’80% della forza
Dai 12 mesi in poi	Ritorno a tutte le attività sportive se il paziente ha riacquistato il 100% della forza

Gestione fisioterapica post-chirurgica della rottura del tendine d’Achille(modifica | fonte edit)

I protocolli post-chirurgici, che promuovono precocemente il carico del peso corporeo e la mobilizzazione, sono stati sviluppati da Brumann et al.⁽¹⁵⁾ e da Braunstein et al.⁽¹⁶⁾ Sebbene questi protocolli varino in termini di precauzioni per il carico del peso corporeo e di raccomandazioni per le attività, la Tabella 2 descrive i periodi tipici e le raccomandazioni generali per la gestione post-chirurgica della rottura del tendine d’Achille.

Nota: i professionisti clinici dovrebbero sempre verificare il protocollo postoperatorio, le precauzioni, le istruzioni e le preferenze con il proprio chirurgo.

Tabella 2. Tempi e raccomandazioni generali per la gestione post-chirurgica della rottura del tendine d’Achille.

Periodo di tempo	Attività ed esercizi consigliati	Esempi di esercizi
Da 24 ore a 2 settimane	Il piede viene immobilizzato in uno stivale o in un gesso a 30° di flessione plantare Entro 24 ore dall’intervento, il paziente può iniziare a caricare circa 5 kg di peso nello stivale/gesso con la caviglia a 30 gradi di flessione plantare Rieducazione del passo con il piede nello stivale/gesso, con stampelle e con un carico del peso corporeo limitato sotto la supervisione del fisioterapista Iniziare a fare esercizi isometrici per il quadricipite entro 24 ore dall’intervento per evitare l’atrofia muscolare Introdurre esercizi di pompaggio muscolare sull’articolazione della caviglia controlaterale Nessun movimento che coinvolga la flessione dorsale della caviglia	Isometria del quadricipite:
Dopo 2 settimane	Rimuovere lo stivale per cinque minuti ogni una o ogni due ore per fare esercizi specifici Migliorare la mobilità in flessione plantare e aumentare gradualmente la forza Non sono consentiti gli allungamenti in flessione dorsale e la posizione neutra della caviglia	Flessione plantare attiva della caviglia: Flessione plantare isometrica:
4-8ª settimana	Abbassare gradualmente il cuneo dello stivale fino a quando il piede non raggiunge la posizione neutra alla 10ª settimana Continuare con gli esercizi della settimana precedente Iniziare gli esercizi di rinforzo dell’anca e del ginocchio a catena aperta
8-12ª settimana	Rieducazione del passo con carico del peso corporeo completo, seguito da movimenti specifici per l’attività Esercizi con il Theraband con la resistenza più bassa per migliorare la forza della caviglia Gli esercizi iniziano DOPO aver raggiunto la posizione neutra alla 10ª settimana. Alcuni esempi di esercizi sono i seguenti: Inversione ed eversione attiva della caviglia Esercizio di equilibrio in piedi su una gamba sola Sollevamento del tallone in piedi	Esercizi in piedi su una gamba sola: Sollevamento del tallone in piedi:
12-24ª settimana	Esercizi di base e avanzati: Allungamento del polpaccio Sollevamenti del tallone Equilibrio su una sola gamba su diverse superfici Camminare sulle punte dei piedi, inizialmente con un supporto (se necessario) Il sollevamento del tallone in piedi viene eseguito con un peso maggiore sulla gamba lesionata Sollevamento del tallone in posizione supina con le gambe flesse (con un peso maggiore sulla gamba lesionata) Leg Press con una gamba alla volta Esercizi di equilibrio su un trampolino Camminare/correre su un trampolino Cross Trainer Affondi (solo con la gamba lesionata davanti)	Equilibrio su una sola gamba su diverse superfici: Leg Press con una gamba alla volta:
Dalla 14 settimana fino alla fine della terapia	La corsa è consentita quando il paziente: (1) esegue cinque sollevamenti del tallone su una sola gamba al 90% dell’altezza della gamba non lesionata, (2) può camminare per 5 metri sulle punte dei piedi senza abbassare il tallone e (3) ha l’autorizzazione del proprio chirurgo. Fare jogging sulle scale se il paziente riesce a camminare per 5 metri sulle punte dei piedi senza che il tallone cada. Esercizio eccentrico con il paziente in piedi sul gradino con tutto il peso del corpo sull’avampiede di entrambi i piedi e le ginocchia estese. Successivamente, il paziente si solleva sulle punte dei piedi e solleva la gamba non lesionata. Il suo peso corporeo è sulla gamba lesionata del paziente quando quest’ultimo abbassa lentamente il tallone. Quando il paziente è in grado di eseguire questo esercizio senza fastidio, può aumentare il carico aggiungendo libri o altri pesi a uno zaino o eseguendo l’esercizio con il ginocchio flesso.
Fine della terapia	Nuova valutazione della guarigione e delle funzioni del tendine Ritorno graduale allo sport Il ritorno allo sport richiede un sollevamento del tallone su una gamba sola al 90% dell’altezza del lato non lesionato, una circonferenza del polpaccio entro 2 cm o <10% del lato non lesionato e test di movimento specifici per lo sport. Prima di partecipare a sport di contatto, il paziente dovrebbe attendere 6-9 mesi dalla lesione. Le evidenze indicano che fino al 50% dei pazienti riporta sintomi residui 10 anni dopo la rottura, tra cui una ridotta forza in flessione plantare, atrofia del polpaccio e alterazioni della meccanica del passo. I pazienti dovrebbero essere informati che, sebbene sia possibile un eccellente recupero funzionale, potrebbe persistere un certo grado di deficit permanente. I programmi di mantenimento della forza in corso potrebbero essere utili.

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