Lesioni dei tendini flessori

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni dei tendini flessori sono alcune delle lesioni più comuni e complesse gestite dai chirurghi della mano. Il meccanismo dei tendini flessori ha un ruolo fondamentale nella funzionalità della mano. Complicazioni come aderenze, rottura dei tendini e infezioni sono comuni. Le rotture croniche, le fratture concomitanti e i casi pediatrici necessitano di cure specialistiche. ⁽¹⁾

I fisioterapisti e i terapisti occupazionali sono spesso coinvolti e svolgono un ruolo fondamentale nella riabilitazione post-chirurgica delle riparazioni dei tendini flessori. Una buona comprensione delle procedure di trattamento, delle fasi della guarigione, dell’anatomia clinicamente rilevante e della riabilitazione di queste lesioni è necessaria per ottenere un outcome soddisfacente nel paziente con una lesione dei tendini flessori.

Il video di 8 minuti che segue illustra le caratteristiche principali del trattamento e dell’anatomia delle lesioni dei tendini flessori.

⁽²⁾

Epidemiologia delle lesioni dei tendini flessori(modifica | fonte edit)

Il tasso di incidenza delle lesioni dei tendini flessori è di 33,2 lesioni ogni 100.000 persona-anni.⁽³⁾ L’incidenza più alta si registra nei soggetti di età compresa tra i 20 e i 29 anni⁽⁴⁾, con un’età media di 35 anni in tutti i casi.⁽³⁾ L’incidenza è più alta nei maschi^(3)(5)(6) ed è evidente una significativa associazione tra lesione ed età.^{(3) (5)} Esiste anche un’associazione con lo status socioeconomico, con un’incidenza più alta negli individui con uno status socioeconomico più basso.⁽⁷⁾ L’incidenza è inversamente correlata all’età: le lesioni diminuiscono con l’aumentare dell’età.⁽⁵⁾

Alcuni studi riportano che le lesioni dei tendini estensori si verificano più frequentemente delle lesioni dei tendini flessori,⁽³⁾ ma altri studi suggeriscono che i tendini flessori sono più comunemente colpiti.⁽⁶⁾⁽⁸⁾ La maggior parte dei casi coinvolge un singolo tendine, con le lesioni dei tendini estensori che interessano la zona III del dito indice e quelle dei tendini flessori la zona II del dito indice.⁽³⁾

Si tratta di una lesione comune nelle persone che svolgono lavori fisici nell’edilizia, che utilizzano seghe, vetri o che si procurano lacerazioni metalliche.⁽³⁾⁽⁵⁾ È comune anche nelle persone che lavorano nella preparazione del cibo con le lesioni da taglio.⁽³⁾⁽⁵⁾ Negli ultimi anni, i media hanno evidenziato l’aumento delle lesioni dei tendini come risultato di una cattiva tecnica di dissodamento degli avocado. Nella ricerca è stato segnalato un aumento delle lesioni da taglio di coltello alla mano legate all’avocado. ⁽⁹⁾

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

I tendini che possono essere coinvolti includono:

• Flessore lungo del pollice (flessione della punta del pollice)
• Flessore profondo delle dita (flessione delle dita)
• Flessore superficiale delle dita (flette l’articolazione centrale di ogni dito)
• Flessore ulnare del carpo
• Flessore radiale del carpo

In questa pagina verranno forniti dettagli anatomici specifici sui principali muscoli e tendini coinvolti nella flessione delle dita e su quelli più comunemente lesionati.

Flessori delle dita(modifica | fonte edit)

Flessore superficiale delle dita(modifica | fonte edit)

Il muscolo flessore superficiale delle dita si trova nel compartimento anteriore dell’avambraccio. Il muscolo ha un’origine lunga e lineare, ma si ritiene che origini da due capi e si divida in 4 tendini.⁽¹⁰⁾

Origine:

• mediale/capo omeroulnare:
  • epicondilo mediale dell’omero, attraverso il tendine flessore comune, la parte anteriore del legamento collaterale ulnare e il tubercolo sublime nella parte mediale superiore del processo coronoideo dell’ulna
• laterale/capo radiale:
  • linea obliqua anteriore del radio

Dal muscolo ai tendini: a metà dell’avambraccio, il muscolo si restringe e forma quattro tendini separati che passano in profondità rispetto al retinacolo dei flessori (legamento carpale trasversale); qui si dispongono in due coppie per entrare nella mano:

• la coppia superficiale passa per il dito medio e l’anulare
• la coppia profonda passa per l’indice e il mignolo

Inserzione:

• superficie palmare della base delle falangi medie delle dita dal secondo al quinto dito

Azione:

• flessione delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali delle dita dal secondo al quinto dito
• contribuisce anche alla flessione del polso

Flessore profondo delle dita(edit | edit source)

Il muscolo flessore profondo delle dita⁽¹⁰⁾ si trova in profondità rispetto al flessore superficiale delle dita (FDS) sul lato mediale dell’avambraccio.

Origine: il muscolo ha due capi/origini:

• un capo mediale più grande – origina dal lato mediale del processo coronoideo dell’ulna, dai tre quarti superiori delle superfici anteriore e mediale dell’ulna e dal terzo mediale dell’adiacente membrana interossea
• un capo laterale più piccolo – anch’esso origina dall’aponeurosi che collega il flessore ulnare del carpo al bordo posteriore dell’ulna

Dal muscolo ai tendini:

• il ventre muscolare si divide in quattro tendini separati nell’avambraccio distale. Questi tendini passano in profondità rispetto al retinacolo dei flessori, in corrispondenza dei tendini FDS all’interno del tunnel carpale. Ogni tendine entra poi nella rispettiva guaina sinoviale digitale del palmo per raggiungere il dito corrispondente

Inserzione:

• base della superficie palmare/volare delle falangi distali delle dita dal secondo al quinto dito

Azione:

• flessione delle articolazioni interfalangee distali delle dita dal secondo al quinto dito
• favorisce anche la flessione delle articolazioni interfalangee prossimali, delle articolazioni metacarpofalangee e dell’articolazione del polso, poiché attraversa diverse altre articolazioni durante il suo percorso

Flessore lungo del pollice(edit | edit source)

Il muscolo flessore lungo del pollice si trova sul lato laterale del flessore profondo delle dita.⁽¹⁰⁾

Origine:

• origina dalla superficie anteriore del radio, tra la tuberosità radiale superiore e il pronatore quadrato inferiore, e dalla membrana interossea adiacente

Dal muscolo ai tendini:

• delle fibre passano quasi attraverso il polso, prima che si formi il tendine
• il tendine passa sotto il retinacolo dei flessori

Inserzione:

• superficie palmare/volare della base della falange distale del pollice

Azione:

• flessore dell’articolazione interfalangea del pollice
• fondamentale per tutte le attività di presa della mano
• flette anche l’articolazione metacarpo-falangea del pollice e l’articolazione del polso

Sistema di pulegge nella mano(modifica | fonte edit)

Il sistema di pulegge dei tendini flessori è una struttura anatomica importante per comprendere il sistema dei tendini flessori della mano.⁽¹¹⁾ Le pulegge anulari fanno parte di questo sistema. Protegge e mantiene in posizione i tendini flessori delle dita, consentendo il movimento delle articolazioni delle dita.⁽¹²⁾

Il sistema di pulegge cruciformi è flessibile e pieghevole per consentire la flessione delle dita senza deformazione del sistema di pulegge.⁽¹³⁾ Questo è un aspetto fondamentale da tenere presente quando si trattano persone che hanno avuto una riparazione del tendine, in quanto i pazienti possono talvolta presentare una flessione a arco dopo una riparazione del tendine.⁽¹³⁾ Conoscere l’anatomia e la funzione del sistema di pulegge aiuterà i terapisti a capire perché si verifica questo fenomeno.⁽¹¹⁾

Per maggiori informazioni sul sistema di pulegge della mano, si prega di leggere questa pagina di Physiopedia: Pulegge della mano

Vincula Tendinum(modifica | fonte edit)

I tendini del flessore superficiale delle dita forniscono le inserzioni per il vincula tendinum, che trasporta i vasi sanguigni al tendine. I tendini flessori sono racchiusi in una guaina. Il flessore superficiale delle dita e il flessore profondo delle dita hanno due vinicula ciascuno.⁽¹⁴⁾ Questi tendini non sono ben vascolarizzati e ci sono alcune aree avascolari che ricevono nutrimento per diffusione.⁽¹¹⁾

Questo meccanismo mette i tendini a rischio di aderenze. In presenza di aderenze, il tendine non può scorrere liberamente e questo porta ad un range di movimento limitato e ad una capacità funzionale limitata.⁽¹¹⁾

Zone di lesione dei tendini(modifica | fonte di modifica)

È importante conoscere e avere una buona comprensione delle diverse zone tendinee, perché questo può:

• informare la pianificazione del trattamento
• determinare il tipo di stecca di cui avrà bisogno il paziente

Le zone tendinee differiscono per gli estensori e i flessori. Per i flessori delle dita le zone sono le seguenti^(13)(15):

• zona I – distale al flessore superficiale delle dita (FDS)
• zona II – dall’inserzione del FDS alla porzione distale della puleggia A1
• zona III – dalla puleggia A1 al retinacolo dei flessori
• zona IV – il tunnel carpale
• zona V – prossimale al tunnel carpale

Il pollice ha una propria distribuzione delle zone:

• zona I – distale all’articolazione interfalangea (IP) del pollice
• zona II – tra le articolazioni metacarpofalangee (MCP) e interfalangee (IP)
• zona III – prossimale alla piega di flessione metacarpofalangea (MCP) volare/palmare

Meccanismo di lesione( edit | edit source )

Le lesioni dei tendini flessori si verificano soprattutto come conseguenza di traumi penetranti come lacerazioni causate da oggetti taglienti (coltelli, vetri, macchinari industriali). ⁽¹⁶⁾ I pazienti spesso si presentano direttamente in ospedale perché molto probabilmente hanno subito una lesione significativa.

Un altro meccanismo di lesione è la rottura piuttosto che la lacerazione, ad esempio il tendine FDP si è staccato dalla sua inserzione in corrispondenza della falange distale – solitamente questo è causato da un meccanismo di lesione chiuso. Questo solitamente si verifica a causa dell’estensione forzata durante la flessione attiva. Questo accade negli sport con la palla, quando un dito viene forzato in estensione mentre è flesso oppure quando un giocatore afferra la maglietta di un avversario (“jersey finger”) o in attività come l’arrampicata su roccia.⁽¹⁷⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

In base all’area della lesione, i sintomi possono includere:

• perdita della forza o del movimento di flessione attiva del/delle dito/dita coinvolto/e
• dolore cercando di flettere il dito coinvolto
• gonfiore
• indolenzimento

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

Test clinici:

• Tendine flessore profondo delle dita (FDP) – il paziente non è in grado di flettere l’articolazione interfalangea distale (DIP) in modo isolato⁽¹⁸⁾
• Tendine flessore superficiale delle dita (FDS) – isolare il dito coinvolto/affetto e chiedere al paziente di flettere l’articolazione interfalangea prossimale (PIP)⁽¹⁸⁾
• Tendine flessore lungo del pollice – flessione dell’articolazione interfalangea (IP) del pollice in modo isolato⁽¹⁸⁾

Radiografie – potrebbe esserci una frattura associata

Ecografia – utilizzata quando si sospetta una lacerazione⁽¹⁵⁾

Risonanza magnetica

Misure di outcome(modifica | fonte edit)

• Forza di presa
• DASH
• Misurazione con goniometro

Gestione medica( modifica | modifica fonte )

Riparazione chirurgica(modifica | fonte edit)

La riparazione chirurgica è necessaria in caso di taglio o rottura dei tendini. Quando un tendine si rompe, le estremità si separano per via della tensione nei tendini. A volte questa separazione tra il taglio o le estremità rotte del tendine può essere di diversi centimetri. La riparazione chirurgica è necessaria per recuperare la funzione che è stata persa. La riparazione potrebbe essere eseguita in anestesia generale o regionale (iniezione di anestetico locale a livello della spalla). Durante l’intervento chirurgico, la ferita viene allargata in modo che le estremità tagliate del tendine possano essere trovate e tenute insieme con dei punti. Dopo l’intervento, la mano e l’avambraccio vengono immobilizzati in una stecca che viene posizionata sopra i bendaggi con il polso e le dita in posizione leggermente piegata, in modo da proteggere la riparazione.⁽¹⁹⁾

La riparazione del tendine è un processo che dipende dal chirurgo, il quale deciderà la tecnica più appropriata per la riparazione del tendine specifico. Le riparazioni più comuni sono quelle a quattro o sei fili.

Guarigione post-chirurgica dei tendini(modifica | fonte edit)

Gli stadi della guarigione dei tendini comprendono tre fasi^(20)(21):

Fase infiammatoria(modifica | fonte di modifica)

La prima fase, che va dal 1° al 7° giorno dopo l’intervento. In questa fase, i fibroblasti producono collagene di tipo III e i macrofagi aiutano ad avviare la guarigione e il rimodellamento.

Fase proliferativa(modifica | fonte di modifica)

Questa è la seconda fase, che va dall’8° giorno a circa 3 settimane dopo l’intervento. Durante questa fase avviene il modellamento del tessuto attraverso grandi quantità di collagene disorganizzato. In questa fase avviene anche l’angiogenesi.

Fase di rimodellamento(modifica | modifica sorgente)

Questa è la terza fase che continua fino a circa 18 mesi dopo l’intervento. In questa fase, le forze di trazione portano al rimodellamento del tessuto e il collagene di tipo III viene sostituito con quello di tipo I. Questo avviene in un modo più lineare e crea dei legami incrociati che rafforzano il tendine.

Gestione della riabilitazione post-chirurgica(modifica | fonte edit)

L’equilibrio tra l’acquisizione di un buon range di movimento e l’evitare la rottura del tendine è un problema ben noto durante la riabilitazione dei tendini flessori. ⁽²²⁾ I terapisti devono conoscere l’anatomia, le pulegge, le zone di lesione tendinee e le fasi della guarigione del tendine stesso, in quanto ciò informerà l’approccio terapeutico. Ad esempio, la zona di lesione dei tendini determinerà il design della stecca e il processo di trattamento. Le tempistiche e la fase della guarigione dei tendini influenzeranno il tipo di esercizi riabilitativi con cui iniziare. Ad esempio, se un paziente viene rinviato per la terapia 8 o 9 giorni dopo l’intervento e non ha ancora fatto alcuna terapia, il terapista probabilmente non dovrebbe iniziare con esercizi di range di movimento attivo, poiché il tendine è nel momento di maggior debolezza dall’8° al 21° giorno post-operatorio. I terapisti devono anche essere consapevoli dell’importanza del meccanismo dei flessori nell’uso funzionale della mano e di come una lesione dei tendini flessori possa avere un impatto funzionale sul paziente.⁽¹¹⁾

Gestione della ferita e della cicatrice(modifica | fonte edit)

Dopo l’intervento chirurgico, la gestione della ferita è il primo passo da affrontare. La ferita post-chirurgica può essere medicata con una medicazione di base in silicone (si possono usare prodotti come il Mepitel). Il dito viene avvolto con una garza traspirante. Altri prodotti che potrebbero usare i terapisti includono il Coban, ma è accettabile anche una medicazione buona, comoda, pulita e asciutta.

Per controllare l’edema viene utilizzato il bendaggio compressivo.

Una volta che la ferita è guarita, può iniziare la gestione della cicatrice. Sulla cicatrice possono essere utilizzati fogli di gel di silicone oppure tape di carta o prodotti per la gestione delle cicatrici come il Fixomull. Il massaggio della cicatrice può essere effettuato durante le sessioni di terapia e a casa per prevenire le aderenze.⁽¹¹⁾

Educazione del paziente(modifica | fonte edit)

L’educazione del paziente è fondamentale nella gestione delle lesioni dei tendini flessori.⁽¹¹⁾ I pazienti devono essere consapevoli delle precauzioni necessarie e del fatto che la ferita deve essere mantenuta pulita e asciutta.

La stecca deve essere indossata 24 ore al giorno, 7 giorni su 7.

• Se la stecca deve essere rimossa, il paziente deve essere istruito sul posizionamento sicuro della mano
• Per una lesione dei flessori, il paziente deve tenere le dita a coppa con il polso in posizione neutra quando non indossa la stecca
• Questa posizione non comporta alcuno stiramento o alcuna tensione sui tendini

Le sessioni di terapia sono solitamente due volte alla settimana per le prime 2 settimane dopo l’intervento. In seguito, si fanno delle sessioni settimanali fino a circa 10 settimane dopo l’intervento.

Ortesi(edit | edit source)

Riparazione dei tendini FDS e FDP(modifica | modifica fonte)

Stecca per l’avambraccio per il blocco in estensione dell’articolazione metacarpo-falangea (MCP) con il polso in posizione neutra e le MCP a circa 30° di flessione:⁽¹¹⁾

• lesioni nelle zone I, II e III del flessore profondo delle dita e/o del flessore superficiale delle dita
• questa favorisce l’attivazione dell’arco di flessione da parte dei flessori lunghi, piuttosto che da parte degli intrinseci⁽²³⁾
• permette uno scorrimento differenziale tra i tendini FDP e FDS, poiché in questa posizione la flessione viene avviata dal tendine FDP
• se i terapisti steccano i pazienti in un grado maggiore di flessione dell’articolazione MCP, la flessione sarà avviata dagli intrinseci piuttosto che dai flessori lunghi⁽²³⁾

Stecca corta di Manchester⁽²⁴⁾:

• stecca per la mano:
• consente la massima flessione del polso e blocca l’estensione del polso a 45°
• articolazioni MCP – 30° di flessione
• articolazioni IP – posizione neutra
• l’uso della stecca sportiva di Manchester sembra migliorare l’arco di flessione delle dita nella fase iniziale; questo comporta miglioramenti nella flessione dell’articolazione DIP e nello scorrimento differenziale⁽²⁴⁾
• l’uso di questo tipo di stecca ha mostrato outcome migliori, pur preservando l’integrità della riparazione⁽²⁴⁾

Riparazione del tendine FPL(modifica | modifica sorgente)

Ortesi dorsale per l’avambraccio⁽¹¹⁾:

• va dalla punta del pollice fino a tre quarti della lunghezza del metacarpo sul dorso della mano
• polso in posizione neutra
• pollice leggermente in flessione palmare in opposizione semplice con l’articolazione MCP a circa 20° di flessione e l’articolazione IP in posizione neutra

Il tipo di ortesi/stecca da utilizzare in un paziente viene spesso prescritto dal chirurgo e i terapisti dovranno discutere con i chirurghi con cui lavorano la scelta di stecca più appropriata.

Esercizi di riabilitazione( modifica | modifica fonte )

L’obiettivo degli esercizi di riabilitazione dopo una riparazione dei tendini flessori è quello di^(11)(20):

• mantenere lo scorrimento dei tendini e promuovere lo scorrimento differenziale dei tendini
• controllare la deposizione precoce di collagene
• facilitare il rinforzo del sito di riparazione
• prevenire le aderenze, la separazione o la recidiva di rottura dei tendini
• fornire ai pazienti il miglior outcome possibile dopo l’intervento chirurgico

Sono stati sviluppati molti protocolli diversi per la riabilitazione delle riparazioni dei tendini flessori. Questi programmi solitamente utilizzano combinazioni di range di movimento attivo e passivo.

Esercizi post-operatori dopo riparazione dei tendini FDS e FDP (prime 6 settimane)(modifica | modifica fonte)

Esercizi di flessione place-and-hold(modifica | modifica fonte)

Gli esercizi di flessione “place-and-hold” consistono nel far posizionare al paziente il dito o le dita in flessione passiva e poi mantenerlo/e in flessione attiva. Molti protocolli di riabilitazione dei tendini flessori includono esercizi di flessione place-and-hold. Tuttavia, recenti ricerche dimostrano che questo provoca una separazione e delle forze attraverso il tendine quando il tendine deve attivarsi improvvisamente dopo una flessione passiva. I terapisti della mano si stanno allontanando da questo esercizio e prescrivono invece una flessione attiva fino a formare un mezzo pugno con estensione attiva nella parte posteriore della stecca.⁽¹¹⁾

Questo articolo open source, corredato da video, fornisce una buona panoramica sul perché il vero movimento attivo sia da preferire agli esercizi di flessione a pugno pieno place-and-hold: Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol⁽²⁵⁾ Assicuratevi di guardare il primo video dell’articolo.

Flessione attiva(modifica | fonte di modifica)

Invece degli esercizi place-and-hold, i terapisti ora utilizzano protocolli più progressivi e chiedono ai pazienti di eseguire una flessione attiva fino a formare un mezzo pugno con estensione attiva nella parte posteriore della stecca. La flessione attiva può iniziare fin dal 1° giorno dopo l’intervento. Tuttavia, se il paziente vede il terapista solo dopo l’8° giorno dall’intervento e non ha fatto alcuna riabilitazione fino a quel momento, è meglio non iniziare con gli esercizi di flessione attiva perché il tendine è nel suo momento di maggior debolezza in questa fase della guarigione.⁽¹¹⁾

Flessione passiva ed estensione attiva(modifica | modifica fonte)

• Il paziente può eseguire una flessione passiva delle dita e poi estendere attivamente le dita nella parte posteriore della stecca
• Un modo per prevenire le aderenze in flessione dell’articolazione PIP è quello di mettere un righello nella parte posteriore della stecca in modo che il paziente estenda attivamente contro di esso⁽¹¹⁾

Frequenza dell’esercizio e precauzioni(modifica | modifica fonte)

• I pazienti dovrebbero eseguire questi esercizi per 10 ripetizioni, 5 volte al giorno⁽¹¹⁾
• I pazienti eseguono sempre gli esercizi indossando la stecca, in modo da non rischiare di estendere le dita e rompere o mettere a rischio il tendine

Esercizi post-operatori dopo riparazione del tendine FPL (prime 6 settimane)(modifica | fonte di modifica)

• Esercizi di flessione passiva dell’articolazione IP
• Flessione composta passiva del pollice
• Flessione attiva fino a circa la metà del range di movimento attivo del paziente
• 10 ripetizioni, 5 volte al giorno

Esercizi post-operatori dopo 6 settimane(modifica | modifica fonte)

Per tutte le riparazioni dei tendini, le stecche devono essere indossate per 6 settimane dopo l’intervento.

• Dopo le prime 6 settimane, il paziente viene svezzato dalla stecca per iniziare un uso funzionale leggero
• Aumentare lentamente e gradualmente il range di movimento attivo e passivo completo del paziente
• Il rinforzo può iniziare solamente dopo circa 8 settimane dall’intervento
• Gli esercizi di rinforzo possono includere attività come:
  • stringere il Theraputty, il Play-doh o una spugna in acqua calda
  • si può passare ai pesi da polso e al Theraband, se appropriato, per un rinforzo completo dell’arto superiore
• Una volta che il paziente è in grado di tornare alle sue attività ricreative, è in grado di usare la mano in modo funzionale con poche limitazioni e il dolore è sotto controllo, può essere dimesso con un programma domiciliare di esercizi di stretching, gestione della cicatrice e rinforzo.⁽¹¹⁾

Evidenze sui diversi tipi di esercizi di riabilitazione(modifica | fonte edit)

In una recente revisione sistematica di Nieduski e Powell (2019)⁽²⁹⁾ sono stati confrontati nove studi. Questi studi hanno analizzato il movimento attivo precoce (Early Active Motion, EAM) o la flessione attiva vera rispetto alla flessione passiva precoce o alla flessione place-and-hold per determinare quale sia il metodo più appropriato e con il maggior supporto scientifico. La misura di outcome primaria era il movimento attivo totale (Total Active Motion, TAM).

Movimento attivo precoce(modifica | fonte edit)

Due studi hanno analizzato dei protocolli progressivi che prevedevano la modifica della posizione della mano nell’ortesi protettiva dopo la riparazione dei tendini flessori. Il grado di flessione metacarpo-falangea era ridotto a 30° ed è stata incorporata un’ortesi per la mano.^(24)(25)

Nello studio di Peck et al. (2014)⁽²⁴⁾ sono state confrontate la mobilizzazione e l’immobilizzazione del polso ed era consentito un uso leggero della mano colpita nella fase immediatamente post-operatoria. Non sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi di studio per quanto riguarda il movimento attivo totale o le rotture a 12 settimane. Tuttavia, il gruppo con l’ortesi per la mano ha mostrato miglioramenti significativi nella flessione DIP e nell’estensione PIP rispetto ai partecipanti che indossavano una stecca per l’avambraccio.

Flessione passiva precoce e place-and-hold(modifica | fonte edit)

Un totale di quattro studi ha analizzato e confrontato i protocolli di flessione passiva precoce e place-and-hold. Sono state fornite delle evidenze moderate secondo le quali gli esercizi place-and-hold portano a un movimento totale attivo significativamente migliore a 8 settimane rispetto agli esercizi di flessione passiva. Questo si è verificato solo nei pazienti con riparazioni a due fili nella zona II.⁽²⁹⁾

Ulteriori risultati della revisione sistematica(modifica | modifica fonte)

La forza della riparazione dei tendini ad almeno quattro fili è necessaria per resistere alle forze di un vero movimento attivo⁽²⁹⁾

Ci sono evidenze di livello da moderato ad alto secondo le quali gli esercizi place-and-hold forniscono outcome migliori rispetto ai protocolli di flessione passiva, compresi i protocolli Kleinert e Kleinert modificato, in pazienti con riparazioni da due a sei fili⁽²⁹⁾

Nei pazienti di età superiore ai 30 anni con una riparazione a due fili, è stato raggiunto un movimento attivo totale maggiore a 12 settimane con un protocollo attivo vero rispetto a coloro che hanno seguito un protocollo di flessione passiva⁽²⁹⁾

Sono necessari studi di intervento ben progettati per sostenere il movimento verso protocolli progressivi con un movimento attivo vero e una minore immobilizzazione del polso.⁽²⁹⁾

Bandiere rosse(modifica | modifica fonte)

Alcune bandiere rosse a cui i terapisti devono prestare attenzione quando trattano pazienti con lesioni dei tendini flessori sono la rottura dei tendini, le infezioni, le contratture, le aderenze cicatriziali e la perdita di sensibilità.⁽¹¹⁾

Rottura

I terapisti dovrebbero prestare attenzione alle rotture, soprattutto durante le prime 6 settimane di steccatura. I segni di rottura dei tendini possono includere presentazioni specifiche a seconda del tendine colpito. Nel caso di rotture del tendine FDP, il paziente potrebbe mostrare un segno di assenza di flessione attiva dell’articolazione DIP quando l’articolazione viene isolata. Con le rotture del tendine FDS, il paziente potrebbe non avere alcuna flessione attiva dell’articolazione PIP quando questa viene isolata. Per le rotture del tendine FPL, il paziente potrebbe non avere alcuna flessione isolata dell’articolazione IP. Se si sospetta che il paziente potrebbe essersi rotto il tendine, è importante mettersi immediatamente in contatto con il chirurgo

Infezione

Il rischio di infezione c’è sempre in seguito a qualsiasi intervento chirurgico e, se ci sono dei segni di infezione, è importante mettersi in contatto con il chirurgo. I segni di infezione a cui prestare attenzione includono l’arrossamento della ferita e della zona circostante, la presenza di pus o di drenaggio torbido, l’aumento della temperatura intorno alla ferita o la febbre e il cattivo odore proveniente dalla ferita.

Contratture

Queste si sviluppano soprattutto nei pazienti che hanno sostenuto delle riparazioni dei tendini FDS e FDP. Se un paziente sviluppa una contrattura, a volte avrà bisogno di una steccatura dinamica circa 8-10 settimane dopo l’intervento. Durante le prime 6 settimane è importante che i pazienti eseguano gli esercizi indossando la stecca per il blocco dorsale e che incoraggino l’estensione attiva, soprattutto dell’articolazione PIP nella parte posteriore della stecca, per prevenire le contratture. Inoltre, ciò previene le aderenze in flessione e le contratture dell’articolazione PIP.

Aderenze cicatriziali

Le aderenze cicatriziali possono limitare l’arco di flessione e il range di movimento del dito nel movimento attivo e passivo e in flessione ed estensione. È necessario massaggiare il più possibile la cicatrice e far sì che la pelle scorra liberamente dai tendini sottostanti. È importante prevenire le aderenze fin dall’inizio. Se le aderenze sono significative ed è indicato, i pazienti potrebbero aver bisogno di un intervento di tenolisi o di rilascio dei tendini.

Perdita della sensibilità

A volte i pazienti hanno un danno nervoso minimo al momento della lesione, che non richiede una riparazione chirurgica, ma nel corso delle 6 settimane di steccatura si sviluppano i sintomi del danno nervoso. Questi sintomi includono intorpidimento, formicolio o punture di spillo nel dito colpito. È importante discutere questi segni e sintomi con il chirurgo, poiché potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico se il nervo è stato lacerato e non è in grado di guarire in modo conservativo.

Concetti chiave da ricordare(modifica | modifica fonte)

Alcuni messaggi chiave da ricordare nella gestione delle lesioni dei tendini flessori⁽¹¹⁾:

1. Conoscere l’anatomia: questo aiuta a pianificare il trattamento e a comprendere la lesione del paziente.
2. Conoscere l’anamnesi del paziente: capire il meccanismo della lesione è fondamentale, così come conoscere la data dell’intervento e i dettagli dell’intervento chirurgico. Considerare se si è trattato di un intervento ritardato e se il tendine era sfilacciato. Sapere queste informazioni guiderà il vostro approccio terapeutico. Se il tendine era sfilacciato o se è stata una riparazione rigida, il paziente potrebbe non essere in grado di riacquistare il range di movimento completo. Questo è importante per sviluppare aspettative realistiche sull’outcome desiderato, sia per il terapista che per il paziente.
3. Comunicare con il chirurgo: Questo è importante per progettare un piano di trattamento congiunto per i pazienti con riparazioni dei tendini flessori. Questi pazienti possono avere lesioni piuttosto complesse e una buona e chiara comunicazione con il chirurgo aiuterà a comprendere il protocollo di riabilitazione richiesto e porterà benefici al paziente.
4. Mantienere lo scorrimento dei tendini per evitare le aderenze: puntare su un protocollo di movimento attivo, ove possibile. Cercare di far iniziare al paziente gli esercizi di riabilitazione prima del 7° giorno post-operatorio. Questo aiuterà a prevenire la formazione di tessuto cicatriziale e la creazione di aderenze
5. Essere consapevoli delle bandiere rosse e prestarvi attenzione: queste includono rotture, infezioni e possibili complicazioni.

Altri esempi di protocolli di riabilitazione(modifica | modifica fonte)

Dopo aver ottimizzato la riparazione, il team di terapisti collabora con il chirurgo per selezionare un piano di riabilitazione che protegga la riparazione ma che aiuti a mantenere lo scorrimento dei tendini. Le linee guida per la riabilitazione sono utili, ma il ragionamento clinico dovrebbe sempre essere parte integrante della gestione delle lesioni dei tendini flessori. Molti fattori influenzano le decisioni terapeutiche, come la tecnica di riparazione, la guarigione del tendine, il range di movimento passivo rispetto a quello attivo, l’edema e le aderenze tendinee.

Questi fattori possono aiutare a guidare la progressione della riabilitazione e a promuovere il range di movimento funzionale, a mobilizzare in modo sicuro il tendine o i tendini riparati e a prevenire la separazione, la rottura e le aderenze.⁽³⁰⁾

Ecco alcuni esempi di protocolli di riabilitazione per le lesioni dei tendini flessori:

• Brigham and Women’s Hospital. Department of Rehabilitation Services. Zones 2-5 Flexor tendon repair Protocol
• Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol
• Flexor Tendon Repairs
• Manchester Protocol
• Hand Therapy Protocols (in questo documento sono illustrati vari protocolli, tra cui i protocolli Kleinert, Kleinert modificato e Duran)

Citazioni(edit | edit source)