Tenosinovite di De Quervain

Definizione / Descrizione(edit | edit source)

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Tabacchiera anatomica

La tenosinovite di De Quervain è una condizione dolorosa e infiammatoria causata dai tendini sul lato del polso alla base del pollice. Il dolore, che è il disturbo principale, peggiora con l’abduzione del pollice, l’azione di presa della mano e la deviazione ulnare del polso. Possono essere presenti anche ispessimento e gonfiore. (1) (2)(3)

Eziologia(edit | edit source)

  • La causa più comune è l’overuse cronico.
  • Attività come il golf, il pianoforte, la pesca a mosca, la falegnameria o le attività svolte da impiegati d’ufficio e musicisti possono portare a lesioni croniche da overuse.
  • La popolazione classica di pazienti è costituita da madri di neonati che sollevano ripetutamente il proprio bimbo con i pollici abdotti radialmente e i polsi che passano dalla deviazione ulnare a quella radiale.
  • Anatomia della tenosinovite di De Quervain

    La ripetizione di azioni come la presa, l’afferramento o la strizzatura di oggetti può causare un’infiammazione dei tendini e delle guaine tendinee che restringe il primo compartimento dorsale limitando il movimento dei tendini. Se non trattata, l’infiammazione e il progressivo restringimento (stenosi) possono portare a cicatrici che limitano ulteriormente il movimento del pollice. (2)(3)

  • La tenosinovite di De Quervain è stata “attribuita alla degenerazione mixoide (processo in cui i tessuti connettivi vengono sostituiti da una sostanza gelatinosa) con depositi di tessuto fibroso e aumento della vascolarizzazione piuttosto che a un’infiammazione acuta del rivestimento sinoviale”.(4) Per questo motivo si pensa che si tratti di una tendinosi piuttosto che di una tendinite.(5) Questo deposito di tessuti fibrosi provoca un ispessimento della guaina tendinea, che può intrappolare i tendini dell’abduttore lungo del pollice e dell’ estensore breve del pollice e causare dolore.

Anatomia clinica pertinente( modifica | modifica fonte )

La sindrome di De Quervain colpisce il tendine dell’estensore breve del pollice e il tendine dell’abduttore lungo del pollice. Questi muscoli sono situati sul lato dorsale dell’avambraccio e arrivano al lato laterale del pollice attraverso un tunnel fibro-osseo costituito dai raggi del processo stiloideo e dal retinacolo estensore. (6) Le guaine tendinee dell’abduttore lungo del pollice e dell’estensore breve del pollice passano attraverso il tunnel fibro-osseo situato lungo lo stiloide radiale in corrispondenza del polso distale.

  1. Estensore breve del pollice

    Anatomia dell’avambraccio

    • Origine: ½ lato dorsale del radio, la membrana interossea
    • Inserimento: base della falange prossimale del pollice
    • Funzione:
      • Articolazione del polso: abduzione radiale
      • Pollice: estensione
    • Innervazioni: ramo interosseo posteriore del nervo radiale
    • Arteria: arteria interossea posteriore
  2. Adduttore lungo del pollice
    • Origine: lato dorsale del radio e dell’ulna, la membrana interossea
    • Inserzione: base delle ossa metacarpali
    • Funzione:
      • Articolazione del polso: abduzione radiale
      • Pollice: abduzione
    • Innervazioni: ramo interosseo posteriore del nervo radiale
    • Arteria: arteria interossea posteriore

Epidemiologia(edit | edit source)

  • La prevalenza stimata è dello 0,5% negli uomini e dell’1,3% nelle donne. Il picco di prevalenza si registra solitamente tra gli individui di età compresa tra i 40 e i 50 anni di età. (7)
  • Più comunemente si riscontra in persone con un’anamnesi di epicondilite mediale o laterale.
  • Le neomamme o le puericultrici spesso avvertono sintomi bilaterali, che però di solito si attenuano quando il bimbo viene sollevato meno spesso.(4)
  • In contesti industriali, gli studi hanno dimostrato una prevalenza puntuale dell’8% in presenza di dolore al polso e test di Finkelstein positivo.(2)

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

  • Osteoartrosi della prima articolazione carpo-metacarpale (diagnosi differenziale principale per la tenosinovite di De Quervain(5))
  • Pollice a grilletto
  • Sindrome di Wartenberg (neurite del nervo radiale superficiale)
  • Fratture dello scafoide o dello stiloide radiale
  • Sindrome da intersezione

Presentazione clinica( edit | edit source )

Esaminazione(edit | edit source)

La valutazione di un paziente con segni e sintomi di tenosinovite di De Quervain inizia con un’anamnesi accurata seguita da un esame obiettivo.

Storia(edit | edit source)

Dolore al polso

  • Lesione da overuse vs. trauma acuto
  • Storia precedente dei sintomi
  • Movimenti ripetitivi dell’arto superiore durante il lavoro o le attività della vita quotidiana (AVQ)
  • Dominanza della mano
  • Incinta o attualmente in fase di post-parto
  • Dolore:
    • Il disturbo principale è il dolore al lato radiale del polso (base del pollice e aspetto dorso-laterale del polso vicino al processo stiloideo radiale) che si irradia lungo l’avambraccio con la presa o l’estensione del pollice.
    • Descritto come una “costante sensazione di dolore, bruciore e trazione”.(8)
    • Aggravato da movimenti ripetitivi di sollevamento, presa o torsione della mano (come l’apertura del coperchio di un barattolo).(8)

Esame obiettivo( edit | edit source )

  • Alla palpazione, alcuni risultati chiave e significativi saranno l’indolenzimento alla base del pollice e/o dei tendini estensori del primo compartimento dorsale sul lato del pollice del polso, in particolare sopra il processo stiloideo radiale(2)
  • Gonfiore nella tabacchiera anatomica
  • Diminuzione del range di movimento dell’articolazione carpo-metacarpale in abduzione del primo dito
  • Ispessimento palpabile delle guaine estensorie del primo compartimento dorsale e crepitio dei tendini che si muovono dalla guaina estensoria (9)
  • Altri possibili risultati includono:
    • Debolezza e parestesia della mano(3)
    • Un test di Finkelstein provocativo
      • Durante questo test, il pollice viene flesso e mantenuto dentro al pugno. Il paziente devia attivamente il polso verso il lato ulnare. Questo provoca un dolore acuto lungo il polso radiale in corrispondenza del primo compartimento dorsale.(4)

Video del test di Finkelstein fornito da Clinically Relevant

Livelli di trattamento( modifica | modifica fonte )

In generale, esistono tre livelli di trattamento per la tenosinovite di De Quervain(5):

  • Livello 1: gestione conservativa
    • tutore
    • ecografia
    • terapia multimodale della mano
    • modifica dell’attività
  • Livello 2: iniezione di corticosteroidi
  • Livello 3: chirurgia

I livelli 1 e 2 possono essere combinati in base alla presentazione del paziente e alla sua disponibilità a sottoporsi a un’iniezione di corticosteroidi.(5)

Trattamento non chirurgico( modifica | fonte edit )

L’obiettivo della gestione non chirurgica è quello di ridurre il dolore e il gonfiore. Gli interventi possono comprendere:

  • Educazione del paziente ad evitare movimenti ripetitivi o aggravanti (5)
  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
  • Impacchi di ghiaccio/calore
  • Fisioterapia (10)
  • Tutore per il pollice

    Tutore per De Quervain

    • La letteratura supporta l’uso di un tutore per l’avambraccio che includa il pollice per ridurre la deviazione ulnare e il movimento del pollice.(5)
    • I clinici non concordano sulla frequenza e sulla durata dell’uso del tutore; alcuni ritengono che debba essere indossato continuamente per 4-6 settimane, mentre altri raccomandano di indossarlo solo in caso di dolore.(11)
    • Weiss e colleghi(12) hanno riscontrato un miglioramento del 19% con l’uso di tutori, ma quando l’uso di tutori è stato combinato con i FANS, il miglioramento è stato del 57%. Cavaleri et al.(7) hanno riportato che gli approcci combinati ortesi/iniezioni di corticosteroidi sono più efficaci di uno dei due interventi da solo nel trattamento della sindrome di de Quervain.
  • Si ritiene che l’ecografia migliori i risultati del trattamento e possa essere utilizzata come strumento diagnostico nella gestione della sindrome di De Quervain.(13)
    • McDermott et al.(14) hanno riscontrato che le iniezioni ecoguidate sono utili per la tenosinovite di De Quervain. I risultati sono stati leggermente migliori di quelli precedentemente riportati nella letteratura e non hanno riportato reazioni avverse.(14)
    • Kume et al.(15) hanno riscontrato che le iniezioni ecoguidate mirate all’estensore breve del pollice erano più efficaci dell’iniezione manuale.
  • L’iniezione di corticosteroidi si è rivelata efficace. Una o due iniezioni sono di solito sufficienti per alleviare il dolore.
    • Se non vi è un miglioramento significativo dei sintomi dopo due iniezioni di corticosteroidi, potrebbe essere presa in considerazione la gestione chirurgica. L’intervento viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale e l’anestesia potrebbe essere locale, regionale o generale.(4)
    • I pazienti con sintomi da moderati a gravi richiedono solitamente iniezioni di cortisone in combinazione con tutori.(5)

** Nei soggetti con sintomi persistenti, la gestione non chirurgica più comunemente comprende: uso di un tutore, antinfiammatori sistemici e iniezione di corticosteroidi.(7)(13) (16)

Trattamento chirurgico( modifica | fonte edit )

  • L’intervento chirurgico è raro e di solito viene scelto nei casi in cui il trattamento non chirurgico è fallito e il paziente presenta un’infiammazione persistente che compromette le sue funzioni. L’obiettivo dell’intervento è quello di aprire il rivestimento del compartimento dorsale per fare più spazio ai tendini irritati. L’apertura consente di scaricare la pressione sui tendini, per ripristinare il libero scorrimento dei tendini.(17)
  • Il trattamento post-operatorio solitamente è semplice, con una semplice medicazione e senza bisogno di complicate cure della ferita. Gli individui vengono incoraggiati a iniziare con l’uso precoce della mano per le attività quotidiane più leggere. Le suture vengono rimosse dopo 14 giorni e le persone possono continuare a svolgere le loro normali attività. Per alcuni mesi possono essere presenti un leggero gonfiore e una sensazione di indolenzimento intorno al sito chirurgico.(4)

Gestione fisioterapica( modifica | fonte edit )

  • Impacchi di ghiaccio/calore
    • Il calore può aiutare a rilassare e sciogliere la muscolatura rigida, mentre il ghiaccio può essere utilizzato per alleviare l’infiammazione della guaina estensoria.
  • Massaggio
    • Il massaggio dei tessuti profondi in corrispondenza dell’eminenza thenar può aiutare a rilassare la muscolatura rigida che causa il dolore. È utile anche la Tecnica di Graston, che consiste nella mobilizzazione manuale dei tessuti molli insieme all’esercizio eccentrico. Questa tecnica prevede la rottura delle restrizioni della fascia, l’allungamento del tessuto connettivo e la promozione di un ambiente di guarigione migliore.(18)

(19)

  • Rinforzo

La progressione della terapia basata sull’esercizio è la seguente:(5)

    • Esercizio isometrico
    • Esercizio eccentrico
    • Esercizio concentrico nel range interno
    • Theraputty
    • Glide del nervo radiale

I pazienti possono iniziare con gli esercizi di rinforzo una volta che il dolore si è stabilizzato a un livello gestibile. Il programma di rinforzo dovrebbe essere graduale e molto progressivo. Far avanzare i pazienti nel programma di rinforzo solo se sono in grado di tollerare l’attuale programma di rinforzo per almeno una settimana. È importante procedere lentamente e che i pazienti si rinforzino in un range di movimento non doloroso, per evitare l’aggravamento dei sintomi.(5) Di seguito sono riportati alcuni esempi di esercizi di rinforzo.

  • Mobilizzazione
    • La mobilizzazione con movimento si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, migliorare il range di movimento e migliorare la funzione dei pazienti con tenosinovite di De-Quervain. Il terapista ha eseguito un glide radiale manuale della fila prossimale delle ossa carpali, quindi ha chiesto al paziente di muovere il pollice in abduzione-adduzione radiale.(29) La mobilizzazione con movimento eseguita per 3 serie da 10 ripetizioni e seguita da esercizi di curl (arricciamenti) eccentrici a martello con theraband e stimolazione elettrica ad alta tensione si è dimostrata efficace nel follow-up a distanza di 6 mesi.(30) Savva et al.(31) hanno analizzato l’effetto analgesico della mobilizzazione articolare nelle tendinopatie e hanno concluso che la letteratura sulle mobilizzazioni articolari nelle tendinopatie come quella di De Quervain rimane limitata, poiché l’effetto di queste tecniche è stato riportato solo in poche serie di casi retrospettivi e casi studio.

(32)

  • Taping
    • Anche il taping può essere utilizzato per ridurre il dolore e migliorare la funzione.(33)

(34)

  • Ecografia
    • Anche l’ecografia terapeutica ha outcome migliori nella riduzione del dolore e nella guarigione. (18)

Bandiere rosse( modifica | modifica fonte )

Bandiera rossa photo.jpg

Le bandiere rosse da tenere in considerazione nei pazienti con la sindrome di De Quervain possono includere:(5)

  • Segni di infezione, come rossore o gonfiore non risolti
  • Elevati livelli di dolore (≥ 7/10) dopo 4 settimane di trattamento conservativo
  • Posto di lavoro ad alta richiesta o una persona costretta a continuare a svolgere attività aggravanti

Conclusioni(edit | edit source)

Una gestione efficace della tenosinovite di DeQuervain prevede un approccio altamente individualizzato e basato sulla disabilità del paziente in questione. L’utilizzo precoce di un tutore durante la fase acuta previene l’aggravamento dei tessuti e consente al paziente di svolgere le attività essenziali per la cura di sé e l’occupazione. Il paziente dovrà essere istruito sui tempi di guarigione dei tessuti e sul perché è importante evitare le attività che aggravano i sintomi. La progressione della terapia basata sull’esercizio è dall’isometrico all’eccentrico al concentrico nel range interno. I pazienti dovrebbero non avere più dolore prima di poter passare al livello di rinforzo successivo.

Citazioni(edit | edit source)

  1. Pagonis T, Ditsios K, Toli P, Givissis P, Christodoulou A. Improved corticosteroid treatment of recalcitrant de Quervain tenosynovitis with a novel 4-point injection technique. The American journal of sports medicine. 2011 Feb;39(2):398-403.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Ashurst JV, Turco DA, Lieb BE. Tenosynovitis caused by texting: an emerging disease. Journal of Osteopathic Medicine. 2010 May 1;110(5):294-6.
  3. 3.0 3.1 3.2 González-iGlesias J, Huijbregts P, Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA. Differential diagnosis and physical therapy management of a patient with radial wrist pain of 6 months’ duration: a case report. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2010 Jun;40(6):361-8.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Satteson E, Tannan SC. De Quervain Tenosynovitis. StatPearls (Internet). 2021 Aug 8.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Kate Thorn. De Quervain’s Tenosynovitis. Plus Course. 2021
  6. Katechia D, Gujral S. De Quervain’s tenosynovitis. InnovAiT. 2017 Sep;10(9):505-9.
  7. 7.0 7.1 7.2 Cavaleri R, Schabrun SM, Te M, Chipchase LS. Hand therapy versus corticosteroid injections in the treatment of de Quervain’s disease: A systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Therapy. 2016 Jan 1;29(1):3-11.
  8. 8.0 8.1 Walker MJ. Manual physical therapy examination and intervention of a patient with radial wrist pain: a case report. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2004 Dec;34(12):761-9.
  9. Anderson M, Tichenor CJ. A patient with de Quervain’s tenosynovitis: a case report using an Australian approach to manual therapy. Physical therapy. 1994 Apr 1;74(4):314-26.
  10. Földvári-Nagy L, Takács J, Hetthéssy JR, Mayer ÁA, Szakács N, Szávin-Pósa Á, Lenti K. Treatment of De Quervain’s tendinopathy with conservative methods. Orvosi Hetilap. 2020 Mar 1;161(11):419-24.
  11. Huisstede BM, Gladdines S, Randsdorp MS, Koes BW. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren disease, and De Quervain disease: a systematic review. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2018 Aug 1;99(8):1635-49.
  12. Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M. Treatment of de Quervain’s disease. The Journal of hand surgery. 1994 Jul 1;19(4):595-8.
  13. 13.0 13.1 Abi-Rafeh J, Kazan R, Safran T, Thibaudeau S. Conservative management of de Quervain stenosing tenosynovitis: review and presentation of treatment algorithm. Plastic and reconstructive surgery. 2020 Apr 15;146(1):105-26.
  14. 14.0 14.1 McDermott JD, Ilyas AM, Nazarian LN, Leinberry CF. Ultrasound-guided injections for de Quervain’s tenosynovitis. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2012 Jul;470(7):1925-31.
  15. Kume K, Amano K, Yamada S, Amano K, Kuwaba N, Ohta H. In de Quervain’s with a separate EPB compartment, ultrasound-guided steroid injection is more effective than a clinical injection technique: a prospective open-label study. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2012 Jul;37(6):523-7.
  16. Başar B, Aybar A, Basar G, Başar H. The effectiveness of corticosteroid injection and splint in diabetic de Quervain’s tenosynovitis patients: A single-blind, randomized clinical consort study. Medicine. 2021 Sep 3;100(35).
  17. Saaiq M. Management Outcome of de Quervain’s Disease with Corticosteroid Injection Versus Surgical Decompression. Archives of Bone and Joint Surgery. 2021 Mar;9(2):167.
  18. 18.0 18.1 Goel R, Abzug JM. De Quervain’s tenosynovitis: a review of the rehabilitative options. Hand. 2015 Mar;10(1):1-5.
  19. Graston IASTM treatment for hand, thumb and wristAvailable from: https://https://youtu.be/8-pjnTwX45s (last accessed 26/10/2021)
  20. Rehab my Patient. Abductor pollicis longus strengthening. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=3_8SIqWZ8w4&t=9s(last accessed 10 November 2021)
  21. Rehab my Patient. Isometric thumb extension. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=JlNiPRTe4Rw (last accessed 10 November 2021)
  22. Rehab my Patient. Radial deviation isometric. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=rSzba5Cq6SM (last accessed 10 November 2021)
  23. Rehab my Patient. Thumb and finger band strengthening Available from: https://www.youtube.com/watch?v=5kp45nPJxa8 (last accessed 11 November 2021)
  24. Rehab my Patient.Thumb strengthening with band part 1 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=0me9b2Kjkbc (last accessed 6/6/2009)
  25. Rehab my Patient. Thumb strengthening with band part 2 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=IgokBrYeIy8 (last accessed 11 November 2021)
  26. Rehab my Patient. Wrist flexion with a band. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qSLGFWWQjfU(last accessed 11 November 2021)
  27. Rehab my Patient. Wrist band strengthening. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=YetNUU3sCH4 (last accessed 11 November 2021)
  28. Rehab my Patient. Radial deviation band Available from: https://www.youtube.com/watch?v=a_92x8kpOqo (last accessed 11 November 2021)
  29. Backstrom KM. Mobilization with movement as an adjunct intervention in a patient with complicated de Quervain’s tenosynovitis: a case report. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2002 Mar;32(3):86-97.
  30. Rabin A, Israeli T, Kozol Z. Physiotherapy Management of People Diagnosed with de Quervain’s Disease: A Case Series. Physiotherapy Canada. 2015 Aug;67(3):263-7.
  31. Savva C, Karagiannis C, Korakakis V, Efstathiou M. The analgesic effect of joint mobilization and manipulation in tendinopathy: a narrative review. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2021 Mar 28:1-2.
  32. Bob & Brad | KDe Quervain’s Syndrome-How to Stop It When It Just Keeps Hurting! Available from: https://youtu.be/eRCE501w0-s (last accessed 26/10/2021)
  33. Kaçmaz İE, Koca A, Basa CD, Zhamilov V, Reisoğlu A. Efficacy of Kinesiologic Taping in de Quervain’s Tenosynovitis: Case Series and Review of Literature. Medical Journal of Bakirkoy. 2019 Sep 1;15(3).
  34. STRENGTHTAPE®| Kinesiology Tape | De Quervain. Available from: https://youtu.be/n-m9RT7sdUA (last accessed 26/10/2021)


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