Principi di gestione del dolore

Redazione originale - -  Stacy Schiurring

Contributori principali – Stacy Schiurring, Jess Bell, Merve Demirayak, Nupur Smit Shah, Admin, Kim Jackson, Rachael Lowe, Ewa Jaraczewska, Rishika Babburu, Carina Therese Magtibay e Jonathan Wong

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore è una delle principali cause di disabilità a livello globale e ha costi economici e sociali significativi.(1)(2)(3) È un’esperienza complessa e multidimensionale, con componenti sensoriali, emotive, psicologiche e sociali.(2) L’International Association for the Study of Pain (IASP) ha sviluppato una task force con l’obiettivo di definire il dolore in modo da trasmettere la sua complessità nella pratica medica.(4)

La task force della IASP definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a, o simile a quella associata a, un danno tissutale effettivo o potenziale”.(4)

Questa definizione è stata ampliata per includere sei fattori contestuali chiave:(4)

  1. Il dolore è sempre un’esperienza personale influenzata in varia misura da fattori biologici, psicologici e sociali.
  2. Il dolore e la nocicezione sono fenomeni diversi. Il dolore non può essere dedotto solamente dall’attività dei neuroni sensoriali.
  3. Attraverso le proprie esperienze di vita, gli individui imparano il concetto di dolore.
  4. Il racconto di un’esperienza di dolore di una persona dovrebbe essere rispettato.
  5. Sebbene il dolore solitamente abbia un ruolo adattativo, potrebbe avere effetti negativi sulla funzione e sul benessere sociale e psicologico.
  6. La descrizione verbale è solo uno dei tanti comportamenti per esprimere il dolore; l’incapacità di comunicare non nega la possibilità che un essere umano o un animale non umano provino dolore.

Gli effetti del dolore possono essere di vasta portata e variare da persona a persona. Per questo motivo, i programmi per la gestione del dolore devono essere basati sulle evidenze e personalizzati per soddisfare le esigenze specifiche di ogni persona.

Dolore acuto vs cronico(modifica | fonte edit)

Il dolore acuto svolge un ruolo fisiologico importante nel proteggere l’organismo da un pericolo percepito o reale.(5) Tuttavia, quando il dolore diventa persistente o cronico, può essere debilitante e avere un impatto notevole sulla qualità della vita di una persona.

Il dolore acuto si manifesta improvvisamente e ha una causa nota, come un trauma, un intervento chirurgico o un’altra procedura medica. Può durare da pochi minuti dopo la lesione fino a 6 mesi. Il dolore acuto spesso ha una funzione protettiva o funge da segnale di allarme che qualcosa non va e potenzialmente indica la necessità di un intervento medico. La percezione del dolore acuto cessa una volta che la causa alla base del dolore è stata trattata o è guarita.(6)

Il dolore cronico è un dolore presente da più di 6 mesi. È un dolore che supera i normali tempi di guarigione e può essere considerato uno stato di malattia. Il dolore cronico può derivare da stati fisici o psicologici. Non ha uno scopo biologico e non ha un punto di arresto riconoscibile.(6)(7)

Cambiamento di paradigma(modifica | modifica fonte)

Le ricerche attuali indicano la necessità di un cambiamento di paradigma nella gestione del dolore, passando dal trattamento alla riabilitazione. L’obiettivo delle pratiche di riabilitazione del dolore dovrebbe essere quello di ottimizzare la qualità di vita del paziente piuttosto che alleviare semplicemente il dolore. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario un rapporto di collaborazione tra professionisti clinici, ricercatori e pazienti, in cui l’osservazione attenta dell’esperienza del paziente informi le pratiche di riabilitazione. Riconoscere il dolore come un’esperienza percettiva complessa influenzata da vari fattori, tra cui i contesti psicologici e sociali, è la chiave per una riabilitazione del dolore di successo.(8)

Meccanismi del dolore( modifica | fonte edit )

Identificare e comprendere il meccanismo alla base del dolore di una persona può aiutare i professionisti clinici a fornire piani di gestione personalizzati.(9)

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) classifica il dolore in base a diversi meccanismi di base: (1) nocicettivo, (2) neuropatico, (3) nociplastico e (4) centrale. Per una sintesi di questi meccanismi del dolore, si prega di consultare la Tabella 1.

Questi meccanismi forniscono una struttura per la comprensione dei diversi tipi di dolore e per orientare la ricerca e la pratica clinica nella gestione del dolore. La IASP riconosce inoltre che il dolore è influenzato da fattori psicologici e sociali, che possono modulare l’esperienza del dolore e contribuire alle condizioni di dolore cronico.(10)

Tabella 1. Meccanismi del dolore.
Definizione Meccanismo Caratteristiche
Dolore nocicettivo Dolore derivante da un danno tissutale effettivo o potenziale rilevato dai nocicettori(10)(11) Causato da stimoli dannosi (ad esempio lesioni, infiammazioni) che attivano i recettori
  • Qualità: acuto, dolorante o pulsante
  • Localizzazione: ben localizzato nell’area della lesione
  • Esempi: dolore da distorsione alla caviglia, taglio o ferita chirurgica
Dolore neuropatico Dolore causato da un danno o da una disfunzione nel sistema nervoso, in particolare nel sistema somatosensoriale(12) Conseguenza di un’elaborazione anormale dei segnali del dolore a causa di una lesione nervosa o di una malattia che interessa il sistema nervoso
  • Qualità: sensazioni di bruciore, formicolio, fitte o simili a scosse elettriche
  • Localizzazione: spesso è scarsamente localizzato e può manifestarsi in aree lontane dal sito della lesione
  • Esempi: neuropatia diabetica, nevralgia post-erpetica o dolore da lesioni al midollo spinale
Dolore nociplastico Dolore derivante da un’alterazione dell’elaborazione nocicettiva senza una chiara evidenza di danno tissutale o di lesione nervosa(13) Spesso comporta una sensibilizzazione centrale, in cui il sistema nervoso diventa iper-reattivo agli stimoli dolorosi
  • Qualità: diffuso, dolorante
  • Localizzazione: può essere diffuso, spesso non legato a un danno specifico
  • Esempi: fibromialgia, mal di testa cronico, lombalgia non specifica e alcuni tipi di sindromi da dolore cronico
Dolore centrale Dolore derivante da una disfunzione nel sistema nervoso centrale, indipendentemente dall’input periferico(14) Spesso si verifica in seguito a una lesione o a una malattia che colpisce il cervello o il midollo spinale e che porta a un’elaborazione anormale del dolore
  • Qualità: varia molto, ma potrebbe includere sensazioni di bruciore o dolore
  • Localizzazione: potrebbe non corrispondere a un’area specifica e può interessare ampie regioni
  • Esempi: dolore centrale post-ictus, dolore dopo una lesione al midollo spinale e condizioni come la sclerosi multipla

Informazioni dettagliate sui meccanismi del dolore sono disponibili qui.

Neuroplasticità disadattiva(modifica | fonte edit)

La neuroplasticità disadattiva si riferisce al processo attraverso il quale il sistema nervoso subisce dei cambiamenti in risposta a una lesione o a un dolore persistente. Questi cambiamenti contribuiscono in ultima analisi al peggioramento o al mantenimento del dolore piuttosto che alla sua riduzione.(8) Per quanto riguarda il dolore cronico, la neuroplasticità disadattiva gioca un ruolo significativo nell’alterare la percezione e l’elaborazione del dolore e può portare a un aumento della sensibilità al dolore nel tempo.(15)

“Il dolore cronico è associato anche a meccanismi inibitori intracorticali anormali, per cui le rappresentazioni neurali legate al corpo diventano meno precise, un’anomalia che si pensa sia importante in alcune delle molteplici disfunzioni del sistema che si riscontrano nelle persone con dolore cronico. Il fatto che questa maggiore sensibilità e minore precisione possa contribuire al problema del dolore patologico ha generato nuovi promettenti approcci alla riabilitazione.” – Lotze e Moseley, 2015(8)

Caratteristiche principali della neuroplasticità disadattiva:(8)(15)

  • Sensibilizzazione centrale: comporta una maggiore sensibilità del sistema nervoso centrale (SNC), per cui anche normali input sensoriali possono scatenare risposte di dolore esagerate. Questo può portare a condizioni di dolore cronico.
  • Alterazione dell’elaborazione del dolore: la modifica del modo in cui i segnali del dolore vengono interpretati dal cervello spesso porta a una percezione persistente del dolore, anche in assenza di un danno tissutale in atto.
  • Inibizione compromessa: la capacità del sistema nervoso centrale di inibire i segnali del dolore diminuisce, il che significa che il cervello ha meno controllo sulla percezione del dolore, il che può comportare un aumento dell’esperienza del dolore.
  • Cambiamenti strutturali del cervello: il dolore cronico può portare a cambiamenti fisici nelle regioni del cervello coinvolte nell’elaborazione del dolore, nella regolazione delle emozioni e nella cognizione, che potrebbero rafforzare l’esperienza del dolore.
  • Sviluppo di iperalgesia e allodinia: la neuroplasticità disadattiva può causare iperalgesia (aumento della sensibilità agli stimoli dolorosi) e allodinia (dolore da stimoli non dolorosi), portando al fastidio da stimoli che normalmente sarebbero innocui.

Il modello biopsicosociale per la gestione del dolore(modifica | fonte edit)

“In una vera struttura biopsicosociale del dolore, le cose che diciamo, facciamo, pensiamo e sentiamo sono tutti potenziali modulatori del dolore stesso e potrebbero essere tutti degli obiettivi della riabilitazione. È chiaro quindi che la relazione che sviluppiamo con il paziente che ha dolore è fondamentale”. – Lotze e Moseley, 2015(8)

La IASP riconosce il dolore come una complessa interazione di elementi biologici, psicologici e sociali. Per via di questa complessità, è necessario un approccio olistico alla valutazione e al trattamento.(10)

Il modello biopsicosociale può essere utilizzato per considerare in modo olistico i fattori che influenzano il dolore di una persona. Si tratta di una struttura completa che comprende le sfere fisiche, psicologiche e sociali. Il modello biopsicosociale si contrappone agli approcci puramente biomedici, che si concentrano principalmente sulle cause biologiche del dolore, come danni o lesioni ai tessuti.(16)

Componenti del modello biopsicosociale(modifica | fonte edit)

Fattori biologici: comprendono (1) i meccanismi fisiologici del dolore, come le vie nocicettive, la neuroplasticità e le predisposizioni genetiche al dolore; (2) la salute e le condizioni mediche sottostanti, come l’artrosi o la neuropatia, che contribuiscono al dolore; (3) il ruolo dei trattamenti farmacologici e la loro efficacia nella gestione del dolore.(17)

Fattori psicologici: comprendono (1) i processi cognitivi (cioè i nostri pensieri e le nostre convinzioni sul dolore) che possono influenzare la percezione del dolore. Ad esempio, la catastrofizzazione (aspettarsi il peggio) può esacerbare le esperienze di dolore; (2) i fattori emotivi (ad esempio ansia, depressione e stress) che possono influenzare la percezione del dolore e i meccanismi di coping; e (3) le nostre risposte comportamentali al dolore (ad esempio comportamenti di evitamento/strategie di coping maladattative) che possono avere un impatto sugli outcome del dolore.(17)

Fattori sociali: includono (1) il supporto sociale (ad esempio, supporto emotivo e pratico) da parte della famiglia, degli amici e della comunità che può influenzare la gestione del dolore; (2) le credenze culturali sul dolore e sull’assistenza sanitaria che possono influenzare il modo in cui gli individui percepiscono e rispondono al dolore; e (3) lo status socioeconomico (ad esempio, l’accesso all’assistenza sanitaria, le risorse finanziarie e i fattori occupazionali), che può avere un impatto sulla gestione del dolore e sugli outcome del dolore.(17)

Il modello biopsicosociale nella gestione del dolore permette ai professionisti clinici di sviluppare una comprensione più olistica e una visione completa della percezione del dolore di una persona, che tenga conto della complessità delle esperienze umane. Affrontando i fattori psicologici, sociali e biologici, i professionisti clinici possono aiutare i propri pazienti a ottenere outcome di gestione del dolore migliori e a migliorare la qualità della vita. Il modello biopsicosociale incoraggia anche la partecipazione attiva del paziente nei trattamenti, favorendo l’autogestione e le strategie di coping.(17)

Interventi per la gestione del dolore(modifica | fonte edit)

La percezione del dolore di ogni persona è unica e legata alla propria esperienza personale. I piani di cura e gli interventi per la gestione del dolore dovrebbero quindi essere personalizzati in base alle esigenze di ogni persona.(18) Il modo migliore per fare questo è utilizzando un approccio di team multidisciplinare e il modello biopsicosociale.

Quando si prende in considerazione la prescrizione di farmaci, l’American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) ha stabilito un processo in dieci fasi per la prescrizione di oppioidi, che comprende valutazioni complete, stratificazione del rischio e monitoraggio continuo dell’efficacia e degli effetti collaterali dei farmaci. A causa dell’epidemia di oppioidi in corso, c’è una crescente enfasi sulle farmacoterapie non oppioidi. Le alternative più comuni includono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antidepressivi e analgesici topici.(8)

Gestione multidisciplinare del dolore(modifica | fonte edit)

La gestione del dolore spesso coinvolge un team di operatori sanitari, tra cui medici, psicologi, fisioterapisti e assistenti sociali, che lavorano in collaborazione per affrontare la natura multisfaccetata del dolore. È dimostrato che questo approccio integrato produce outcome migliori rispetto a trattamenti isolati. Esempi di un approccio in team multidisciplinare possono essere, ma non sono limitati a:

  • interventi medici (biologici): farmaci antidolorifici o fisioterapia per affrontare gli aspetti biologici della gestione del dolore
  • interventi psicologici: terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per modificare gli schemi di pensiero negativi, migliorare le strategie di coping e gestire le emozioni, nonché mindfulness, colloquio motivazionale e terapia di accettazione e impegno (ACT)
  • strategie di supporto sociale: coinvolgere i familiari nelle discussioni sui trattamenti o mettere in contatto i pazienti con gruppi di supporto per aumentare il supporto sociale

Questo approccio biopsicosociale, basato su un team, non solo migliora la gestione del dolore, ma aumenta anche la partecipazione del paziente, la sua autoefficacia e la sua qualità della vita.(19)

Interventi di riabilitazione(modifica | fonte edit)

Le sezioni seguenti evidenziano una serie di interventi riabilitativi per il dolore supportati dalle evidenze. Per le lesioni acute, è stata proposta la struttura PEACE e LOVE per ottimizzare il recupero dei tessuti molli. Ulteriori informazioni su questa struttura sono disponibili qui: PEACE and LOVE.

Infografica PACE e AMORE.jpg

Educazione sulle neuroscienze del dolore(modifica | fonte edit)

L’educazione sul dolore/educazione sulle neuroscienze del dolore (PNE) è una parte importante della gestione del dolore cronico. L’educazione sul dolore si basa sulla scienza di come il cervello e il sistema nervoso interpretano la nocicezione o i segnali di pericolo per produrre dolore. È stato dimostrato che migliorare la comprensione dei meccanismi e dei fattori scatenanti del dolore migliora la percezione del dolore stesso.(20) Ulteriori informazioni sull’educazione sul dolore sono disponibili qui: Educazione del paziente nella gestione del dolore.

Interventi basati sull’esercizio fisico(modifica | fonte edit)

“Una sessione di attività fisica ed esercizio può aumentare il dolore nei soggetti con dolore cronico, ma l’esercizio fisico regolare è un trattamento efficace”. – Sluka et al., 2018(21)

Gli interventi basati sull’esercizio fisico sono una parte fondamentale della gestione del dolore. Attualmente non esiste un consenso sugli esercizi più efficaci per la gestione del dolore. Tuttavia, la ricerca suggerisce che è importante personalizzare gli esercizi in base alle esigenze individuali e ai sintomi di dolore di ciascun paziente. Pertanto, quando si prescrivono esercizi a pazienti con dolore, è necessario prendere in considerazione molti fattori particolari, tra cui (1) l’esacerbazione del dolore con l’esercizio, (2) la compliance del paziente e (3) i fattori legati alla sensibilizzazione centrale che potrebbero influenzare le risposte di dolore e la tolleranza all’esercizio.(22) I piani di cura dovrebbero inoltre essere rivalutati frequentemente per assicurarsi che siano ancora efficaci.

Le raccomandazioni attuali per i pazienti con sindromi dolorose comprendono un’ampia gamma di interventi basati sull’esercizio e di argomenti educativi comunemente utilizzati . I programmi di esercizio di gruppo incentrati sul rinforzo, lo stretching e l’allenamento aerobico sono risultati utili per la gestione del dolore, il miglioramento del contatto sociale e il miglioramento del benessere generale dei partecipanti.(18)(22) (20) Anche le forme dolci di attività fisica e di esercizio, tra cui camminare, andare in bicicletta, camminare su tapis roulant acquatico ed esercizi di equilibrio e coordinazione, hanno prodotto miglioramenti nei punteggi del dolore dei pazienti.(22) (20)

Le ricerche suggeriscono che fare esercizio fisico più frequentemente è correlato a un migliore sollievo dal dolore. Tuttavia, sessioni troppo lunghe (cioè di durata maggiore) potrebbero ridurre gli eventuali benefici.(22) Dal punto di vista delle neuroscienze, è stato riscontrato che l’attività fisica regolare altera le vie inibitorie centrali del dolore. Ha anche un effetto protettivo contro lo sviluppo di un dolore cronico e duraturo. Il tipo di esercizio potrebbe essere meno importante dell’atto di essere attivi.(21)

Anche il mindfulness tranining, che comprende attività come il Tai Chi, lo yoga e la consapevolezza del corpo, può avere benefici per le persone affette da dolore.(22)(20)

“L’attività fisica regolare può essere ottenuta attraverso regolari attività dello stile di vita o attraverso l’esercizio fisico strutturato. Nel dolore cronico, l’esercizio fisico prescritto è un trattamento efficace per la maggior parte delle condizioni di dolore e l’uso dell’esercizio fisico e della fisioterapia è da tempo riconosciuto per la sua efficacia nel ridurre la disabilità e i costi sanitari.” – Sluka et al., 2018(21)

Trattamenti complementari(modifica | fonte di modifica)

Alcuni trattamenti complementari possono integrare l’educazione e gli approcci basati sull’esercizio fisico. Per esempio, un singolo ciclo di agopuntura o dry needling(18) può essere utile nella gestione del dolore. Anche la terapia manuale può fornire benefici a breve termine. Per le persone con dolore cronico, potrebbe essere utile utilizzare la terapia manuale come tecnica per facilitare trattamenti attivi, come l’esercizio fisico, piuttosto che come intervento a sé stante.(23) Tuttavia, la ricerca NON raccomanda l’uso di modalità fisiche elettriche come la TENS, la terapia interferenziale e gli ultrasuoni.(18)

Fattori dello stile di vita(modifica | fonte edit)

Ci sono inoltre sempre più evidenze sul ruolo della dieta e del sonno come potenziali modi per influenzare ulteriormente il dolore.

La dieta è un fattore modificabile che potrebbe influenzare il dolore cronico e sta crescendo l’interesse per l’utilizzo della terapia alimentare come complemento al trattamento convenzionale. Sebbene le evidenze di alta qualità siano ancora limitate, i primi risultati suggeriscono che le diete antinfiammatorie, come la dieta mediterranea (ricca di frutta, verdura, olio d’oliva, noci, legumi e micronutrienti chiave) possono aiutare a ridurre il dolore(24) e il bisogno di analgesici. Anche la riduzione degli alimenti elaborati e l’eventuale integrazione del digiuno intermittente potrebbero apportare benefici, anche se sono necessarie ulteriori ricerche.(25)

Il sonno gioca un ruolo fondamentale nel recupero fisico e psicologico. I disturbi del sonno, come la difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentati, possono aumentare notevolmente la sensibilità al dolore. La carenza di sonno compromette la regolazione emotiva, la funzione immunitaria e i processi di guarigione, rendendo gli individui più vulnerabili al dolore acuto e cronico. La perdita cronica di sonno è stata collegata a una maggiore percezione del dolore e a una minore tolleranza al dolore. Nel tempo, questo può contribuire allo sviluppo o al peggioramento delle condizioni di dolore cronico. La relazione è bidirezionale, ma le evidenze dimostrano che un sonno inadeguato non solo predice il dolore, ma ne intensifica anche la gravità, creando un ciclo auto-rinforzante che influisce sulla salute e sul benessere generale.(26) Le tecniche specifiche per migliorare il sonno includono (1) mantenere un orario costante di veglia/sonno, (2) limitare o programmare strategicamente i sonnellini, (3) evitare gli stimolanti, i pasti pesanti e l’esercizio fisico da una a due ore prima di andare a letto, (4) creare una routine rilassante per andare a letto e (5) evitare gli schermi almeno un’ora prima di andare a letto.(27)(28) Ulteriori informazioni sull’igiene del sonno sono disponibili qui: Pratiche comuni di igiene del sonno.

Risorse aggiuntive(modifica | modifica fonte)

Link a valutazioni e questionari sul dolore(modifica | modifica fonte)

Scale del dolore di base:(modifica | modifica fonte)
Misure di outcome funzionali:(modifica | fonte di modifica)
Misure di outcome psicosociali:(modifica | fonte edit)

Linee guida per la gestione del dolore:(modifica | fonte edit)

Risorse per “spiegare il dolore”:(modifica | modifica fonte)

  • Educazione del paziente nella gestione del dolore – Pagina di lettura di Phyiopedia
  • La seguente intervista con Adriaan Louw, PT, PhD, specialista di fama mondiale nella gestione del dolore, analizza il modo migliore per comunicare e istruire i pazienti sulle loro condizioni di dolore.

(29)

Curricula sulla gestione del dolore(modifica | fonte edit)

In linea con la crescente enfasi sull’educazione sul dolore basata sulle evidenze, la European Pain Federation promuove un approccio biopsicosociale e interprofessionale, riconoscendo il ruolo di tutti i professionisti sanitari nella gestione del dolore. L’EFIC ha sviluppato dei curricula fondamentali in medicina del dolore, fisioterapia, infermieristica e psicologia, che costituiscono la base del suo lavoro educativo. Tra questi, sono stati pubblicati due documenti specifici per la fisioterapia:

Citazioni(edit | edit source)

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