Linee guida e raccomandazioni attuali per l’esercizio fisico post-partum

Redazione originale Wanda van Niekerk sulla base del corso di Fiona Healy

Collaboratori principaliWanda van Niekerk and Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

È stato dimostrato che l’attività fisica e l’esercizio durante la gravidanza e il post-partum hanno effetti benefici sulla salute materna, fetale e neonatale. Questi includono la riduzione del rischio di un aumento di peso eccessivo, il diabete mellito gestazionale, la preeclampsia, il parto pretermine, le complicazioni del parto e del neonato e la depressione post-partum.(1)

Le madri che praticano regolarmente attività fisica/esercizio fisico come scelta di vita sana tendono ad avere famiglie che praticano regolarmente attività fisica.(2) I professionisti della riabilitazione svolgono un ruolo fondamentale nel supportare le donne a tornare a fare esercizio fisico e/o a praticare attività fisiche, il che può avere un impatto positivo sulla società e sui sistemi di assistenza sanitaria.

Raccomandazioni sull’attività fisica( modifica | fonte edit )

Linee guida per l’attività fisica fornite da UK Chief Medical Officers, 2019

Tutte le donne in gravidanza e nel post-partum senza controindicazioni dovrebbero puntare a(3):

  • Svolgere un’attività fisica regolare durante la gravidanza e il periodo post-partum.
  • Accumulare almeno 150 minuti di attività fisica di intensità moderata durante la settimana.
    • Per ottenere benefici sostanziali per la salute, è meglio incorporare una varietà di attività aerobiche (ad esempio, camminata veloce, nuoto, cyclette, aerobica a basso impatto, jogging, yoga modificato e pilates modificato) e attività di allenamento contro resistenza (ad esempio, esercizi con il peso corporeo come squat, affondi, flessioni).
    • Anche l’aggiunta di un leggero stretching potrebbe essere utile.
  • Inoltre:
    • Le donne che prima della gravidanza praticavano abitualmente un’attività aerobica di intensità elevata o che erano fisicamente attive possono continuare a praticare queste attività durante la gravidanza e il periodo post-partum.
    • Per le donne in gravidanza e nel post-partum che attualmente non rispettano le linee guida raccomandate, fare un po’ di attività fisica porterà benefici alla salute. Dovrebbero iniziare con piccole quantità di attività fisica e aumentare gradualmente la frequenza, l’intensità e la durata nel tempo.
    • L’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (esercizi di Kegel) può essere eseguito quotidianamente per ridurre il rischio di incontinenza urinaria.
    • Le donne in gravidanza e nel post-partum dovrebbero limitare il tempo trascorso in sedentarietà. Sostituire il tempo di sedentarietà con un’attività fisica di qualsiasi intensità (anche leggera) apporta benefici alla salute.

L’American College of Obstetricians and Gynaecologists ha pubblicato un parere del Comitato su attività fisica ed esercizio durante la gravidanza e nel periodo post-partum. La loro raccomandazione è(5):

  • Esercizio fisico di intensità moderata da 20 a 30 minuti al giorno la maggior parte o tutti i giorni della settimana.

Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists raccomanda:

  • Dopo un parto non complicato, alcune donne potrebbero essere in grado di riprendere un’attività fisica leggera o a basso impatto entro pochi giorni dal parto.
  • Se il parto è stato complicato (ad esempio, secondo stadio lungo, taglio cesareo, presentazione con occipite posteriore (OP) o parto strumentale), è necessario consultare un medico prima di riprendere i livelli di attività fisica precedenti alla gravidanza. Esiste un collegamento tra il parto con forcipe e la denervazione dei nervi del pavimento pelvico, pertanto si dovrebbe prevedere un tempo di recupero più lungo.(6)
  • Consultate questa utile infografica: Physical Activity for Pregnant Women

Linee guida per il ritorno alla corsa dopo il parto( modifica | modifica fonte )

Queste linee guida raccomandano di offrire a tutte le donne, indipendentemente dal parto, una valutazione della salute pelvica con un fisioterapista specializzato nella salute pelvica.(7) La forza, la funzione e la coordinazione della parete addominale e dei muscoli del pavimento pelvico devono essere valutate in modo completo. È necessario eseguire un esame vaginale ed eventualmente ano-rettale, se indicato. Le donne dopo il parto possono beneficiare di una valutazione personalizzata e di un programma di riabilitazione del pavimento pelvico. Questo potrebbe(7):

Leggete qui le linee guida: Returning to running postnatal–guidelines for medical, health and fitness professionals managing this population(7)

Misure oggettive da valutare prima del ritorno graduale alla corsa( modifica | modifica fonte )

  • Modified Oxford Manual Muscle Testing (MOMMT)
    • Se viene registrato un punteggio inferiore al grado 3 con il Modified Oxford Manual Muscle Testing (MOMMT) durante l’esame digitale vaginale o ano-rettale, la corsa non è ancora consigliata.(7)
  • Ridotta resistenza dei muscoli del pavimento pelvico
    • La linea di base raccomandata in piedi è(7):
      • 10 ripetizioni veloci
      • Da 8 a 12 ripetizioni di contrazione volontaria massima con una durata di 6-8 secondi
      • Contrazione submassimale dal 30 al 50% per 60 secondi
  • La valutazione del rischio di sviluppare un prolasso degli organi pelvici (POP) dovrebbe essere effettuata con la componente GH+PB della valutazione del Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system.
    • Un numero superiore a 7 cm indica che una donna è a rischio maggiore di prolasso degli organi pelvici(7)
  • Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20)
    • L’uso del questionario di screening, il Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), è citato come un modo per identificare le donne sintomatiche e indirizzarle a una valutazione della salute femminile. (Nota: il nome completo del PFDI-20 varia in letteratura da Pelvic Floor Disability/Distress Index/Inventory). Tuttavia, è altrettanto importante identificare le donne asintomatiche che potrebbero essere a rischio se sovraccaricano il loro sistema troppo presto con un esercizio fisico ad alto impatto.(2) I fisioterapisti, tra i professionisti della salute, sono spesso nella posizione migliore per valutare i livelli di fitness e le capacità delle donne e per fornire loro un supporto durante il ritorno all’attività fisica dopo il parto. La combinazione delle competenze dei fisioterapisti muscoloscheletrici o sportivi con quelle dei fisioterapisti della salute pelvica può fornire un supporto prezioso alle donne nel periodo post-partum.(7)

Segnali che indicano la necessità rallentare o interrompere( modifica | modifica fonte )

Le linee guida per il ritorno alla corsa di Goom et al.(7) raccomandano esercizi a basso impatto nei primi tre mesi del periodo post-partum. Il ritorno alla corsa può iniziare, al più presto, tra i 3 e i 6 mesi dopo il parto. Queste linee guida si basano sulle evidenze disponibili e sull’esperienza clinica degli autori e incoraggiano il ragionamento clinico, ma non sono attualmente convalidate.(7) Alcune ricerche indicano che alcune donne tornano a correre in tempi più brevi,(8) ma ciò si verifica soprattutto nelle atlete o nelle donne che erano fisicamente attive prima e durante la gravidanza.

Le donne che desiderano tornare a correre o a svolgere attività fisica ad alto impatto dopo il parto dovrebbero essere consapevoli dei seguenti segni e sintomi che possono presentarsi prima o dopo aver tentato di tornare a correre. Se si presenta uno qualsiasi di questi, è un segnale che indica la necessità di rallentare o interrompere, ed è importante rivolgersi a un fisioterapista per la salute pelvica.(7)

  • Pesantezza o sensazione di trascinamento nella zona pelvica (questo può essere associato a un prolasso)
  • Perdite di urina o incapacità di controllare i movimenti intestinali
  • Addome pendulo o divario evidente lungo la linea mediana della parete addominale (questo può indicare una diastasi addominale (DRA))
  • Dolore pelvico o lombare provocato dall’esercizio fisico
  • Perdite ematiche continue o aumentate oltre le 8 settimane dopo il parto che non sono legate al ciclo mensile

Cronologia della progressione degli esercizi( modifica | modifica sorgente )

Dalla settimana 0 alla settimana 2( modifica | modifica fonte )

  • Il riposo e il recupero sono prioritari quando l’organismo si sta riprendendo da un evento significativo
  • Camminare per fare esercizio cardiovascolare – non appena una donna si sente in grado di farlo
  • Esercizi dolci di attivazione del core – inclinazione pelvica ed esercizi addominali dolci
  • Esercizi per i muscoli del pavimento pelvico
    • Brevi “squeezes” (contrazioni) per favorire il flusso sanguigno e la guarigione(2)
    • Progressione graduale fino a 10 contrazioni della durata di 10 secondi e 10 contrazioni veloci a seconda delle capacità(9)
    • Dopo il parto, nella maggior parte delle donne i muscoli del pavimento pelvico sono deboli e lesionati. Sono necessarie istruzioni e supervisione su come eseguire una corretta contrazione dei muscoli del pavimento pelvico, soprattutto nelle donne che non hanno allenato questi muscoli prima della gravidanza e del parto.(10)
    • Durante la valutazione post-partum di una donna è fondamentale scoprire come è stato partorito il bambino. Le linee guida NICE raccomandano 12 settimane (3 mesi) di allenamento supervisionato dei muscoli del pavimento pelvico per le donne post-partum che hanno avuto:
      • Lesione ostetrica dello sfintere anale
      • Parto vaginale assistito (forcipe o ventosa)
      • Parto vaginale quando il bambino è a pancia in giù (occipite posteriore (OP))
    • Leggete qui le LINEE GUIDA NICE: Pelvic floor dysfunction: prevention and non-surgical management

Dalla settimana 2 alla settimana 4( modifica | modifica fonte )

  • Progressione della deambulazione
  • Progressione del rinforzo della muscolatura del pavimento pelvico e della riabilitazione del core
  • Introduzione di squat, affondi e ponti, in linea con le attività della vita quotidiana

Dalla settimana 4 alla settimana 6( modifica | modifica fonte )

  • Esercizio a basso impatto, ad es. cyclette o cross-trainer
  • Continuare con gli esercizi per il pavimento pelvico e il rinforzo graduale degli addominali

Dalla settimana 6 alla settimana 8( modifica | modifica fonte )

  • Power walking – aumentare la velocità di camminata, aumentare la camminata in collina
  • Aumento della durata/intensità dell’esercizio fisico a basso impatto
  • Tecniche di deadlift, iniziando con pesi leggeri (non più del peso di un bambino nel seggiolino auto (15 kg))
  • Lavoro contro resistenza durante gli esercizi di riabilitazione del core e degli arti inferiori

(11)

Dalla settimana 8 alla settimana 12( modifica | modifica fonte )

  • Progredire nell’allenamento della forza e del core in base alla tolleranza
  • Nuoto (se la lochia si è fermata e non ci sono problemi di guarigione della ferita)
  • Spinning (se ci si sente a proprio agio seduti su una sella da spinning)

Dalla settimana 12 in poi( modifica | modifica fonte )

  • Concordare gli obiettivi a breve e a lungo termine
  • Ritorno graduale alla corsa e all’esercizio di impatto
  • La collaborazione con un running coach potrebbe essere consigliata se una donna vuole aumentare le distanze in un periodo di tempo più breve
  • Considerare i fattori di rischio per gli infortuni
  • Costruire il volume di allenamento (distanza e tempo) prima dell’intensità
  • Monitorare i segni e i sintomi e modificare il programma di corsa in modo appropriato o rinviare al professionista sanitario appropriato per affrontare i problemi post-partum

Problemi legati al ritorno alla corsa troppo presto dopo il parto( modifica | modifica fonte )

Tra 35%(12) e l’84% delle donne che sono tornate a correre dopo il parto hanno lamentato dolori muscoloscheletrici in almeno una zona del corpo.(13) Ciò solleva la questione: le donne sono sufficientemente pronte per tornare a praticare sport e attività fisica ad alto impatto nel periodo post-partum?(2)

In un recente studio biomeccanico che ha messo a confronto delle runner post-partum e i controlli nullipare è emerso quanto segue(14):

  • Le runner post-partum avevano un tasso di carico di frenata maggiore del 24,3% per quanto riguarda le forze di reazione al suolo anteroposteriori
  • Le runner post-partum avevano il 14% di flessibilità in meno negli ischiocrurali
  • Le runner post-partum avevano il 25,9% di forza in meno in abduzione d’anca
  • Le runner post-partum avevano una forza di adduzione dell’anca inferiore del 51,6%

Sebbene si tratti di uno studio piccolo ed esplorativo, è possibile che vi siano differenze fondamentali nelle runner postpartum per quanto riguarda le forze di frenata durante l’accettazione del peso e la forza dell’anca. Tutti questi fattori sono stati associati a infortuni legati alla corsa.(15)(16) La riabilitazione del gluteo medio è fondamentale in quanto è uno stabilizzatore della pelvi e impedisce l’adduzione dell’anca e la rotazione interna del femore durante la fase di appoggio su un solo arto.(17) Inoltre, la debolezza del gluteo medio è stata collegata al dolore lombare in gravidanza.(18) Nei soggetti affetti da incontinenza urinaria è stato riportato che il rinforzo dei muscoli del pavimento pelvico insieme ai muscoli sinergici dell’anca determina una minore perdita giornaliera di urina.(19)

Test di forza per le donne post-partum prima del ritorno alla corsa( modifica | modifica fonte )

Sulla base del consenso clinico degli esperti, questi test dovrebbero essere eseguiti prima di tornare a correre nella popolazione post-partum. Ogni movimento dovrebbe essere eseguito contando il numero di ripetizioni fino all’affaticamento. L’obiettivo è raggiungere 20 ripetizioni per ogni test.(7)

  • Sollevamento dei polpacci a una gamba
  • Ponte (bridge) su una gamba
  • Sit to stand con una gamba
  • Abduzione in decubito laterale

(20)

Valutazione della gestione del carico e dell’impatto prima del ritorno alla corsa( modifica | modifica sorgente )

Questi test valutano la capacità della donna di tollerare il carico di esercizi più impegnativi, come la corsa e gli esercizi ad alto impatto.(7)

  • Camminare per 30 minuti
  • Equilibrio su una gamba per 10 secondi
  • Squat su una gamba – 10 ripetizioni per lato
  • Fare jogging sul posto per 1 minuto
  • Rimbalzi (bound) in avanti – 10 ripetizioni
  • Saltelli sul posto – 10 ripetizioni per lato
  • “Running man” su una gamba: flessione/estensione di braccio e anca opposti (ginocchio flesso) – 10 ripetizioni per lato

Si consiglia di riprendere gradualmente gli esercizi a più alto impatto, come la corsa. Tra i modi per raggiungere questo obiettivo vi è una strategia di camminata-corsa e avere strategie per aumentare gradualmente il carico sul pavimento pelvico e sul corpo.(7)

Altre considerazioni sul ritorno all’attività fisica e all’esercizio post-partum( modifica | modifica fonte )

  • Allattamento al seno
    • Un’attività fisica moderata non compromette l’accettazione del latte materno da parte del bambino o la crescita del bambino.(5)
    • Esistono rapporti contrastanti sull’influenza complessiva degli ormoni sul tessuto connettivo, sulla lassità articolare e sui muscoli e sembra che non sia omogenea tra gli individui. Pertanto, questo potrebbe aumentare il rischio per una donna di sviluppare una lesione.(7)
    • Tenere conto del fabbisogno energetico dell’allattamento e dell’esercizio fisico.
  • Sonno
    • Il sonno è essenziale per il recupero dallo stress fisico e psicologico ed è spesso compromesso nel periodo post-partum.
    • La privazione del sonno aumenta il rischio di infortunio.
    • Si consigliano dalle 7 alle 9 ore di sonno.
  • Benessere psicologico
    • Screening della depressione post-partum (PND) – Edinburgh Depression Scale.
    • Molte donne usano l’esercizio, come la corsa, come strategia di coping, per gestire l’immagine corporea o per evasione, e i professionisti della salute devono essere in grado di indirizzare le donne che hanno bisogno di servizi di supporto specializzati.(2)
  • Peso
    • Il carico sul pavimento pelvico aumenta nei soggetti in sovrappeso.
    • Le donne con un indice di massa corporea (IMC) > 30 sono a maggior rischio di sintomi legati al pavimento pelvico.
    • Ulteriori informazioni sulla gestione del peso prima, durante e dopo la gravidanza.
  • Fitness
    • Focus su un esercizio fisico post-partum sicuro e appropriato.
    • È necessaria una valutazione e una riabilitazione personalizzate, basate sull’esperienza del parto e sui problemi specifici dell’individuo.
  • Abbigliamento di supporto
    • Un reggiseno sportivo personalizzato potrebbe offrire un maggiore supporto e comfort al seno.
    • Sono importanti le calzature di supporto e la corretta vestibilità.
    • Si sta sviluppando un nuovo campo di ricerca sull’abbigliamento sportivo che supporta il pavimento pelvico durante l’esercizio. Okayama et al.(27) hanno riferito che “indossare biancheria intima di supporto (shaper) è stato efficace quasi quanto l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico a casa nella riduzione dei sintomi dell’incontinenza urinaria”.

Benefici dell’esercizio fisico post-partum( modifica | modifica fonte )

  • Ripristina la salute fisica
    • Migliora la circolazione sanguigna(29)
    • Rinforza i muscoli addominali e della colonna vertebrale(29)
    • Accelera la costrizione dell’utero(29)
  • Migliora la qualità del sonno
    • Un miglioramento significativo dei sintomi fisici associati all’inefficienza del sonno è stato riscontrato nelle donne post-partum che hanno partecipato a un programma di esercizi di camminata(30)
  • Allevia lo stress
  • Previene i disturbi depressivi come la depressione post-partum
    • L’attività fisica regolare durante la gravidanza e il post-partum riduce il rischio di depressione rispetto all’inattività(31) (32)
  • Aumenta l’energia(33)
  • Migliora il senso di benessere(33)
  • Riduce il peso corporeo(33)
  • Stimola la lattazione(29)
  • Migliora i livelli di resistenza
    • Miglioramento dell’abilità e della capacità di implementare l’attività fisica regolarmente
  • Allevia problemi post-partum come la diastasi addominale, l’incontinenza urinaria, il prolasso degli organi pelvici e il dolore al cingolo pelvico(34) (35) (36)
  • Attività sociale: fare attività fisica con altre madri potrebbe fornire sostegno e aumentare il morale

Ostacoli all’esercizio fisico nelle donne post-partum( modifica | modifica fonte )

Prima di prescrivere l’esercizio fisico alle donne post-partum, è necessario che i fisioterapisti abbiano una buona conoscenza degli ostacoli all’esercizio e all’attività fisica.(37) Nella Tabella 1 sono riportati alcuni ostacoli e suggerimenti su come i fisioterapisti possono aiutare le donne a superarli.

Tabella 1. Ostacoli all’esercizio fisico nelle donne post-partum(37)
Categorie Ostacoli Suggerimenti per superare gli ostacoli
Intrapersonale Stanchezza e/o mancanza di sonno Educare le donne sulle strategie di salute del sonno e sull’importanza del sonno; aiutare le donne a sviluppare strategie di esercizio fisico per migliorare i livelli di energia

Fornire alle donne tecniche di risparmio energetico

Bassa motivazione Informare le donne sui corsi di fitness o sui gruppi di cammino locali – il sostegno sociale spesso aiuta a superare la scarsa motivazione
Limitazioni fisiche o di salute Assistere le donne con cambiamenti muscolo-scheletrici e modificare gli esercizi in base alle necessità
Area interpersonale Tempo e/o routine imprevedibile e impegno nelle faccende domestiche/accudimento/responsabilità Fornire istruzione e strategie alle donne che ritengono di non poter dare priorità all’esercizio fisico; creare consapevolezza del fatto che allenamenti piccoli e più brevi (da 10 a 15 minuti) contribuiscono comunque alla salute generale
Influenza socioculturale e demografica Mancanza di supporto da parte della famiglia, degli amici e delle altre madri Consigliare modi per condividere il carico di cura; consigliare corsi e palestre nella comunità locale dove le donne possono portare con sé i propri bambini
Ambiente fisico Tempo e accesso a strutture e servizi per l’infanzia adeguati Creare una consapevolezza delle strutture presenti sul territorio; aiutare le donne a creare piani di esercizio che possano essere svolti in casa

Utilizzare le risorse online

Ambiente di assistenza sanitaria Allattamento al seno; mancanza di informazioni/consigli/incoraggiamenti Educare le donne sull’esercizio fisico e l’allattamento: l’esercizio fisico durante l’allattamento è sicuro e la salute della madre e del bambino non ne risentirà; fornire e diffondere informazioni accurate sull’attività fisica

Fattori che favoriscono l’esercizio fisico post-partum( modifica | modifica fonte )

  • Supporto del partner
  • Supporto e reti sociali
    • Ad esempio, i corsi di ginnastica post-partum
  • Percezione positiva dell’importanza dell’esercizio fisico
    • Liva et al.(38) hanno riportato che le donne che avevano una percezione positiva dell’importanza dell’esercizio e dell’attività fisica per la propria salute e il proprio benessere, trovavano il tempo per l’esercizio e l’attività fisica, nonostante tutti gli altri ostacoli, come la mancanza di tempo o la limitata assistenza all’infanzia.

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

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