Gestione fisioterapica del gomito

Introduzione(edit | edit source)

La fisioterapia ha un ruolo importante nella gestione del dolore e della disfunzione intorno all’articolazione del gomito. I fisioterapisti hanno una conoscenza funzionale del complesso delle 3 articolazioni del gomito e dell’anatomia ad esso associata. Possono applicare queste conoscenze alle varie strutture intorno al gomito e a quelle distanti dal gomito che possono contribuire ai sintomi di una persona.

Un fisioterapista può eseguire una valutazione dettagliata del gomito e identificare tutti i fattori che contribuiscono e le comorbidità associate ai sintomi della persona. Questa valutazione li aiuterà a sviluppare un approccio terapeutico multimodale e personalizzato in base ai problemi e ai fattori contribuenti specifici riscontrati nella valutazione.

La complessa anatomia del gomito(modifica | fonte edit)

L’articolazione del gomito è il punto in cui l’omero distale incontra le ossa prossimali del radio e dell’ulna. È considerata un’articolazione trocleoginglimoidea in quanto può flettersi ed estendersi come un’articolazione a cerniera (a ginglimo) e ruotare attorno a un asse (movimento trocoide), noto come pronazione e supinazione.⁽¹⁾⁽²⁾ È un’articolazione estremamente congruente e stabile. Per via della sua complessità, anche dopo una grave lesione, è più incline alla rigidità⁽³⁾ che all’instabilità.

Articolazioni(edit | edit source)

L’omero, il radio e l’ulna si articolano per formare le tre articolazioni che compongono il gomito.

Articolazione omero-ulnare

L’articolazione omero-ulnare a cerniera è responsabile della flessione e dell’estensione. La troclea a forma di rocchetto dell’omero si articola con il grande arco sigmoideo dell’ulna prossimale.⁽¹⁾

Articolazione radio-capitellare

L’articolazione radiocapitellare è il punto in cui si articolano il radio e l’omero. È parzialmente responsabile della pronazione e della supinazione. Il capitello dell’omero distale laterale è una struttura sferica su cui si articola la superficie concava della testa radiale prossimale.⁽²⁾

Articolazione radio-ulnare prossimale

L’articolazione radio-ulnare prossimale è un’articolazione trocoide responsabile della pronazione o supinazione dell’avambraccio. Il bordo periferico della testa radiale si articola con la tacca radiale dell’ulna.⁽²⁾

Angolo di trasporto (carrying angle)

L’angolo di trasporto del gomito è l’angolo formato dal braccio e dall’avambraccio in completa estensione e supinazione.⁽⁴⁾ È un angolo misurato lungo l’asse lungo dell’omero e dell’ulna. Negli uomini è di circa 11-14° e nelle donne di 13-16°. Il nome è appropriato perché permette alle nostre braccia di non urtare contro le nostre anche mentre camminiamo e consente il trasporto di oggetti.

Movimenti del gomito(modifica | modifica fonte)

Flessione ed estensione

La flessione e l’estensione avvengono a livello dell’articolazione omero-ulnare. Il range di movimento normale va da 0 a 140°, ma per la maggior parte delle attività della vita quotidiana (AVQ) sono necessari solo 30°-130°.⁽¹⁾

Pronazione e Supinazione

L’articolazione radio-capitellare e l’articolazione radio-ulnare prossimale sono responsabili della pronazione e della supinazione. Il ROM normale è considerato di circa 180° (80°-90° di pronazione e 90° di supinazione). 100° di movimento (50° di pronazione e 50° di supinazione) sono considerati adeguati per la maggior parte delle AVQ. Se c’è una perdita del ROM in pronazione, questo può essere compensato utilizzando l’abduzione della spalla. Tuttavia, non esiste un’azione di compensazione per la supinazione e quindi una perdita del ROM in supinazione può comportare una disabilità maggiore rispetto a una perdita del ROM in pronazione.⁽¹⁾

Legamenti e capsula(modifica | fonte edit)

Ci sono due complessi legamentosi principali nel gomito: il collaterale mediale e il collaterale laterale.

Complesso del legamento collaterale mediale (MCLC)

Il MCLC è composto dal fascio anteriore, dal fascio posteriore e dal legamento trasverso (il legamento di Cooper). Il fascio anteriore è considerato il più importante stabilizzatore del gomito e fornisce stabilità postero-mediale e in valgo.⁽²⁾ Il fascio anteriore è ulteriormente suddiviso in fasce anteriori e posteriori. La fascia anteriore è più in tensione in estensione e si allenta in flessione, mentre la fascia posteriore è in tensione in flessione e si allenta in estensione.⁽²⁾ Questo rende la fascia anteriore più vulnerabile allo stress in valgo quando il gomito è esteso e la fascia posteriore dell’AMCL più vulnerabile allo stress in valgo quando il gomito è flesso.⁽¹⁾

Complesso del legamento collaterale laterale (LCLC)

Il LCLC è lo stabilizzatore primario contro le sollecitazioni di varo e in rotazione esterna. Il legamento collaterale ulnare laterale, il legamento collaterale radiale e il legamento anulare formano il LCLC.⁽⁵⁾ Il legamento collaterale ulnare laterale è importante per mantenere la stabilità rotatoria postero-laterale e per stabilizzare le sollecitazioni in varo.⁽⁵⁾ Anche il legamento collaterale radiale contribuisce alla stabilità rotatoria postero-laterale. Il legamento anulare circonda la testa radiale ma non vi si inserisce. È un importante stabilizzatore dell’articolazione radio-ulnare e radio-capitellare prossimali.⁽⁵⁾

Capsula articolare

La capsula articolare del gomito circonda tutte e tre le articolazioni⁽⁵⁾⁽²⁾. Ci sono ispessimenti medialmente e lateralmente della capsula articolare che si fonde rispettivamente con il MCLC e il LCLC e contribuisce alla stabilità del gomito.⁽²⁾⁽⁵⁾

Muscolatura(edit | edit source)

Ci sono 4 gruppi muscolari principali a livello del gomito. Il gruppo del bicipite anteriore, il gruppo del tricipite posteriore, il gruppo dell’estensore-supinatore laterale e il gruppo del flessore-pronatore mediale

Ogni gruppo muscolare applica un carico di compressione all’articolazione del gomito quando si contrae.⁽¹⁾⁽²⁾

• Flessori primari del gomito
  • Brachiale
  • Bicipite brachiale
  • Brachioradiale
• Flessori secondari del gomito
  • Pronatore rotondo
  • Estensore radiale lungo del carpo
  • Flessore radiale del carpo (ad angoli del gomito di 50 gradi o più)
• Estensori primari del gomito
  • Tricipite
  • Anconeo
• Estensori secondari
  • Flessore ulnare del carpo
  • Estensore ulnare del carpo
• Pronazione
  • Pronatore rotondo
  • Pronatore quadrato
• Supinazione
  • Soprattutto bicipite
  • Assistenza da parte del supinatore
  • Estensori delle dita e del polso di grado inferiore

Diagnosi differenziale del dolore al gomito(modifica | fonte edit)

Il dolore al gomito laterale è il punto più comune in cui viene percepito il dolore al gomito.⁽⁶⁾ L’epicondilalgia laterale o gomito del tennista è una causa comune di dolore al gomito laterale,⁽⁷⁾ che colpisce tra l’1% e il 3% della popolazione,⁽⁸⁾ ma non è l’unica causa. Ci sono molte condizioni che possono causare dolore e disfunzione al gomito e una diagnosi differenziale sistematica è importante per identificare tutti i fattori che contribuiscono e predispongono.

Condizioni del gomito laterale:

• Epicondilalgia laterale
• Fratture osteocondrali del capitello
• Osteocondrite dissecante
• Plica sinoviale
• Strappo/stiramento del LCL
• Fratture della testa radiale
• Corpi liberi
• Artrosi all’articolazione radio-omerale
• Sinovite all’articolazione radio-ulnare
• Sindrome del tunnel radiale
• Intrappolamento del nervo interosseo posteriore

Condizioni del gomito mediale:

• Epicondilalgia mediale
• Stiramento/rottura dell’MCL
• Intrappolamento del nervo ulnare
• Impingement della fossa olecranica mediale

Condizioni del gomito posteriore:

• Fratture da avulsione dell’olecrano
• Speroni olecranici
• Impingement posteriore dell’olecrano
• Tendinopatia/rottura del tricipite
• Borsite olecranica
• Dislocazione postero-laterale

Condizioni del gomito anteriore:

• Rottura/tendinopatia dell’inserzione del bicipite
• Stiramento/strappo del brachiale
• Cambiamenti articolari degenerativi
• Legamento anulare dell’adulto

Fattori che contribuiscono al dolore al gomito (modifica | fonte edit)

Il dolore al gomito non si presenta in modo isolato. Molte strutture possono riferire il dolore al gomito e altre possono contribuire allo sviluppo del dolore e della disfunzione al gomito.⁽⁶⁾ È stato dimostrato in diversi studi che strutture distanti dal gomito contribuiscono allo sviluppo del dolore e della disfunzione al gomito. Questi possono derivare da una serie di disfunzioni: neurali, miofasciali, articolari o anche mediate a livello centrale.

Spalla, colonna vertebrale cervicale e colonna vertebrale toracica(modifica | fonte edit)

È stato dimostrato che la colonna vertebrale cervicale e toracica influenza il dolore al gomito. Berglund et al.⁽⁹⁾ hanno riscontrato che il 70% dei soggetti con dolore al gomito laterale aveva dolore anche nella regione cervicale e toracica, mentre il gruppo asintomatico lo riportava solo nel 16% dei casi. Zunke et al. hanno scoperto che la mobilizzazione della colonna vertebrale toracica può aumentare significativamente la forza di presa senza dolore nei soggetti con epicondilalgia laterale.⁽¹⁰⁾

È stato dimostrato che la debolezza dei muscoli scapolari, in particolare del dentato anteriore e del trapezio inferiore e medio, è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo della patologia del gomito.⁽¹¹⁾ L’affaticamento di questi muscoli può alterare la biomeccanica dell’attività dell’arto superiore e quindi causare disfunzioni al gomito.⁽¹¹⁾ Uno studio condotto nel 2012 da Lucado et al. ha riscontrato che le tenniste affette da epicondilalgia laterale mostravano una maggiore debolezza negli estensori del polso e nei muscoli del trapezio inferiore rispetto alle giocatrici asintomatiche.⁽¹²⁾ Questo studio conteneva un campione relativamente piccolo e come tale non rappresenta una relazione causale diretta, ma piuttosto dei fattori da considerare nella diagnosi e nella gestione della patologia del gomito.

I movimenti di compensazione a livello del gomito possono essere il risultato di una disfunzione a livello di altri complessi articolari del corpo. Ad esempio, se c’è una perdita del range di movimento in rotazione gleno-omerale laterale, potrebbe verificarsi un aumento della supinazione o del valgismo dell’avambraccio come strategia di compensazione.⁽¹³⁾ In alternativa, una perdita del range di movimento in rotazione gleno-omerale interna potrebbe provocare un aumento nella pronazione dell’avambraccio.⁽¹³⁾ Questi movimenti di compensazione possono causare problemi alle varie strutture del gomito. Il trattamento del dolore locale al gomito non risolverà i sintomi, poiché è necessario affrontare il problema primario della ridotta mobilità della spalla per ridurre l’aumento dello stress a livello del gomito.

Il ruolo del sistema nervoso centrale(modifica | fonte edit)

Come in ogni condizione di dolore, il sistema nervoso centrale gioca un ruolo importante nel dolore e nella disfunzione al gomito. La depressione e l’ansia sono state associate ai disturbi dell’arto superiore e dovrebbero essere considerate nella gestione delle condizioni del gomito.⁽¹⁴⁾ La sensibilizzazione centrale può essere una causa di iperalgesia e di alterazione dell’elaborazione del dolore al gomito.⁽¹⁵⁾ Questo processo mediato a livello centrale è importante da identificare poiché il trattamento standard basato sulla biomeccanica periferica potrebbe non essere altrettanto efficace nei pazienti che presentano sintomi di sensibilizzazione centrale. I pazienti con sensibilizzazione centrale sono potenzialmente soggetti ad avere dolore a breve e lungo termine, oltre che a una maggiore disabilità.⁽¹⁵⁾ L’iperalgesia al freddo come mezzo per identificare la sensibilizzazione centrale nel gomito potrebbe essere un utile test diagnostico per identificare un’elaborazione alterata del dolore.⁽¹⁵⁾ Uno studio condotto da Maxwell e Sterling nel 2013 su pazienti con dolore al collo ha dimostrato che una scala numerica di valutazione del dolore superiore a 5 dopo un’applicazione di 10 secondi di ghiaccio sul collo è un buon indicatore di iperalgesia al freddo.⁽¹⁶⁾ Sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo specifiche per il gomito.

Valutazione fisioterapica del gomito(modifica | fonte edit)

Esame soggettivo(modifica | fonte edit)

Come per tutte le condizioni, un esame soggettivo dettagliato è fondamentale per poter ragionare clinicamente. Domande specifiche sull’anamnesi della condizione, sui fattori che aggravano e che alleviano e sugli schemi nelle 24 ore aiuteranno a farsi un’idea di ciò che sta accadendo. Chiedere di eventuali altri problemi in altre parti del corpo potrebbe aiutare a dare un’indicazione sui fattori che contribuiscono. Lo screening dello stato di salute generale e delle bandiere rosse è importante per escludere eventuali patologie gravi e per indicare se eventuali comorbidità potrebbero contribuire alla condizione.

Misure di outcome(modifica | fonte edit)

Esistono diverse misure di outcome che possono essere utilizzate per le disfunzioni al gomito e all’arto superiore. Evans et al. (2019) hanno raccomandato l’uso del DASH, del Quick-Dash, del Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation e dell’Oxford Elbow Score per l’epicondilalgia laterale.⁽¹⁷⁾

Diagnostica per immagini(edit | edit source)

Le radiografie vengono normalmente eseguite in caso di trauma al gomito e sono importanti per escludere fratture e lussazioni. Le ecografie e le risonanze magnetiche vengono normalmente eseguite quando si sospetta un coinvolgimento dei tessuti molli (ad esempio i tendini). La diagnostica per immagini del gomito potrebbe essere utile per visualizzare la patofisiologia, ma la gravità della patofisiologia rilevata alla diagnostica per immagini non è correlata al livello dei sintomi.⁽¹⁸⁾ I risultati positivi alla diagnostica per immagini dovrebbero essere interpretati con cautela e non dovrebbero essere utilizzati come strumento primario di valutazione clinica. I risultati negativi alla diagnostica per immagini potrebbero essere utili per escludere la patologia.

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

Viene eseguito un esame fisico completo per confermare o negare le potenziali ipotesi formulate dopo l’esame soggettivo.

Esame locale del gomito

• Movimenti attivi e passivi
• Test di forza muscolare
• Test di stress dei legamenti
• Qualsiasi altro test speciale appropriato
• Forza di presa misurata con un dinamometro a presa⁽¹⁸⁾
• Palpazione ed esame manuale delle strutture articolari e dei tessuti molli
• Iperalgesia termica

Esame di altre strutture identificate nell’esame soggettivo

• Colonna vertebrale cervicale
• Colonna vertebrale toracica
• Spalla
• Polso
• Sistema neurologico e neurodinamica
• Qualsiasi altro sistema potenzialmente responsabile

Gestione fisioterapica del dolore e della disfunzione al gomito(modifica | fonte edit)

La gestione dell’epicondilalgia laterale è stata ben studiata. Le altre condizioni riscontrate intorno al gomito non sono state oggetto di ricerche altrettanto approfondite e la pratica basata sulle evidenze per queste condizioni potrebbe essere più incentrata sull’esperienza clinica generale che sull’evidenza di ricerche specifiche.

È ormai assodato che un programma completo di gestione del dolore e della disfunzione al gomito richiede un approccio multimodale. La gestione attiva dei disturbi del dolore muscoloscheletrico che prevede l’autogestione è più supportata dalle evidenze rispetto alle strategie di gestione passiva.⁽¹⁹⁾ Il trattamento dovrebbe essere mirato non solo alle strutture locali del gomito riscontrate nella valutazione, ma anche a tutti i fattori che contribuiscono identificati durante l’esame.

Gestione della tendinopatia laterale del gomito(modifica | fonte edit)

Farmacoterapia⁽²⁰⁾

FANS – forse più utili nella tendinopatia reattiva che in quella degenerativa.

Farmaci corticosteroidi – le evidenze dimostrano un sollievo a breve termine, ma gli outcome sono peggiori a 6-12 mesi rispetto alla gestione “wait and see” (“aspettare e vedere”) o alla fisioterapia. Le iniezioni di corticosteroidi potrebbero non essere appropriate come intervento di prima linea per la tendinopatia laterale del gomito

Analgesici ad azione centrale – potrebbero essere appropriati per i pazienti con sensibilizzazione centrale

Proloterapia e cerotti all’ossido nitrico – forse più utili nei pazienti con tendinopatia laterale del gomito cronica da più di 3 mesi

Terapia manuale⁽²⁰⁾

Esistono evidenze moderate secondo le quali la terapia manuale può avere effetti benefici immediati sul dolore e sulla forza di presa. Le mobilizzazioni di Mulligan, che mirano a un movimento senza dolore durante una tecnica di mobilizzazione, hanno dimostrato di essere utili. Anche la terapia manuale nelle regioni cervicale e toracica ha dimostrato di fornire benefici clinici nella gestione della tendinopatia laterale del gomito

Istruzione⁽²⁰⁾

Come per ogni condizione, è importante l’educazione sulla fisiopatologia della condizione e sulla modifica dei sintomi, sulle fasi di guarigione e sull’autogestione generale.

Terapia basata sull’esercizio⁽²⁰⁾

La terapia basata sull’esercizio ha le migliori evidenze di buoni outcome nel trattamento dell’epicondilalgia laterale. I carichi ottimali non sono ancora stati stabiliti e vari sottogruppi di pazienti potrebbero beneficiare di strategie di carico diverse. L’isometria potrebbe produrre un effetto analgesico e in generale gli esercizi incentrati sul carico del tendine non dovrebbero aggravare il dolore.

Allenamento neuroplastico dei tendini

L’allenamento neuroplastico dei tendini (TNT) descritto da Rio et al. ha dimostrato di essere un programma di gestione efficace per le tendinopatie dell’arto inferiore.⁽²¹⁾ Non è stato studiato in dettaglio nelle tendinopatie dell’arto superiore. Welsh (2018) ha pubblicato un case report di applicazione del programma TNT a due diversi pazienti con tendinopatia laterale del gomito con risultati promettenti.⁽²²⁾ Sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo

Conclusione(edit | edit source)

I fisioterapisti sono parte integrante nella gestione delle condizioni del gomito. I fisioterapisti possono fornire una valutazione dettagliata e una strategia di gestione multimodale completa che tenga conto della complessa anatomia e biomeccanica del gomito, nonché dei fattori che contribuiscono da strutture distanti dal gomito,

Citazioni(edit | edit source)