Un’approccio basato sull’evidenza nella riabilitazione dell’osteoartrosi e della frattura dell’anca

Redattrice – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Rina Pandya
Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Le linee guida per la pratica clinica sono “raccomandazioni sviluppate sistematicamente per la cura del paziente, che si basano su ricerche, dati o evidenze scientifiche, e sono utilizzate per guidare le decisioni di assistenza sanitaria per una condizione clinica definita o in circostanze specifiche” (Segen’s Medical Dictionary. 2011.).(1)

Quando si utilizzano le linee guida per la pratica clinica per guidare gli interventi, i professionisti clinici devono capire che non si tratta di protocolli fissi che devono essere seguiti. Sono solo raccomandazioni e non la sostituzione di un giudizio clinico.(2) Le linee guida per la pratica clinica stabiliscono uno standard di cura supportato da evidenze scientifiche e il loro scopo è quello di far sì che i professionisti clinici prendano in considerazione l’intervento raccomandato per migliorare il processo decisionale.(3) Questi strumenti basati sull’evidenza sono sviluppati con una metodologia definita e si basano su una revisione sistematica dell’evidenza.(2)(4) Poiché le linee guida per la pratica clinica stabiliscono gli standard di cura, possono assistere i professionisti clinici nel processo decisionale.(3)

L’American Physical Therapy Association (APTA), che rappresenta i fisioterapisti, gli assistenti fisioterapisti e gli studenti di fisioterapia negli Stati Uniti, ha pubblicato una revisione sistematica delle evidenze sotto forma di Linee Guida per la Pratica Clinica (CPG).(5) Le CPG sono pubblicate dalle sezioni dell’APTA e vengono fornite per aiutare i professionisti clinici a scegliere le modalità di trattamento per ottenere i migliori risultati.(2)

Qualità dell’evidenza( edit | edit source )

L’APTA utilizza sei gradi di raccomandazioni in base alla forza dell’evidenza. Ogni livello rappresenta la qualità dell’evidenza a sostegno di un’azione specifica:

  • A o Forte: basata su studi di livello I. Gli studi di livello I comprendono una revisione sistematica o una meta-analisi di tutti gli studi randomizzati controllati (RCT) rilevanti o le linee guida per la pratica clinica basata sull’evidenza basate su revisioni sistematiche di RCT o 3 o più RCT di buona qualità con risultati simili.(6)(7)
  • B o Moderato: basata su studi di livello II. Gli studi di livello II comprendono almeno un RCT ben progettato.(6)(7)
  • C o Debole: basata su un singolo studio di livello II o su studi di livello III e IV. Gli studi di livello III sono studi controllati ben progettati senza randomizzazione. Le prove di livello IV provengono da studi caso-controllo o di coorte ben progettati.(6) (7)
  • D o Evidenze contrastanti: gli studi di qualità superiore condotti su questo argomento sono in disaccordo con le loro conclusioni. La raccomandazione si basa su questi studi contrastanti.(8)
  • E o Evidenza teorica/fondamentale: si basa su evidenze provenienti da studi su animali o cadaveri, da modelli/principi concettuali o da scienze di base/ricerca sul campo che supportano questa conclusione.(8)
  • F o Opinione degli esperti: una miglior pratica basata sull’esperienza clinica del gruppo di sviluppo della linea guida.(8)

Osteoartrosi dell’anca( edit | edit source )

L’osteoartrosi dell’anca (OA) è una malattia degenerativa delle articolazioni che colpisce principalmente la cartilagine articolare e i tessuti circostanti.(9) L’OA primaria dell’anca è di origine idiopatica, mentre l’OA secondaria ha origine da un disturbo della superficie articolare.(9)

Linee guida per la pratica clinica per l’osteoartrosi dell’anca( edit | edit source )

Di seguito sono riportate le linee guida per la pratica dell’osteoartrosi dell’anca pubblicate dall’APTA (10)(11) e da vari gruppi di specialità mediche, tra cui:

  • Le raccomandazioni dell’American College of Rheumatology del 2012(12)
  • Le raccomandazioni basate sull’evidenza dell’EULAR sono state sviluppate da un gruppo di 18 reumatologi, 4 chirurghi ortopedici e 1 epidemiologo, in rappresentanza di 14 Paesi europei.(13)
  • Una revisione aggiornata sull’osteoartrite dell’anca da parte di chirurghi ortopedici, un reumatologo e un immunologo della Cleveland Clinic e del Boston Medical Center, USA(9)

Fattori di rischio( edit | edit source )

  • Età: oltre 50 anni (11)(Grado A)
  • Sesso: più alto tra gli uomini di età inferiore ai 50 anni e le donne di età superiore ai 50 anni (9)
  • Obesità:(9) ogni 4,5 kg in più di peso corporeo possono esercitare una pressione aggiuntiva di circa 27 kg sull’anca ad ogni passo.(9)(14)
  • Genetica: avere un familiare che ha subito un’artroplastica totale dell’anca aumenta il rischio di sottoporsi allo stesso intervento.(9)
  • Occupazione: svolgimento di attività sportive ad alto impatto, stress ripetitivo e sovraccarico biomeccanico (agricoltori)(9)

Presentazione clinica e livello di evidenza( edit | edit source )

I sintomi più comuni dell’osteoartrosi dell’anca includono:

  • Dolore all’anca anteriore o laterale, soprattutto in carico, compresa la deambulazione, la transizione dalla stazione seduta a quella eretta, la salita delle scale.(11)(Grado A)
  • Il dolore può essere progressivo o avere un’insorgenza improvvisa(9)
  • Rigidità al mattino (11)(Grado A), o rigidità che si sviluppa dopo essere stati seduti o a riposo(9)
  • Rigidità che dura alcuni minuti e diminuisce entro 30 minuti(9)
  • Rotazione interna dell’anca ed estensione dell’anca limitate(11)(Grado A)
  • Dolore con rotazione interna passiva dell’anca(11)(Grado A)
  • Difficoltà a mettersi scarpe e calzini(11)

Esaminazione(edit | edit source)

Valutazione fisioterapica( edit | edit source )

La diagnosi di osteoartrosi dell’anca può essere fatta in base alla presentazione clinica. L’esame obiettivo dovrebbe comprendere:

  • Ispezione dell’estremità inferiore
  • Misurazione della discrepanza di lunghezza delle gambe
  • Valutazione della deformità flessibile e fissa dell’articolazione dell’anca
  • Palpazione di una prominenza ossea per verificare la presenza di indolenzimento
  • Valutazione dell’escursione di movimento passivo e attivo in flessione, estensione, adduzione, abduzione, rotazione interna e rotazione esterna(10)(11)
  • Valutazione neurovascolare
  • Test di FABER(grado A)(11)

(15)

Misure di outcome( edit | edit source )

Le misure di outcome nell’osteoartrosi dell’anca hanno un’evidenza di grado A e potrebbero includere:(10)(11)

Misure di prestazione fisica( edit | edit source )

L’evidenza di grado A comprende test di equilibrio standardizzati: Berg Balance, four-square step test e appoggio monopodalico cronometrato, utilizzati per valutare l’equilibrio in pazienti con una lunga storia di osteoartrosi dell’anca e con una storia di cadute.(10)(11) Altri tipi di misure di prestazione fisica nell’osteoartrosi dell’anca sono:

Intervento fisioterapico( edit | edit source )

Educazione del paziente( edit | edit source )

  • Educazione del paziente (grado B). La ricerca suggerisce che l’educazione del paziente dovrebbe includere informazioni su una perdita sana di peso, sul regolare esercizio fisico e sulla modifica delle attività.(10) (11) Quando si parla di modifica delle attività, è necessario considerare anche la modifica dell’ambiente, ad esempio l’altezza della sedia o del sofà dal quale il paziente si alza.(10)(11)
  • L’educazione riduce il dolore(13)
  • L’educazione alla riduzione del peso ha qualche beneficio (Grado C)(13)
  • Perdita di peso (fortemente consigliata)(12)

Esempio: esercizi di rinforzo per l’anca

Esempio: esercizi di rinforzo per l’anca

Esempio: esercizi di equilibrio

Trattamento fisioterapico( edit | edit source )

La fisioterapia offre grandi benefici negli stadi iniziali dell’osteoartrosi dell’anca. Tuttavia, sono stati riscontrati pochi o nessun beneficio dagli interventi fisioterapici negli stadi tardivi dell’osteoartrosi dell’anca.(13) Si raccomandano le seguenti attività:

      • Allenamento funzionale basato sulla disabilità, sulla deambulazione e sull’equilibrio (grado C)(10)(11)
      • Esercizi di equilibrio (raccomandazioni condizionate)(12)
      • Prescrizione di esercizi individualizzata basata sulla partecipazione alla vita quotidiana e sulle esigenze di attività funzionale dell’individuo (Grado C)(10)(11)
      • Tai Chi (raccomandazioni forti)(12)
      • Terapia manuale, inclusa la manipolazione con o senza thrust e il rilascio dei tessuti molli, eseguita da una a tre volte alla settimana per oltre 6-12 settimane (Grado A)(10)(11)
      • Terapia manuale con o senza esercizi (raccomandazioni condizionate contro) (12)
      • Massoterapia (raccomandazioni condizionate contro)(12)
      • Esercizi di flessibilità, rinforzo e resistenza (grado A)(11) che non includono attività ad alto impatto.(9) Possono includere lo yoga dolce, il ciclismo o il nuoto.(9)
      • La terapia di gruppo dovrebbe essere condotta da una a cinque volte alla settimana per 6-12 settimane.(11)

Apparecchiature/modalità(edit | edit source)

Plantari(edit | edit source)

    • Uso di un bastone secondo necessità (raccomandazioni forti)(12)
    • Solette laterali e mediali a cuneo (raccomandazioni condizionate contro)(12)

Frattura dell’anca

Approccio basato sull’evidenza nella riabilitazione dopo una frattura dell’anca( edit | edit source )

Esaminazione(edit | edit source)

Valutazione fisioterapica( edit | edit source )

Misure di outcome( edit | edit source )

  • McDonough et al.(8) raccomanda di valutare e documentare le seguenti funzioni del corpo, strutture corporee e attività in tutti i contesti (acuti e post-acuti):
    • Forza di estensione del ginocchio (grado A).
    • Scala di valutazione verbale (VRS) per il monitoraggio del livello di dolore (grado A)
    • Test per la velocità di deambulazione quando i pazienti possono deambulare senza assistenza umana. La documentazione dovrebbe includere la velocità massima o confortevole e l’uso di un ausilio per la deambulazione (grado A).
    • Valutazione della mobilità di base con il Cumulated Ambulation Score (CAS) (CAS) (grado A)

Misure di prestazione fisica/di outcome riferite dal paziente( edit | edit source )

Allenamento resistivo progressivo – estensione dell’anca

Allenamento resistivo progressivo – adduzione dell’anca

Esecuzione di attività in carico con step

Intervento fisioterapico( edit | edit source )

  • Sulla base delle linee guida NICE(20) per la gestione della frattura dell’anca negli adulti, i pazienti dovrebbero essere mobilizzati il giorno successivo all’intervento, a meno che non sia controindicato dal punto di vista medico o chirurgico. La mobilizzazione dovrebbe continuare almeno una volta al giorno, dopo un regolare controllo fisioterapico.(20)
  • Ftouh et al.(21) e Handoll et al.(22) hanno riscontrato che l’allenamento resistivo progressivo dopo una frattura dell’anca ha mostrato un notevole miglioramento della mobilità.(11) (Evidenza da alta a moderata). Tuttavia, Handoll et al.(22) ha concluso che non ci sono evidenze sufficienti da studi randomizzati per determinare le migliori strategie per migliorare la mobilità dopo un intervento chirurgico per un frattura dell’anca.(22) Secondo entrambi gli autori, non ci sono evidenze che l’allenamento sul tapis roulant sia migliore di un controllo sulla velocità di deambulazione o sul dolore.(11) (Evidenza alta).
  • L’allenamento con tapis roulant non modifica la durata della degenza, la velocità o il dolore del paziente.(11) (Evidenza alta).
  • Sylliaas et al.(23) hanno proposto un allenamento della forza che comprende tre serie di 15 ripetizioni per ogni esercizio al 70% del 1RM del paziente, aumentato all’80% del 1RM, con un numero di ripetizioni ridotto da 12 a 10 ogni terza settimana, mantenendo almeno otto ripetizioni.(23) (Evidenza forte).
  • Non ci sono prove statisticamente significative che i test di AVQ, deambulazione ed equilibrio mostrino un miglioramento maggiore dopo 3 mesi dall’intervento con l’allenamento della forza rispetto all’allenamento motorio.(11)
  • McDonough et al.(8) suggeriscono che i fisioterapisti devono fornire un esercizio strutturato, basato su un allenamento progressivo per la forza resistiva ad alta intensità, per l’equilibrio, il carico e la mobilità funzionale (grado A). I pazienti con demenza da lieve a moderata dovrebbero ricevere interventi e prescrizioni simili a quelli dei pazienti senza demenza (grado B). Durante l’assistenza ospedaliera dopo l’intervento chirurgico per una frattura dell’anca, l’intervento fisioterapico dovrebbe essere ad alta frequenza (giornaliero), con una durata che sia tollerata e deve includere l’istruzione di un programma domiciliare (grado B). Nella fase iniziale post-acuta, l’assistenza fisioterapica dovrebbe includere l’allenamento aerobico della parte superiore del corpo, l’allenamento resistivo progressivo, l’allenamento dell’equilibrio e della mobilità (grado C). (8)
  • Secondo Karlsson et al,(24) i pazienti che vivono a casa e che sono stati ricoverati per un intervento all’anca hanno mostrato risultati molto migliori rispetto ai pazienti che sono stati ricoverati in istituti di assistenza o in case di cura o in centri per le demenze.(11) I pazienti che ricevono un’assistenza di riabilitazione domiciliare interdisciplinare geriatrica hanno mostrato una capacità di deambulazione simile a quella dei pazienti sottoposti a cure e riabilitazioni geriatriche convenzionali.(24)
  • Latham et al.(25) hanno riscontrato che un programma di esercizi a domicilio a orientamento funzionale ha portato a un miglioramento delle funzioni fisiche entro 6-9 mesi.(11) (Evidenza moderata).
  • Diong et al.(26) raccomandano programmi di esercizio che si estendono fino a 12 mesi dopo l’intervento chirurgico per ottenere un miglioramento di alcune misure di outcome: estensione del ginocchio, equilibrio, TUG, velocità del passo “veloce”.(11) (Raccomandazioni moderate).
  • Auais et al.(27) suggeriscono un programma di base comunitaria per ottenere miglioramenti in aree chiave grazie a una migliore adesione al programma.(27) (Evidenza forte).

Apparecchiature/modalità(edit | edit source)

  • Il dry needling non è risultato più efficace nel recupero post-operatorio dell’anca rispetto al movimento funzionale e all’adattamento funzionale all’ambiente.(11) (Evidenza da moderata a bassa)
  • McDonough et al.(8) raccomandano l’uso della stimolazione elettrica per il rafforzamento del quadricipite nel caso in cui gli altri approcci falliscano (grado C). Inoltre, i fisioterapisti possono utilizzare la stimolazione elettrica per il dolore se altre strategie non sono risultate efficaci.(8) (Grado C).

Dimissione e assistenza post-ospedaliera( edit | edit source )

  • Dopo aver esaminato la destinazione della dimissione dopo una frattura dell’anca, Ftouh et al.(21) raccomandano la dimissione dall’ospedale a casa. Secondo Ftouh et al., l’assistenza domiciliare ha portato a un aumento significativo delle misure di indipendenza funzionale.(11) (Raccomandazioni forti).
  • Izzaguire et al.(28) hanno concluso che la fisioterapia specializzata sembra essere fondamentale nei primi mesi dopo l’intervento, mentre diventa meno importante dopo quattro mesi dall’intervento. Una revisione della letteratura supporta l’affermazione secondo la quale non ci sia differenza nel tipo di fisioterapia fornita per aiutare il paziente a raggiungere la capacità di svolgere le attività quotidiane e l’indipendenza dopo una frattura dell’anca.(28) (Evidenza forte).
  • Ftouh et al.(21) hanno concluso che le prime settimane dopo una frattura dell’anca sono critiche per il recupero.(21)
  • McDonough et al.(8) ha affermato che i professionisti clinici devono fornire terapie aggiuntive se i deficit di forza, equilibrio e funzionalità permangono oltre le 8-16 settimane dalla frattura. Le terapie aggiuntive dovrebbero concentrarsi sulla forza, sull’equilibrio, sull’allenamento funzionale e sulla deambulazione per affrontare le disabilità, le limitazioni dell’attività e il rischio di caduta. Questi servizi possono essere forniti in ambito ambulatoriale, a domicilio o come programmi di esercizi di base comunitaria basati sull’evidenza. (Grado A).

In sintesi( edit | edit source )

I fisioterapisti che lavorano con pazienti affetti da osteoartrosi dell’anca dovrebbero prendere in considerazione i seguenti interventi:

  • Esercizi di rinforzo, resistenza e flessibilità a basso impatto
  • Terapia di gruppo
  • Tai-Chi
  • Educazione del paziente
  • Utilizzo di un dispositivo di assistenza per la deambulazione, quando necessario.

Gli interventi fisioterapici per il trattamento della frattura dell’anca dovrebbero includere:

  • Mobilizzazione precoce
  • Allenamento resistivo progressivo
  • Allenamento della forza
  • Programma di base comunitaria
  • Programma di esercizi a casa con orientamento funzionale

Risorse(edit | edit source)

  1. Hip Osteoarthritis: Revision 2017. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association
  2. The management of hip fracture in adults . NICE.
  3. Physical Therapy Management of Older Adults With Hip Fracture. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy and the Academy of Geriatric Physical Therapy of the American Physical Therapy Association.

Citazioni(edit | edit source)

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  2. 2.0 2.1 2.2 Clinical Practice Guidelines. Available from: https://www.apta.org/patient-care/evidence-based-practice-resources/cpgs (last accessed 10.04.2022)
  3. 3.0 3.1 Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. PMID: 24983061.
  4. Franco JVA, Arancibia M, Meza N, Madrid E, Kopitowski K. Clinical practice guidelines: Concepts, limitations and challenges. Medwave. 2020 Apr 30;20(3):e7887. Spanish, English.
  5. American Physical Therapy Association. Available from: https://www.guidelinecentral.com/guidelines/APTA/# (last accessed 10.04.2022)
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  7. 7.0 7.1 7.2 Evidence-Based Practice: Levels of Evidence and Study Designs. Available from: https://ascension-wi.libguides.com/ebp/Levels_of_Evidence. Last Updated: Mar 30, 2022 (last accessed 08.04.2022).
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