Introduzione alla riabilitazione a livello di assistenza primaria

Il crescente bisogno di servizi di riabilitazione(modifica | fonte edit)

La riabilitazione è efficace per molte condizioni nell’arco della vita, aiutando a ridurre i tempi di recupero, a prevenire le complicazioni e a migliorare il funzionamento e il benessere fisico e mentale. La riabilitazione favorisce la partecipazione al lavoro, alla comunità e alla vita familiare ed è stata identificata come un servizio sanitario essenziale nella definizione di copertura sanitaria universale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.⁽¹⁾

Attualmente si stima che una persona su tre avrà bisogno della riabilitazione a un certo punto della sua vita. Tuttavia, in molte parti del mondo, questo bisogno è largamente insoddisfatto.⁽²⁾ Con l’invecchiamento della popolazione, il miglioramento dei tassi di sopravvivenza alle lesioni e l’aumento della prevalenza delle malattie non trasmissibili, la domanda di servizi di riabilitazione continuerà ad aumentare.⁽³⁾

Il potenziale dell’assistenza primaria(modifica | fonte edit)

Portare i servizi di riabilitazione all’interno dell’assistenza primaria è un modo per soddisfare queste esigenze non soddisfatte. “Quando la riabilitazione viene integrata nell’assistenza primaria, i servizi vengono portati più vicino alle case delle persone, rendendoli più accessibili e convenienti”.⁽²⁾

Contesto storico: Dichiarazioni di Alma-Ata e Astana(modifica | fonte edit)

La Dichiarazione di Alma-Ata del 1978 ha sottolineato il ruolo dell’assistenza sanitaria primaria nel raggiungimento dell’obiettivo di “Health for All”.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Quarant’anni dopo è stata firmata la Dichiarazione di Astana. Ha ribadito il ruolo chiave dell’assistenza sanitaria primaria, ma ha riconosciuto che c’è ancora molto lavoro da fare, con una stima di 2,4 miliardi di persone che necessitano di servizi di riabilitazione.⁽⁶⁾

I seguenti video facoltativi forniscono un contesto su queste dichiarazioni.

Assistenza sanitaria primaria vs assistenza primaria(modifica | fonte edit)

È importante capire la distinzione tra assistenza sanitaria primaria e assistenza primaria.⁽⁹⁾

“L’assistenza sanitaria primaria (Primary Health Care, PHC) è la pietra miliare di sistemi sanitari forti e resistenti”. Si tratta di un approccio olistico e integrato che dà priorità alla distribuzione equa dei servizi sanitari.⁽¹⁰⁾ Ha tre componenti:⁽⁹⁾

• assistenza primaria e funzioni di salute pubblica
• politica e azione multisettoriali
• dare la possibilità alle persone, alle famiglie e alle comunità di assumere il controllo della propria salute

L’assistenza primaria è quindi un sottoinsieme dell’assistenza sanitaria primaria. Nei sistemi orientati all’assistenza sanitaria primaria, l’assistenza primaria mira a fornire un’assistenza centrata sulla persona e informata sulla persona.^(10)(11) Fornisce servizi promozionali, protettivi, preventivi, curativi, riabilitativi e palliativi e dovrebbe essere in grado di soddisfare la maggior parte dei bisogni di salute di una persona nell’arco della sua vita.⁽⁹⁾

⁽¹²⁾

Caratteristiche principali dell’assistenza primaria(modifica | fonte edit)

Le quattro funzioni fondamentali dell’assistenza primaria sono:⁽¹³⁾

• accesso di primo contatto
• continuità
• completezza
• coordinazione

Ulteriori informazioni su come vengono definite queste funzioni sono disponibili qui: Revisiting the four core functions (4Cs) of primary care: operational definitions and complexities.⁽¹³⁾

Il contesto operativo dell’assistenza primaria(modifica | fonte edit)

I fornitori di assistenza primaria tendono a essere generalisti con un ampio campo di applicazione. Devono considerare la persona nella sua interezza ed essere in grado di adattare le proprie competenze in base alla situazione.⁽⁹⁾ Sono inseriti nella comunità e tendono ad avere una profonda conoscenza del contesto locale e delle risorse disponibili. Spesso hanno rapporti continuativi con i pazienti e le famiglie che durano per anni e si basano sulla fiducia.⁽¹⁴⁾

Tuttavia, a causa dell’elevato carico di lavoro, i fornitori di assistenza primaria potrebbero vedere più di 20 pazienti al giorno.⁽¹⁵⁾ La durata degli appuntamenti varia notevolmente: in alcuni paesi le consultazioni durano in media meno di un minuto, mentre in altri superano in media i 20 minuti.⁽¹⁶⁾ Purtroppo questo ritmo può influire sul livello di assistenza fornito, soprattutto per i pazienti che hanno condizioni più complesse.^(17)(18) I professionisti della riabilitazione che lavorano nell’assistenza primaria devono adattarsi a questo ritmo più veloce, a un’attenzione più ampia e a dinamiche relazionali diverse.

Che cos’è la riabilitazione a livello di assistenza primaria?(modifica | fonte edit)

La riabilitazione a livello di assistenza primaria è preventiva. Ciò significa che l’attenzione si concentra sull’identificazione e sulla risoluzione delle limitazioni funzionali prima che queste abbiano un impatto sulla partecipazione o sulla qualità della vita. Ad esempio, un fornitore di assistenza primaria identifica che un paziente sembra instabile mentre cammina verso la sua stanza di consultazione. Esegue una valutazione del rischio di caduta e fornisce interventi di prevenzione delle cadute di base prima che il paziente cada.

La riabilitazione nell’assistenza primaria integra una serie di servizi piuttosto che concentrarsi su un singolo intervento di una sola disciplina. Utilizzando lo stesso esempio di un paziente a rischio di caduta, il fornitore di assistenza primaria del paziente prende in considerazione altri fattori di rischio (ad esempio le condizioni mediche) e completa una revisione dei farmaci, oltre che una valutazione funzionale di base del passo e dell’equilibrio.

La riabilitazione nell’assistenza primaria è pragmatica e si concentra su interventi che soddisfano gli obiettivi, le preferenze e i requisiti funzionali di ogni persona piuttosto che puntare alla perfezione. Per il nostro paziente a rischio di caduta, l’obiettivo potrebbe essere quello di “camminare in sicurezza fino alla cassetta della posta” piuttosto che raggiungere uno “schema del passo normale”.

Anche la riabilitazione nell’assistenza primaria deve essere collaborativa. I diversi membri del team di assistenza sanitaria dovrebbero collaborare per raggiungere obiettivi comuni.^(19)(20) Riprendendo lo stesso esempio di paziente, il fornitore di assistenza primaria ha inizialmente notato che il paziente sembrava instabile e ha completato una valutazione di base prima di fornire consigli generali per la prevenzione delle cadute. Il medico ha quindi rinviato il paziente a un terapista occupazionale e a un fisioterapista per una riabilitazione più mirata.

Chi fornisce servizi di riabilitazione nell’assistenza primaria?(modifica | fonte edit)

Nell’assistenza primaria lavorano diversi professionisti della riabilitazione, tra cui fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti/patologi, psicologi, ortesisti e protesisti e assistenti sociali. Agiscono come fornitori diretti di servizi per le esigenze di riabilitazione di base, valutando, trattando e monitorando i progressi. Si consultano con il resto del team multidisciplinare, fornendo indicazioni su problemi funzionali e interventi. Inoltre, forniscono educazione, aiutando il team a riconoscere e a fornire i trattamenti di base. Ulteriori informazioni sul ruolo di queste professioni della riabilitazione sono disponibili qui: Chi fornisce tecnologie riabilitative e assistive.

Tuttavia, i servizi riabilitativi o gli operatori della riabilitazione specializzati non sono sempre disponibili a livello di assistenza primaria. In questi casi, altri operatori sanitari, tra cui medici e infermieri, sono spesso il primo punto di contatto per le persone con esigenze di riabilitazione. Devono quindi essere in grado di identificare le esigenze di riabilitazione e fornire interventi di base.⁽²¹⁾

Questi fornitori di assistenza primaria possono:⁽²¹⁾

• identificare le esigenze di riabilitazione non soddisfatte
• fornire strategie di riabilitazione di base e consigli per migliorare la partecipazione alle attività quotidiane
• fare rinvii tempestivi e appropriati

In alcuni contesti, gli operatori della riabilitazione potrebbero essere in grado di fornire supporto e formazione agli operatori dell’assistenza primaria per garantire l’erogazione ottimale di questi servizi.⁽²¹⁾

La cassetta degli attrezzi per la riabilitazione nell’assistenza primaria(modifica | modifica fonte)

La valutazione e lo screening sono alla base della riabilitazione nell’assistenza primaria. A livello di base, tutti i fornitori di assistenza primaria possono porre domande specifiche per identificare se i pazienti hanno difficoltà con qualsiasi attività funzionale, dalla mobilità alla comunicazione, alla vista, all’udito e alla cognizione.⁽²¹⁾ Quando individuano delle difficoltà, possono condurre valutazioni mediche o diagnostiche che potrebbero influenzare gli interventi di riabilitazione, come ad esempio sottoporre i pazienti ad esami di diagnostica per immagini o completare un esame neurologico.

La struttura ICF nell’assistenza primaria(modifica | modifica fonte)

La Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) fornisce una struttura sistematica per aiutare i professionisti clinici a descrivere il funzionamento e la disabilità di una persona in relazione a una condizione di salute.⁽²²⁾ Questo modello biopsicosociale sposta l’attenzione clinica dal trattamento delle malattie all’ottimizzazione della funzione.⁽²³⁾ L’ICF è stata tradizionalmente utilizzata in contesti riabilitativi specializzati, ma è rilevante per tutti i contesti di assistenza sanitaria, compresa l’assistenza primaria.^{(24) (25)}

L’ICF considera l’impatto di vari ambiti interconnessi sul funzionamento di una persona:⁽²⁶⁾

• Condizione di salute: una malattia o una condizione di salute che influisce sulla funzione
• Funzioni corporee: le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (comprese le funzioni psicologiche)
• Strutture corporee: le parti anatomiche del corpo, come gli organi, gli arti e i loro componenti
• Limitazioni dell’attività: la capacità di una persona di portare a termine un compito o un’attività
• Restrizioni della partecipazione: le difficoltà che una persona incontra nell’intraprendere il lavoro, i ruoli sociali o le attività significative
• Fattori ambientali: le barriere o i facilitatori presenti nell’ambiente fisico, sociale e attitudinale di una persona

Ulteriori informazioni sull’utilizzo dell’ICF nella pratica clinica sono disponibili qui: ICF e applicazione nella pratica clinica.

Strumenti di valutazione convalidati(modifica | modifica fonte)

Ci sono anche molti strumenti convalidati che possono essere utilizzati in contesti di assistenza primaria molto frequentati per valutazioni funzionali efficienti. Di seguito sono elencati alcuni esempi di misure di outcome che si possono utilizzare.

Screening funzionale:

• Timed Up and Go Test (TUG): una rapida valutazione della mobilità e del rischio di caduta
• Brief Balance Evaluation Systems Test (Brief-BESTest): una valutazione completa dell’equilibrio che dura in media 10 minuti
• 2-Minute Walk Test: un’alternativa pratica alla versione di 6 minuti
• Nine-Hole Peg Test: un rapido screening della funzione dell’arto superiore

Dolore e funzione:

• Brief Pain Inventory (Short Form): determina l’impatto del dolore sulla funzione
• Oswestry Disability Index (10 voci): valuta l’impatto funzionale del mal di schiena
• QuickDASH: valuta la funzione dell’arto superiore per le attività quotidiane

Strategie di intervento di base(modifica | fonte di modifica)

“La riabilitazione prevede una serie di interventi volti a ottimizzare il funzionamento (…) in individui con condizioni di salute, in interazione con il loro ambiente.”⁽³⁾

La riabilitazione idealmente è erogata da team multi- o interdisciplinari, soprattutto per gli individui con condizioni di salute più complesse. Tuttavia, tutti i fornitori di assistenza primaria possono essere formati per fornire strategie riabilitative di base e consigli per gestire le attività quotidiane e la salute a casa, comprese semplici modifiche ambientali. Possono anche fornire alcune tecnologie assistive di base o indirizzare i pazienti verso fornitori locali di tecnologie assistive.

Package of Rehabilitation Interventions (PIR)(edit | edit source)

Gli interventi di riabilitazione si rivolgono ad aspetti del funzionamento (ad esempio, funzioni corporee, strutture corporee, attività e partecipazione) e a fattori che influenzano il funzionamento (ad esempio, fattori ambientali e personali). Si concentrano su esercizi di rinforzo, terapia logopedica, esercizi di respirazione, allenamento delle attività della vita quotidiana, capacità sociali e di comunicazione, fornitura e formazione sull’uso di prodotti assistivi, modifiche ambientali, educazione all’autogestione e formazione di caregiver e familiari.⁽³⁾

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha creato un Package of Rehabilitation Interventions (PIR) per 20 condizioni comuni che possono essere forniti in qualsiasi ambiente, compresa l’assistenza primaria. Questo “facilita la loro accessibilità a tutte le persone che ne hanno bisogno quando la riabilitazione multidisciplinare non è disponibile”.⁽³⁾

Per visualizzare questo pacchetto si prega di consultare: Package of interventions for rehabilitation.

Costruire relazioni di collaborazione nell’assistenza primaria(modifica | modifica fonte)

Una comunicazione efficace è essenziale nell’assistenza primaria. Un approccio collaborativo è necessario affinché i pazienti ricevano un’assistenza coordinata e completa. Una comunicazione efficace prevede riunioni regolari del team in cui si discutono i casi, si condividono i sistemi di documentazione in modo che tutti sappiano cosa sta succedendo e si fanno percorsi di rinvio chiari in entrambe le direzioni.

Parlare la lingua dell’assistenza primaria(modifica | fonte edit)

Per comunicare efficacemente con i colleghi dell’assistenza primaria, i professionisti della riabilitazione devono comprendere le priorità dell’assistenza primaria:

• l’uso di un linguaggio funzionale può essere d’aiuto: invece di “flessione della spalla limitata a 90 gradi”, includere che hanno “difficoltà a raggiungere gli armadietti in alto”
• collegare gli approcci riabilitativi alla gestione medica: “migliorare la tolleranza alla camminata aiuterà il controllo della pressione sanguigna attraverso l’aumento dell’attività”
• essere consapevoli dei limiti di tempo: “questo screening di 2 minuti può identificare gli individui che necessitano di una valutazione dettagliata”
• concentrarsi sugli outcome importanti nei contesti di assistenza primaria: ad esempio, l’aderenza ai farmaci, la prevenzione dei ricoveri ospedalieri, la soddisfazione dei pazienti

Come già detto, la struttura ICF fornisce anche un linguaggio standardizzato per descrivere e classificare il funzionamento in relazione alle condizioni di salute.⁽²⁷⁾ La maggior parte dei fornitori di assistenza primaria considera già il modo in cui le condizioni influiscono sulla vita quotidiana e sui ruoli dei pazienti. L’ICF fornisce un modo sistematico per organizzare questa riflessione.

Comunicazione di team efficace(modifica | fonte edit)

Sfruttare al meglio il tempo limitato nei contesti di assistenza primaria richiede un approccio strategico. Lo SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) è un metodo raccomandato per migliorare la comunicazione tra i professionisti sanitari.^{(28) (29)}

Situazione: identificarsi e descrivere la situazione. Assicurarsi di identificare il paziente e di annotare i cambiamenti di stato, il piano di trattamento e qualsiasi aspetto rilevante relativo alla cura del paziente.^(29)(30)

Background: descrivere il background o il contesto del paziente, compresa l’età, la diagnosi, le procedure precedenti, il piano di trattamento fino ad oggi e lo specialista coinvolto.^(29)(30)

Valutazione: identificare il problema, le proprie impressioni cliniche e le proprie preoccupazioni.^(29)(30)

Raccomandazione: spiegare quale si pensa che dovrebbe essere il passo successivo nella gestione del paziente, compresi i tempi.^(29)(30)

Può essere utile anche preparare dei riassunti concisi di una pagina con chiari punti d’azione. Concentrarsi sulla ricerca di soluzioni piuttosto che sull’identificazione dei problemi. Monitorare e riportare gli outcome per dimostrare il valore del contributo della riabilitazione (ad esempio, riduzione del rischio di caduta, riduzione dei ricoveri ospedalieri, etc.)

I due video seguenti forniscono ulteriori informazioni sullo strumento SBAR. Il primo video ne descrive l’uso in un contesto di cure urgenti, mentre il secondo mette a confronto due passaggi di consegne nell’assistenza primaria, uno che utilizza lo SBAR e l’altro no.

Affrontare i pregiudizi più comuni(modifica | modifica fonte)

Nonostante queste strategie di comunicazione, potrebbero esserci ancora resistenze o incomprensioni sul ruolo della riabilitazione nell’assistenza primaria.

La riabilitazione viene talvolta percepita come una “strategia di ripiego” per un piccolo numero di persone quando altri approcci preventivi, promozionali o curativi non hanno avuto successo. Tuttavia, la riabilitazione è molto più di questo.⁽⁶⁾

La riabilitazione è spesso vista come un servizio specializzato e costoso, di competenza dell’assistenza secondaria e terziaria.⁽⁶⁾ In pratica, però, molti interventi di base possono essere forniti nell’assistenza primaria.

Un altro pregiudizio è che la riabilitazione sia “solo per casi semplici” e abbia un impatto limitato. In realtà, può essere utile a persone con esigenze riabilitative diverse, da semplici lesioni sportive a condizioni complesse e progressive o a multi-morbidità. A questo si collega la convinzione che la riabilitazione sia “solo esercizi di base”. Sebbene gli esercizi siano di grande importanza, la riabilitazione comprende molto di più, tra cui l’educazione, la modifica dell’ambiente, la fornitura di tecnologie assistive, la formazione delle famiglie, etc.

Per saperne di più sui pregiudizi nella riabilitazione che influenzano l’accesso alle cure si prega di consultare: Quando vengono fornite la riabilitazione e le tecnologie assistive.

Conclusione(edit | edit source)

L’integrazione della riabilitazione nell’assistenza primaria rappresenta sia un’opportunità che una necessità. Con una persona su tre che necessita di servizi di riabilitazione e un bisogno significativo non soddisfatto a livello globale, l’assistenza primaria offre un percorso per rendere la riabilitazione più accessibile e conveniente.

I fornitori di assistenza primaria sono in grado di identificare le persone con esigenze di riabilitazione e di fornire interventi di riabilitazione di base utilizzando strumenti convalidati e interventi di base. Ma il successo dell’integrazione dei servizi di riabilitazione nell’assistenza primaria richiede che gli operatori costruiscano relazioni di collaborazione e comunichino efficacemente con i team multidisciplinari.

Risorse aggiuntive(modifica | modifica fonte)

• Primary Health Care
• Package of Interventions for Rehabilitation
• ICF Beginner’s Guide: Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health

Citazioni(edit | edit source)