Parto e pavimento pelvico

Redattrice principaleJess Bell sulla base del corso di Ibukun Afolabi
Collaboratori principaliJess Bell, Kim Jackson, Carin Hunter e Olajumoke Ogunleye

Introduzione(edit | edit source)

Il pavimento pelvico può essere influenzato in modo significativo dalla nascita,(1) tanto che la disfunzione del pavimento pelvico dopo il parto è stata identificata come un importante problema di salute pubblica.(2) Tuttavia, è importante ricordare che il pavimento pelvico svolge un ruolo fondamentale nel parto.(3)

Il termine “pavimento pelvico nel parto” si riferisce non solo ai muscoli del pavimento pelvico, ma all’intero pavimento pelvico, compresi gli organi pelvici, i legamenti, la miofascia, i muscoli e i nervi, etc. Tutte queste strutture interagiscono all’interno della ciotola pelvica (nota anche come anello pelvico).

In questa pagina sono illustrati i modi specifici per contribuire a mantenere la salute pelvica durante il parto e a migliorarla dopo la nascita. In particolare, vengono discusse le cinque priorità chiave identificate da Ibukun Afolabi(3) per la salute pelvica durante il parto, note come le 5 “P”.

Le 5 “P”:

  1. Prevenzione proattiva
  2. Biomeccanica pelvica
  3. Posizione
  4. Gestione della pressione
  5. Protettori perineali

1. Prevenzione proattiva( modifica | modifica fonte )

Come già detto, il parto, sia esso vaginale o cesareo, può avere un impatto negativo sulla salute pelvica. Tuttavia, è possibile porsi le seguenti domande:(3)

  • Il problema è il parto stesso?
  • Il parto è intrinsecamente problematico?
  • Il problema potrebbe essere un altro?

La dott.ssa Afolabi(3) sostiene che il parto in sé non è un problema. Il problema risiede invece nel modo in cui le donne vengono preparate per il parto, nel modo in cui ci si aspetta che partoriscano e nel modo in cui vengono istruite a partorire. E crede che questo possa essere migliorato quando le conoscenze attuali vengono applicate al contesto del parto.

2. Biomeccanica pelvica( modifica | modifica fonte )

I movimenti pelvici sono generalmente descritti come rotazioni attorno a uno dei tre assi cardinali. Ogni rotazione agisce creando il movimento su un piano:(4)

  • La rotazione intorno all’asse medio-laterale provoca un movimento nel piano sagittale
    • Spesso viene chiamata inclinazione anteriore o posteriore
  • La rotazione intorno all’asse antero-posteriore provoca un movimento nel piano frontale
    • Si verifica quando un lato della pelvi si abbassa e l’altro si alza
    • Spesso chiamato collasso o hike pelvico
  • La rotazione attorno a un asse verticale provoca un movimento nel piano trasversale
    • Chiamato rotazione in avanti e all’indietro o rotazione anteriore e posteriore

Il video seguente spiega in dettaglio i movimenti della pelvi.

(5)

I movimenti pelvici possono avere un impatto positivo sul travaglio. La quantità di movimenti intrapelvici aumenterà durante il travaglio in previsione del parto. Il movimento materno della pelvi durante il parto consente al bambino di passare dall’entrata pelvica all’uscita pelvica e di evitare qualsiasi ostacolo.(3)

I video che seguono forniscono ulteriori informazioni su questi punti. Il video a sinistra parla dell’entrata e dell’uscita pelvica, mentre il secondo video esplora i benefici del movimento durante il travaglio.

Se durante il percorso di movimento del bambino si incontrano degli ostacoli e il bambino non è in grado di attraversare la pelvi, altre strutture iniziano ad assorbire le forze generate dall’utero. Ciò può sottoporre le strutture pelviche a maggiori sollecitazioni e avere un impatto negativo sul pavimento pelvico:(3)

  • Può verificarsi una maggiore compressione del nervo pudendo, che può accentuare i dolori del travaglio
  • I muscoli del pavimento pelvico (e il corpo in generale) potrebbero tensionarsi e irrigidirsi anziché rimanere duttili, elastici e dinamici
  • Gli interventi medici potrebbero intensificarsi:
    • Ad esempio, alla madre potrebbe essere somministrata una maggiore quantità di ossitocina sintetica per aumentare le contrazioni uterine
    • È stato dimostrato che ciò influisce sulla coordinazione tra le contrazioni muscolari dell’utero e del pavimento pelvico(8)

Il movimento e l’uso della cinetica pelvica possono aiutare a fermare questa spirale negativa e, quindi, a prevenire le lesioni del pavimento pelvico.(3) Diversi studi hanno esplorato l’effetto positivo del movimento sul travaglio:

  • Una revisione di Cochrane(9) ha riscontrato che esistono evidenze che indicano che camminare e assumere posizioni verticali durante la prima fase del travaglio può ridurre la durata del travaglio, la possibilità di un parto cesareo e la probabilità di dover ricorrere all’epidurale.
  • Toberna e colleghi(10) discutono il ruolo del “balla” in termini di incoraggiamento della posizione verticale e del movimento durante la prima fase del travaglio
    • NB gli autori notano che “balla” non deve essere preso alla lettera in questo contesto, ma piuttosto deve essere utilizzato per rappresentare una serie di movimenti del corpo (movimenti pelvici e ritmici del corpo, posizioni verticali e cambiamenti di posizione)(10)

3. Posizione( modifica | modifica sorgente )

La posizione della madre durante il travaglio (cioè l’orientamento dell’intero corpo rispetto all’ambiente circostante e nel contesto più ampio della gravità) può facilitare o ostacolare una biomeccanica pelvica ottimale e, quindi, avere un impatto diretto sulle strutture e sui muscoli del pavimento pelvico.(3)

Le posizioni del parto comprendono:(3)

  • In piedi
  • Supina
  • Semisdraiata
  • In quadrupedia
  • Accovacciata
  • Sul fianco

Numerose ricerche dimostrano che le posizioni verticali per il parto hanno un impatto positivo sugli outcome sia per la madre che per il bambino.(3) (11)(12)(13)(14) (15) Pertanto, in situazioni di parto non d’emergenza, la madre dovrebbe essere incoraggiata ad adottare la posizione che ritiene più adatta a lei e a cambiare posizione in modo semi-regolare.(3)

Questo aiuterà a:

  • Aumentare lo spazio nell’entrata pelvica, nella parte centrale della pelvi o nell’uscita pelvica (si vedano i video sopra)
    • La posizione ottimale dipende dalla posizione in cui si trova il bambino in quel momento (ad esempio, se sta attraversando l’entrata pelvica o l’uscita pelvica)(3)(16)
  • Aumentare l’efficienza uterina
  • Ridurre al minimo la resistenza extra dei tessuti
  • Ridurre la tensione dei muscoli/legamenti pelvici e dei legamenti uterini
  • Migliorare il contributo dei muscoli addominali e del diaframma
  • Facilitare i movimenti del bambino
  • Conservare l’energia
  • Mantenere aperto il pavimento pelvico
  • Dare forza alla madre

Le domande chiave da porsi sulle posizioni del parto che hanno un impatto diretto sul pavimento pelvico sono:(3)

  • La pelvi è libera o fissa?
  • Questa posizione consente il movimento delle anche e/o della colonna vertebrale lombare?
  • Questa posizione consente la nutazione/contro-nutazione sacrale?
  • In questa posizione, i muscoli addominali possono facilmente contribuire alla spinta, se necessario?
  • Questa posizione aumenta il flusso sanguigno e l’ossigenazione di muscoli, tessuti, organi e del bambino?
  • La madre si sente sostenuta, stabile e sicura in questa posizione?
  • Questa posizione apre il pavimento pelvico?
  • Che effetto ha la gravità su questa posizione?
  • I muscoli del pavimento pelvico sono in allungamento a fine range o possono muoversi attraverso il range in questa posizione?
  • In questa posizione la madre sente di avere più forza o no?

I seguenti video forniscono informazioni sulle posizioni verticali durante il parto.

4. Gestione della pressione( modifica | fonte di modifica )

Diverse lesioni del pavimento pelvico sono legate alla pressione; durante la seconda fase del travaglio (cioè la fase di spinta) si genera un’enorme pressione nei muscoli del pavimento pelvico.(3) Le lesioni del pavimento pelvico sono più probabili quando la seconda fase del travaglio è prolungata, specialmente quando la madre si trova in una posizione non ottimale. L’obiettivo del fisioterapista pelvico o perinatale e del resto del team multidisciplinare è quindi quello di facilitare un parto sicuro senza esporre il pavimento pelvico a pressioni inutili/eccessive o causare lesioni al perineo.(3)

I seguenti metodi possono aiutare a gestire la pressione durante il parto:(3)

  • Uso di strategie autogestite (ossia spinte non guidate)(19)(20)
  • Incoraggiare la madre a permettere all’utero di far uscire il bambino durante il riflesso di eiezione fetale (riflesso di Ferguson)
  • Quando la madre spinge volontariamente, incoraggiare queste spinte in contemporanea alle contrazioni uterine
  • Spinta a glottide aperta (cioè spinta mentre si espira)(21)), spinta a glottide chiusa (cioè manovra di Valsalva)(22) o una combinazione delle due, a seconda delle esigenze della madre e del bambino
    • La strategia a glottide chiusa aumenta la pressione intra-addominale e pelvica
    • La strategia a glottide aperta riduce la pressione(3)(22)
  • Fornire un incoraggiamento verbale calmo e un feedback visivo con lo specchio,(23) un feedback tattile, delle visualizzazioni positive e un linguaggio attento possono essere utili
  • Lavorare per incoraggiare una fuoriuscita lenta della testa, in modo che i muscoli del pavimento pelvico siano in grado di allungarsi progressivamente

Le donne che lavorano con i fisioterapisti del pavimento pelvico durante la gravidanza hanno l’opportunità di imparare a comprendere/interpretare le varie sensazioni del pavimento pelvico (come l’esperienza di pressione/spinta o la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico).(3)

5. Protettori perineali( modifica | modifica fonte )

Durante il parto, il bambino deve attraversare i tre strati del pavimento pelvico:(3)

  1. Strato profondo – diaframma pelvico
  2. Strato intermedio – membrana perineale
  3. Strato superficiale

I muscoli del pavimento pelvico superficiale convergono nel corpo perineale. Il perineo è l’area più a rischio di lacerazioni durante un parto vaginale. Una lacerazione o un’episiotomia possono influire sulla funzione del pavimento pelvico dopo il parto e provocare dolore miofasciale, disfunzioni sessuali, prolasso degli organi pelvici o ipertonicità dei muscoli del pavimento pelvico.(3)

Il perineo è lo spazio compreso tra la fourchette posteriore (cioè la fascia di tessuto che unisce le due piccole labbra)(24)) e lo sfintere anale esterno.

Idealmente, i muscoli del pavimento pelvico della madre saranno forti e resilienti prima del parto, ma anche in grado di cedere e allungarsi progressivamente. Può essere controproducente per gli sforzi dell’utero se i muscoli del pavimento pelvico non sono in grado di cedere delicatamente durante il parto. Pertanto, può essere estremamente utile aiutare le donne a connettersi al proprio pavimento pelvico prima del travaglio.(3)

Lo stato del pavimento pelvico è influenzato anche dagli stati spirituali, emotivi e psicologici, nonché dall’ambiente sociale. Lo spazio per il parto dovrebbe quindi essere un’area che causa una tensione minima: questo include lo spazio mentale (mindset) e gli spazi fisici ed emotivi.(3)

I metodi specifici per aiutare a preservare il perineo che possono essere offerti dai fisioterapisti del pavimento pelvico includono:(3)

  1. Insegnare il massaggio perineale e il massaggio interno durante le ultime settimane di gravidanza, a partire dalla 36a settimana circa(25)(26)(27)
  2. Lavorare con le clienti per aiutarle a capire cosa significa provare “tensione” a livello del pavimento pelvico e come riconoscere e sciogliere questa tensione
  3. Lavorare con le clienti durante la gravidanza per sviluppare un pavimento pelvico forte ma cedevole, flessibile e resistente
  4. Insegnare delle strategie di respirazione che possono aiutare a rallentare la velocità di fuoriuscita della testa (si veda video sotto)

(28)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Van Geelen H, Ostergard D, Sand P. A review of the impact of pregnancy and childbirth on pelvic floor function as assessed by objective measurement techniques. Int Urogynecol J. 2018;29(3):327-38.
  2. Burkhart R, Couchman K, Crowell K, Jeffries S, Monvillers S, Vilensky J. Pelvic floor dysfunction after childbirth: occupational impact and awareness of available treatment. OTJR (Thorofare N J). 2021;41(2):108-15.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 Afolabi I. Childbirth and the Pelvic Floor Course. Plus , 2022.
  4. Lewis CL, Laudicina NM, Khuu A, Loverro KL. The human pelvis: variation in structure and function during gait. Anat Rec (Hoboken). 2017;300(4):633-42.
  5. Dr. Jacob Goodin. Hip Joint & Pelvic Girdle Anatomy: Joint Movements. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=n8iNhG4xJVc (last accessed 10/1/2022)
  6. About Medicine. What is the True Pelvis? – Pelvic Inlet & Outlet Anatomy. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=NB0-8WCo9X4 (last accessed 10/1/2022)
  7. Kim Vopni – The Vagina Coach. Make childbirth easier. The pelvic inlet and pelvic outlet in birth positions. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_SnE79Q2rp8 (last accessed 10/1/2022)
  8. Karahan N, Arslan H, Çam Ç. The behaviour of pelvic floor muscles during uterine contractions in spontaneous and oxytocin-induced labour. J Obstet Gynaecol. 2018;38(5):629-34.
  9. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 9;(10):CD003934.
  10. 10.0 10.1 Toberna CP, Horter D, Heslin K, Forgie MM, Malloy E, Kram JJF. Dancing during labor: social media trend or future practice?. J Patient Cent Res Rev. 2020;7(2):213-217.
  11. Zang Y, Lu H, Zhang H, Huang J, Ren L, Li C. Effects of upright positions during the second stage of labour for women without epidural analgesia: A meta-analysis. J Adv Nurs. 2020;76(12):3293-306.
  12. Berta M, Lindgren H, Christensson K, Mekonnen S, Adefris M. Effect of maternal birth positions on duration of second stage of labor: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):466.
  13. Zang Y, Lu H, Zhao Y, Huang J, Ren L, Li X. Effects of flexible sacrum positions during the second stage of labour on maternal and neonatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Nurs. 2020;29(17-18):3154-69.
  14. Healy M, Nyman V, Spence D, Otten RHJ, Verhoeven CJ. How do midwives facilitate women to give birth during physiological second stage of labour? A systematic review. PLoS ONE. 2020;15(7): e0226502.
  15. Watson HL, Cooke A. What influences women’s movement and the use of different positions during labour and birth: a systematic review protocol. Syst Rev. 2018;7(1):188.
  16. Kjeldsen LL, Blankholm AD, Jurik AG, Salvig JD, Maimburg RD. Pelvic capacity in pregnant women, identified using magnetic resonance imaging. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(8):1454-62.
  17. Beaumont Health. Upright Positions | Beaumont Labor and Birth. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=B6jkU_3CaeA (last accessed 10/1/2022)
  18. Bridget Teyler. HOW TO GIVE BIRTH | Top 3 BIRTH POSITIONS To Give Birth In. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=OEew83tcxrY (last accessed 10/1/2022)
  19. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, McIntire DD, Nihira MA, Leveno KJ. A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(5):1692-6.
  20. Lee N, Gao Y, Lotz L, Kildea S. Maternal and neonatal outcomes from a comparison of spontaneous and directed pushing in second stage. Women Birth. 2019;32(4):e433-e440.
  21. Yildirim G, Beji NK. Effects of pushing techniques in birth on mother and fetus: a randomized study. Birth. 2008;35(1):25-30.
  22. 22.0 22.1 Barasinski C, Debost-Legrand A, Vendittelli F. Is directed open-glottis pushing more effective than directed closed-glottis pushing during the second stage of labor? A pragmatic randomized trial – the EOLE study. Midwifery. 2020;91:102843.
  23. Palompon D. Visual biofeedback: adjunct mirror intervention during stage two labor among primiparous women. Asian Journal of Health. 2011;1(1):204-16.
  24. Sommers MS. Defining patterns of genital injury from sexual assault: a review. Trauma Violence Abuse. 2007;8(3):270-80.
  25. Abd-Ella N, Kandeel H, Gouda A. Effect of Late Pregnancy Self-Perineal Massage on the Perineal State of the Primiparturients. Tanta Scientific Nursing Journal, 2021; 23(4): 52-73.
  26. Hajela N, Turner KA, Roos J, Rivera M. Effectiveness of prenatal perineal massage in reducing the risk of perineal trauma during vaginal delivery in nulliparous women: a meta-analysis and evidence based review. J Women’s Health Dev. 2021;4(4):136-50.
  27. Álvarez-González M, Leirós-Rodríguez R, Álvarez-Barrio L, López-Rodríguez AF. Prevalence of perineal tear peripartum after two antepartum perineal massage techniques: a non-randomised controlled trial. J Clin Med. 2021;10(21):4934.
  28. Bridget Teyler. BREATHING Techniques for an EASIER LABOR | How To Breathe During Labor | Lamaze | Doula. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qKDujazvDGM (last accessed 10/1/2022)


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