Sindrome del dolore gluteo profondo

Introduzione(edit | edit source)

L’area del gluteo profondo ha un’anatomia complicata e non è stata esplorata in modo approfondito nella letteratura.⁽¹⁾

Il dolore gluteo profondo può derivare dalla compressione, dall’infiammazione o dalla lesione di una o più strutture di quest’area.⁽²⁾ I sintomi di dolore e disfunzione in quest’area possono essere manifestazioni di diverse condizioni come la disfunzione dell’articolazione sacroiliaca, la tendinopatia glutea, la radicolopatia lombare e la sindrome del piriforme. La letteratura recente ha analizzato il coinvolgimento di varie strutture nello sviluppo dei sintomi.⁽³⁾

La sindrome del dolore gluteo (DGS) è definita come dolore o intorpidimento nella natica⁽⁴⁾, nell’anca o nella parte posteriore della coscia con irradiazione o dolore radicolare nella distribuzione del nervo sciatico.⁽⁵⁾ Questa condizione è caratterizzata dall’essere⁽⁶⁾:

1. Non discogenica
2. Un disturbo del nervo sciatico
3. Intrappolamento del nervo nello spazio gluteo profondo. I siti più comuni di intrappolamento sono: il muscolo piriforme (67,8%), il forame sciatico (6%), il tunnel ischiatico (4,7%)⁽⁷⁾

La sindrome del dolore gluteo è un termine per una serie di condizioni diverse con sintomi simili e sovrapposti.⁽³⁾

Sintomi della sindrome del dolore gluteo⁽⁵⁾:

• Dolore al gluteo e spesso alla parte posteriore del grande trocantere
• Sintomi solitamente unilaterali ma possono essere bilaterali
• Dolore con la posizione seduta prolungata (più di 20-30 minuti)
• Dolore con la falcata in estensione completa
• I pazienti potrebbero zoppicare quando camminano
• Cambiamenti neurologici della sensibilità
• Forte dolore notturno con sonno disturbato

Anatomia(edit | edit source)

Lo spazio gluteo profondo ha un’anatomia unica. La comprensione dei suoi confini e dei suoi contatti aiuta a migliorare le capacità di palpazione dei clinici e la diagnosi dei sintomi e della presentazione dei pazienti.

Lo spazio gluteo profondo è delimitato da:

• Posteriormente: il grande gluteo
• Anteriormente: la colonna acetabolare posteriore, la capsula articolare dell’anca e il femore prossimale
• Lateralmente: il labbro laterale della linea aspra e la tuberosità glutea
• Medialmente: il legamento sacrotuberoso e la fascia falciforme
• Superiormente: il margine inferiore della tacca sciatica
• Inferiormente: l’origine prossimale degli ischiocrurali in corrispondenza della tuberosità ischiatica⁽⁸⁾

I “deep six” (sei profondi) sono strutture importanti che si trovano sotto il grande gluteo e medio gluteo. I sei profondi sono il muscolo piriforme, il gemello superiore, l’otturatore interno, l’otturatore esterno,⁽⁹⁾ il gemello inferiore e il quadrato del femore⁽¹⁰⁾. Il piriforme e il quadrato del femore sono i più facili da palpare⁽⁵⁾.

Il nervo sciatico possa sopra il complesso gemelli-otturatore⁽¹¹⁾ e poi lateralmente alla tuberosità ischiatica dove si inserisce il bicipite femorale. È delimitato sul lato mediale dalla tuberosità ischiatica e sul lato laterale dal piccolo trocantere del femore.

Il nervo sciatico può rimanere intrappolato sotto il muscolo piriforme.⁽¹²⁾

La cinematica del nervo è un aspetto cruciale della fisiopatologia dell’intrappolamento.⁽⁸⁾ Il nervo sciatico scorre sul bordo posteriore del grande trocantere quando l’anca si muove in flessione profonda, abduzione e rotazione esterna. Inoltre, in flessione completa, abduzione e rotazione esterna, l’origine del semimembranoso e il bordo posteriore del grande trocantere possono venire a contatto.⁽⁵⁾ Quando il ginocchio è flesso, il nervo si sposta postero-lateralmente e quando il ginocchio è esteso il nervo si sposta in profondità nel tunnel.⁽¹³⁾

Intrappolamento del nervo pudendo( modifica | modifica fonte )

Il legamento sacrotuberoso origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce sul sacro e sul coccige, mentre il legamento sacrospinoso si trova a 90 gradi rispetto ad esso, in profondità rispetto al legamento sacrotuberoso e si inserisce sulla spina ischiatica. Lo spessore di questi legamenti potrebbe provocare l’intrappolamento del nervo pudendo, spesso indicato come sindrome del canale di Alcock o sindrome del ciclista.⁽⁵⁾ Questa sindrome da intrappolamento è piuttosto sconosciuta e spesso viene diagnosticata erroneamente con altre patologie del pavimento pelvico.⁽¹⁴⁾

Oltre al dolore al gluteo, i sintomi della nevralgia pudenda includono disfunzioni sessuali, dolore rettale, incontinenza fecale e incontinenza urinaria. L’intrappolamento del nervo pudendo può influire significativamente sulla qualità della vita.

Questo intrappolamento può essere provocato da una posizione seduta prolungata, soprattutto in bicicletta, o da un recente cambio di sella della bicicletta. Solitamente, i sintomi potrebbero essere aggravati dalla posizione seduta, ma è stato riferito che sedersi sulla tavoletta del water allevia il dolore grazie al rilascio della pressione sul nervo.

Impingement ischio-femorale( modifica | fonte edit )

In seguito agli interventi chirurgici all’anca, in particolare alla sostituzione totale dell’anca, è stato riferito che alcuni pazienti lamentano indolenzimenti alla parte posteriore della gamba e alla zona profonda del gluteo, in particolare con l’estensione e l’adduzione dell’anca.⁽⁵⁾ Il dolore ischio-femorale è una causa rara di dolore all’anca, descritta per la prima volta in tre pazienti dopo un’artroplastica totale dell’anca e un’osteotomia femorale prossimale.⁽¹⁵⁾

Lo spazio ischio-femorale è uno spazio molto piccolo delimitato dalla tuberosità ischiatica e dal piccolo trocantere. La rigidità/ispessimento o l’infiammazione del quadrato del femore⁽¹⁶⁾, come la borsite, possono causare un restringimento e un impingement delle strutture nocicettive in quella regione. Uno studio ha messo in relazione i sintomi con l’accorciamento della distanza tra i margini ossei dell’ischio e del femore, misurata su sequenze di risonanza magnetica assiale (RM).⁽¹⁷⁾

Immagine: quadrato del femore

Sintomi:

• Un dolore gluteo profondo, spesso descritto come un indolenzimento profondo, che a volte si irradia fino al ginocchio
• Spesso è più facile correre con falcate brevi piuttosto che lunghe. Ciò è dovuto al restringimento dello spazio ischio-femorale con l’estensione dell’anca e all’adduzione che aumenta con la lunghezza della falcata
• Il dolore da faccetta articolare L3-4 o L4-5 potrebbe essere confuso con un problema lombare primario. Il mal di schiena potrebbe essere dovuto alla riduzione dell’estensione dell’anca
• Il dolore da impingement ischio-femorale peggiora con l’adduzione e l’estensione completa dell’anca
• Indolenzimento alla palpazione dell’ischio durante il movimento provocativo passivo⁽¹⁸⁾
• Sensazione di schiocco, scatto o blocco dell’articolazione dell’anca durante la deambulazione a falcata lunga, causata dal piccolo trocantere che aggira con forza l’ischio

I risultati dell’esame obiettivo non sono conclusivi per la diagnosi di impingement ischio-femorale. La combinazione dei movimenti passivi in estensione, adduzione e rotazione esterna dell’anca viene usata per provocare i sintomi.⁽¹⁹⁾

Il test della deambulazione a falcata lunga (deambulazione a grandi passi) ha una sensibilità del 92% e una specificità dell’82%⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Tendinopatia degli ischiocrurali( modifica | fonte edit )

Il punto di inserzione degli ischiocrurali è sulla tuberosità ischiatica, molto vicino al nervo sciatico. La tendinopatia degli ischiocrurali prossimali è comune tra i runner di lunga distanza e gli atleti che svolgono attività sul piano sagittale (ad esempio, sprint, corsa a ostacoli) o che cambiano direzione, come nel calcio e nell’hockey.⁽²²⁾

Segni e sintomi⁽⁵⁾:

• Storia di carichi ripetitivi in flessione. Durante i movimenti in flessione, come i Deadlift e altre attività in flessione, il tendine degli ischiocrurali prossimali subisce un carico di trazione sulla tuberosità ischiatica
• Dolore profondo e localizzato nella regione della tuberosità ischiatica
• Il dolore peggiora nella posizione seduta (descritto come se si fosse seduti su una massa fangosa), alla guida, raccogliendo scatoloni e correndo in salita. Ciò è dovuto alle forze di taglio tra l’inserzione degli ischiocrurali e la tuberosità ischiatica con l’aumento della flessione dell’anca. Durante la corsa, il picco di forza si verifica nella fase di oscillazione finale (late swing), con un secondo picco riportato nella fase di appoggio iniziale (early stance).
• Straight Leg Raise test positivo
• Una positività allo Slump test e ai test neurodinamici indica una pressione sul nervo sciatico, ma non esclude la tendinopatia degli ischiocruralii
• Ispessimento alla palpazione intorno alla tuberosità ischiatica, lateralmente all’ischio

Il punteggio del dolore dovrebbe aumentare con i test di valutazione del carico⁽²²⁾:

• Progressione dal Single-Leg Bridge con ginocchio flesso al Bridge a leva lunga all’Arabesque come segue:

Single-Leg Bridge a leva lunga:

• Single-Leg Deadlift

• Tre test di allungamento passivo (allungamento a ginocchio flesso, allungamento modificato a ginocchio flesso e test di Puranen-Orava) hanno una validità da moderata a elevata e un’alta sensibilità e specificità per la diagnosi di PHT:

⁽²³⁾

⁽²⁴⁾

⁽²⁵⁾

Esaminazione(edit | edit source)

La patologia della colonna vertebrale lombare dovrebbe essere esclusa per prima. L’esame fisico/obiettivo comprende la palpazione, i test del cingolo pelvico e dell’articolazione sacroiliaca, come il March/Gillet test e lo Straight Leg Raise test attivo.

I pazienti con intrappolamento del nervo sciatico si presentano spesso con una storia di traumi precedenti, dolore con la posizione seduta, dolore radicolare alla gamba e parestesie.⁽²⁶⁾

Un March test positivo o uno Straight Leg Raise test attivo indicano uno scarso controllo motorio e un problema nel trasferimento del carico, ma nessuno dei due differenzia la struttura patologica.⁽⁵⁾

⁽²⁷⁾

Per escludere l’artrosi dell’anca, si utilizzano il test dell’arco di movimento totale e il test di FADIR. Un test di FADIR negativo può escludere una patologia intra-articolare, come un danno labrale o un’artrosi dell’anca.⁽⁵⁾

⁽²⁸⁾

Un test di FABER positivo provoca i sintomi del nervo sciatico quando il nervo scorre attraverso il bordo posteriore del grande trocantere in quella posizione⁽⁵⁾. Applicando lo stesso test, il dolore avvertito sul grande trocantere potrebbe essere dovuto a una tendinopatia glutea. Se il paziente ha avvertito il dolore in profondità nel gluteo è più probabile che si tratti di una compressione o di un’irritazione intorno al muscolo piriforme o di alcuni dei “deep six”.

⁽²⁹⁾

I pazienti con la sindrome del dolore gluteo profondo possono presentare alterazioni dei test di conduzione nervosa, alterazioni dei riflessi, debolezza motoria⁽³⁰⁾e alterazioni della sensibilità che rendono difficile la differenziazione tra la colonna lombare e il gluteo⁽⁵⁾.

La combinazione del test di allungamento del piriforme da seduti con il test del piriforme attivo ha dimostrato una sensibilità del 91% e una specificità dell’80% per il riscontro endoscopico dell’intrappolamento del nervo sciatico⁽³¹⁾

⁽³²⁾

⁽³³⁾

Le capacità di palpazione possono essere utili per distinguere il sito del dolore e la consistenza dei tessuti molli⁽⁵⁾. Usare la tuberosità ischiatica come riferimento mentre si cerca di riprodurre il dolore del paziente con la palpazione per capire la probabile causa dei sintomi.⁽³⁴⁾

⁽³⁵⁾

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

La tabella seguente abbina le condizioni di dolore gluteo profondo con i loro sintomi più probabili⁽⁵⁾:

Condizione	Sintomi
Tendine degli ischiocrurali reattivo, borsite	Corsa in salita; Deadlift Raccogliere scatoloni / altre attività di carico in flessione Sembra di essere seduti su una massa fangosa
Intrappolamento del nervo sciatico non discogenico	Dolore radicolare alla gamba con la flessione dell’anca
Intrappolamento del nervo pudendo	Aumento del tempo trascorso in bicicletta o cambio di sella della bicicletta; sedersi sulla tavoletta del water allevia il dolore
Impingement ischiofemorale, dolore da faccetta articolare lombare, dolore all’articolazione sacroiliaca	Dolore con l’estensione dell’anca o con lunghe falcate
Impingement ischio-femorale	Storia di traumi o di interventi chirurgici all’anca
Tendinopatia glutea, tendinopatia dell’otturatore/gemelli	Zoppia dopo una posizione seduta prolungata

Gestione(edit | edit source)

Principi:(edit | edit source)

• Si raccomanda di differenziare la causa del dolore utilizzando le conoscenze e le capacità di valutazione
• Educare il paziente sull’anatomia e sulle cause dei sintomi
• 

  Affrontare i fattori del dolore cronico utilizzando l’approccio biopsicosociale

• Fornire consigli per la gestione del carico

Tendinopatia degli ischiocrurali

1. Evitare i Deadlift e le altre attività in flessione
2. Evitare gli allungamenti degli ischiocrurali, come ad esempio l’estensione della gamba con l’anca a 90 gradi di flessione

Coinvolgimento del nervo sciatico:

1. Alla guida, spostare il sedile dell’auto più vicino al volante per ridurre la tensione neurale del nervo sciatico
2. Ai runner si consiglia di ridurre la lunghezza della falcata per alleviare i sintomi

Per i sintomi del nervo pudendo, potrebbe essere necessario rinviare il paziente a un fisioterapista specializzato nella salute della donna o dell’uomo che lo assista nella gestione dei sintomi, come il dolore rettale, l’incontinenza fecale o l’incontinenza urinaria. Rinviare le pazienti di sesso femminile di età superiore ai 50 anni dal ginecologo per verificare lo stato ormonale. Si consiglia inoltre di fornire consigli sui cambiamenti dello stile di vita e sulla gestione del peso

Consigli generali su quanto segue:

• Controllo del peso
• Cambiamenti dello stile di vita
• Igiene del sonno
• Fattori di rischio come il fumo

Il rilascio miofasciale, la terapia manuale in combinazione con la riabilitazione e i consigli appropriati sono strumenti clinici utili nella gestione del dolore gluteo profondo.⁽⁵⁾

Anche il blocco anestetico ecoguidato o le iniezioni di steroidi potrebbero essere efficaci.⁽⁷⁾

Le opzioni chirurgiche sono:

Plastica parziale del piccolo trocantere per l’impingement ischio-femorale.

Rilascio artroscopico o endoscopico delle aderenze tra i tendini degli ischiocrurali o il tendine del piriforme e il nervo sciatico.^(36)(12)

.

Esercizi(edit | edit source)

Principi di prescrizione dell’esercizio⁽⁵⁾:

Cercare di limitare gli esercizi a 15 o 20 minuti al giorno per migliorare la compliance e l’aderenza.

Evitare gli allungamenti all’inizio del trattamento della tendinopatia per ridurre il carico di trazione sul tendine ed eventualmente introdurli in un secondo momento, quando il dolore si stabilizza.

Nella gestione della tendinopatia, cercare di mantenere il dolore al di sotto di 5/10 e di non farlo peggiorare nelle 24 ore successive, soprattutto con esercizi di carico funzionale come lo Step-down, lo Squat a una gamba, l’affondo dinamico e lo Split Squat.

Quando si esegue l’allungamento del piriforme con l’anca a 90 gradi, l’anca deve essere in posizione ruotata esternamente. Il piriforme è un abduttore dell’anca e un rotatore esterno sotto i 45-60 gradi di flessione dell’anca, ma funziona come rotatore interno sopra i 60 gradi di flessione dell’anca.

Combinare gli esercizi con tecniche di scorrimento neurodinamico, come lo slider per il nervo sciatico

Consigliare di rinforzare i glutei con esercizi come il Bird Dog, lo Split Squat e il carico funzionale

Carico progressivo con enfasi sugli estensori dell’anca, sugli adduttori e sui rotatori laterali come regola generale

Citazioni(edit | edit source)