Gestione attuale delle lesioni di Lisfranc

Redattrice principale Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson
Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Definizione ed epidemiologia( modifica | modifica fonte )

L’articolazione di Lisfranc è il punto in cui le ossa tarsali si collegano alle ossa metatarsali, ossia l’articolazione tarso-metatarsale (TMT). La “lesione di Lisfranc” è stata descritta per la prima volta nel 1815 dal chirurgo e ginecologo francese Jacques Lisfranc de St. Martin (1787-1847). È una condizione in cui una o più ossa metatarsali sono spostate.(1)

Secondo Ponkilainen et al.,(2) l’epidemiologia delle lesioni del mesopiede, comprese le lesioni di Lisfranc, non è ben conosciuta. Uno studio di cinque anni ha rilevato che tra tutti i traumi del mesopiede, la lesione di Lisfranc si è verificata nel 18,2% dei casi. Un’indagine di Desmond e Chou(3) ha confermato questo tipo di lesione in meno del 2% di tutte le fratture. Tuttavia, le statistiche indicano che la diagnosi non è sempre adeguata. Una diagnosi tardiva o mancata si verifica nel 20% dei casi.(4) È stato riscontrato che:

  • Le lesioni di Lisfranc sono più frequenti negli uomini e il rapporto riportato è di 4,25:1.(5)
  • La causa più comune di lesione traumatica è il trauma a bassa energia(6) (ad esempio una caduta su un piede in flessione plantare).(7)
  • Il trauma ad alta energia più frequente è l’incidente d’auto, seguito da quello in moto.(5)
  • Le fratture più comuni includono il secondo e il quinto osso metatarsale,(8) seguite dall’osso cuboide.(5)
  • Le fratture metatarsali multiple non sono rare. In questi casi, le fratture del terzo metatarso sono associate a una frattura del secondo o del quarto metatarso.(8)
  • Le lesioni di Lisfranc si verificano più frequentemente negli atleti.(9)

Fattori di rischio( edit | edit source )

I seguenti possono aumentare il rischio di lesioni instabili:(6)

  • Fratture intra-articolari nelle due articolazioni tarso-metatarsali laterali
  • Genere femminile
  • Un’altezza inferiore della seconda articolazione tarso-metatarsale

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Le lesioni di Lisfranc comportano un trauma all’articolazione tarso-metatarsale (TMT). Le descrizioni di questa lesione variano notevolmente, così come la documentazione dell’anatomia dell’articolazione di Lisfranc.(10)

Il complesso articolare di Lisfranc comprende le ossa metatarsali dal primo al quinto, tre ossa cuneiformi, il cuboide, i legamenti interconnessi, le capsule e i tendini di rinforzo. Il ruolo principale di questa articolazione è quello di fornire stabilità al mesopiede.(11) Le basi metatarsali creano una struttura ad arco, con il secondo osso metatarsale come punto centrale (ovvero la chiave di volta).(11) Si articola con il secondo osso cuneiforme e si trova tra il primo e il terzo cuneiforme. I seguenti legamenti dell’articolazione tarso-metatarsale contribuiscono alla forza dell’articolazione:(11)

  • Legamenti dorsali (direzione longitudinale)
  • Legamenti interossei (direzione trasversale)
  • Legamenti plantari (direzione obliqua)

Tre colonne del piede

Esistono tre sistemi di articolazioni sinoviali tarso-metatarsali che si riferiscono alle tre colonne del piede:(11)

  1. Colonna mediale (dal primo osso cuneiforme al primo osso metatarsale)
  2. Colonna di mezzo (dal secondo osso cuneiforme al secondo metatarso e dal terzo cuneiforme al terzo metatarso)
  3. Colonna laterale (dall’osso cuboide al quarto e quinto osso metatarsale)

Ulteriori informazioni sulle ossa e sui legamenti del piede sono disponibili qui.

Meccanismo di lesione indiretta nelle fratture-lussazioni dell’articolazione di Lisfranc

Meccanismo di lesione / Processo patologico( edit | edit source )

Le lesioni di Lisfranc possono essere causate da:

  1. Trauma diretto, ad alto livello di energia: lesione da schiacciamento della regione articolare, incidente sul lavoro (un peso pesante finisce sul piede quando viene lasciato cadere da un’altezza), caduta da un’altezza, incidente automobilistico.(9)
  2. Trauma indiretto, a basso livello di energia: infortunio sportivo che “di solito comporta una forza longitudinale mentre il piede è in flessione plantare con una forza rotatoria mediale o laterale”,(9) discesa da un marciapiede con il piede forzato in flessione plantare,(12) caduta a livello del terreno.

La classificazione delle lesioni di Lisfranc comprende:(13)

  • Lussazione tradizionale (lacerazione del primo e del secondo legamento tarso-metatarsale)
  • Lussazione della colonna mediale (lacerazione del secondo legamento tarso-metatarsale e del legamento cuneiforme medio-mediale)
  • Lussazione in estensione prossimale (lacerazione del primo, secondo e del legamento cuneiforme medio-mediale)

Le lesioni a bassa energia comprendono le lesioni parziali (distorsioni). In questo tipo di lesione, i legamenti tarso-metatarsali plantari rimangono intatti e la lesione è stabile.(14)

Diagnosi(edit | edit source)

Valutazione(edit | edit source)

Ogni valutazione dovrebbe includere i seguenti componenti:(14)

  • Colloquio/storia medica
    • Meccanismo di lesione esatto, compresa la posizione del piede, la direzione della forza e l’entità dell’energia coinvolta
    • Localizzazione del dolore e strutture potenzialmente coinvolte
  • Palpazione del mesopiede
  • Ispezione dei tessuti molli
  • Controllo dell’ecchimosi (ematoma) plantare a livello del mesopiede
  • Manovre provocatorie per valutare l’instabilità: schiacciatura del mesopiede, pronazione, supinazione, abduzione, adduzione, appoggio monopodalico
  • Range di movimento passivo nei piani sagittale e coronale di tutte e tre le colonne del piede

Presentazione clinica( edit | edit source )

  • Dolore diffuso nel mesopiede, che di solito dura alcuni giorni. Il dolore si irradia al terzo dito del piede quando si esercita una pressione in corrispondenza del mesopiede (7)
  • Dolenzia alla palpazione del mesopiede(14)
  • Riproduzione del dolore con il movimento passivo dell’avampiede(14)
  • Incapacità di caricare(14) / difficoltà a caricare con il proprio peso corporeo
  • Sviluppo di strategie di compensazione per il dolore e le limitazioni della mobilità, compreso l’uso di scarpe di pelle rigida o stivali(7)
  • Edema da vaiolatura(7)
  • Appiattimento dell’arco trasverso(7)
  • Ecchimosi plantare in corrispondenza del mesopiede dovuta a rottura del legamento(14)

Lussazione/rottura di Lisfranc

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

  • La radiografia per valutare la diastasi alle articolazioni TMT comprende:(11)
    • Lastre standard con tre proiezioni del piede: proiezioni antero-posteriore, obliqua interna a 30 gradi e laterale.
    • Il paziente dovrebbe essere in piedi e in carico per tutte le proiezioni
    • È necessario eseguire una radiografia di entrambi i piedi per fare un confronto.
    • Nel 20-50% dei casi, le lesioni di Lisfranc tendono a sfuggire alle immagini radiografiche quando vengono eseguite in posizioni non in carico.

Secondo Yan et al.,(11) l’accuratezza diagnostica delle radiografie è bassa. Se i sintomi clinici persistono, ma la radiografia è negativa, il paziente dovrebbe essere rinviato per una tomografia computerizzata (TAC) o una risonanza magnetica (RM).(11)

  • La TAC per rilevare fratture non scomposte e sublussazioni ossee minime.(15)
  • La risonanza magnetica per valutare le anomalie dei legamenti.(15)

Raccomandazioni per l’intervento(11)( modifica | modifica fonte )

  • Gestione conservativa:
    • Lesioni di Lisfranc senza evidenza di instabilità (<2 mm di diastasi)
    • Fratture extra-articolari con stabilità confermata dal carico(14)
  • Gestione operativa:
    • Tutti i tipi di lesione non elencati sopra sono adatti alla gestione chirurgica
      • Non esiste un unico trattamento chirurgico ottimale
      • Mancano inoltre evidenze concrete a sostegno di una particolare modalità di trattamento

Gestione / Intervento( modifica | modifica fonte )

Gestione conservativa(7)( modifica | modifica fonte )

  • Rinforzo degli intrinseci con resistenza

    Gestione del dolore

    • Supporto dell’arco mediale. Il tipo di supporto dipende dal grado di lesione e può comprendere: indossare uno stivale, scarpe sostenitive o un’ortesi personalizzata
  • Immobilizzazione: immobilizzare in un gesso o in uno stivale per 6-10 settimane per rimuovere il carico sul piede
  • Limitare le attività in carico: non forzare per il carico completo
  • Supporto per l’arco plantare: considerare il supporto per l’arco plantare nello stivale e nel gesso
  • Programma di rinforzo per:
    • Intrinseci del piede per migliorare il supporto dinamico del piede
    • Flessori delle dita dei piedi per aiutare nella fase di spinta delle dita
    • Tibiale posteriore
    • Rinforzo isometrico del peroneo lungo
  • Taping dell’arco metatarsale per migliorare la stabilità

(16)

Gestione chirurgica( edit | edit source )

Quando la lesione è instabile, è indicata la gestione chirurgica per i legamenti, l’osso o una combinazione di entrambi:(14)

  1. Riduzione e immobilizzazione di qualsiasi lussazione che produca tensione della pelle e dei tessuti molli.(14)
  2. La fissazione esterna temporanea per le lesioni ad alta energia è indicata quando la steccatura non è sufficiente a mantenere l’allineamento.(14)
  3. Il gonfiore dei tessuti deve essere risolto prima di programmare un intervento chirurgico definitivo (10-14 giorni dopo la lesione).(14) La regola generale per la tempistica dell’intervento è “prima è, meglio è, purché il gonfiore sia gestibile”.(11)
  4. Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con fissazione tramite vite transarticolare.(14)
  5. ORIF con artrodesi primaria quando è presente uno schema legamentoso puro.(14)

Una buona riduzione anatomica durante l’intervento migliora significativamente l’outcome.(7) Helene Simpson

Risorse(edit | edit source)

  1. Paek S, Mo M, Hogue G. Treatment of paediatric Lisfranc injuries: A systematic review and introduction of a novel treatment algorithm. Journal of Children’s Orthopaedics. 2022 May 10:18632521221092957.
  2. van den Boom NA, Stollenwerck GA, Lodewijks L, Bransen J, Evers SM, Poeze M. Lisfranc injuries: fix or fuse? a systematic review and meta-analysis of current literature presenting outcomes after surgical treatment for Lisfranc injuries. Bone & Joint Open. 2021 Oct 8;2(10):842-9.
  3. Lakey E, Hunt KJ. Patient-Reported Outcomes in Foot and Ankle Orthopedics. Foot Ankle Orthop. 2019 Jul 19;4(3):2473011419852930.

Citazioni(edit | edit source)

  1. Moracia-Ochagavía I, Rodríguez-Merchán EC. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev. 2019 Jul 2;4(7):430-444.
  2. Ponkilainen VT, Laine HJ, Mäenpää HM, Mattila VM, Haapasalo HH. Incidence and characteristics of midfoot injuries. Foot & Ankle International. 2019 Jan;40(1):105-12.
  3. Desmond EA, Chou LB. Current concepts review: Lisfranc injuries. Foot Ankle Int. 2006 Aug;27(8):653-60.
  4. Myerson MS, Cerrato R. Current management of athletes’ tarsometatarsal injuries. Instr Course Lect. 2009;58:583-94.
  5. 5.0 5.1 5.2 Sobrado MF, Saito GH, Sakaki MH, Pontin PA, Santos AL, Fernandes TD. Epidemiological study on Lisfranc injuries. Acta Ortopédica Brasileira. 2017 Jan;25:44-7.
  6. 6.0 6.1 Stødle AH, Hvaal KH, Enger M, Brøgger H, Madsen JE, Husebye EE. Lisfranc injuries: incidence, mechanisms of injury and predictors of instability. Foot and Ankle Surgery. 2020 Jul 1;26(5):535-40.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Simpson H. Lisfranc Injuries Course. Plus, 2022.
  8. 8.0 8.1 Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot & ankle international. 2006 Mar;27(3):172-4.
  9. 9.0 9.1 9.2 Buchanan BK, Donnally III CJ. Lisfranc dislocation. InStatPearls (Internet) 2021 Jul 25. StatPearls Publishing.Last Update: February 2, 2022.
  10. DeLuca MK, Boucher LC. Morphology of the Lisfranc Joint Complex. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2022 Jul 25.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 Yan A, Chen SR, Ma X, Shi Z, Hogan M. Updates on Lisfranc Complex Injuries. Foot Ankle Orthop. 2021 Jan 25;6(1):2473011420982275.
  12. Kalia V, Fishman EK, Carrino JA, Fayad LM. Epidemiology, imaging, and treatment of Lisfranc fracture-dislocations revisited. Skeletal Radiol. 2012 Feb;41(2):129-36.
  13. Porter DA, Barnes AF, Rund A, Walrod MT. Injury pattern in ligamentous Lisfranc injuries in competitive athletes. Foot & Ankle International. 2019 Feb;40(2):185-94.
  14. 14.00 14.01 14.02 14.03 14.04 14.05 14.06 14.07 14.08 14.09 14.10 14.11 14.12 Clare MP. Lisfranc injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Mar;10(1):81-85.
  15. 15.0 15.1 Sripanich Y, Weinberg MW, Krähenbühl N, Rungprai C, Mills MK, Saltzman CL, Barg A. Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiology. 2020 Jan;49(1):31-53.
  16. Sandringham Sports Physio. Foot Arch Supportive Taping.2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=7QM41olCNS4 (last accessed 29/09/2022)


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