Cultura e comunicazione

La sfida della diversità culturale nella pratica medica(modifica | fonte edit)

L’ampia migrazione umana globale ha portato a un aumento della diversità culturale ed etnica in molti paesi.⁽¹⁾ Esiste anche una varietà interculturale ed etnica all’interno delle popolazioni di singole nazioni.⁽²⁾ I professionisti medici e della riabilitazione si occupano spesso di pazienti provenienti da culture, lingue e contesti diversi. Purtroppo le minoranze etniche sono spesso vittime di servizi scadenti nei settori di assistenza sanitaria di tutto il mondo. Sono stati segnalati problemi come le barriere all’accesso all’assistenza sanitaria, le disuguaglianze, la minore qualità dell’assistenza sanitaria e gli outcome peggiori in termini di salute.^{(3)(4)(5)(6)(7)}

Diversi fattori causali possono giocare un ruolo nella scarsa erogazione di servizi medici multiculturali. Questi fattori includono le barriere linguistiche,⁽⁸⁾ le differenze nell’alfabetizzazione sanitaria, i fattori di stress socio-economico, la scarsità di risorse nelle strutture di assistenza sanitaria, una diversa comprensione della malattia e del trattamento, atteggiamenti negativi sia da parte del paziente che del medico/caregiver, nonché una differenza nella cultura e nella tradizione.⁽³⁾⁽⁹⁾ Per ottenere outcome medici ottimali, è essenziale che i professionisti clinici siano consapevoli dei valori, delle credenze e dei comportamenti dei pazienti in materia di assistenza sanitaria e che rispondano di conseguenza.⁽¹⁰⁾

⁽¹¹⁾

Il ruolo della cultura nella salute(modifica | fonte edit)

La cultura può essere definita come un insieme omogeneo di valori, norme o atteggiamenti (spesso profondamente radicati), condivisi da uno specifico gruppo di persone.⁽²⁾ Ogni cultura comprende aspetti visibili distinti (ad esempio, la lingua, l’abbigliamento, la musica e il cibo) e aspetti non visibili (come gli stili di comunicazione, le credenze, i valori, l’etica e la gestione delle emozioni). Gli aspetti non visibili della cultura determinano il modo in cui le persone percepiscono la salute e la malattia e come reagiscono ad esse.⁽¹⁰⁾ La cultura può quindi influenzare la salute in molti modi. Questo include la comunicazione e la presentazione dei sintomi, gli stili di coping, la volontà di ricorrere all’assistenza medica,⁽⁴⁾ i pregiudizi/preferenze verso le strategie di gestione⁽¹⁰⁾ nonché la fiducia e la conformità con i professionisti della salute.⁽¹²⁾

Esiste la necessità di un’assistenza sanitaria efficace e di alta qualità che riconosca e rispetti gli orientamenti culturali dei pazienti.⁽⁴⁾ Un’implementazione efficace di tutto questo contribuirà all’adesione dei pazienti alle cure attuali e alla medicina preventiva. I modelli di assistenza sanitaria culturalmente inclusivi devono essere incentrati sul paziente e promuovere la sensibilità e l’umiltà dei professionisti clinici nei confronti della cultura dei pazienti. ⁽¹³⁾ I professionisti clinici dovrebbero essere disposti a rispettare i valori, i comportamenti o gli atteggiamenti fondamentali che potrebbero avere un’importanza culturale per i propri pazienti. Questi possono includere la religione, l’età, l’orientamento sessuale, il ruolo della famiglia, l’occupazione e l’istruzione.⁽¹²⁾ Anche il ruolo dei sistemi di credenze mediche (spesso culturalmente radicati) non dovrebbe essere sottovalutato nel potenziale successo della gestione medica. Le credenze dei pazienti sulla salute influenzano la percezione e l’interpretazione della malattia da parte dell’individuo e potrebbero determinare l’eventuale richiesta di aiuto medico.⁽¹⁰⁾

I sistemi di credenze sulla salute sono generalmente raggruppati in tre categorie: soprannaturali, olistici e scientifici.

Sistemi di credenze soprannaturali

Il sistema di credenze soprannaturali riconosce l’influenza di un essere o di una forza superiore a cui il paziente è sottoposto. Ad esempio, un paziente malato potrebbe vedersi vittima di una punizione inflitta da una forza soprannaturale, come Dio o gli spiriti ancestrali. I pazienti potrebbero andare dai guaritori tradizionali che si ritiene abbiano la capacità di intervenire con forze soprannaturali.

Sistemi di credenze olistiche

Il sistema di credenze olistiche presenta la persona come una combinazione di parti interdipendenti, ovvero corpo, mente, emozioni e spirito. Se uno di questi aspetti non funziona in modo ottimale, l’intero essere ne risente. Il sistema di credenze olistiche, quindi, punta al massimo benessere di mente, corpo e anima in tutte le aree della vita.

Sistemi di credenze scientifiche

Il sistema di credenze scientifiche si basa su misure oggettive, valide e affidabili per la diagnosi e il trattamento, con un ragionamento scientifico e un approccio biomedico alla malattia e alla salute. Questo sistema è alla base della formazione della maggior parte dei professionisti nel campo medico. In genere, il credo scientifico lascia poco spazio alla coesistenza di credenze olistiche e soprannaturali nel trattamento delle malattie, soprattutto se queste si oppongono alla pratica del metodo più scientifico.⁽¹⁰⁾

Il rispetto e la conoscenza dei diversi sistemi di credenze sulla salute da parte dei professionisti della salute consente una comunicazione ottimale⁽³⁾ e riduce l’incidenza di false diagnosi o di trattamenti inefficaci.⁽¹⁰⁾ Purtroppo, molti operatori sanitari con una formazione scientifica hanno una conoscenza limitata delle credenze interculturali sulla salute.^(1)(10) La letteratura suggerisce la necessità che le scuole di medicina investano di più nell’insegnamento di adeguate competenze multiculturali,^(1)(10) così come l’importanza di una formazione post-laurea sulla sensibilità culturale.⁽¹⁰⁾ Invece di scartare le credenze dei pazienti che contraddicono la propria visione scientifica, a volte è necessario esplorare queste credenze all’interno di un contesto specifico per comprendere meglio il ragionamento del paziente.

Comunicazione medica interculturale(modifica | fonte edit)

Dalla sezione precedente, è chiaro che l’incontro tra un professionista clinico e un paziente di diversa estrazione culturale può essere potenzialmente un incontro tra due idee e contesti di assistenza e servizio medico molto diversi.⁽¹⁰⁾ Il contesto, i valori, le credenze e le pratiche determinati dalla cultura influenzano fortemente le aspettative, le preferenze e i comportamenti dei pazienti.⁽³⁾

La comunicazione interculturale pone una serie di sfide.

Scarsa capacità linguistica

La scarsa capacità linguistica porta a molte disparità, in cui i pazienti non sono in grado di esprimersi in maniera appropriata, di verbalizzare le proprie esigenze e i propri fastidi. Potrebbero anche avere difficoltà a seguire il discorso del professionista clinico o del caregiver. La definizione di obiettivi e il processo decisionale condivisi sono spesso compromessi in questo modo.

Segnali di comunicazione non verbale

I segnali di comunicazione non verbale sono spesso diversi tra le varie culture, il che può portare a un’interpretazione errata dei messaggi non verbali.

Sensibilità culturale della comunicazione

La sensibilità culturale della comunicazione si riferisce al fatto che l’interpretazione e le sfumature più profonde dei messaggi verbali possono variare a seconda dei contesti culturali, anche se entrambe le parti della conversazione parlano la stessa lingua. Ad esempio, l’uso ben intenzionato dell’umorismo in una conversazione potrebbe essere considerato inappropriato nel contesto culturale del ricevente.

Dimensione sociale della comunicazione

La dimensione sociale della comunicazione descrive il concetto di umanità nell’assistenza. Spesso, soprattutto in presenza di scarse capacità linguistiche, i caregiver riducono al minimo la comunicazione e si concentrano solo sui contenuti clinici. I pazienti lo percepiscono come una disattenzione e una mancanza di supporto sociale. Al contrario, quando i professionisti clinici cercano attivamente di incorporare l’aspetto sociale di una persona nella comunicazione, i pazienti si sentono più supportati e assistiti.

Condizioni strutturali della comunicazione

Le condizioni strutturali della comunicazione si riferiscono a barriere come la non disponibilità di un interprete, il problema della riservatezza quando si utilizza un interprete terzo o la mancanza di tempo per ripetere concetti poco compresi o per dare un senso al tentativo di una conversazione.⁽³⁾

Principi di comunicazione interculturale(modifica | modifica fonte)

Rust e colleghi⁽¹²⁾ hanno ideato il corso CRASH sulla competenza culturale per affrontare molti dei problemi di comunicazione che i professionisti clinici potrebbero incontrare nelle sessioni di contatto con pazienti culturalmente diversi. L’implementazione di questi passaggi aiuterà i professionisti clinici a incorporare la cultura dei pazienti nel processo decisionale medico condiviso. CRASH è un mnemonico dei cinque componenti di un’assistenza sanitaria culturalmente sensibile, ossia considerare la cultura (Culture), mostrare rispetto (Respect), valutare/affermare (Assess/Affirm) le differenze, mostrare sensibilità (sensitivity) e consapevolezza di sé (Self-awareness) e fare tutto con umiltà (Humilty). ⁽¹²⁾ Questi componenti sono illustrati in modo più dettagliato nella Tabella 1.

C	Nella considerazione della cultura, il professionista clinico riconosce che la diversità culturale va insieme a diverse percezioni, valori ed esperienze di assistenza sanitaria e di interazione paziente-clinico.
R	Mostrare rispetto non significa semplicemente essere educati o tollerare le differenze, ma comprendere effettivamente in cosa consiste il rispetto nel contesto di ciascun paziente. Non esitare a chiedere al paziente se non lo si sa. Il dialogo potrebbe includere frasi come la seguente: “È importante che io la rispetti. C’è qualcosa di specifico che dovrei evitare e che potrebbe essere visto come irrispettoso?” Gli argomenti potenzialmente sensibili, soprattutto quelli relativi a precedenti oppressioni o alla condizione di minoranza, dovrebbero essere trattati con estrema cautela.
A	Valutare si riferisce alla determinazione delle “differenze all’interno del gruppo” nella cultura del proprio paziente e dove si colloca. Le domande possibili potrebbero essere: “Qual è il suo background familiare?” o “La sua cultura ha qualche possibile effetto sulla sua assistenza sanitaria?”.
	Affermare significa accogliere le differenze culturali piuttosto che scartarle. Ci sono alcune abitudini culturalmente orientate che vengono facilmente percepite in modo negativo perché non sono in relazione con l’idea di correttezza del professionista clinico. Ad esempio, un paziente che arriva con 5 minuti di ritardo può essere percepito come irrispettoso, anche se l’intenzione non era affatto quella (in alcune culture, essere un po’ in ritardo è del tutto accettabile). Bisogna piuttosto cercare di vedere un’intenzione positiva, piuttosto che percepire un effetto negativo.
S	Essere culturalmente sensibili permetterà di sapere quali comportamenti o espressioni possono offendere o influire negativamente sul rapporto di fiducia tra professionista clinico e paziente. Dobbiamo anche fare attenzione a non stereotipare un singolo paziente in base al comportamento o alle abitudini tipiche del gruppo culturale in cui si identifica.
	La consapevolezza di sé si ottiene riflettendo sulle proprie norme culturali, sui propri valori e sui potenziali problemi che potrebbero portare a una cattiva comunicazione con gli altri.
H	L’umiltà si riferisce all’accettazione del fatto che noi, come professionisti clinici, non saremo mai “culturalmente competenti” al 100% e che dobbiamo essere sempre disposti a imparare e a cambiare continuamente le nostre percezioni e i nostri pregiudizi. Non dovremmo mai essere troppo sicuri di noi stessi per scusarci dopo un errore di comunicazione culturale o un contrattempo, e dovremmo sempre essere aperti a imparare dai racconti di prima mano degli altri.

Tabella 1: Corso CRASH sulla competenza culturale (adattato da Rust et al.⁽¹²⁾)

Suggerimenti pratici per una comunicazione culturalmente diversa(modifica | modifica fonte)

I seguenti suggerimenti forniscono alcune indicazioni sulla comunicazione interculturale:

• L’empatia è fondamentale. I pazienti spesso vanno da un operatore sanitario solo dopo aver tentato di guarire da soli e sono già ansiosi ed esausti.⁽³⁾ Voi, in qualità di operatori sanitari, dovreste
  • Impegnarvi in conversazioni calorose e di supporto e comunicare il tentativo di comprendere il punto di vista del paziente.
  • Mettere da parte per un attimo le credenze e i valori scientifici e astenervi dal cercare di influenzare i vostri pazienti in una direzione scientifica se la scienza non è il loro sistema di credenze.
  • Stare attenti a non trasmettere eventuali comunicazioni giudicanti che il paziente potrebbe percepire come disapprovanti (verbali o non verbali), ma piuttosto rafforzare i tentativi e i comportamenti positivi del paziente per migliorare la sua salute.⁽¹⁰⁾
• Essere inizialmente più formali quando vi rivolgete al paziente. Usare i cognomi (Signor/Signora XYZ) piuttosto che i nomi di battesimo finché il paziente non riferisce di preferire un approccio più informale. È più facile allentare un po’ la formalità che doverla aumentare.^(10)(12)
• Considerare i comportamenti coniugali e di genere nelle diverse culture. Per alcune non è accettabile essere trattati da un professionista clinico di sesso opposto o che un coniuge rimanga in sala d’attesa mentre l’altro riceve il trattamento.⁽¹²⁾ Siate proattivi e chiedete informazioni sulle preferenze in anticipo piuttosto che fare supposizioni (ad esempio: “Preferisce che suo marito venga con lei?” o “Salve signor Smith, può entrare”).
• Creare un ambiente in cui i pazienti possano essere aperti e onesti, soprattutto per quanto riguarda la gestione attuale della loro condizione. Potrebbero esitare a rivelare di aver provato la medicina tradizionale, ad esempio, anche se questa potrebbe essere un’informazione importante per il professionista clinico. Aprite la discussione con domande semplici, ottenendo maggiori informazioni sulle attività quotidiane del vostro paziente (ad esempio, lasciate che parli del proprio lavoro, del proprio sport o della propria famiglia). Poi invitate il paziente a raccontare il motivo della visita con parole sue.⁽¹⁰⁾
• Sii consapevole delle potenziali differenze nelle convinzioni sulla salute. Il tuo paziente potrebbe non condividere necessariamente le tue convinzioni scientifiche su salute, malattia e corpo. Siate rispettosi, cercate di capire come vedono la propria malattia e cercate di adattarvi alle prospettive dei vostri pazienti per comprendere meglio la loro realtà. Rimanete gentili e premurosi.⁽¹⁰⁾
• Tenere presente l’effetto delle credenze soprannaturali. Se la realtà del paziente è che la sua malattia è dovuta a una maledizione, non si assumerà la piena responsabilità della sua gestione. Cercate di capire il punto di vista del paziente con domande del tipo : “Ci sono altri fattori di stress che possono avere un ruolo nella sua malattia? Quali sono, secondo lei, le ragioni della malattia? Secondo lei, che tipo di trattamento ritiene necessario? “. ⁽¹⁰⁾
• La fiducia viene prima della relazione. Se le differenze culturali limitano il flusso di una buona relazione spontanea, non fatevi scoraggiare. Concentratevi sulla costruzione di una base di rispetto e fiducia reciproci, da cui deriverà una relazione più aperta.⁽¹²⁾
• Evitare di usare il vostro linguaggio, il gergo o i gesti specifici della vostra cultura (o di quella locale).⁽¹²⁾ Questi possono essere interpretati in modo completamente errato da una persona di un’altra cultura oppure, se i pazienti non li capiscono, potrebbero sentirsi isolati. Tutto sommato, questo aumenta il rischio di una comunicazione scorretta.
• Essere cauti con il tocco. Come fisioterapisti, toccare i nostri pazienti è la cosa più naturale da fare. Questo non è necessariamente un comportamento accettabile in tutte le culture.⁽¹²⁾ Prima del trattamento, verificate se il tocco è consentito (è buona norma includerlo nel vostro modulo di consenso informato). Anche se il paziente acconsente, comunicateglielo prima di entrare nel suo spazio personale o di entrare in contatto con lui.
• Costruire buoni rapporti con i familiari del paziente, soprattutto in caso di ricovero. In molte culture, i familiari svolgono un ruolo importante nel prendersi cura e nel supportare il paziente.⁽¹²⁾ Possono aiutare a risolvere le discrepanze nella comunicazione, a volte possono aiutare nell’interpretazione della lingua e svolgono un ruolo attivo nel processo decisionale condiviso.⁽³⁾
• Negoziare sempre la necessità del trattamento consigliato invece di imporlo al paziente nei casi meno critici. Spiegate al vostro paziente l’importanza del piano di gestione suggerito e assicuratevi che lo capisca, invece di insistere semplicemente sull’adesione.⁽¹⁰⁾
• Cercare di prevedere e determinare come il paziente reagirà a una prognosi infausta e comunicare di conseguenza. La personalità del paziente è spesso una componente importante del modo in cui vengono affrontate le cattive notizie, ma anche il comportamento culturale può giocare un ruolo importante.⁽¹⁰⁾
• Assicurarsi che nel processo di comunicazione si perdano meno informazioni possibili. Dopo il colloquio medico, assicuratevi che il paziente abbia capito, chiedendogli di ripetere il regime terapeutico raccomandato o scrivendo in modo esaustivo tutte le istruzioni specifiche che deve rispettare (ad esempio, la riabilitazione o l’uso di farmaci). Al termine del colloquio, il paziente deve avere la possibilità di fare domande e chiarire eventuali dubbi.⁽¹⁰⁾

Il prodotto di una buona comunicazione interculturale è una relazione di fiducia e significativa. Questa relazione tra professionista clinico e paziente è caratterizzata dalla capacità di entrambe le parti di attraversare i due contesti di assistenza culturali. I professionisti clinici che contribuiscono a un processo di assistenza interculturale efficace mostrano una combinazione di competenza e conoscenza. Vedono il paziente come un essere umano, sono socievoli e gentili e accettano il ruolo di supporto alla famiglia.⁽³⁾ Una volta che il paziente ha lasciato la vostra stanza, dovreste aver meritato la sua fiducia e il paziente non dovrebbe esitare a tornare per un follow-up o a contattarvi per qualsiasi domanda.

Case study sulla salute culturale(modifica | modifica fonte)

Esempi pratici di comunicazione interculturale sbagliata(modifica | modifica fonte)

Ecco alcuni esempi di persone e marchi ben noti che hanno superato i confini culturali. Tutti questi tentativi erano davvero ben intenzionati, ma purtroppo non ben ponderati. Con una maggiore sensibilità culturale si sarebbero potuti risparmiare molte umiliazioni. Riflettete su questi incidenti e cercate di individuare quali errori sono stati commessi in termini di comunicazione e come avrebbero potuto essere gestiti meglio.

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