Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Rachael Moses
Principali collaboratori – Jess Bell e Ewa Jaraczewska
Questo scenario ipotetico immaginario analizza la gestione multidisciplinare di un paziente affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
Il signor Singh è un uomo di 62 anni. Gli è stata diagnosticata la BPCO cinque anni fa dopo essersi presentato dal suo medico di famiglia con una crescente dispnea durante lo sforzo. Ha continuato a lavorare nel suo ristorante fino a due anni fa. L’ultima spirometria del signor Singh ha mostrato una moderata limitazione del flusso d’aria, con un volume espiratorio forzato (FEV1) del 70% previsto e un punteggio alla Modified Medical Research Council Dyspnoea Scale pari a 2.
Quando gli è stato diagnosticato il problema, al signor Singh è stato prescritto un inalatore broncodilatatore a breve durata d’azione. Tuttavia, dato che il suo utilizzo è aumentato gradualmente, due anni fa gli è stato prescritto un inalatore beta-2 agonista a lunga durata d’azione. Lo usa al mattino e alla sera. Il signor Singh ha una storia di 35 anni di fumo e fuma ancora da cinque a dieci sigarette al giorno. Vive con la moglie 61enne in una casa a due piani e ha tre figli adulti che vivono nelle vicinanze.
Nel corso dell’ultimo anno, il signor Singh è diventato sempre più affannoso e ora non riesce a camminare per più di 50 metri senza fermarsi a prendere fiato. In alcuni giorni, avverte affanno anche a riposo. Ha sviluppato una tosse produttiva, soprattutto al mattino, e un respiro affannoso intermittente. I suoi sintomi sono peggiorati negli ultimi sei mesi e ha dovuto fare due cicli di antibiotici a casa per delle infezioni toraciche.
Il signor Singh è sempre più ansioso di uscire di casa da solo per via dell’affanno e della ridotta tolleranza all’esercizio fisico. Inoltre è instabile in piedi. L’indice di massa corporea del signor Singh è 25. Il suo peso è rimasto stabile, ma non mangia con regolarità a causa dell’affanno.
Il signor Singh è stato ricoverato al pronto soccorso con una storia di tre giorni di peggioramento dell’affanno a riposo, di espettorato denso e verde e di una sensazione generale di malessere.
Al momento del ricovero in ospedale, il signor Singh era piressico, con una temperatura di 38,2°C. Era ipoteso, con una pressione sanguigna di 95/40 mmHg, tachicardico, con una frequenza cardiaca di 104 battiti al minuto, e ipossico, con una saturazione di ossigeno (SpO2) dell’86% con aria ambiente. La frequenza respiratoria era elevata, pari a 28 respiri al minuto.
Una radiografia del torace ha mostrato un consolidamento del lobo inferiore destro, coerente con un’infezione. All’auscultazione si sentivano le secrezioni del tratto respiratorio superiore con un ridotto ingresso di aria alla base del polmone destro. Il signor Singh utilizzava i muscoli accessori della respirazione e riusciva a parlare solo con brevi frasi. È stato eseguito un emogasanalisi arteriosa con i seguenti risultati: pH 7,36, pCO2 45mmHg, pO2 75mmHg, HCO3 24, BE 0. Non è stato in grado di fornire un campione di espettorato per le colture e le sensibilità a causa dell’aumento del lavoro respiratorio e di una tosse inefficace.
Al signor Singh sono stati somministrati 4 litri di ossigeno tramite cannula nasale, antibiotici per via endovenosa, fluidi, steroidi e nebulizzatori salini.
È stato trasferito in un reparto medico quando la sua SpO2 si è stabilizzata all’88%, la pressione sanguigna è migliorata a 110/65 mmHg, la frequenza cardiaca è scesa a 79 battiti al minuto e la frequenza respiratoria è scesa a 22 respiri al minuto.
Le sezioni seguenti descrivono il contributo multidisciplinare ricevuto dal signor Singh.
In reparto, il personale infermieristico ha fatto sedere il signor Singh in posizione verticale sul letto. Hanno notato che la bocca era molto secca a causa della disidratazione, quindi gli hanno fornito cura orale e lo hanno aiutato a lavarsi i denti. Hanno anche parlato con i medici della possibilità di far passare il paziente ad un ossigeno umidificato per favorire un’ulteriore umidificazione. A questo punto gli è stato somministrato ossigeno umidificato al 35% tramite una maschera facciale per mantenere i livelli di ossigeno intorno al 92%.
I medici hanno richiesto un controllo fisioterapico per il signor Singh, che faticava a tossire e a espettorare l’espettorato nonostante le secrezioni udibili. Dopo aver effettuato una valutazione, il fisioterapista ha spiegato al signor Singh gli esercizi di controllo della respirazione, incoraggiando la respirazione diaframmatica per aiutarlo a diminuire lo sforzo respiratorio e ridurre l’uso dei muscoli accessori. È stato somministrato un nebulizzatore di soluzione salina per favorire un’ulteriore umidificazione e aiutare la clearance delle secrezioni.
In seguito, il fisioterapista ha eseguito con il signor Singh la tecnica del ciclo attivo della respirazione (ACBT), con l’obiettivo di incoraggiare la respirazione profonda per migliorare l’ossigenazione e il reclutamento polmonare. Nell’ambito dell’ACBT, al signor Singh è stata insegnata una tecnica di espirazione forzata (FET). Questa tecnica aiuta a spostare le secrezioni nelle vie aeree superiori per favorire l’espettorazione. Tuttavia, anche se questo ha aiutato il signor Singh, non è stato del tutto efficace. Il fisioterapista ha quindi riposizionato il signor Singh in posizione sdraiata sul lato sinistro per migliorare la ventilazione e il drenaggio posturale per favorire l’eliminazione delle secrezioni. Ha quindi proceduto con una delicata percussione per aiutare a mobilizzare e sciogliere le secrezioni e sono stati eseguiti altri cicli di ABCT. Questa tecnica si è rivelata efficace e un campione di espettorato è stato ottenuto per la coltura e la sensibilità.
Il fisioterapista ha consigliato al signor Singh di provare a cambiare regolarmente posizione a letto, passando dalla posizione seduta alta a quella sdraiata su un fianco alternato, finché non fosse stato in grado di sedersi sulla sedia. Gli hanno anche fornito un opuscolo sull’ACBT e gli hanno chiesto di eseguire gli esercizi ogni ora in cui era sveglio. Avevano programmato di tornare più tardi quel giorno per ripetere la fisioterapia toracica e rivedere il loro piano.
È stata richiesta una revisione nutrizionale poiché il signor Singh non mangiava da quando si era sentito male qualche giorno fa. Aveva anche perso l’appetito e non stava bevendo molto. Il dietologo ha iniziato a somministrare al signor Singh un frullato nutrizionale per aiutarlo nell’assunzione di calorie e gli ha suggerito una dieta modificata durante il periodo di malessere per aiutarlo a migliorare l’appetito. Si è parlato di alimentazione enterale, ma si è deciso che non era necessaria.
Una visita di terapia occupazionale è stata completata il terzo giorno del ricovero del signor Singh, quando si sentiva meno male. Questo includeva la valutazione e la pratica delle sue attività personali di vita quotidiana, dei trasferimenti e della mobilità per garantire una dimissione sicura dall’ospedale. Il signor Singh aveva bisogno di un’attrezzatura a casa che lo aiutasse a svolgere le attività quotidiane e che è stata predisposta prima della sua dimissione.
Poiché il signor Singh era sempre più limitato dall’affanno e dalla fatica, il terapista occupazionale ha spiegato le tecniche che potrebbero aiutare a conservare le energie, come la pianificazione e il pacing delle attività. Ha anche parlato delle strategie di gestione della fatica per aiutare il signor Singh a svolgere le sue attività quotidiane nel modo più efficiente possibile. Inoltre, il terapista occupazionale ha insegnato al signor Singh alcune tecniche di gestione dell’ansia per affrontare l’impatto che l’affanno stava iniziando ad avere sul suo stile di vita.
Prima della dimissione dall’ospedale, è stato elaborato un piano di assistenza personalizzato con il signor Singh e sua moglie per supportare la sua autogestione a casa, ridurre l’incidenza di ulteriori riacutizzazioni e ricoveri in ospedale e migliorare la sua indipendenza e qualità della vita.
Questa è stata la prima riacutizzazione della BPCO del signor Singh che ha richiesto il ricovero in ospedale. Pertanto, è stato deciso che avrebbe dovuto essere seguito dopo la dimissione da un team di specialisti respiratori per ottimizzare la sua gestione. Inoltre, avrebbe visto un farmacista o a un’infermiera specializzata in medicina respiratoria per imparare le tecniche di inalazione, l’uso di un distanziatore e per verificare che sia in regola con le vaccinazioni.
Sebbene il fisioterapista dell’ospedale avesse iniziato la riabilitazione in reparto per rendere il signor Singh di nuovo mobile per la dimissione a casa, si è ritenuto che avrebbe beneficiato di un’ulteriore riabilitazione. La riabilitazione polmonare è un programma specialistico di esercizio e di educazione pensato per le persone affette da malattie polmonari che accusano sintomi di affanno.(1) Di solito si tratta di un programma di 6-8 settimane, con due sessioni di gruppo a settimana. La riabilitazione polmonare comprende sia esercizi fisici che sessioni informative. È stata ideata per aiutare le persone a comprendere e gestire meglio le loro condizioni polmonari e i loro sintomi, tra cui la sensazione di affanno, la gestione della fatica, l’ansia e le strategie di pacing. Fornisce anche supporto tra pari e consulenza. I pazienti spesso traggono enormi benefici dalla partecipazione ai gruppi di riabilitazione polmonare.
Come parte della pianificazione della dimissione, è stato compilato un piano di autogestione supportata con il signor Singh e sua moglie. Il piano comprendeva informazioni sul suo attuale piano di gestione, sui farmaci, sull’autocura, sulla gestione delle riacutizzazioni e dell’affanno, su come monitorare i sintomi, l’attività e l’umore e sulla definizione di obiettivi a breve termine per aiutare ad ottimizzare la sua condizione. Un esempio di piano di autogestione supportata è disponibile qui: Piano di autogestione della BPCO.
Oltre a un piano di autogestione, al signor Singh è stato fornito un elenco di contatti chiave di cui potrebbe aver bisogno, tra cui l’infermiere respiratorio. Gli sono state fornite le informazioni per contattare i gruppi di supporto tra pari che si tengono online e nella sua comunità locale, in modo da poter entrare in contatto con altre persone che convivono con la BPCO.
Il signor Singh ha ricevuto consigli per smettere di fumare ed è stato rinviato a un team per parlare degli interventi che potrebbero aiutarlo a smettere di fumare.
La famiglia del signor Singh ha voluto essere coinvolta nel suo piano di cura e ha ricevuto informazioni sugli esercizi e gli interventi prescritti per aiutarlo dopo la dimissione dall’ospedale.
L’infermiera ha discusso in dettaglio il nuovo piano di autogestione e ha risposto alle domande. Ha anche studiato una buona tecnica di inalazione e un piano di medicazione in caso di peggioramento dei sintomi. È stata discussa la pianificazione delle emergenze in caso di riacutizzazioni future ed è stato menzionato il concetto di pianificazione avanzata dell’assistenza. Si è deciso di discuterne in un secondo momento.
Il fisioterapista ha discusso degli esercizi di rinforzo che il signor Singh poteva eseguire su una sedia e in piedi per migliorare la sua mobilità e il suo equilibrio. Ha inoltre fornito informazioni sull’ACBT e sul controllo della respirazione, sottolineando che potesse essere utilizzato quotidianamente per migliorare le tecniche di respirazione e quando il signor Singh aveva l’affanno o un’infezione.
Il terapista occupazionale ha discusso delle tecniche che avrebbero aiutato il signor Singh a risparmiare energia per gestire le attività quotidiane e aumentare la fiducia in se stesso, oltre ad alcuni degli ausili forniti per l’uso domestico per aumentare l’indipendenza funzionale. Ha affrontato le tecniche di gestione dell’ansia, dato che il signor Singh era riluttante a uscire di casa prima del ricovero in ospedale.
Il dietologo ha discusso dell’importanza di garantire il soddisfacimento dei requisiti nutrizionali del signor Singh e ha incoraggiato una dieta bilanciata con un adeguato apporto di calorie, proteine e micronutrienti. Questo era particolarmente importante per evitare un ulteriore decondizionamento e per garantire che il suo IMC rimanesse al di sopra di 25. Ha inoltre sottolineato l’importanza dell’igiene orale e di mantenersi adeguatamente idratato.
Un approccio multidisciplinare per le persone affette da condizioni respiratorie garantisce ai pazienti una maggiore comprensione di come la propria condizione influisca sui diversi aspetti della propria salute e del proprio benessere. Permette ai professionisti sanitari di condividere la loro esperienza nell’insegnamento di interventi che possono aiutare i pazienti, le famiglie e gli assistenti a gestire la condizione del paziente nel modo più indipendente possibile con i relativi meccanismi di supporto.