Linee guida per la terapia compressiva per l’edema degli arti inferiori

Introduzione(edit | edit source)

La terapia compressiva consiste nell’applicazione di una pressione esterna controllata all’area di trattamento interessata. Questa pressione controllata serve a migliorare il flusso sanguigno venoso, a prevenire il “ristagno di sangue” e a favorire il drenaggio linfatico. Questi obiettivi terapeutici vengono raggiunti attraverso l’uso di una compressione graduale, in cui la pressione è massima alla caviglia e diminuisce gradualmente salendo lungo la gamba, spingendo efficacemente il liquido fuori dai tessuti e riportandolo verso il cuore. La terapia compressiva ha numerose funzioni, tra cui ridurre l’edema, migliorare la circolazione, migliorare l’ossigenazione dei tessuti e promuovere la guarigione delle ferite.^(1)(2)(3) La terapia compressiva può anche ridurre il dolore perché aiuta a rimuovere i liquidi in eccesso dai tessuti in via di guarigione.⁽¹⁾⁽²⁾

Meccanismi della terapia compressiva(modifica | fonte edit)

La terapia compressiva porta ad un aumento del ritorno venoso. La pressione esercitata dalla terapia compressiva aiuta a restringere le vene, migliorando la circolazione dei liquidi dai tessuti e dagli arti verso il cuore. La compressione, inoltre, comprime i vasi linfatici, aiutando a rimuovere i liquidi in eccesso dai tessuti. Pertanto, la terapia compressiva porta ad un aumento del drenaggio linfatico.

In circostanze normali, l’azione della pompa muscolare esercita una pressione sulle vene, favorendo il flusso sanguigno. La terapia compressiva migliora questo effetto fornendo una pressione esterna che favorisce la contrazione muscolare.

La terapia compressiva per gli arti inferiori è progettata per avere una compressione graduale, con la pressione più stretta alla caviglia. La pressione diminuisce gradualmente salendo lungo la gamba, assicurando che i liquidi vengano spinti efficacemente verso il cuore.

Applicando una pressione sui tessuti, la terapia compressiva può ridurre la quantità di liquido che si accumula negli spazi interstiziali, portando a una diminuzione dell’edema.⁽³⁾⁽⁴⁾

Terapia compressiva nella pratica clinica(modifica | fonte edit)

L’edema può manifestarsi in qualsiasi parte del corpo, ma è più comune nelle gambe e nei piedi.⁽⁵⁾ Alcune cause comuni di edema agli arti inferiori sono l’insufficienza venosa, il linfedema, l’insufficienza cardiaca, l’insufficienza renale e la cirrosi⁽⁵⁾ e traumi.⁽⁶⁾

“… la terapia compressiva medica dovrebbe essere applicata solo dopo uno screening approfondito del paziente per valutare eventuali controindicazioni o precauzioni per la compressione.” — Diane Merwarth, PT⁽⁶⁾

Valutazione e screening del paziente(modifica | fonte edit)

Prima di iniziare la compressione come parte di un piano di cura, è necessario eseguire una valutazione approfondita che comprenda:

• posizione della ferita
• dimensione e profondità della ferita
• quantità di drenaggio
• condizione della pelle perilesionale
• presenza di infezione nell’area di trattamento
• presenza di dolore
• stato della circolazione
• condizioni mediche sottostanti che potrebbero influenzare la guarigione della ferita

Le valutazioni della circolazione possono includere: la palpazione dei polsi (dorsalis pedis, tibiale posteriore), il calcolo dell’indice caviglia-braccio (Ankle-Brachial Index,ABI) e i test di riempimento capillare e rubor of dependency.⁽⁷⁾ I seguenti video opzionali forniscono dimostrazioni cliniche di queste valutazioni:

Ankle-Brachial Index (ABI) eAnkle-Brachial Pressure Index (ABPI) sono termini intercambiabili per lo stesso test diagnostico non invasivo che confronta le misurazioni della pressione sanguigna tra la caviglia e il braccio per verificare la presenza della malattia delle arterie periferiche (PAD). Sebbene entrambi i termini descrivano lo stesso test, il termine ABPI è preferito nel contesto del Wound Care, in particolare quando si valutano i pazienti con ulcere alle gambe per valutare la circolazione arteriosa prima di determinare gli approcci terapeutici appropriati. In questo articolo vengono utilizzati sia ABI che ABPI.

Controindicazioni e precauzioni alla terapia compressiva(modifica | fonte edit)

Malattia occlusiva delle arterie periferiche(modifica | fonte edit)

L’utilizzo della terapia compressiva nei pazienti con malattia occlusiva delle arterie periferiche (o arteriopatia periferica), soprattutto se associata a insufficienza venosa, riduce l’edema degli arti inferiori. La riduzione dell’edema periferico ha l’ulteriore vantaggio di migliorare il flusso arterioso e la perfusione dei tessuti, riducendo la gravità della malattia occlusiva delle arterie periferiche. Quando si prende in considerazione la terapia compressiva per i pazienti con malattia occlusiva delle arterie periferiche, gli operatori devono bilanciare i rischi e i benefici dell’inizio della compressione e selezionare il metodo di compressione appropriato.^(6)(11)(12)

Nei casi di malattia occlusiva delle arterie periferiche grave, identificata come un Ankle-Brachial Pressure Index (ABPI) ≤ 0,5, pressione alla caviglia < 60mmHg o pressione alle dita < 30mmHg, la terapia compressiva è controindicata. Sebbene vi siano alcune segnalazioni di possibili benefici con una compressione adeguata e un attento monitoraggio, sono necessarie ulteriori ricerche.

Per la malattia occlusiva delle arterie periferiche moderata, identificata con un ABPI di 0,6-0,8, si può prendere in considerazione la terapia compressiva con una compressione adeguata e un attento monitoraggio del paziente(precauzione).

Insufficienza cardiaca congestizia(modifica | fonte edit)

La gravità dell’insufficienza cardiaca può essere determinata utilizzando il sistema di classificazione della New York Heart Association (NYHA). L’uso della terapia compressiva esclusivamente per la gestione dell’edema nei soggetti con insufficienza cardiaca non è stato studiato in modo approfondito. Tuttavia, vi è un certo supporto per il suo utilizzo nella gestione dell’insufficienza venosa in presenza di insufficienza cardiaca.^(6)(12)

Nei casi di malattia grave, come indicato dal NYHA IV, la terapia compressiva è controindicata. In caso di malattia moderatamente grave, è necessario adottare delle precauzioni quando si utilizza la terapia compressiva locale per le persone con insufficienza cardiaca congestizia stabile. Questi casi richiedono un monitoraggio molto attento per la sicurezza del paziente.

Allergia ai materiali compressivi(modifica | fonte edit)

La terapia compressiva prolungata è controindicata nei pazienti con un’allergia accertata ai materiali compressivi. Inoltre, bisogna prestare attenzione con i pazienti affetti da neuropatia diabetica grave o con quelli a rischio di necrosi cutanea a causa della scarsa circolazione, anche se in alcuni casi la compressione a bassa pressione potrebbe comunque essere sicura.⁽¹²⁾

Potenziali complicazioni della terapia compressiva(modifica | fonte edit)

Le complicazioni più comuni associate alla terapia compressiva includono irritazione della pelle, prurito, fastidio e/o dolore con l’uso della compressione. Le complicazioni meno comuni includono l’edema dell’avampiede e il linfedema. Le complicazioni rare ma potenzialmente pericolose per la salute della terapia compressiva includono reazioni allergiche della pelle, diffusione di infezioni batteriche o fungine, danno o necrosi dei tessuti molli (compresa la necrosi degli arti), danno ai nervi, compromissione delle arterie, tromboembolismo venoso e scompenso cardiaco.⁽¹²⁾

Linee guida per la terapia compressiva(modifica | fonte edit)

Le seguenti raccomandazioni e precauzioni per la terapia compressiva medica sono state proposte in una dichiarazione di consenso internazionale del 2020.⁽¹²⁾ L’obiettivo principale di questa relazione era quello di fornire indicazioni su come evitare le complicazioni più comuni della terapia compressiva utilizzando tecniche di valutazione e di screening adeguate.

I pazienti che ricevono la terapia compressiva dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di condizioni che aumentano il rischio di complicazioni e i dispositivi di compressione dovrebbero essere controllati per verificarne la corretta vestibilità e applicazione. Per evitare effetti negativi, è necessario considerare anche le controindicazioni alla terapia compressiva.⁽¹²⁾

Una corretta cura della pelle è essenziale per prevenire le irritazioni, soprattutto nei pazienti con pelle sensibile. Questo include la gestione della secchezza e del prurito, che sono problemi comuni con la terapia compressiva.⁽¹²⁾

Per evitare reazioni allergiche, i dispositivi di compressione dovrebbero evitare sostanze potenzialmente allergeniche, come alcuni coloranti e materiali (ad esempio la gomma).⁽¹²⁾

È fondamentale affrontare il fastidio e il dolore. Se i pazienti avvertono fastidio o dolore, soprattutto intorno alla caviglia o al piede, è necessario indagare sulla causa, verificando anche la corretta vestibilità, i livelli di pressione e le tecniche di bendaggio corrette.⁽¹²⁾

Per i pazienti che sviluppano gonfiore nell’avampiede o nelle dita, si dovrebbe prendere in considerazione l’uso di pezzi compressivi aggiuntivi per includere queste aree, in particolare nei casi di linfedema o di immobilità.⁽¹²⁾

Se si sviluppano infezioni batteriche o fungine sotto i dispositivi di compressione, dovrebbero essere trattate con farmaci topici appropriati. Potrebbe essere necessario un trattamento sistemico se sono presenti sintomi sistemici come la febbre.⁽¹²⁾

Bisogna considerare la possibilità di modificare o regolare la compressione se i materiali compressivi contribuiscono a causare infezioni (ad esempio, la pressione laterale sulle dita dei piedi che causa macerazione interdigitale).⁽¹²⁾

È fondamentale evitare la pressione sulle aree ossee. La compressione può esercitare una pressione maggiore su aree sensibili (tibia, malleoli, testa del perone), causando un danno ai tessuti. Queste aree dovrebbero essere monitorate per verificare la presenza di lesioni cutanee e potrebbe essere necessaria un’imbottitura extra sotto la compressione per proteggerle.⁽¹²⁾

Per evitare un danno o la necrosi dei tessuti molli , è necessario utilizzare pressioni compressive più basse e applicare un’attenta vestibilità e imbottitura.⁽¹²⁾

È necessario prendere precauzioni per le persone con pelle fragile. I pazienti anziani o quelli con pelle fragile e atrofica (ad esempio a causa dell’invecchiamento o di una polineuropatia) dovrebbero ricevere un’attenzione maggiore, con imbottiture e una vestibilità adeguata per ridurre al minimo il rischio di danno cutaneo.⁽¹²⁾

La terapia compressiva può causare un danno ai nervi, soprattutto in aree come la testa del perone. Per gestire questa complicazione, bisogna assicurarsi che la misura sia corretta, evitare una pressione eccessiva e monitorare i sintomi come l’intorpidimento o la caduta del piede.⁽¹²⁾

Prima di iniziare la terapia compressiva, bisogna valutare la circolazione arteriosa del paziente (ad esempio la valutazione ABI). Se è presente un’arteriopatia periferica, è possibile che la compressione debba essere evitata o regolata con attenzione.⁽¹²⁾

La terapia compressiva non dovrebbe essere utilizzata nei pazienti con grave malattia occlusiva delle arterie periferiche (ABPI ≤ 0,5, pressione alla caviglia < 60mmHg o pressione alle dita < 30mmHg), in quanto potrebbe esacerbare il danno ai tessuti. I materiali per la compressione anelastica potrebbero essere più sicuri in questi casi.⁽¹²⁾

Nei pazienti con perfusione compromessa (ABI <0,9), bisogna monitorare attentamente gli effetti della compressione sul flusso sanguigno arterioso per evitare rotture cutanee non cicatrizzanti, anche con dispositivi a bassa pressione.⁽¹²⁾

Dopo un intervento chirugico di bypass per migliorare la pressione arteriosa periferica, può essere utilizzata la terapia compressiva se non comprime direttamente il condotto del bypass. Bisogna prestare particolare attenzione ai bypass superficiali.⁽¹²⁾

La terapia compressiva può essere rischiosa per i pazienti con insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco, quindi è necessario prendere delle precauzioni.⁽¹²⁾

• La compressione dovrebbe essere generalmente evitata nell’insufficienza cardiaca grave (NYHA IV) e utilizzata con cautela nell’NYHA III. Per questi pazienti è preferibile una compressione lieve, che dovrebbe essere aumentata gradualmente. Il monitoraggio clinico è essenziale per evitare complicazioni come il peggioramento della funzione cardiaca o l’accumulo di liquidi nei polmoni.
• Gli studi dimostrano che una compressione lieve in caso di insufficienza cardiaca meno grave (NYHA I e II) è generalmente sicura, con benefici come la riduzione del gonfiore.

L’uso della terapia compressiva nella trombosi venosa acuta rimane controverso e le evidenze attuali mostrano raccomandazioni contrastanti. Si prega di notare che il termine trombosi venosa acuta è un termine generico che descrive la formazione di un coagulo in una vena. Include le trombosi venose sia profonde che superficiali.. Sebbene alcuni studi suggeriscano che la terapia compressiva potrebbe migliorare il dolore e il gonfiore nelle persone affette da trombosi venosa profonda (TVP), le linee guida dell’American Society of Hematology 2020 in realtà sconsigliano l’uso di routine delle calze compressive per questi pazienti, citando un livello di certezza molto basso delle evidenze.⁽¹³⁾ Per la trombosi venosa superficiale (SVT), la terapia compressiva applicata correttamente è considerata una delle opzioni terapeutiche standard insieme agli impacchi caldi e ai farmaci antinfiammatori per alleviare i sintomi. Il rischio di dislocare coaguli che possono causare un’embolia polmonare (PE) non è supportato da studi recenti, rendendo la compressione sicura in questi casi se associata a un trattamento anticoagulante.⁽¹²⁾ Gli operatori sanitari dovrebbero seguire le attuali linee guida professionali e prendere decisioni personalizzate basate su fattori specifici del paziente, piuttosto che dare per scontato che la terapia compressiva sia universalmente sicura o raccomandata per tutte le persone affette da trombosi venosa.

Per i pazienti con infezioni cutanee o condizioni infiammatorie, come erisipela, cellulite o vasculite, la compressione potrebbe aiutare a ridurre l’infiammazione e il gonfiore se associata ad antibiotici appropriati. Tuttavia, la compressione dovrebbe essere utilizzata solo quando l’infezione è sotto controllo per evitare complicazioni.⁽¹²⁾

Per i pazienti a rischio con “indicazioni borderline” (quelli a rischio ma non definitivamente controindicati alla compressione), la terapia compressiva dovrebbe essere personalizzata, con un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici. Per queste persone, l’utilizzo di una compressione a bassa pressione, di materiali modificati e di imbottiture può aiutare a ridurre i rischi legati alla pressione, garantendo comunque benefici terapeutici.⁽¹²⁾

Opzioni di trattamento con il sistema di compressione(modifica | modifica fonte)

“… un po’ di compressione è meglio che nessuna compressione, la pressione dovrebbe essere attiva durante la mobilità e a riposo e l’obiettivo della compressione terapeutica è quello di fornire una compressione graduale con un sistema di bendaggio che sia applicato in modo appropriato. — Diane Merwarth, PT

Tabella 1. Confronto tra le opzioni di terapia compressiva⁽¹⁾⁽⁶⁾

	Descrizione	Benefici	Rischi
Sistemi di compressione multistrato	Sono disponibili in sistemi a due, tre o quattro strati Forniscono una compressione graduale	Più comodi da indossare per i pazienti Possono essere lasciati in posizione fino a 7 giorni Mantengono una pressione costante fino a 7 giorni con una distribuzione uniforme della pressione Offrono un equilibrio adeguato tra pressione a riposo e pressione “al lavoro” Proteggono dai traumi Possono essere utilizzati su ferite altamente drenanti Possono essere utilizzati per gambe più grandi e per pazienti attivi	Per un’applicazione corretta è necessaria una formazione adeguata Non possono essere riutilizzati Costosi
Bendaggi short-stretch (anelastici)	Bendaggi che non si allungano più del 60% della loro lunghezza originale	Bassa pressione a riposo e alta pressione “al lavoro” Tendono ad essere più confortevoli per il paziente Riutilizzabili	Devono essere applicati ad allungamento completo Richiedono una riapplicazione frequente man mano che l’edema nell’arto diminuisce Minimamente assorbenti, non adatti a ferite con drenaggio da medio ad abbondante
Bendaggi anelastici impregnati con pasta	Stivale con pasta all’ossido di zinco Possono essere considerati dei sistemi multistrato, poiché solitamente viene applicata una fasciatura elastica sopra lo stivale impregnato con pasta	Bassa pressione a riposo; alta pressione “al lavoro” durante la deambulazione Economicamente convenienti Comodi da indossare per i pazienti Proteggono dai traumi Possibilità di deambulare completamente e minima interferenza con l’attività indossandoli	La pressione cambia nel tempo Per un’applicazione corretta è necessaria una formazione adeguata Non vanno bene per ferite altamente drenanti e non permettono di gestire l’edema fluttuante Non possono essere riutilizzati
Sistemi regolabili con ganci e strappi	Metodo di fissaggio “in velcro”	Possono essere facilmente regolati nel corso della giornata per far fronte alle fluttuazioni della circonferenza Costo iniziale elevato, ma durano a lungo	Non includono il piede
Bendaggi long-stretch (elastici)	Bendaggi che possono allungarsi oltre il 100% della loro lunghezza originale	Forniscono una compressione prolungata durante il riposo e l’attività Possono essere lavati e riutilizzati	Per un’applicazione corretta è necessaria una formazione adeguata Un’elevata tensione a riposo comporta un elevato rischio di superamento della pressione di chiusura dei capillari e il rischio di lesioni ischemiche dei tessuti molli
Indumenti compressivi	Indumenti elastici aderenti come calze, tubi, pantaloni o magliette	Varietà di pressioni disponibili Personalizzabili in base alle esigenze e alla vestibilità del paziente	Possono essere difficili da vestire Difficili da mettere e togliere Devono essere rimossi quando il paziente è sdraiato Costosi – dovrebbero essere sostituiti ogni 6 mesi
Bendaggi tubolari	Bendaggi cilindrici senza cuciture, possono essere realizzati in rete o in materiale solido	Diverse larghezze per adattarsi ai cambiamenti nella forma della gamba dalla caviglia al ginocchio Solitamente sono necessarie almeno due larghezze per ottenere la migliore pressione Poco costosi	Durano solo un paio di settimane prima di perdere la loro elasticità
Bendaggi longitudinali	Le fibre elastiche corrono in verticale	Non richiedono molteplici larghezze per adattarsi alla forma della gamba Comodi Facili da mettere
Dispositivi a compressione pneumatica intermittente	Applicano una pressione esterna utilizzando una pompa a cilindro che circonda la gamba Il gonfiaggio/sgonfiaggio ripetuto della pompa imita l’effetto dell’applicazione ripetuta di bendaggi compressivi o dell’azione della pompa del polpaccio	Possono essere utilizzati come intervento di “salvataggio” dopo il fallimento di altri metodi di compressione Adatti ai pazienti che non tollerano una pressione prolungata o che hanno una mobilità limitata

Fattori che influenzano la scelta del sistema di compressione(modifica | modifica fonte)

Molti fattori possono influenzare la scelta del sistema di terapia compressiva. Questi includono fattori specifici per le esigenze mediche e personali del paziente. Quando si sceglie il tipo di terapia compressiva, è necessario considerare i fattori di rischio del paziente (considerazioni vascolari, circonferenza della gamba, stato della sensibilità), lo stato della ferita, la disponibilità del prodotto, il costo del prodotto e i fattori del paziente (compliance, capacità di metterlo e toglierlo, aspetto, comfort).⁽⁶⁾

Perle cliniche sui bendaggi compressivi(modifica | modifica fonte)

• Iniziare sempre dalla base delle dita dei piedi del paziente e terminare appena sotto il ginocchio
• Il bendaggio dovrebbe attraversare la gamba sempre in modo obliquo (ad angolo), non dritto
• La caviglia dovrebbe essere in posizione neutra quando viene applicato il bendaggio
• La caviglia anteriore dovrebbe essere sempre imbottita
• Per valutare se la compressione è adeguata: due dita possono essere inserite facilmente sotto la fasciatura compressiva in corrispondenza delle dita e del ginocchio
• Lavare l’intera gamba (non solo la ferita) ad ogni cambio di medicazione e applicare una lozione se necessario
• Assicurarsi che il paziente o l’operatore sanitario sappiano di avere il permesso di rimuovere il bendaggio compressivo se il paziente avverte dolore o ha qualsiasi altra preoccupazione – ricordarsi di fornire informazioni su cosa fare dopo se la compressione è stata rimossa⁽⁶⁾

Risorse aggiuntive(modifica | modifica fonte)

• Evidence and Guidelines Compression Therapy Campaign (European Wound Management Association)
• Rabe E, Partsch H, Morrison N, Meissner MH, Mosti G, Lattimer CR, et al. Risks and contraindications of medical compression treatment–A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology. 2020 Aug;35(7):447-60.

Citazioni(edit | edit source)