Considerazioni sulla vescica nelle lesioni al midollo spinale

Introduzione(edit | edit source)

La vescica diventa neurogena quando non riceve più l’input dal cervello di svuotarsi o immagazzinare l’urina. Questa interruzione della comunicazione può verificarsi in seguito a una lesione al midollo spinale (LMS), poiché il cervello non è in grado di inviare o ricevere segnali da e verso gli organi sotto al livello della lesione. Le complicazioni urologiche a seguito di una lesione al midollo spinale possono essere gravi e pericolose per la vita, quindi è essenziale sviluppare un programma di gestione della vescica ottimale per ogni individuo. Questo articolo fornisce ulteriori informazioni sulla gestione della disfunzione vescicale dopo una lesione al midollo spinale per il corso Plus: Considerazioni sulla vescica e sull’intestino nelle lesioni al midollo spinale.

Disfunzione vescicale nelle lesioni al midollo spinale(modifica | fonte edit)

La posizione della lesione al midollo spinale definisce la disfunzione vescicale.

Vescica spastica(modifica | fonte edit)

• Osservato nelle persone con una lesione al midollo spinale superiore a T12 (LMS del motoneurone superiore)
• Limitazione/assenza della capacità di sentire la pienezza della vescica
• Limitazione/assenza del controllo del muscolo sfinterico per trattenere l’urina
• Vescica spastica/iperattiva che provoca un riflesso della minzione involontario e incontinenza – il riflesso della minzione è intatto tra il midollo spinale e la vescica
• Potrebbe essere presente anche una dissinergia sfintere-detrusore (DSD)
  • nella DSD, la vescica si contrae per svuotarsi, ma lo sfintere rimane rigido
  • questo provoca un aumento della pressione nella vescica, che può spingere l’urina su lungo gli ureteri fino al rene, causando di conseguenza dei danni renali
• Potrebbero avere lo svuotamento incompleto della vescica

Vescica flaccida(modifica | fonte edit)

• Osservato nelle persone con una lesione al midollo spinale inferiore a T12 (LMS del motoneurone inferiore)
• Limitazione/assenza della capacità di sentire la pienezza della vescica
• Il muscolo della vescica non riesce a contrarsi per svuotare la vescica, il che causa un riempimento eccessivo della stessa (ritenzione urinaria)
• Il riflesso della minzione non è intatto tra la vescica e il midollo spinale
• Il muscolo sfinterico può anche essere rilassato, causando la fuoriuscita di urina dalla vescica quando questa si riempie eccessivamente o durante attività come trasferimenti, starnuti, tosse, etc.
• Incapacità di svuotare la vescica volontariamente

La Tabella 1 riepiloga le disfunzioni di immagazzinamento e di svuotamento in base al livello della lesione al midollo spinale.

Tabella 1. Livello della lesione al midollo spinale e disfunzioni di immagazzinamento e di svuotamento⁽¹⁾

Livello della lesione al midollo spinale	Disfunzione vescicale
Sovrasacrale (lesione del motoneurone superiore)	Detrusore iperattivo Sfintere uretrale esterno iperreflessico Pressione detrusoriale elevata (>40 cm H2O) Dissinergia sfintere-detrusore (DSD) Incontinenza urinaria
Mix (lesione del motoneurone superiore e inferiore)	Detrusore iperattivo Sfintere uretrale esterno iperreflessico o flaccido Pressione detrusoriale elevata (>40 cm H2O) Disinergia sfintere-detrusore (DSD) o areflessia sfintere-detrusore Incontinenza urinaria
Sacrale (lesione del motoneurone inferiore)	Detrusore areflessico o flaccido Areflessia/flaccidità dello sfintere uretrale esterno Incontinenza urinaria da sovrariempimento

Gestione della disfunzione vescicale(modifica | fonte edit)

Gestione della vescica spastica(modifica | fonte edit)

Obiettivi:⁽²⁾

1. Ridurre l’iperattività della parete muscolare della vescica, che causa incidenti, perdite e umidità
2. Prevenire l’elevata pressione detrusoriale e i danni al tratto urinario superiore

Drenaggio della vescica(modifica | fonte edit)

Per drenare la vescica si possono utilizzare i seguenti metodi.⁽³⁾⁽²⁾

• Cateteri indwelling:⁽³⁾
  • un catetere uretrale indwelling non è raccomandato a meno che il paziente non abbia difficoltà ad auto-cateterizzarsi. Esempio: paziente tetraplegico o in presenza di anormalità uretrali
  • è necessario un follow-up regolare con imaging e cistoscopia per via dell’aumento del rischio di infezione delle vie urinarie, insufficienza renale, formazione di calcoli vescicali, stenosi uretrale, erosione uretrale e cancro alla vescica
  • un catetere sovrapubico è più facile da gestire rispetto a un catetere transuretrale ed è un’opzione per i pazienti con tetraplegia
• Cateteri condom
  • usati per assorbire le perdite, ma non per svuotare la vescica
• Cateterismo intermittente
  • Cateterismo intermittente pulito (CIC)
  • Cateterismo intermittente sterile (costo molto più elevato)
  • Il CIC è “la forma preferita di gestione della vescica quando è possibile ottenere una bassa pressione intravescicale adeguata e una capacità vescicale accettabile”.⁽⁴⁾ Tuttavia, Wu et al.⁽⁴⁾ notano che oltre il 45% dei pazienti che inizialmente fanno il CIC passano a cateteri uretrali o sovrapubici dopo 11 anni di follow-up in base alle loro preferenze e alle raccomandazioni del medico⁽⁴⁾

Cateterismo intermittente (CIC)(modifica | fonte edit)

Femmine: per le donne può essere difficile trovare il buco giusto (meato) quando stanno imparando ad eseguire il CIC. Il meato si trova appena sotto il clitoride e sopra la vagina. Uno specchio di ingrandimento potrebbe aiutare le pazienti a vedere l’area. Se il catetere viene erroneamente inserito nella vagina, dovrebbe essere lasciato lì come punto di riferimento durante l’inserimento del nuovo catetere. Un catetere pulito dovrebbe essere inserito SOPRA la vagina nel meato.

Le posizioni consigliate per l’autocateterismo per le femmine sono mostrate nella Figura 1.

Guardate questo video per saperne di più sull’autocateterismo per le donne con una lesione al midollo spinale. Questo video mostra l’autocateterismo eseguito a letto.

⁽⁵⁾

Maschi: l’inserimento del catetere può essere effettuato in diverse posizioni, tra cui seduti a letto, sdraiati sul fianco a letto, seduti sulla sedia a rotelle o sulla toilette.

Le posizioni consigliate per l’autocateterismo per i maschi sono riportate nella Figura 2.

Guardate il seguente video per saperne di più sul cateterismo intermittente per i maschi con una lesione al midollo spinale.

⁽⁶⁾

Farmaci(edit | edit source)

• I farmaci anticolinergici (talvolta chiamati antimuscarinici) potrebbero aiutare a rilassare i muscoli della vescica⁽²⁾
• Questo può aiutare a ridurre la pressione all’interno della vescica, ad aumentare la capacità della vescica di trattenere l’urina, a ridurre l’incontinenza e a migliorare la compliance e la qualità della vita⁽³⁾⁽²⁾
• Gli effetti collaterali dipendono dalla scelta del farmaco, ma potrebbero includere disturbi della memoria/cognitivi, offuscamento della vista, secchezza orale, stitichezza, tachicardie e aritmie⁽³⁾

Iniezioni di botulino(modifica | fonte edit)

• L’iniezione di piccole dosi di alcuni ceppi di tossina botulinica (Botox) può aiutare a ridurre gli spasmi muscolari
• Le iniezioni nella parete del muscolo vescicale o nel muscolo dello sfintere esterno possono aiutare a rilassare questi muscoli – questo può aiutare a prevenire le perdite e l’incontinenza e potrebbe migliorare lo svuotamento della vescica
• Gli effetti di queste iniezioni possono durare dai 6 ai 12 mesi

Gestione chirurgica( edit | edit source )

• L’intervento chirurgico di aumento della vescica può aumentare la capacità della vescica di contenere l’urina⁽³⁾
• I tipi di intervento chirurgico di aumento includono:
  • auto-aumento (rimozione o incisione di una parte del detrusore)
  • aumento completo / neovescica (cistoplastica con un segmento detubularizzato dell’ileo)
  • cistoplastica di aumento con un patch colonico
• Gli sfinteri incompetenti possono essere trattati con uno sfintere urinario artificiale (AUS), con fasce addominali o con una procedura di nastro transoburtatore⁽³⁾

Gestione della vescica flaccida(modifica | fonte edit)

Obiettivi:⁽²⁾

1. Evitare il riempimento eccessivo e l’aumento della pressione nella vescica
2. Evitare perdite e umidità

Drenaggio della vescica(modifica | fonte edit)

• Cateterismo intermittente o cateteri indwelling
• I cateteri condom potrebbero essere utilizzati per assorbire le perdite, ma non per lo svuotamento

Per maggiori informazioni, consultate la sezione Gestione della vescica spastica.

Farmaci(edit | edit source)

• I bloccanti alfa-adrenergici sono utilizzati per incoraggiare i muscoli dello sfintere uretrale a rilassarsi per permettere all’urina di uscire dal corpo
• Questo può aiutare a svuotare la vescica e a prevenire la ritenzione urinaria

Iniezioni di botulino(modifica | fonte edit)

Per maggiori informazioni, consultate la sezione Gestione della vescica spastica.

Gestione chirurgica( edit | edit source )

• Sfinterotomia transuretrale⁽⁷⁾
• Stent:
  • stent a rete metallica⁽⁷⁾
  • stent in lega di nichel-titanio a spirale stretta⁽⁷⁾
  • le complicazioni potrebbero includere la migrazione dello stent, l’ostruzione dello stent a causa di incrostazioni, le infezioni delle vie urinarie (UTI) e l’ematuria persistente⁽⁷⁾

Irrigazione della vescica(modifica | fonte edit)

L’irrigazione della vescica è una procedura che prevede il lavaggio della vescica con un liquido sterile. Per questa procedura è possibile utilizzare acqua, soluzione fisiologica, acido acetico o clorexidina. Guardate questo video per saperne di più sull’irrigazione della vescica:

⁽⁸⁾

Complicazioni della disfunzione vescicale(modifica | fonte edit)

Le complicazioni primarie più comuni includono le infezioni alle vie urinarie (IVU), i calcoli urinari e la compromissione renale:

• l’infezione delle vie urinarie è un’infezione di una parte del tratto urinario (reni, ureteri, vescica o uretra)
• i calcoli alla vescica o ai reni possono causare infezioni alle vie urinarie ricorrenti⁽⁹⁾
• la compromissione renale può essere causata dal reflusso e dall’alta pressione nella vescica

Altre complicazioni primarie includono:

• incontinenza
• cancro alla vescica⁽¹⁰⁾

Le complicazioni secondarie includono:

• irritazione e rottura cutanea per via dell’umidità dovuta alle complicazioni della vescica
• aumento della spasticità
• la disreflessia autonomica, caratterizzata da un improvviso aumento della pressione sanguigna in risposta a uno stimolo irritante al di sotto del livello della lesione. In genere si verifica nelle persone con una lesione a livello di T6 o superiore

Risorse(edit | edit source)

• Perez NE, Godbole NP, Amin K, Syan R, Gater DR Jr. Neurogenic Bladder Physiology, Pathogenesis, and Management after Spinal Cord Injury. J Pers Med. 2022 Jun 14;12(6):968.
• Chen YC, Ou YC, Hu JC, Yang MH, Lin WY, Huang SW, Lin WY, Lin CC, Lin VC, Chuang YC, Kuo HC; Taiwan Continence Society Spinal Cord Injury Study Group. Bladder Management Strategies for Urological Complications in Patients with Chronic Spinal Cord Injury. J Clin Med. 2022 Nov 20;11(22):6850.
• UHN Toronto Rehabilitation Institute. Spinal Cord Essentials. Handouts.
• University of Michigan Health. Decision Aid: Bladder Management After Spinal Cord Injury (SCI).
• Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE). Bladder management following spinal cord injury.
• Vancouver Coastal Health. Bladder management after a spinal cord injury infographic.
• Consortium for Spinal Cord Medicine and Paralyzed Veterans of America. Bladder management following spinal cord injury: what you should know. A guide for people with spinal cord injury.
• SCIRE Community. Bladder changes after spinal cord injury.
• SCIRE Community. Urinary catheters.
• SCIRE Community. Urinary tract infections.

Citazioni(edit | edit source)