Considerazioni sull’intestino nelle lesioni al midollo spinale

Introduzione(edit | edit source)

Nei soggetti con una lesione al midollo spinale, lo schema di disfunzione intestinale varia a seconda del livello della lesione. Le complicazioni associate alla disfunzione intestinale neurogena includono stitichezza, defecazione ostruttiva e incontinenza fecale.⁽¹⁾ La disfunzione intestinale può limitare in modo significativo le attività sociali e la qualità della vita di una persona, per cui è essenziale sviluppare un programma di gestione intestinale ottimale per ogni individuo.⁽²⁾ Questo articolo fornisce ulteriori informazioni sulla gestione della disfunzione intestinale dopo una lesione al midollo spinale per il corso Plus: Considerazioni sulla vescica e sull’intestino nelle lesioni al midollo spinale.

Disfunzione intestinale nelle lesioni al midollo spinale(modifica | fonte edit)

I sintomi della disfunzione intestinale neurogena variano a seconda del livello di lesione del paziente. Vallès et al. definiscono tre schemi neuropatologici nei pazienti con una lesione completa al midollo spinale:⁽³⁾⁽¹⁾

• Schema A: pazienti con lesione al midollo spinale superiore a T7 E:
  • perdita del controllo volontario dei muscoli addominali
  • riflessi spino-sacrali conservati
• Schema B: pazienti con lesione al midollo spinale inferiore a T7 E:
  • controllo volontario dei muscoli addominali
  • riflessi sacrali conservati
• Schema C: pazienti con lesione al midollo spinale inferiore a T7 E:
  • controllo volontario dei muscoli addominali
  • riflessi sacrali assenti

L’intestino neurogeno può anche essere suddiviso in:⁽⁴⁾

• Intestino spastico (riflesso)
• Intestino flaccido (areflessico)

Intestino spastico(modifica | fonte edit)

• Osservato nelle persone con una lesione al midollo spinale superiore a T12 (LMS del motoneurone superiore)
• Potrebbero non sentire il bisogno di andare di corpo
• Perdita o compromissione del controllo volontario dello sfintere anale esterno
• Il riflesso che fa uscire le feci dal corpo è intatto e può essere stimolato
• L’outcome dell’intestino spastico è la stitichezza, solitamente con ritenzione fecale, ma può verificarsi un’evacuazione incontrollata del retto

Intestino flaccido(modifica | modifica fonte)

• Osservato nelle persone con una lesione al midollo spinale inferiore a T12 (LMS del motoneurone inferiore)
• Non sentono il bisogno di andare di corpo
• Perdita o compromissione del controllo volontario dello sfintere anale esterno
• Perdita del riflesso intestinale – il retto non riesce a svuotarsi facilmente e i muscoli dello sfintere potrebbero rilassarsi e rimanere aperti
• L’outcome dell’intestino flaccido sono solitamente stitichezza e incontinenza

Scala di Bristol(modifica | fonte edit)

La Scala di Bristol o Bristol Stool Chart (Scala delle feci di Bristol) è uno strumento di valutazione utilizzato dagli operatori sanitari per classificare le feci di un paziente. Può essere utilizzato per diagnosticare la stitichezza, la diarrea e la sindrome dell’intestino irritabile.⁽⁵⁾ Consultate la Figura 1 per capire i sette tipi di feci.

Gestione della disfunzione intestinale(modifica | modifica fonte)

“L’obiettivo generale della gestione dell’intestino è quello di raggiungere la continenza secondaria con uno svuotamento intestinale regolare e sufficiente, in un arco di tempo accettabile per l’individuo e al momento giusto in base all’agenda del paziente”.⁽⁶⁾

La letteratura non supporta un programma di gestione dell’intestino specifico per i pazienti con una lesione al midollo spinale. Un team multidisciplinare dovrebbe valutare ogni paziente e scegliere una strategia che permetta all’individuo di autogestire il più possibile il proprio programma intestinale.

Gestione dell’intestino spastico(modifica | fonte edit)

Le seguenti strategie sono consigliate per gestire un intestino spastico.

• Routine intestinale
  • solitamente i soggetti assumono un lassativo stimolante ad un orario prestabilito, 8-12 ore prima della routine intestinale (solitamente una routine serale o mattutina)
  • dopo 8-12 ore, è possibile inserire una supposta mentre l’individuo è sdraiato
  • il soggetto attende quindi 10-15 minuti (anche se questo tempo può variare), si trasferisce su una sedia per WC/su un WC ed esegue la stimolazione digitale (se necessario)
  • le persone con un intestino spastico spesso puntano a svuotare l’intestino ogni due giorni o tre volte a settimana
  • la routine intestinale non dovrebbe durare più di un’ora
• Supposte
  • il bisacodile e la glicerina sono gli ingredienti attivi più comuni delle supposte
• Stimolazione rettale digitale
  • un dito guantato viene inserito nel canale ano-rettale
  • l’obiettivo è quello di aumentare le contrazioni del colon discendente e del retto, favorendo l’evacuazione dell’intestino
  • dovrebbe essere usato con cautela perché un’eccessiva stimolazione può portare a un aumento dell’incontinenza e della produzione di muco
  • ulteriori informazioni sulla stimolazione rettale digitale sono disponibili qui: Stimolazione digitale (tocchi rettali)
• Massaggio addominale
  • questo può essere d’aiuto quando ci si siede sulla sedia per WC/sul WC
  • richiede circa 15 minuti
  • l’obiettivo del massaggio addominale è quello di diminuire il tempo di transito nel colon, ridurre la distensione addominale e aumentare la frequenza dei movimenti intestinali settimanali
  • si prega di notare che esistono “evidenze contrastanti sull’efficacia del massaggio addominale nel trattamento della disfunzione intestinale neurogena. Sono necessarie ulteriori ricerche”⁽⁷⁾
• Consistenza delle feci
  • Puntare al tipo 4 sulla scala di Bristol

Guardate il video qui sotto per vedere una dimostrazione del massaggio addominale per gestire la stitichezza.

⁽⁸⁾

Gestione dell’intestino flaccido(modifica | modifica fonte)

Le seguenti strategie sono consigliate per gestire un intestino flaccido.

• Routine intestinale
  • potrebbero assumere un lassativo stimolante 8-12 ore prima della routine intestinale, ma l’obiettivo è quello di diminuire lentamente l’uso di lassativi fino a non averne bisogno
  • trasferimento sul wc/sulla sedia per WC
  • le feci vengono rimosse dal retto utilizzando la rimozione digitale con un dito guantato
  • per gestire un intestino flaccido, potrebbe essere necessario svuotare l’intestino frequentemente (di solito ogni giorno, ma può essere fatto ogni due giorni o due volte al giorno)
• Rimozione digitale
  • inserire un dito lubrificato e guantato nel retto, agganciare delicatamente e rimuovere le feci
  • ripetere ogni 5 minuti fino a quando il retto non è vuoto
• Supposte
  • le supposte di glicerina potrebbero aiutare a lubrificare il retto per facilitare il passaggio delle feci
• Consistenza delle feci:
  • puntare a una consistenza solida delle feci (tipo 2-3 sulla Scala di Bristol)
  • si ottiene attraverso una dieta equilibrata, ma a volte richiede l’uso di farmaci

Irrigazione transanale(modifica | fonte di modifica)

Uno studio randomizzato e controllato sull’irrigazione transanale fornisce un esempio di sistema di irrigazione transanale utilizzato da pazienti con lesioni al midollo spinale e disfunzione intestinale neurogena. I risultati di questo studio sono i seguenti.⁽⁹⁾

• I sistemi di irrigazione transanale comprendono un catetere a palloncino rettale rivestito, una pompa manuale e un contenitore d’acqua
• Un catetere a palloncino viene inserito nel retto e viene somministrata lentamente acqua tiepida di rubinetto in volumi compresi tra 750 mL e 1500 mL
• Questo sistema permette ai soggetti con una lesione al midollo spinale di gestire la procedura di irrigazione senza bisogno dell’assistenza di un’altra persona
• I pazienti immobilizzati e quelli con scarsa funzione della mano possono usare questo sistema
• Outcome: meno segnalazioni di stitichezza, meno incontinenza fecale, miglioramento della qualità della vita legata ai sintomi e riduzione del tempo dedicato alle procedure di gestione intestinale

Per maggiori informazioni sull’irrigazione transanale, consultate le pagine 23-30 di Disfunzione e gestione dell’intestino dopo una lesione al midollo spinale.

Colostomia(edit | edit source)

• Un’opzione valida per alcuni pazienti⁽¹⁰⁾
• Può migliorare la qualità della vita, ridurre il tempo dedicato alla cura dell’intestino e aumentare l’indipendenza⁽¹¹⁾
• Considerata una buona opzione per le persone che dedicano molte ore alla gestione dell’intestino e quando le procedure non invasive non sono sufficienti⁽¹⁰⁾
• Le complicazioni più comuni includono perdite rettali, prolasso dello stoma, ulteriori interventi chirurgici per rimuovere il colon rimanente, problemi di guarigione della ferita e irritazione cutanea⁽¹¹⁾

Per maggiori informazioni sulla colostomia, consultate le pagine 35-39 di Disfunzioni e gestione dell’intestino dopo una lesione al midollo spinale.

Possibili cause di frequenti incidenti intestinali(modifica | modifica fonte)

• I farmaci possono interferire con la routine intestinale: alcuni farmaci possono causare stitichezza e altri possono causare diarrea
• Malattia: può portare a cambiamenti nella dieta o nella mobilità
• Livello di attività del paziente: il movimento aiuta a muovere le feci attraverso il colon
• Clima caldo: l’aumento della temperatura può portare alla disidratazione, con conseguente stitichezza

Complicazioni intestinali(modifica | fonte edit)

• Consistenza: diarrea
• Consistenza: stitichezza
• Emorroidi/sanguinamento rettale
• Disreflessia autonomica
• Rottura cutanea

Valutazione per l’uso indipendente della toilette per la cura dell’intestino(modifica | fonte edit)

Funzione della mano(modifica | modifica sorgente)

• Il paziente ha una funzione della mano sufficiente per eseguire interventi digitali?⁽⁴⁾
• I soggetti con una lesione completa al midollo spinale superiore a C8 non saranno in grado di occuparsi dell’intestino in maniera indipendente a causa della mancanza di sufficiente forza motoria e sensibilità nelle dita⁽⁴⁾
• Alcuni soggetti potrebbero raggiungere uno svuotamento affidabile dopo l’inserimento di uno stimolante rettale senza la necessità di un controllo digitale o di un’ulteriore stimolazione digitale, ma molti richiedono questi interventi aggiuntivi⁽⁴⁾
• Sono disponibili degli ausili per l’inserimento di stimolanti liquidi e per la pulizia, ma non sono disponibili ausili per il controllo/stimolazione digitale⁽⁴⁾

Accesso ai servizi igienici(modifica | modifica fonte)

• Un soggetto potrebbe sedersi direttamente sul WC o su una sedia per doccia sopra il WC⁽⁴⁾
• Ogni volta che è possibile, un soggetto dovrebbe essere istruito sui trasferimenti autonomi dal WC, ma tenete presente che le cadute dal WC sono comuni e possono causare lesioni significative⁽¹²⁾
• L’utilizzo di una sedia per doccia può ridurre la necessità di trasferimenti tra sedia a rotelle/sedia per doccia/WC, ma ci sono alcuni punti chiave da considerare:⁽⁴⁾
  • può essere difficile stare in equilibrio sulle sedie per doccia durante la cura di sé
  • sebbene l’autogestione possa essere appresa utilizzando una sedia per doccia, può limitare le opzioni di stile di vita future se non si impara anche l’uso del WC
  • ad esempio, sebbene esistano le sedie per doccia portatili, può essere difficile portarne una ovunque si vada, quindi se una persona con una lesione al midollo spinale non può usare il bagno, dovrà effettuare la cura dell’intestino a letto se non è disponibile una sedia portatile⁽⁴⁾
• I servizi igienici adattati dovrebbero essere accessibili a una sedia a rotelle e dovrebbero essere dotati di corrimano e sedile imbottito/contenuto; potrebbe essere necessaria una visita a domicilio da parte di un terapista occupazionale⁽⁴⁾

Integrità della pelle(modifica | fonte di modifica)

• Tutti i soggetti con sensazione ridotta o assente e che necessitano di un uso del bagno prolungato dovrebbero utilizzare una seduta che allevi la pressione per la sedia per WC o la sedia per doccia⁽¹³⁾
  • bisogna tenere presente che questo riduce solo il rischio di danni da pressione, ma non lo elimina
• I soggetti con una storia di danni alla pelle e conseguenti cicatrici potrebbero non tollerare in modo sicuro nemmeno un breve periodo in posizione seduta⁽⁴⁾
• È essenziale ridurre al minimo la durata della cura intestinale attraverso un programma di gestione dell’intestino efficace e tempestivo⁽⁴⁾

Valutazione della cura dell’intestino assistita/dipendente dal carer(modifica | fonte edit)

• La sicurezza del carer è fondamentale nel supporto della gestione dell’intestino di un cliente sul WC o su una sedia per doccia – è necessario effettuare una valutazione specifica del rischio per stabilire il rischio per tutte le parti
• Verificate se è possibile utilizzare una sedia per doccia, in quanto riduce al minimo i trasferimenti e ottimizza l’accesso del carer alla zona anale
• Considerate se l’ambiente fisico, le dimensioni e la forma del paziente consentono un accesso facile e sicuro per tutti gli interventi richiesti dal soggetto (ad esempio, inserimento di stimolanti rettali, stimolazione rettale digitale, controllo e pulizia)
• Il carer è sempre disponibile durante la procedura o la persona può essere lasciata tranquillamente da sola per alcuni periodi durante la gestione dell’intestino?

Fattori generali per un programma intestinale di successo(modifica | modifica fonte)

I fattori generali da considerare quando si pianifica la formazione dei caregiver sono i seguenti:

• Motivazione del paziente e del caregiver
• Condizioni della pelle
• Salute generale/fragilità (ad esempio ipotensione posturale, età molto avanzata)
• Grado di spasticità
• Equilibrio in posizione seduta
• Circostanze domestiche: privacy e dignità, accessibilità, disponibilità di attrezzature adeguate

Un soggetto che è fisicamente dipendente per la cura dell’intestino dovrebbe essere aiutato ad essere verbalmente indipendente e ad assumere il controllo e la responsabilità della propria cura intestinale. Ciò significa che dovrebbe essere in grado di istruire un carer su come effettuare la gestione dell’intestino e di ricevere e agire in base al feedback del carer in merito agli outcome della gestione. In entrambi i casi, il soggetto richiede la conoscenza e la comprensione di:⁽⁴⁾

• L’impatto della propria condizione neurologica sulla propria funzione intestinale
• Conoscenza teorica degli interventi di gestione dell’intestino e dei fattori che li influenzano (ad esempio dieta e liquidi, routine regolare, etc.)
• Abilità pratiche per la gestione dell’intestino a letto e/o sul WC, a seconda dei casi
• Come e quando regolare il regime intestinale
• Come identificare le complicazioni e le azioni da intraprendere
• Come ottenere le scorte di articoli monouso necessari per la cura dell’intestino nella comunità
• Come accedere all’assistenza dei professionisti sanitari se necessario (ad esempio, i dettagli di contatto degli infermieri specializzati che forniscono supporto)

Risorse(edit | edit source)

• Kurze I, Geng V, Böthig R. Guideline for the management of neurogenic bowel dysfunction in spinal cord injury/disease. Spinal Cord. 2022 May;60(5):435-443.
• Guidelines for management of neurogenic bowel dysfunction in individuals with central neurological conditions
• Spinal cord injury bowel management
• Unity Health Toronto. Digital stimulation (rectal touches)
• Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE). Bowel dysfunction and management following spinal cord injury.
• SCIRE Community. Bowel changes after spinal cord injury.
• SCIRE Community. Dietary fibre.

Citazioni(edit | edit source)