Valutazione della lunghezza muscolare

Redazione principaleNaomi O’Reilly

Principali collaboratoriNaomi O’Reilly, Jess Bell e Ewa Jaraczewska

Introduzione(edit | edit source)

Con lunghezza muscolare ci si riferisce alla capacità di un muscolo che attraversa una o più articolazioni di allungarsi, permettendo così all’articolazione o alle articolazioni di muoversi attraverso il loro range di movimento completo disponibile.(1)(2) La capacità di un muscolo di allungarsi è essenziale per le attività funzionali,(3) quindi i professionisti della riabilitazione devono considerare la lunghezza muscolare quando valutano e trattano i pazienti. Questo articolo illustra i principi generali della valutazione della lunghezza muscolare.

Struttura dei muscoli( modifica | modifica fonte )

I muscoli si collegano alle ossa o alle capsule articolari tramite strutture di tessuto connettivo, come i tendini o le aponeurosi.(4)

I muscoli scheletrici sono costituiti da fibre muscolari striate. Queste fibre muscolari contengono unità più piccole chiamate miofibrille, costituite da miofilamenti spessi e sottili. Questi filamenti sono organizzati longitudinalmente in unità chiamate sarcomeri, che sono l’unità contrattile di base della fibra muscolare.(5)

Il ventre di un muscolo genera forza quando i sarcomeri si contraggono. Questo avvicina l’origine e l’inserzione del complesso muscolo-tendineo, accorciando il muscolo.(4) Quando i sarcomeri si contraggono, la sovrapposizione tra miofilamenti spessi e sottili aumenta. La quantità di sovrapposizione diminuisce con il rilassamento, in modo che la fibra muscolare possa allungarsi. La lunghezza massima del muscolo è quindi la massima estensibilità della giunzione muscolo-tendinea.(6)

Kruse e colleghi(4) affermano che: “La forza esercitata attivamente da un muscolo può essere espressa come una funzione della lunghezza muscolare”.(4)

  • La lunghezza alla quale i muscoli non generano attivamente forza è nota come “active slack length”
  • La lunghezza alla quale i muscoli sono in grado di generare la loro forza attiva massima è nota come “optimum muscle length”
  • La differenza tra queste due lunghezze è il “length range of active force exertion”(4)

Per una discussione dettagliata di questi principi, si veda Kruse et al. Stimuli for adaptations in muscle length and the length range of active force exertion – a narrative review.

Valutazione della lunghezza muscolare( modifica | modifica fonte )

La valutazione della lunghezza muscolare aiuta a determinare se la lunghezza di un muscolo è normale, ridotta o aumentata. Questa valutazione può aiutare a identificare se i cambiamenti nell’estensibilità muscolare contribuiscono a una compromissione del movimento e/o ai sintomi o se sono coinvolte altre strutture.(7)

Per testare la lunghezza muscolare, dobbiamo posizionare il muscolo in modo che la distanza tra l’origine e l’inserzione aumenti, cioè allungare il muscolo nella direzione opposta alla sua azione.(7) Ad esempio, per misurare la lunghezza dei flessori dell’anca, posizioniamo l’anca in estensione.

Metodi di misurazione( modifica | modifica fonte )

Per valutare la lunghezza muscolare si utilizzano due metodi principali: i test compositi e la misurazione diretta.

Test compositi( modifica | modifica sorgente )

La lunghezza muscolare viene comunemente valutata attraverso l’uso di test compositi (ad esempio, il test di Apley o il test Sit and Reach). Questi test esaminano il movimento in più di un muscolo o di un’articolazione. Tuttavia, sebbene siano spesso utilizzati, le ricerche suggeriscono che non forniscono misurazioni accurate della lunghezza muscolare perché valutano combinazioni di movimenti in più articolazioni e coinvolgono diversi muscoli. Pertanto, tendono a dare un’idea generale della flessibilità piuttosto che una misurazione esatta della lunghezza di un singolo muscolo.(2)

Misurazione diretta( modifica | modifica sorgente )

Nel metodo di misurazione diretta, si misura la distanza tra segmenti di articolazione adiacenti. Quando si utilizza questo metodo, bisogna considerare che i muscoli sono caratterizzati dal numero di articolazioni che attraversano, cioè muscoli monoarticolari, biarticolari e multiarticolari.

Muscoli monoarticolari( modifica | fonte di modifica )

I muscoli monoarticolari attraversano una sola articolazione. In genere consentono un range di movimento passivo completo in corrispondenza dell’articolazione che attraversano. Se un muscolo monoarticolare è corto e limita il range di movimento, si noterà un end-feel solido causato dalla tensione muscolare.(2)(7) Per determinare la lunghezza di un muscolo monoarticolare, si misura il range di movimento passivo dell’articolazione che attraversa nella direzione opposta alla sua azione.

Esempio: Per misurare la lunghezza degli adduttori lungo, breve e grande:

  • Posizionare l’articolazione dell’anca in modo che questi muscoli siano in posizione allungata, cioè in abduzione d’anca
  • Misurare il grado di abduzione passiva d’anca raggiunto(2)(8)(7)

Muscoli biarticolari( modifica | fonte di modifica )

I muscoli che attraversano due o più articolazioni in genere non consentono un range di movimento completo in tutte le articolazioni che attraversano. Questo è noto come insufficienza passiva.

“L’insufficienza passiva si verifica quando un muscolo multiarticolare è allungato al massimo in entrambe le articolazioni, impedendo così il range di movimento completo di ciascuna articolazione che attraversa”.(9)

Per valutare e misurare la lunghezza di un muscolo biarticolare, dobbiamo:

  • Posizionare una delle articolazioni in modo che il muscolo sia in una posizione allungata
  • Muovere passivamente la seconda articolazione fino a quando il muscolo è completamente in allungamento e impedisce un ulteriore movimento dell’articolazione
  • Misurare la posizione finale della seconda articolazione per determinare la lunghezza muscolare(2)(8)

Esempio n. 1: Misurazione della lunghezza del bicipite brachiale rispetto al range di movimento in estensione del gomito.

Il bicipite brachiale attraversa la spalla e il gomito. Flette e supina il gomito ed è un flessore debole della spalla. Per testare la lunghezza del bicipite brachiale:

  • Posizionare il paziente in posizione supina
  • Posizionare il braccio in estensione della spalla, flessione del gomito e supinazione
  • Estendere passivamente il gomito e misurare il range in estensione del gomito per determinare la lunghezza del bicipite brachiale

Per misurare l’estensione dell’articolazione del gomito, posizionare l’articolazione della spalla in posizione neutra per evitare che l’insufficienza passiva del bicipite brachiale influisca sui risultati. È possibile confrontare i risultati per vedere la differenza nell’estensione del gomito quando il bicipite brachiale è/non è completamente allungato.

Esempio n. 2: Misurazione della lunghezza del retto femorale rispetto al range di movimento in flessione del ginocchio.

Il retto femorale attraversa l’anca e il ginocchio. Flette l’anca ed estende il ginocchio. Per testare la lunghezza del retto femorale:

  • Posizionare il paziente in posizione prona
  • Flettere passivamente il ginocchio e misurare l’angolo di flessione del ginocchio per determinare la lunghezza del retto femorale
  • NB: Se l’anca si flette durante il movimento, sappiamo che ci sono limitazioni nella lunghezza nel retto femorale – questo è noto anche come test di Ely(7)

Per misurare la flessione dell’articolazione del ginocchio, posizionare il paziente in posizione supina e valutare il range in flessione del ginocchio (attivamente e passivamente). In questa posizione, l’anca può flettersi durante il movimento, evitando che l’insufficienza passiva del retto femorale influisca sui risultati.

Muscoli multiarticolari( modifica | fonte di modifica )

Seguiamo gli stessi principi quando misuriamo i muscoli multiarticolari. Per misurare la lunghezza di un muscolo multiarticolare, tutte le articolazioni tranne una vengono posizionate con il muscolo testato in posizione allungata. Quindi muoviamo passivamente l’articolazione rimanente attraversata dal muscolo, fino a quando il muscolo non si allunga completamente e impedisce un ulteriore movimento dell’articolazione. Valutiamo e misuriamo la posizione finale di questa articolazione per determinare la lunghezza muscolare.(2)(8)

Esempio: Misurazione della lunghezza del flessore superficiale delle dita.

Il flessore superficiale delle dita attraversa il gomito, il polso e la mano e si inserisce nelle falangi medie dal secondo al quinto dito. Flette principalmente dal secondo al quinto dito a livello delle articolazioni interfalangee prossimali (PIP) e metacarpofalangee (MCP) ed è un flessore del polso. Per valutare la lunghezza di questo muscolo (e degli altri flessori multiarticolari delle dita):

  • Posizionare il paziente in posizione seduta con l’avambraccio in pronazione su un tavolo
  • La mano del paziente è appoggiata sul bordo del tavolo
  • Portare le articolazioni del gomito e delle dita in estensione e poi estendere passivamente il polso
  • Misurare l’estensione del polso per determinare la lunghezza del flessore superficiale delle dita(2)

Strumenti di misura( modifica | modifica sorgente )

Per valutare la lunghezza muscolare si utilizzano tre strumenti di misurazione principali: il goniometro universale e le sue varianti, l’inclinometro e le sue varianti e forme di misurazione lineari come il metro a nastro.

Goniometro(edit | edit source)

Figura 1. Goniometro

I goniometri misurano gli angoli. Tutti i goniometri universali hanno un “corpo” centrale con un protrattore e un fulcro, da centrare sull’articolazione del paziente, e due “bracci” da allineare alle parti del corpo del paziente.(1) È stato dimostrato che i goniometri hanno un’affidabilità da buona a eccellente, a seconda del movimento e dell’articolazione da misurare, con un’affidabilità intra-rater superiore a quella inter-rater.(10) (11) La validità e l’affidabilità delle misurazioni goniometriche possono essere migliorate:(12)(13)(14)

  • utilizzando posizioni standardizzate
  • stabilizzando la parte del corpo prossimale all’articolazione da testare
  • allineando il goniometro con i punti di riferimento ossei
  • facendo eseguire le ripetizioni dei test allo stesso terapista

Inclinometro(edit | edit source)

Un inclinometro (o clinometro) viene utilizzato per misurare gli angoli di pendenza, elevazione o depressione di un oggetto. La maggior parte degli inclinometri è calibrata o riferita alla gravità, il che significa che la posizione iniziale dell’inclinometro può essere identificata e ripetuta in modo coerente.(2) Gli inclinometri sono dotati di un disco circolare riempito di fluido e di una bolla o di un ago pesato che puntano a un numero (in gradi) su una scala goniometrica.(2)

Le evidenze suggeriscono che l’inclinometro portatile è uno strumento valido e affidabile per la valutazione della lunghezza muscolare.(15) (16) Boyd(15) ha riscontrato che l’affidabilità intra-rater di un inclinometro portatile per misurare uno Straight Legh Raise era eccellente. Romero-Franco et al.(16) hanno riscontrato una buona affidabilità sia intra-tester che inter-tester quando è stato utilizzato un inclinometro per valutare il movimento nel ginocchio.

Metro a nastro( modifica | modifica sorgente )

Fig.2 Metro a nastro

I metri a nastro sono uno degli strumenti di misura più semplici che si possano utilizzare. In genere misurano in centimetri (cm) o in pollici (in). Un metro a nastro è poco costoso, facile da usare e facilmente reperibile nella maggior parte delle cliniche.(2)

Rosa et al.(17) hanno esaminato la valutazione della lunghezza muscolare del piccolo pettorale utilizzando un metro a nastro e hanno riscontrato una buona affidabilità e una buona affidabilità intra-rater (ICC 0,82 0,87) con test eseguiti nello stesso giorno.(17)

Principi di valutazione( modifica | modifica fonte )

Il rispetto di questi principi può contribuire a migliorare l’accuratezza della valutazione della lunghezza muscolare.(2)

Livello di competenza: Tutti i professionisti clinici devono essere in grado di utilizzare gli strumenti di misura per migliorare l’affidabilità di un test di lunghezza muscolare. I clinici dovrebbero esercitarsi nell’uso di uno strumento fino a raggiungere un elevato livello di affidabilità intra-rater.(2)

Comunicazione: I pazienti devono ricevere informazioni dettagliate prima della valutazione, in modo da capire cosa accadrà e cosa devono fare. Prima di iniziare la valutazione della lunghezza muscolare, bisogna spiegare cosa verrà fatto e perché. Si può mostrare al paziente lo strumento di misura che verrà usato. Occorre assicurarsi di non utilizzare il gergo medico per garantire la comprensione, ad esempio evitando termini come supino e prono o prossimale e distale.(2)(1)

Posizionamento: In un test per la lunghezza muscolare, si misura la posizione finale e allungata del muscolo – non è necessario misurare la posizione iniziale.(1) Bisogna assicurarsi che il muscolo testato sia allungato in tutte le articolazioni che attraversa.(6)

Isolare il muscolo: È necessario isolare il più possibile il muscolo da testare (attraverso una o due articolazioni).(2)

Stabilizzazione: Durante il test, bisogna assicurarsi di fissare/stabilizzare un’estremità (solitamente il segmento osseo prossimale dell’articolazione da muovere) e muovere passivamente l’altra estremità per allungare il muscolo.(6) Senza un’adeguata stabilizzazione, potrebbero verificarsi movimenti sostitutivi in altre articolazioni, che possono influenzare i risultati.(2)

Velocità del movimento: Il clinico dovrebbe muovere lentamente un’articolazione attraverso il movimento disponibile per determinare la lunghezza muscolare. In questo modo si evita di provocare un rapido stiramento del fuso muscolare, inducendo una risposta di twitch e una contrazione muscolare.(18)

Determinazione dell’end-feel: L’end-feel si riferisce alla resistenza al movimento in corrispondenza del range di movimento finale normale di un’articolazione.(2) Le sensazioni di fine range più comuni sono: dura (ossea), solida (capsulare, muscolare e legamentosa) e morbida (approssimazione dei tessuti molli). Quando si valuta la lunghezza muscolare, ci si aspetta una sensazione di fine range solida, perché il muscolo dovrebbe essere in allungamento completo. Il paziente potrebbe anche riferire una sensazione di trazione, stiramento o dolore nella regione del muscolo che viene allungato.(2)(6)

Allineamento dello strumento di misura: Quando si valuta la lunghezza muscolare solitamente vengono utilizzati i punti di riferimento ossei per allineare gli strumenti di misura. Questo perché i punti di riferimento ossei sono più stabili e meno soggetti a cambiamenti di posizione dovuti a fattori come l’edema. Solitamente sarà necessario trovare tre punti di riferimento per allineare un goniometro:

  1. Un punto di riferimento viene utilizzato per allineare il braccio stabile, che di solito è allineato con la linea mediana del segmento stabile dell’articolazione.
  2. Un punto di riferimento viene utilizzato per allineare il braccio mobile, che di solito è allineato con la linea mediana del segmento mobile dell’articolazione.
  3. Un punto di riferimento viene utilizzato per allineare il fulcro del goniometro – il fulcro è posizionato su un punto vicino all’asse di rotazione dell’articolazione.(2)

Documentazione: Annotare i risultati dei test della lunghezza muscolare (e le posizioni dei test) nelle note del paziente.

Dolore acuto: se un paziente ha un dolore acuto, potrebbe essere necessario ritardare l’esecuzione dei test della lunghezza muscolare, perché altrimenti il guarding muscolare o l’inibizione del dolore potrebbero influire sui risultati.(7)

Fattori che influenzano la lunghezza muscolare( modifica | fonte edit )

Genere(edit | edit source)

Le evidenze suggeriscono che le femmine biologiche tendono a essere più flessibili dei maschi biologici.(19) (20) Una ricerca che ha esaminato specificamente la lunghezza degli ischiocrurali ha rilevato che le femmine possono avere fino a 8 gradi in più di range di movimento nello Straight Leg Raise passivo(21) e 12 gradi in più nel test di estensione attiva del ginocchio rispetto ai maschi.(22)

Età(edit | edit source)

I nostri muscoli cambiano con l’età. Gli adulti anziani presentano un aumento della fibrosi, sarcopenia, una diminuzione della produzione della forza e una riduzione generale della flessibilità.(23) Justine et al.(24) osservano che potrebbe esserci un’associazione tra il range di movimento e la lunghezza muscolare dell’arto inferiore e le performance di equilibrio negli adulti anziani con deformità del piede.(24)

Tuttavia, come hanno sottolineato Reese e Bandy(2), non ci sono molti studi sui cambiamenti della lunghezza muscolare legati all’età che utilizzino test di misurazione diretta. Ma almeno uno studio sulla lunghezza degli ischiocrurali, che utilizza questo metodo, non ha rilevato differenze significative nella lunghezza muscolare con l’aumentare dell’età.(21)(2)

Postura(edit | edit source)

La postura può avere un impatto sulla lunghezza muscolare perché i muscoli e tessuti si adattano al modo in cui vengono utilizzati. Ad esempio, in una postura con anteposizione del capo, i flessori cervicali e gli estensori occipitali sono accorciati rispetto a una colonna vertebrale neutra, mentre gli estensori cervicali e i flessori occipitali sono allungati.(25)

Sintesi(edit | edit source)

Una lunghezza muscolare adeguata consente un movimento ottimale. Pertanto, la valutazione della lunghezza muscolare è un tassello importante nel puzzle clinico. Quando eseguite la vostra valutazione, ricordate quanto segue:

  • La chiave per la valutazione della lunghezza muscolare è assicurarsi che il muscolo testato sia nella sua posizione di allungamento in tutte le articolazioni che attraversa.
  • Esistono diverse opzioni di test per valutare la lunghezza muscolare e la scelta del test potrebbe essere influenzata da fattori quali l’acuità della lesione, l’età, le comorbidità e i livelli di dolore del paziente.
  • Quando osserviamo dei cambiamenti nella lunghezza muscolare, dobbiamo sempre considerare i nostri risultati nel contesto del resto della nostra valutazione, includendo l’analisi del movimento, così come la postura, il range di movimento, la forza muscolare, il tono, i test neurali e altro ancora, e applicare le nostre capacità di ragionamento clinico a ciò che troviamo.

Citazioni (edit | edit source)

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