Valutazione e interventi fisioterapici per la paralisi cerebrale a basso funzionamento

Introduzione(edit | edit source)

La paralisi cerebrale (PC) è un disturbo neuromotorio eterogeneo e non progressivo che colpisce il movimento e la postura in un cervello immaturo.⁽¹⁾ Le compromissioni primarie associate alla paralisi cerebrale includono spasticità, debolezza, diminuzione del controllo motorio e disfunzioni del movimento.⁽²⁾ La paralisi cerebrale può anche portare a una serie di condizioni muscolo-scheletriche secondarie, che possono influenzare la capacità funzionale.⁽²⁾

I bambini con paralisi cerebrale si presentano tutti in modo diverso. La loro mobilità varia dal camminare senza ausili all’utilizzare sempre una sedia a rotelle.⁽³⁾ Esistono diversi sottotipi diagnostici, legati al tipo di motricità e alla distribuzione.

Tipi di paralisi cerebrale:^{(3) (4)}

• Paralisi cerebrale spastica
  • il tipo più comune e più soggetto al trattamento⁽⁵⁾
  • esistono cinque tipi di paralisi cerebrale spastica:⁽³⁾
    • diplegia – sono interessate entrambe le braccia o entrambe le gambe (più comunemente sono interessate entrambe le gambe)
    • emiplegia o emiparesi – interessa gli arti di un lato del corpo
    • tetraplegia o quadriparesi – sono interessati tutti e quattro gli arti
    • monoplegia – è interessato solo un arto (estremamente raro)
    • triplogia – sono interessati tre arti
• Paralisi cerebrale discinetica⁽⁶⁾⁽⁷⁾
  • comporta lesioni ai gangli basali
  • i bambini hanno un controllo dei movimenti, un tono muscolare e una coordinazione ridotti
• Paralisi cerebrale atassica⁽⁸⁾⁽⁹⁾
  • la forma meno comune di paralisi cerebrale
  • I bambini presentano un’incoordinazione dei movimenti orientati all’obiettivo

La distribuzione della paralisi cerebrale può essere unilaterale o bilaterale.

Ulteriori informazioni sui tipi di paralisi cerebrale sono disponibili qui: Eziologia e patologia della paralisi cerebrale.

Gross Motor Function Classification System (GMFCS)(edit | edit source)

Il Sistema di classificazione della funzione motoria lorda (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) è un sistema valido e affidabile che classifica i bambini con paralisi cerebrale di età compresa tra i 2 e i 18 anni in base alla loro funzione motoria lorda.⁽¹⁰⁾

Si tratta di una scala ordinale a 5 punti⁽¹¹⁾ che descrive i movimenti autonomi del bambino e l’uso di ausili per la mobilità.⁽³⁾

I livelli sono i seguenti:^(3)(12)

• Livello I: in grado di camminare senza limitazioni
• Livello II: in grado di camminare con limitazioni (ad esempio, limitazioni dell’equilibrio, della resistenza)
• Livello III: in grado di camminare utilizzando un ausilio per la mobilità portatile (potrebbe utilizzare un supporto aggiuntivo, come una sedia a rotelle, per distanze più lunghe e all’aperto)
• Livello IV: la mobilità autonoma è limitata (potrebbe essere trasportato in una sedia a rotelle manuale o potrebbe utilizzare un dispositivo elettrico per la mobilità)
• Livello V: trasportato in una sedia a rotelle manuale

Reid et al.⁽¹³⁾ notano che un bambino classificato come di Livello V avrà difficoltà a raggiungere il controllo volontario dei movimenti e il controllo della testa e del tronco è compromesso in molte posizioni.

Questa pagina si concentra su alcune delle principali valutazioni fisioterapiche per i bambini con un GMFCS di livello 5 e offre alcune idee per gli interventi. Ulteriori informazioni sulla valutazione e la gestione fisioterapica della paralisi cerebrale ad alto funzionamento sono disponibili qui: Valutazione e interventi fisioterapici per la paralisi cerebrale ad alto funzionamento.

Valutazione(edit | edit source)

L’esame fisico di un bambino con paralisi cerebrale deve essere sistematico.⁽¹⁾ Durante la valutazione clinica, vogliamo comprendere l’anamnesi medica, chirurgica, farmacologica e di sviluppo di ciascun bambino, le principali preoccupazioni del bambino e di chi se ne prende cura, nonché lo stato cognitivo e comportamentale del bambino, la mobilità funzionale, le condizioni familiari e ambientali ed eventuali ausili.⁽¹⁴⁾

Le misure di outcome comuni utilizzate per valutare i bambini con paralisi cerebrale sono discusse qui e le parti chiave della valutazione fisioterapica sono discusse di seguito.

Range di movimento(modifica | fonte di modifica)

È fondamentale valutare il range di movimento delle articolazioni non interessate e di quelle interessate, confrontando sempre i lati. Maggiori informazioni sull’esecuzione della valutazione del range di movimento sono disponibili qui.

Forza muscolare(modifica | fonte edit)

I bambini con paralisi cerebrale spesso presentano debolezza, quindi è fondamentale valutare la loro forza. Ulteriori informazioni sulla valutazione della forza sono disponibili qui: Valutazione della forza muscolare.

Lunghezza muscolare(modifica | fonte edit)

La lunghezza muscolare si riferisce alla capacità di un muscolo che attraversa un’articolazione o più articolazioni di allungarsi, permettendo così all’articolazione o alle articolazioni di muoversi nel loro range di movimento disponibile.^(15)(16) La capacità di un muscolo di allungarsi è essenziale per le attività funzionali⁽¹⁷⁾ e può essere influenzata da cambiamenti nel tono muscolare. Ulteriori informazioni sulla lunghezza muscolare sono disponibili qui: Valutazione della lunghezza muscolare.

Tono muscolare(modifica | fonte edit)

Definizioni chiave relative al tono muscolare:

• Spasticità: “un fenomeno clinico in cui i muscoli reagiscono in modo eccessivo allo stiramento passivo a causa della mancanza di inibizione sopraspinale e viene rilevata clinicamente come un aumento del tono dipendente dalla velocità”.⁽¹⁾
• Ipotonia: “mancanza anormale di tono muscolare”.⁽¹⁾
• La spasticità e l’ipotonia devono essere considerate insieme, poiché entrambe contribuiscono allo squilibrio intorno alle articolazioni e allo squilibrio muscolare.⁽¹⁾

“Il tono muscolare è uno stato complesso e dinamico, risultante da una connettività anatomica gerarchica e reciproca”.⁽¹⁸⁾

Le definizioni tradizionali includono: “la tensione nel muscolo rilassato”⁽¹⁸⁾ oppure “la resistenza avvertita dall’esaminatore durante l’allungamento passivo di un’articolazione quando i muscoli sono a riposo”.⁽¹⁸⁾ Queste definizioni presentano alcune ambiguità, ma come notano Ganguly et al. il tono è essenzialmente “un costrutto del controllo motorio, sul quale la potenza è intrinsecamente bilanciata”.⁽¹⁸⁾

I bambini affetti da paralisi cerebrale spesso presentano un tono muscolare alterato, quindi questo aspetto costituisce una componente fondamentale della valutazione. La Scala di Ashworth modificata è lo “strumento clinico più universalmente accettato” utilizzato per valutare l’aumento del tono muscolare.⁽¹⁹⁾

Per misurare il tono muscolare utilizzando la Scala di Ashworth modificata:⁽²⁰⁾

• Il paziente giace prono
• Un muscolo che è coinvolto principalmente nella flessione di un’articolazione viene posto in massima flessione e mosso passivamente in massima estensione per un secondo
• Un muscolo che è coinvolto principalmente nell’estensione di un’articolazione viene posto in massima estensione e mosso passivamente in massima flessione per un secondo

La Scala di Ashworth modificata viene valutata come segue:

Punteggio nella Scala di Ashworth modificata⁽¹⁹⁾

0	“Nessun aumento del tono muscolare”
1	“Leggero aumento del tono muscolare, con uno scatto e un rilascio o una resistenza minima alla fine del range di movimento quando una parte interessata viene mossa in flessione o in estensione”
1+	“Leggero aumento del tono muscolare, che si manifesta con uno scatto, seguito da una resistenza minima attraverso il resto (meno della metà) del range di movimento”
2	“Marcato aumento del tono muscolare nella maggior parte del range di movimento, ma la parte o le parti interessate possono essere ancora mosse facilmente”
3	“Aumento considerevole del tono muscolare, movimento passivo difficile”
4	“Parte interessata rigida in flessione o estensione”

Altre scale utilizzate per valutare il tono sono la Scala di Tardieu e la Scala di Tardieu modificata.

Sorveglianza dell’anca(modifica | fonte edit)

La lussazione, la sublussazione e altri problemi correlati all’anca sono comuni nei bambini con paralisi cerebrale.⁽¹⁴⁾ Nokak et al.⁽²¹⁾ notano che un bambino su tre in contesti ad alte risorse presenta una dislocazione progressiva dell’anca associata alla paralisi cerebrale. Per questo motivo, se un bambino riferisce un dolore all’anca durante la valutazione, è importante controllare le anche e rinviarlo per un ulteriore controllo.

“Esiste un’evidenza di qualità moderata e una forte raccomandazione di utilizzare pratiche di sorveglianza completa dell’anca per facilitare la diagnosi e la gestione precoci dello spostamento dell’anca”.⁽²¹⁾

I test specifici per l’anca includono:

• Test di Barlow
  • mira a rilevare una lussazione dell’anca adducendo l’anca con una leggera forza posteriore⁽²²⁾
• Test di Ortolani
  • mira a riposizionare un’anca lussata abducendo l’anca con una leggera forza posteriore⁽²²⁾
  • un segno di Ortolani positivo = un clic palpabile⁽¹⁴⁾
• Segno di Galeazzi⁽¹⁴⁾
  • il bambino è posizionato in posizione supina con anche e ginocchia flesse e piedi appoggiati sulla superficie (hook lying)
  • il terapista confronta l’altezza delle ginocchia
  • un segno di Galeazzi positivo = un ginocchio è più alto dell’altro
  • questo suggerisce che c’è un’instabilità, una dislocazione o una traslazione anteriore dell’articolazione dell’anca sul lato inferiore

Posizionamento(edit | edit source)

I bambini con paralisi cerebrale hanno spesso bisogno di un supporto posturale esterno in diverse posizioni per migliorare la partecipazione e prevenire complicazioni secondarie.⁽²³⁾ Nel valutare il posizionamento, considerare le seguenti domande:⁽²³⁾

• La posizione del bambino è simmetrica?
• Il bambino è ben allineato?
• Il bambino è comodo?
• Il bambino è stabile, ma in grado di muoversi?

Ricordate che le posizioni dovrebbero essere cambiate frequentemente per evitare zone di pressione, rigidità e contratture e per permettere al bambino di sperimentare il movimento in posizioni diverse.

Ulteriori informazioni sul posizionamento sono disponibili qui: Posizionamento del bambino con paralisi cerebrale.

Interventi(edit | edit source)

Quando selezioniamo un intervento per i bambini con paralisi cerebrale, dovremmo scegliere interventi attivi (ad esempio movimenti attivi piuttosto che lo stretching passivo). Gli interventi dovrebbero essere orientati agli obiettivi e ai compiti e dovrebbero essere divertenti e coinvolgenti.⁽¹⁴⁾

I bambini imparano meglio in un ambiente che offre scoperta, esplorazione e gioco.⁽²⁴⁾ Il gioco è spesso incorporato nella riabilitazione dei bambini perché offre loro l’opportunità di imparare a conoscere il proprio corpo e l’ambiente. Inoltre, supporta diversi ambiti dello sviluppo, tra cui quello motorio, socio-emotivo, del linguaggio, della cognizione e del comportamento adattivo.⁽²⁵⁾ Ulteriori informazioni sul gioco terapeutico per i bambini con livelli di GMFCS più elevati sono disponibili qui: Il gioco terapeutico per la popolazione con gravi disabilità.

Posizionamento(edit | edit source)

Una serie di attrezzature viene utilizzata per aiutare i bambini con paralisi cerebrale a mantenere una postura stabile e simmetrica quando sono sdraiati, seduti o in piedi.⁽²³⁾

Da sdraiati: cercare una serie di posizioni (supina, decubito laterale, prona) e incoraggiare i bambini a muoversi liberamente. L’attrezzatura potrebbe includere cuscini, cunei, rotoli di gommapiuma e asciugamani.⁽²³⁾

Da seduti: È importante scegliere la sedia giusta e adattarla alle esigenze del bambino. Questo lo aiuterà a mantenere una posizione seduta stabile e simmetrica, con le mani libere per giocare, mangiare, comunicare e imparare.⁽²³⁾ L’utilizzo di sistemi di seduta adattiva può aiutare il bambino a sviluppare le capacità motorie, facilitare la mobilità delle braccia e delle mani, l’autoalimentazione, la scansione e il tracciamento visivi e ridurre la necessità di assistenza da parte di chi si occupa di lui.⁽²⁶⁾ Come mostrano le immagini qui sotto, esistono diverse opzioni di sistemi di seduta adattiva.

• 

  Sedia ad angolo

• 

  Sedia rinforzata

• 

  Cuscino sensoriale

• 

  Sedia con swiss ball

• 

  Altalena adattiva

Quando si sceglie una sedia, le linee guida per la seduta raccomandano in genere le seguenti caratteristiche:⁽²⁷⁾

• piedi appoggiati sul pavimento
• caviglie a 90 gradi di flessione dorsale
• ginocchia a 90 gradi di flessione
• anche a 90 gradi di flessione
• anche ben arretrate sulla sedia
• se applicabile, entrambe le braccia poggiano comodamente sulla scrivania senza che le spalle si sollevino

Sedie a rotelle: dovrebbero essere adattate per garantire il comfort. Le sedie a rotelle possono essere adattate con cuscini, inclinazione elettrica, reclinazione, poggiagambe elevabili, sistemi di seduta elevabile e supporti per la schiena/il tronco.⁽²⁸⁾

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Sistemi di seduta adattiva per bambini .

In piedi: la posizione eretta ha una serie di benefici per i bambini non deambulanti, tra cui:⁽²⁹⁾

• migliora la densità minerale ossea
• migliora la funzione intestinale
• aumenta l’indipendenza, la partecipazione e le funzioni sociali

È stato dimostrato che la mancanza di una posizione eretta indipendente aumenta il rischio di lussazioni dell’anca, osteopenia e contratture degli arti inferiori. Può anche avere un impatto sulla salute gastrointestinale e respiratoria.⁽³⁰⁾ L’uso dei verticalizzatori è stato associato a una riduzione del dolore, delle contratture e delle lussazioni dell’anca.⁽³¹⁾

I tipi di verticalizzatori (stander) includono:

• verticalizzatori proni
• verticalizzatori sit-to-stand
• verticalizzatori dinamici
• verticalizzatori a scatola
• verticalizzatori multiposizione

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: I verticalizzatori.

Altri tipi di attrezzature che possono essere utilizzate per la terapia sono:⁽³⁾

• palle da ginnastica: il bambino può usare la pancia per sostenersi sulla palla. Questo spesso richiede un’assistenza moderata o massima da parte del terapista.
• giocattoli Rody: possono essere utilizzati per facilitare il controllo della testa in carico attraverso gli arti inferiori, il raggiungimento e le attività degli arti superiori.

Citazioni(edit | edit source)