Questo case study descrive la valutazione e la riabilitazione di un paziente con dolore cronico alla spalla sinistra, lesioni parziali del sovraspinato e dell’infraspinato e artrosi dell’articolazione acromion-clavicolare (AC). Sottolinea l’importanza di dare inizialmente la priorità al ripristino della mobilità rispetto all’allenamento della forza nei pazienti altamente irritabili e con deficit significativi del range di movimento.(1)
Un uomo di 61 anni, runner da tutta la vita e allenatore di atletica leggera all’università, si è presentato con una storia di dolore alla spalla sinistra presente da uno-due anni, in progressivo peggioramento negli ultimi sei mesi. Prima di iniziare la fisioterapia si è consultato con il suo medico di base e con due chirurghi ortopedici. I riscontri della risonanza magnetica hanno evidenziato delle lesioni parziali dei tendini del sovraspinato e dell’infraspinato, oltre a un’artrosi dell’articolazione acromion-clavicolare.
Il paziente ha riferito di avere dolore in corrispondenza dell’articolazione acromion-clavicolare, che si irradiava al deltoide e alla parte superiore del braccio, senza mai superare il gomito. Aveva difficoltà a portare il braccio sopra la testa, lateralmente e dietro la schiena. Il suo sonno veniva costantemente interrotto quando si girava sul lato interessato. A riposo, il dolore era di intensità 3/10. Le attività sopra la testa o i movimenti di raggiungimento provocavano un dolore acuto di intensità 8/10, che nell’arco di pochi minuti si attenuava trasformandosi in un dolore sordo di intensità 5/10. Questo dolore sordo persisteva per diverse ore.
Il primo chirurgo ortopedico ha eseguito un’iniezione di corticosteroidi nell’articolazione gleno-omerale. Non ha prodotto alcun miglioramento, quindi gli ha consigliato di sottoporsi a un intervento chirurgico. Il secondo chirurgo ortopedico ha eseguito un’iniezione di corticosteroidi nello spazio subacromiale, che ha alleviato leggermente i sintomi. Questo chirurgo gli ha consigliato di provare con la fisioterapia e gli ha prescritto un programma di base che prevedeva degli esercizi di stretching e di rinforzo della cuffia dei rotatori. Tuttavia, il paziente ha riferito che questo programma aggravava il suo dolore alla spalla. Questo schema, ovvero prescrivere esercizi incentrati sulla forza prima che i deficit di mobilità siano stati identificati e corretti, è uno degli errori più comuni nella riabilitazione della spalla e rappresenta un obiettivo di apprendimento fondamentale di questo caso.
In un paziente altamente irritabile, la valutazione dovrebbe progredire con cautela. In questo caso, i test di forza sono stati inizialmente rinviati, poiché caricare una spalla irritabile avrebbe potuto riacutizzare i sintomi e rendere i risultati inaffidabili.(2)
La valutazione è iniziata con uno screening della colonna cervicale per escludere un’origine cervicogenica dei sintomi del paziente. Lo screening cervicale non ha riprodotto alcun sintomo del paziente, riducendo così la probabilità di una causa cervicogenica.(3) Sono stati poi eseguiti alcuni test speciali per la spalla. Il Drop Arm test e l’External Rotation Lag Sign sono risultati negativi, rendendo improbabile una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori. I test di Neer e di Hawkins-Kennedy erano positivi, suggerendo la presenza di conflitto subacromiale o di una sensibilità meccanica subacromiale,(4) anche se si sospettava la presenza di ulteriori fattori concomitanti.(2)
L’osservazione posturale ha rivelato una testa dell’omero posizionata anteriormente a riposo. Sono stati identificati tre riscontri nella posizione della scapola a riposo.(2)
La flessione attiva della spalla era limitata sul lato sinistro a circa 150 gradi. Anche la rotazione interna funzionale era limitata: il paziente riusciva a raggiungere solo la cresta iliaca con la mano dietro la schiena. L’abduzione e la rotazione esterna funzionale non sono state valutate a causa dell’elevata irritabilità del paziente. L’estensione toracica sembrava limitata durante il movimento con il braccio sopra la testa, ma dato che il paziente riusciva a raggiungere solo 150 gradi di flessione, era difficile stabilire se si trattasse di un vero e proprio deficit. Non è stato possibile valutare adeguatamente la scapola durante il movimento attivo a causa dell’elevata irritabilità del paziente.
La flessione, l’abduzione, la rotazione interna e la rotazione esterna passive erano tutte limitate. L’end-feel (sensazione di fine range) per la rotazione interna ed esterna era brusco. La capsula gleno-omerale era ipomobile con un glide posteriore, così come l’articolazione acromion-clavicolare con un glide inferiore.
Alla palpazione, è stata riscontrata un’ipertonia del piccolo pettorale, del sottoscapolare e dell’infraspinato. Era inoltre evidente un’atrofia del sovraspinato, dell’infraspinato e, probabilmente, del trapezio superiore.(2)
Quando ci sono deficit di mobilità significativi, bisogna ripristinare il range di movimento prima che l’allenamento di forza possa essere efficace. La rotazione interna è stata affrontata per prima, per via della sua influenza sugli altri movimenti. L’articolazione gleno-omerale è stata prioritizzata rispetto agli interventi a livello della scapola o del torace, perché lì era presente il deficit più importante e quello che più probabilmente causava i sintomi. In un paziente di età superiore ai 60 anni, la restrizione capsulare rappresenta tipicamente un fattore determinante maggiore rispetto alla sola rigidità muscolare. Ci si aspettava una rapida riduzione del dolore nelle prime una o due settimane, man mano che veniva ripristinata la mobilità, ma il miglioramento della forza della cuffia dei rotatori avrebbe richiesto dai tre ai sei mesi, visto il grado di atrofia presente.(2)
L’obiettivo iniziale del trattamento era il ripristino della mobilità della capsula posteriore e il recupero del range in rotazione interna.
È stata eseguita una mobilizzazione in glide posteriore dell’articolazione gleno-omerale per cinque-dieci minuti e la rotazione interna e l’irritabilità venivano rivalutate ogni 20-30 secondi. Il professionista clinico ha inoltre eseguito una mobilizzazione dei tessuti molli dell’infraspinato. Ci sono stati miglioramenti immediati nella rotazione interna di circa 10 gradi e la flessione attiva è diventata significativamente meno dolorosa.
È stato prescritto un programma iniziale di esercizi domiciliari. Prevedeva un auto-massaggio dei tessuti molli dell’infraspinato usando una pallina da lacrosse contro il muro, oltre a esercizi isometrici di rotazione esterna delicati e indolori. Gli esercizi isometrici sono stati inclusi solo perché erano indolori o quasi indolori.
Alla seconda seduta, un collega ha iniziato un programma di esercizi delicati di controllo motorio. Alla terza seduta, circa una settimana dopo la valutazione iniziale, la flessione passiva aveva raggiunto i 180 gradi, la rotazione interna era aumentata a 30 gradi (rispetto ai 45 gradi del lato controlaterale) e la rotazione esterna era simmetrica e indolore. Il paziente ha riferito che stava dormendo di nuovo sul fianco sinistro e che riusciva ad allungare il braccio con molto meno dolore.
Visto che il dolore del paziente si era ridotto e la mobilità era migliorata, è stato possibile eseguire i test di forza. La forza in flessione ha mostrato un deficit superiore al 50% rispetto al lato non interessato. La forza in rotazione esterna ha mostrato un deficit del 75%, coerentemente con l’atrofia dell’infraspinato. La forza in rotazione interna era simmetrica.
Durante la valutazione iniziale, era stata osservata una depressione della scapola, ma la causa non era chiara. La spiegazione che ci si aspettava, ovvero che un gran dorsale o un grande rotondo ipertonici tirassero la scapola verso il basso, non è stata confermata alla palpazione. Invece, i test di forza hanno rivelato che la forza del trapezio superiore era pari a circa un terzo di quella del lato non interessato. Considerata l’entità della debolezza, è stata presa in considerazione anche una possibile causa neurologica. È stata valutata la forza dello sternocleidomastoideo, dato che condivide l’innervazione attraverso il nervo accessorio spinale, che è risultata normale. La causa dell’inibizione del trapezio superiore non era ancora chiara, ma il deficit in sé richiedeva un intervento immediato.
È stato iniziato il rinforzo del trapezio superiore, iniziando con gli Shrugs per poi passare agli Shrugs con pesi. Dato che il dolore si era ora notevolmente ridotto, è stato aggiunto lo Sleeper Stretch al programma domiciliare per continuare al affrontare il deficit in rotazione interna residuo. Il rinforzo dell’infraspinato e del sovraspinato è iniziato con esercizi isometrici delicati, progredendo con cautela visto il grado di atrofia presente. Sono stati introdotti anche degli esercizi di controllo della scapola.
Il video qui sotto mostra lo Sleeper Stretch.
Considerando il grado di atrofia della cuffia dei rotatori, si prevedeva che il recupero completo della forza in questo paziente avrebbe richiesto diversi mesi. Il paziente è stato istruito a non sovraccaricare la spalla man mano che il dolore diminuiva, usando l’analogia secondo cui “non si può ricostruire una casa mentre è ancora in fiamme”. La simmetria della forza veniva monitorata ogni una o due settimane per guidare la progressione.
Questo caso dimostra quanto sia importante fare valutazioni e rivalutazioni sistematiche nella riabilitazione della spalla. Nonostante i riscontri alla diagnostica per immagini e la raccomandazione di un intervento chirurgico, la valutazione clinica ha evidenziato deficit di mobilità e squilibri muscolari trattabili che hanno risposto bene alla terapia manuale e alla riabilitazione progressiva. Dare la priorità al ripristino della mobilità prima dell’allenamento della forza e affrontare le disfunzioni in base alla loro influenza sulla funzione ha portato a un rapido miglioramento dei sintomi già nelle prime due settimane. Si prevedeva che il rinforzo progressivo avrebbe richiesto diversi mesi, visto il grado di atrofia della cuffia dei rotatori.