Ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA)

Definizione / Descrizione(edit | edit source)

Legamenti del ginocchio.png

Il legamento crociato anteriore (LCA) è importante per mantenere la stabilità dell’articolazione del ginocchio, in particolare nelle attività che comportano i movimenti a zig zag e di torsione o i calci. In caso di rottura del LCA, il ginocchio diventa instabile e l’articolazione potrebbe andare incontro a ulteriori danni nel tempo. La ricostruzione del LCA è il trattamento chirurgico di scelta per ripristinare la stabilità dell’articolazione del ginocchio.

Il trattamento non chirurgico è preferibile quando il paziente:

  • Ha più di 35 anni
  • La sublussazione tibiale anteriore è assente o minima
  • Non presenta ulteriori lesioni intra-articolari
  • Non è molto attivo

Il trattamento chirurgico è preferibile quando il paziente:

  • Ha meno di 25 anni
  • Presenta una marcata sublussazione tibiale anteriore
  • Presenta ulteriori danni intra-articolari
  • È molto attivo

La maggior parte dei pazienti rientra tra questi due gruppi di criteri, pertanto il trattamento dovrebbe essere sempre valutato su base individuale.

Principi generali della ricostruzione del LCA( modifica | modifica fonte )

(1)

  • Ripristinare la stabilità
  • Mantenere un range di movimento attivo completo
  • Funzione isometrica del legamento

Gli obiettivi della chirurgia ricostruttiva sono il ripristino della stabilità e il mantenimento di un ROM attivo completo. La stabilità funzionale fornita dal LCA normale consiste nel resistere sia alla traslazione antero-posteriore che alla sublussazione rotazionale.

Le tecniche di ricostruzione variano così come i materiali dell’innesto che possono essere utilizzati. L’opzione della gestione chirurgica può variare a seconda dei sintomi del paziente e del suo livello e tipo di attività, ossia, se il loro sport prevede movimenti rotatori. La gestione conservativa è un’opzione, ma la prognosi a lungo termine non è altrettanto favorevole (2).

Non esiste un gold standard per la ricostruzione del LCA. Ogni chirurgo ha una tecnica e una preferenza diverse. Tecniche più recenti mostrano outcome ancora inconcludenti per quanto riguarda i risultati a lungo termine (3). Le diverse tecniche comprendono la chirurgia artroscopica o aperta, la ricostruzione intra o extra-articolare, il posizionamento del tunnel femorale, il numero di fili dell’innesto, il fascio singolo o doppio e i metodi di fissazione. (3) La ricostruzione extra-articolare è stata utilizzata per indirizzare il Pivotal Shift, che ha dimostrato di avere effetti maggiori rispetto a quelli forniti dalla ricostruzione intra-articolare, ma manca di stabilità residua. Il metodo di scelta è diventato quello intra-articolare, ma non ripristina la normale cinematica del ginocchio. Il doppio fascio è considerato più anatomico e di supporto, soprattutto durante il carico rotatorio. È in grado di riprodurre i fasci antero-mediale e postero-laterale utilizzando i tendini del gracile e del semitendinoso. Si ritiene che il metodo a fascio singolo (della porzione antero-mediale) porti ad un’instabilità rotatoria nel lungo termine.(4) Per ottenere una stabilità a lungo termine, è essenziale che tutti i legamenti e i vincoli capsulari siano isometrici in un ROM completo.(5) La funzione isometrica del LCA si ottiene grazie alla configurazione dei suoi due fasci di fibre (antero-mediale e postero-laterale) e delle loro inserzioni.(6) Il LCA non è un cordone unico e presenta fasci di fibre individuali che assumono una configurazione a spirale e si distribuiscono a ventaglio su ampie aree di inserzione. A causa della sua struttura complessa, i siti di inserzione dei legamenti non dovrebbero essere alterati durante la ricostruzione(7).

Tecniche di ricostruzione del LCA( modifica | modifica fonte )

Esistono due diverse tecniche utilizzate per la ricostruzione del LCA:

  • Extra-articolare
  • Intra-articolare

Ricostruzione extra-articolare( modifica | fonte di modifica )

Negli anni ’70 e ’80 la procedura extra-articolare veniva comunemente eseguita per la sublussazione tibiale anteriore per eliminare qualsiasi spostamento del perno (pivot shift). Tuttavia, ha perso il suo favore a causa dell’instabilità residua e del successivo sviluppo di alterazioni degenerative. La ricostruzione extra-articolare viene utilizzata isolatamente o per aumentare una ricostruzione intra-articolare. La ricostruzione intra-articolare è diventata la scelta preferita, ma non ripristina completamente la cinematica del ginocchio. (8) La ricostruzione intra-articolare crea un vincolo statico e pertanto è stata solitamente accompagnata dal collegamento dell’epicondilo femorale laterale al tubercolo di Gerdy, con il vincolo di collagene che giace parallelo al decorso intra-articolare del LCA. In questo modo si evita anche il problema della mancanza di apporto di sangue alle ricostruzioni intra-articolari. La maggior parte di queste procedure utilizza la bandelletta ileotibiale o il tratto che collega l’epicondilo femorale laterale al tubercolo di Gerdy. Il punto di inserzione ottimale per le ricostruzioni extra-articolari per l’instabilità rotatoria antero-laterale è risultato essere il tubercolo di Gerdy. Questa procedura viene inoltre utilizzata principalmente in combinazione con una ricostruzione intra-articolare quando la grave instabilità anteriore è dovuta a una lesione o a un allungamento tardivo delle strutture capsulari stabilizzanti secondarie o della parte laterale del ginocchio.(9)

Procedure:

  • Metodo Maclntosh (tenodesi della bandelletta ileotibiale)
  • Maclntosh, modificato dal metodo Loseen
  • Metodo Andrews
Procedura extraarticolare.PNG

Svantaggi:

  • Riduce la sublussazione rotatoria antero-laterale, ma non ricrea la normale anatomia e funzione del LCA
  • Se usato da solo ha un alto tasso di fallimento

Procedura intra-articolare( modifica | modifica fonte )

I progressi compiuti nella procedura di artroscopia hanno prodotto risultati migliori nella riabilitazione delle lesioni del LCA. Questa procedura potrebbe comportare una piccola incisione artrotomica che preserva il muscolo vasto mediale obliquo alla rotula. Questo intervento può essere eseguito sia con una tecnica endoscopica sia con una tecnica artroscopica a doppia incisione.

Per ricostruire anatomicamente il LCA lesionato vengono utilizzati diversi tessuti/innesti che includono porzioni del meccanismo estensore (10)(11), il tendine rotuleo, il tratto iliotibiale (12)(13), il tendine del semitendinoso(14)(15), il tendine del gracile(16) e i menischi(17). Tutti questi possono essere utilizzati negli autotrapianti, cioè negli innesti prelevati dalla persona che si sottopone all’intervento. Altri metodi includono l’uso di allotrapianti e legamenti sintetici(18)(19). Questa procedura prevede le seguenti fasi:

  • Selezione dell’innesto: L’innesto da utilizzare dipende dalla durata dell’intervento. Gli autoinnesti più comunemente utilizzati sono l’innesto osseo rotuleo e l’innesto di tendine degli ischiocrurali (semitendinoso e gracile).
  • Artroscopia diagnostica: Eseguita insieme a qualsiasi sbrigliamento o riparazione meniscale necessari. Viene data attenzione alle lacerazioni a spessore parziale, alle lacerazioni a manico di secchio dislocate e allo stato delle superfici articolari, compresa l’articolazione femoro-rotulea.
  • Prelievo dell’innesto: Per prelevare l’innesto si esegue una mini incisione che si estende dal polo distale della rotula fino a 2,5 cm sotto il tubercolo tibiale. Dopo aver ritratto le altre strutture, l’innesto da prelevare viene delineato in modo netto e si utilizza una micro lama oscillante per prelevare l’innesto/pezzetto osseo. Di solito si ottiene un pezzetto osseo a triangolo.
Raccolta dell'innesto.PNG

  • Preparazione dell’innesto: L’innesto viene modellato a forma di tubo di 10 mm per il foro femorale e di 11 mm per il tunnel tibiale.
Preparazione dell'innesto.PNG

  • Preparazione dell’incisura intercondiloidea e notchplasty: La notchplasty viene eseguita con una fresa da 5,5 mm dall’aspetto anteriore dell’incisura intercondiloidea posteriormente e da distale a prossimale e l’eventuale tessuto residuo viene asportato. Il tessuto viene sbrigliato aggressivamente con un rasoio artroscopico. Poi nella piccola area o incisura intercondiloidea vengono effettuate ulteriori modifiche.
Tunnel.PNG

  • Posizionamento del tunnel tibiale: Il tunnel tibiale dovrebbe essere posizionato in modo che l’innesto non venga compresso dal tetto dell’incisura intercondiloidea e dovrebbe risiedere entro il terzo medio del sito di inserzione del precedente LCA.
  • Posizionamento del tunnel femorale: Dopo l’inserimento del tunnel tibiale, viene completato l’inserimento del tunnel femorale in modo da realizzare un innesto di LCA simile al normale.
Tunnel tibiale.PNG

  • Posizionamento dell’innesto: L’innesto, dopo il posizionamento del tunnel, viene fatto scorrere con la pinza artroscopica attraverso il tunnel. L’innesto potrebbe essere ruotato prima della fissazione tibiale.
Posizionamento dell'innesto.PNG

  • Fissazione dell’innesto: Si utilizza quindi un perno in Nitinol per fissare l’innesto con l’osso e il tunnel. L’innesto potrebbe essere ruotato prima della fissazione tibiale, poiché è stato dimostrato che un LCA ha una rotazione esterna nelle sue fibre di circa 90 gradi. La quantità di tensione dell’innesto creata durante la fissazione ha un effetto diretto sulla riabilitazione del LCA.
Fissazione dell'innesto.PNG

  • Chiusura della ferita: Prima della chiusura, il sito di prelievo dell’innesto viene abbondantemente iniettato con Marcaine allo 0,25% e viene iniettato anche a livello intra-articolare. La ferita viene chiusa con suture assorbibili con il ginocchio in flessione. La ricostruzione del LCA è uno degli interventi chirurgici ortopedici più comuni, e di solito è presente una degenerazione della cartilagine articolare.
  • Una rottura totale del legamento collaterale e una lesione della cartilagine a tutto spessore sarebbero visibili alla risonanza magnetica.
  • Procedura con il tendine rotuleo: coinvolge il terzo centrale del tendine rotuleo omolaterale. Fissazione dei blocchi ossei nella tibia e nel femore.
  • Procedura con il tendine degli ischiocrurali: quattro strati, ripiegamento dei tendini gracile e semitendinoso.
  • L’intervento chirurgico viene eseguito a 10 settimane dall’infortunio.

Ricostruzione a doppio fascio: Il semitendinoso viene utilizzato con un autotrapianto attraverso 2 tunnel sia nella tibia che nel femore. Il metodo dell’autotrapianto è quello da osso a osso con innesti di ischiocrurali/semitendinoso. Potrebbero essere utilizzati anche tre tunnel, 2 attraverso la tibia e 1 attraverso il femore.

Extraarticolare.PNG

Le procedure più comuni per questa ricostruzione:

  • L’innesto autologo osso-rotula e tendine-osso
  • L’innesto autologo di ischiocrurali a quattro fili

Per l’innesto osso-rotula e tendine-osso, vengono prelevati un paio di blocchi ossei dalla rotula e dal tubercolo tibiale. Questa procedura causa più dolore al ginocchio anteriore rispetto all’innesto di semitendinoso. Nella seconda procedura, l’innesto è ottenuto dall’estremità distale dei tendini del semitendinoso e del gracile.

Altre procedure sono il legamento artificiale LARS (Ligament Advanced Reinforcement System), gli allotrapianti dal tratto iliotibiale, gli allotrapianti da cadavere, i materiali sintetici e gli innesti da donatori in vita, ma tutti i materiali hanno i loro svantaggi. Esiste il potenziale per infezioni crociate, rotture, risposte immunologiche, effusioni croniche e instabilità ricorrente.(20)

Ricostruzione del LCA a fascio singolo vs a fascio doppio:

Uno studio cinematico(21) ha dimostrato che la ricostruzione standard del LCA a fascio singolo non crea la stessa cinematica del LCA intatto nelle attività normali. Sembra che sia stata ricostruita solo la stabilità antero-posteriore. Quando la gamba ruota, si verifica una rotazione tibiale anormale del ginocchio. La ricostruzione del LCA a fascio singolo non ricrea la normale rotazione del ginocchio.

Al contrario, la traslazione anteriore dopo la ricostruzione a fascio doppio era paragonabile a quella del LCA intatto a 0° di flessione, ma la posizione più stabile del ginocchio è a 15° e 75° di flessione.

Guardate questo video per saperne di più sulla ricostruzione del LCA utilizzando il tendine rotuleo.

(22)

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Anatomia del tunnel femorale e tibiale:

Tunnel femorale:

Il tunnel sul lato sagittale del ginocchio corre verso la corteccia del femore e il tetto dell’incisura intercondiloidea.

Tunnel tibiale:

Il tunnel tibiale deve essere creato prima in modo da evitare il conflitto (impingement) degli innesti contro il tetto dell’incisura intercondiloidea. Il tunnel tibiale dovrebbe essere orientato sulla linea di Blumensaat. Questa linea parte dalla tuberosità tibiale e il lato posteriore dovrebbe essere orientato verso la linea di Blumensaat.

Quale innesto?( modifica | modifica fonte )

(23)

Per ricostruire anatomicamente il LCA lesionato sono stati utilizzati diversi tessuti/innesti.

Esistono 4 tipi di innesti:

  • Autotrapianti: innesti prelevati dal corpo del paziente stesso e includono porzioni del meccanismo estensorio (24)(25), il tendine rotuleo, il tratto iliotibiale (26)(27), il tendine del semitendinoso(28)(29), il tendine del gracile (30) e i menischi. (31).
  • Allotrapianti: innesti prelevati da cadaveri(32)(33).
  • Xenotrapianti: innesti prelevati da animali. Gli xenotrapianti bovini, in particolare, sono stati associati a un elevato tasso di complicazioni(34).
  • Sintetici: Possono essere ulteriormente classificati in 3 categorie: biodegradabili (fibre di carbonio), protesi permanenti (Gore-Tex e Dacron) e dispositivi di aumento dei legamenti.

I più comunemente utilizzati sono gli autotrapianti (osso rotuleo e ischiocrurali) e talvolta gli allotrapianti. Non c’è consenso nella letteratura su quale sia la soluzione che fornisca più stabilità. (35) Ognuna di queste scelte presenta vantaggi e svantaggi.

Autotrapianti(edit | edit source)

Tendine rotuleo( modifica | fonte di modifica )

Quando si preleva un innesto di tendine rotuleo, viene rimosso il terzo centrale del tendine rotuleo (circa 9 o 10 mm) insieme a un blocco di osso a livello dei siti di inserzione sulla rotula e sulla tibia.

Vantaggi:

  • Assomiglia molto alle strutture da sostituire. La lunghezza del tendine rotuleo è simile a quella del LCA e le estremità ossee dell’innesto possono essere inserite nei punti di inserzione ossei del LCA
  • La guarigione precoce da osso a osso avviene in circa 6 settimane. La guarigione da osso a osso è considerata più forte di quella da tessuto molle a osso, come nel caso dell’innesto di ischiocrurali

Svantaggi:

Tendine degli ischiocrurali( modifica | modifica fonte )

(36)

Con i progressi nella tecnica di preparazione dell’innesto a fascio multiplo, la scelta di questo tipo di innesto è diventata più popolare.

Vantaggi:

  • L’innesto a 4 fasci è più forte e rigido rispetto al tendine rotuleo
  • Nessun rischio di dolore al ginocchio anteriore come nel caso del tendine rotuleo
  • Incisione più piccola
  • Il dolore nell’immediato periodo post-chirurgico è minore

Svantaggi:

  • Il prelievo dell’innesto può essere difficile, soprattutto nei soggetti con muscoli piccoli
  • La fissazione dell’innesto sull’osso richiede ulteriore “hardware”, ad esempio viti, dispositivi endobutton
  • La guarigione dell’innesto dei tessuti molli sull’osso richiede più tempo, 10-12 settimane
  • Morbidità del sito donatore I pazienti potrebbero avere difficoltà a recuperare la piena forza degli ischiocrurali da cui è stato prelevato il donatore.(37)

Allotrapianto (tessuto del donatore)( modifica | modifica fonte )

L’allotrapianto è più comunemente utilizzato nei pazienti con necessità minori o in quelli che si sottopongono a un intervento di revisione del LCA. Gli studi biomeccanici dimostrano che l’allotrapianto (tessuto donatore proveniente da un cadavere) non è forte quanto il tessuto del paziente stesso (autotrapianto). Per molti pazienti, tuttavia, la forza del LCA ricostruito utilizzando un allotrapianto è sufficiente per le loro esigenze. Pertanto, questa potrebbe essere un’opzione eccellente per i pazienti che non intendono partecipare a sport molto impegnativi come il calcio, il basket, etc.

Vantaggi:

  • Tempo operatorio ridotto
  • Non è necessario rimuovere altri tessuti da utilizzare per l’innesto
  • Incisioni più piccole
  • Meno dolore post-chirurgico

Svantaggi:

  • Rischio di trasmissione di malattie
  • La preparazione dell’innesto uccide le cellule vive e riduce la forza del tessuto
  • Tempo di incorporazione dell’innesto sull’osso più lungo
  • Non prontamente disponibile
  • Costoso

Sintesi(edit | edit source)

Molti chirurghi hanno una tecnica preferita per ragioni diverse. La resistenza di un innesto di tendine rotuleo o di un innesto di ischiocrurali è sostanzialmente uguale. Non esiste una risposta giusta su quale sia la soluzione migliore, almeno non una che sia stata dimostrata da studi ortopedici. La forza del tessuto allotrapiantato è minore rispetto a quella degli altri innesti, ma la forza degli innesti di tendine rotuleo e di tendine degli ischiocrurali supera la forza di un normale LCA.

Il successo di una ricostruzione del LCA dipende da una serie di fattori, tra cui: la selezione del paziente, la tecnica chirurgica, la riabilitazione post-operatoria e l’associata instabilità dei vincoli legamentosi secondari. Anche gli errori nella selezione dell’innesto, nel posizionamento del tunnel, nel tensionamento o nei metodi di fissazione scelti potrebbero portare al fallimento dell’innesto. Gli studi di confronto presenti nella letteratura mostrano che l’outcome è simile indipendentemente dalla scelta dell’innesto. L’aspetto più importante dell’intervento è il posizionamento del tunnel, mentre la scelta dell’innesto è irrilevante.(38)

Una revisione di Cochrane del 2011(39) ha descritto quanto segue:

  • Tutti i test di stabilità del ginocchio favorivano gli innesti di tendine rotuleo
  • D’altro canto, dopo la ricostruzione del tendine rotuleo, le persone hanno accusato più dolore e fastidio nella parte anteriore del ginocchio in posizione inginocchiata
  • Dopo la ricostruzione del tendine rotuleo, un numero maggiore di persone ha perso la capacità di estendere la gamba
  • Al contrario, un numero maggiore di persone ha perso la capacità di flettere la gamba dopo la ricostruzione del tendine degli ischiocrurali

Uno studio più recente ha concluso che “l’autotrapianto omolaterale continua a mostrare risultati eccellenti in termini di soddisfazione del paziente, sintomi, funzione, livello di attività e stabilità”. L’uso dell’autotrapianto di ischiocrurali, tuttavia, mostra outcome migliori rispetto all’autotrapianto di tendine rotuleo in tutte queste misure di outcome. Inoltre, a 15 anni, i legamenti crociati anteriori ricostruiti con innesto di ischiocrurali hanno mostrato un tasso inferiore di artrosi radiologica(40).

Misure di outcome( edit | edit source )

Gestione fisioterapica( modifica | fonte edit )

Riabilitazione del legamento crociato anteriore (LCA)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. imsportsvideos. ACL Surgery – 3D Reconstruction. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=Xsq0sQp6DwU(last accessed 11/09/14)
  2. Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. Prognosis of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Sports Med. 2007;37:703–716
  3. 3.0 3.1 Shaerf DA, Pastides PS, Sarraf KM, Willis-Owen CA. Anterior cruciate ligament reconstruction best practice: A review of graft choice. World J Orthop 2014; 5(1): 23-29
  4. Boyer J, Meislin RJ. Double-bundle versus single-bundle ACL reconstruction. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):119-26
  5. Warren RF,Marshell JL,Girgis F: The prime static stabiliser of the medial side of the knee,J Bone Joint Surg 56A:665,1974.
  6. Arms S et al:Strain measurement in the medial collateral ligament of the human knee: an autopsy study,J Biomech 16:491,1983.
  7. Warren RF,Marshell JL,Girgis F: The prime static stabiliser of the medial side of the knee,J Bone Joint Surg 56A:665,1974
  8. A. L. Dodds, C. M. Gupte, P. Neyret, A. M. Williams, A. A. Amis Extra-articular techniques in anterior cruciate ligament reconstruction A LITERATURE REVIEW J Bone Joint Surg Br 2011;93-B:1440–8.
  9. Campbell’s operative orthopaedics; vol.3: tenth edition. Mosby publication.
  10. Clacy WG:Anterior cruciate ligament functional instability:a static intra-articular and dynamic extra articular procedure, Clin Orthop 172: 102,1983.
  11. Clancy WG et al: Anterior cruciate ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extra-articualar tendon transfers,J Bone Joint Surg 64A:352,1982.
  12. Galway HR,Maclntosh DL:The lateral pivot shift:a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency, Clinc Orthop 147:45,1980.
  13. Hey-Groves EW: The crucial ligaments of the knee joint:their function, rupture and the operative treatment of the same,Br J Surg 7:505,1920.
  14. Cho KO:Reconstruction of the anterior cruciate ligament bye semitendinosus tenodesis,J Bone Joint Surg 57A:608,1975.
  15. Horne JG,Parsons CJ:The anterior cruciate ligament:its anatomy and a new method of reconstruction,Can J Surg 20:214,1977.
  16. McMaster JH,Weinert CR,Scranton P:Diagnosis and management of isolated anterior cruciate ligament tears:a preliminary report on reconstruction with the gracillis tendon,J Trauma 14:230,1974.
  17. Collins HR et al:The meniscus as a cruciate ligament substitute,J Sports Med 2:11,1974.
  18. Chick RR,Jackson DW:Tears of the anterior cruciate ligament in young athletes,J Bone Joint Surg 60A:970,1978.
  19. Indeicato PA.Linton RC,Huegel M: The results of fresh frozen patella tendon allografts for chronic anterior cruciate ligament deficiency of the knee,Am J Sports Med 20:118,1992.
  20. R. B. FROBELL, Ph. D. E.V. ROOS, … “A randomised trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears” , The new England journal of medicine, july 2010
  21. A.B. MEYERS, A.H. HAIMS, ‘Imaging of anterior cruciate ligament repair and its complications’, American Journal of roentgen logy. February 2010
  22. Your Practice Online. ACL Reconstruction using patellar tendon. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=T7_bw9uE-AQ(last accessed 11/09/14)
  23. Non-Contact ACL Injury, Treatment and Rehabilitation Animation. The Healing Process of the ACL Graft. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=GoC00OslhJE(last accessed 11/09/14)
  24. Clacy WG:Anterior cruciate ligament functional instability:a static intra-articular and dynamic extra articular procedure, Clin Orthop 172: 102,1983.
  25. Clancy WG et al: Anterior cruciate ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extra-articualar tendon transfers,J Bone Joint Surg 64A:352,1982.
  26. Galway HR,Maclntosh DL:The lateral pivot shift:a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency,Clinc Orthop 147:45,1980.
  27. Hey-Groves EW: The crucial ligaments of the knee joint:their function, rupture and the operative treatment of the same,Br J Surg 7:505,1920.
  28. Cho KO:Reconstruction of the anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis,J Bone Joint Surg 57A:608,1975.
  29. Horne JG,Parsons CJ:The anterior cruciate ligament:its anatomy and a new method of reconstruction,Can J Surg 20:214,1977.
  30. Horne JG,Parsons CJ:The anterior cruciate ligament:its anatomy and a new method of reconstruction,Can J Surg 20:214,1977.
  31. Collins HR et al:The meniscus as a cruciate ligament substitute, J Sports Med 2:11,1974.
  32. Chick RR,Jackson DW:Tears of the anterior cruciate ligament in young athletes,J Bone Joint Surg 60A:970,1978.
  33. Indeicato PA.Linton RC,Huegel M: The results of fresh frozen patella tendon allografts for chronic anterior cruciate ligament deficiency of the knee,Am J Sports Med 20:118,1992.
  34. Van Steenel CJ et al:Failure of anterior cruciate ligament reconstruction using tendon xenografts,J Bone Joint Surg 69A:860,1987.
  35. Nicholas GH Mohtadi, Denise S Chan1, Katie N Dainty, Daniel B Whelan. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group, The Cochrane Library, Sept 2011
  36. Internet Video Marketing. ACL Graft Options – Dr. Michael Purnell – OrthoMedCenter.com. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=9ZUWo3Bbclk(last accessed 11/09/14)
  37. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized outcome study
  38. Johnson. Graft Choice for ACL Reconstruction. International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine.
  39. Mohtadi NGH, Chan DS, Dainty KN, Whelan DB. Patellar or hamstring tendon grafts for ACL reconstruction in adults. Cochrane Summaries.
  40. Toby Leys, Lucy Salmon, Alison Waller, James Linklater and Leo Pinczewski. Clinical Results and Risk Factors for Reinjury 15 Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective Study of Hamstring and Patellar Tendon Grafts. Am J Sports Med December 19, 2011


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