Riabilitazione LCA: Re-infortunio e test per il ritorno allo sport

Re-infortunio al legamento crociato anteriore( modifica | modifica fonte )

Nonostante i progressi nelle procedure chirurgiche, gli outcome della ricostruzione del legamento crociato anteriore continuano a essere scarsi. Meno del 50% degli atleti è in grado di recuperare il livello di performance precedente all’infortunio(1). Per coloro che sono tornati allo sport con successo, la recidiva rimane un fattore di rischio.

L’incidenza di un re-infortunio nei primi due anni successivi alla ricostruzione è stimata essere 6 volte superiore rispetto a chi non ha subito lesioni al legamento crociato anteriore. Questa incidenza è molto più alta nelle atlete femmine(2). Uno studio ha riportato che il 29,5% ha avuto una recidiva entro i primi 24 mesi – il 20,5% degli infortuni erano controlaterali (cioè i pazienti si sono lesionati il ginocchio che era sano) e il 9% erano ipsilaterali (cioè c’è stata una nuova rottura della ricostruzione)(2). Il rischio di recidiva si estende fino a 5 anni dopo l’infortunio(3). Il lato innestato ha una minore probabilità di recidiva di rottura se l’individuo supera i test per il ritorno al gioco, ma questo non sembra interessare il lato controlaterale.(4)

Fattori di rischio delle recidive( modifica | modifica fonte )

I fattori di rischio delle lesioni primarie e secondarie al legamento crociato anteriore sono stati ampiamente studiati nella letteratura. Fattori biomeccanici come schemi di distribuzione anormale del carico sul ginocchio, un aumento del momento di abduzione esterna del ginocchio nelle femmine(5), differenze tra un lato e l’altro negli arti inferiori, uno spostamento del tronco sul piano frontale(6) e una ridotta attivazione dei flessori degli arti inferiori nel salto verticale(5) sono stati associati alla lesione al legamento crociato anteriore.

Il deficit di debolezza del quadricipite è un problema comune che persiste dopo l’intervento chirurgico(7) che si manifesta attraverso schemi di carico anormali nel passo e nelle attività sportive. Negli atleti dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore si riscontra un deficit di circa il 20% nella forza del quadricipite rispetto al lato opposto. Tuttavia, anche un indice di forza del quadricipite del 90% non è necessariamente associato a un controllo neuromuscolare normale.

Quattro deficit del controllo neuromuscolare sono stati considerati fattori di rischio per una seconda lesione al legamento crociato anteriore(5):

  • Deficit di controllo rotazionale dell’anca
  • Meccanica eccessiva del ginocchio sul piano frontale
  • Deficit dei flessori del ginocchio
  • Deficit di controllo posturale

L’asimmetria nella cinematica e le differenze nel braccio della coppia tra le articolazioni del lato coinvolto rispetto all’altro lato sono un altro fattore che continua a manifestarsi anni dopo l’intervento chirurgico(8). L’asimmetria al follow-up a un anno, con una differenza di circonferenza della coscia superiore a 2,5 cm, è risultata un fattore predittivo significativo di recidiva. (9)

Gli schemi di movimento anormali sono spesso presenti bilateralmente, con alterazioni della cinetica e della cinematica in entrambe le ginocchia. Studi riportano angoli di picco del ginocchio, momenti e potenze articolari più alti rispetto ai controlli (7). Analisi biomeccaniche tridimensionali e test di stabilità posturale hanno riportato variazioni nel momento di rotazione dell’anca durante l’atterraggio dal lato non coinvolto, movimenti del ginocchio sul piano frontale durante l’atterraggio, asimmetrie nel momento del ginocchio sul piano sagittale al momento del contatto iniziale e deficit di stabilità posturale sull’arto ricostruito(10).

Lo sviluppo di strategie compensatorie dell’anca non coinvolta è considerato il principale fattore di rischio negli atleti che hanno sostenuto una seconda lesione al legamento crociato anteriore entro il primo anno dal ritorno al gioco(10). Pertanto, impegnare entrambi gli arti nella riabilitazione è una necessità(7).

Il genere potrebbe essere un fattore che contribuisce a una lesione secondaria al legamento crociato anteriore. La rottura dell’innesto ha una maggiore probabilità di verificarsi negli uomini, secondo una coorte di 15 anni(11). Un altro studio non ha riportato alcuna differenza tra i sessi per quanto riguarda la rottura dell’innesto, tuttavia la lesione controlaterale è risultata più elevata nelle atlete di sesso femminile(12).

Gli atleti giovani sono a maggior rischio di recidiva e anche di lesioni controlaterali (7).

Il ritorno precoce allo sport in meno di 9,5 mesi dall’intervento chirurgico è stato dimostrato essere un fattore predittivo significativo di recidiva.(9)

Prevenzione delle recidive( modifica | modifica fonte )

Un re-infortunio e la necessità di subire una seconda ricostruzione del legamento crociato anteriore sottopongono l’articolazione del ginocchio a delle devastanti complicazioni come lo sviluppo di OA, di instabilità del ginocchio e la difficoltà nel ritorno allo sport. Circa il 25% degli atleti si sottopone a una seconda revisione entro 6 anni dalla revisione primaria del legamento crociato anteriore(13).

La comprensione dei fattori di rischio associati a una recidiva è importante per affrontare tutti i deficit nel programma di riabilitazione.

La simmetria del quadricipite tra un lato e l’altro è essenziale per il ritorno allo sport e per la prevenzione delle recidive in futuro. Il rapporto di forza ischiocrurali/quadricipite è un altro fattore importante da considerare nella riabilitazione. L’obiettivo è quello di raggiungere almeno l’85% di simmetria nella forza prima di tornare allo sport(7).

I test pliometrici su una sola gamba possono fornire al clinico una panoramica del funzionamento dell’arto infortunato e delle differenze tra i due lati. I risultati di questi test dovrebbero essere presi in considerazione quando si progetta il piano di riabilitazione(7).

Uno studio ha riportato il 38,2% di recidive negli atleti che non hanno superato i criteri di ritorno allo sport, contro il 5,6% di quelli che li hanno superati. Lo stesso studio stima una riduzione dell’84% dei tassi di recidiva al ginocchio nei pazienti che superano i criteri per il ritorno allo sport(14).

Il tempismo gioca un ruolo nella prevenzione delle recidive?

Uno studio ha riportato una riduzione significativa del 51% per ogni mese in cui il ritorno allo sport è stato ritardato fino a 9 mesi dopo l’intervento, dopodiché non è stata osservata alcuna ulteriore riduzione del rischio. Ritardare il ritorno allo sport a 9 mesi concede un tempo sufficiente per ricondizionare l’atleta e allenarlo in tutte le esercitazioni specifiche per lo sport, il che è necessario per evitare instabilità e recidive.(14)

Un altro studio sostiene che il ritorno al gioco, soprattutto per i giovani atleti, debba essere ritardato di due anni dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Ciò è dovuto alla maggiore incidenza di un secondo infortunio al legamento crociato anteriore entro due anni dall’intervento e al fatto che la salute e la funzione biologica dell’articolazione del ginocchio sono più vicine al valore di base intorno ai due anni. (15)

L’influenza dei fattori psicologici

La paura legata al dolore gioca un ruolo fondamentale nel distinguere gli atleti che potrebbero non essere in grado di tornare ai livelli precedenti all’infortunio. Si ritiene che la mancanza di fiducia e la paura di re-infortunarsi influenzino la funzione(16). Per questi motivi, la valutazione di questi fattori deve essere inclusa nel piano di gestione(17).

Il modello di evitamento causato dalla paura, la teoria dell’autoefficacia, lo stress, il supporto sociale e l’autoidentità atletica spiegano l’incapacità di tornare allo sport negli atleti con un livello di funzionalità completo e sono predittivi degli outcome dopo l’intervento chirurgico(18).

Anche la motivazione gioca un ruolo importante quando si coinvolge l’atleta nel piano di riabilitazione (il 45% degli atleti di livello comunitario interrompe la riabilitazione supervisionata entro 3 mesi dalla ricostruzione del legamento crociato anteriore(14)) e anche per superare tutte le fasi della riabilitazione per il ritorno allo sport. Un atleta potrebbe sentirsi pronto e competitivo prima di aver superato tutte le fasi e potrebbe interrompere la riabilitazione prima di aver riacquistato tutti i criteri necessari per il ritorno allo sport. Un’educazione del paziente di qualità, la definizione degli obiettivi, frequenti feedback e l’individualizzazione del piano riabilitativo sono tutte cose raccomandate per stimolare la motivazione(19).

Previsione degli outcome funzionali dopo l’intervento chirurgico( modifica | fonte edit )

Fattori come l’età, il sesso, l’indice di massa corporea (IMC), il fumo, gli infortuni concomitanti e le menomazioni fisiche prima e dopo l’intervento hanno un’influenza sugli outcome auspicati dopo l’intervento. Tuttavia, non spiegano la variazione nella funzione del ginocchio dopo la ricostruzione e la riabilitazione del legamento crociato anteriore. Recentemente è stato dimostrato che esiste una forte correlazione tra la forza del quadricipite nella fase iniziale e la forza del quadricipite nella fase finale. Quanto più precocemente viene ripristinata la forza, tanto migliori sono le performance del paziente in una fase successiva.(20)(21)

Logerstedt et al.(22) hanno riportato che i test dei saltelli su una gamba sola eseguiti 6 mesi dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore possono predire la probabilità di un outcome positivo o negativo a 1 anno dalla ricostruzione del legamento crociato. Dei quattro test dei saltelli, il 6-m Timed Hop e il Crossover Hop sono stati i migliori predittori. Il 6-m Timed Hop mette alla prova il controllo neuromuscolare del ginocchio, evidenziando così le asimmetrie. L’esecuzione di questi test 6 mesi dopo l’intervento chirurgico, prima di riprendere l’allenamento specifico per lo sport, lascia il tempo sufficiente per affrontare i deficit che potrebbero contribuire a una recidiva.

I seguenti fattori, se presenti, possono predire il ritorno allo stato precedente all’infortunio(23):

  • Minore versamento nel ginocchio
  • Pochi episodi di cedimento del ginocchio
  • Bassa intensità di dolore al ginocchio
  • Rapporto di picco del momento meccanico/peso corporeo più elevato nel quadricipite
  • Punteggio più alto nel modulo di valutazione soggettiva del ginocchio dell’International Knee Documentation Committee
  • Livelli inferiori di cinesiofobia

Ritorno allo sport( modifica | fonte edit )

Con l’alta incidenza di recidive e l’evidenza degli scarsi outcome in seguito alla revisione della ricostruzione del legamento crociato anteriore, si è sviluppata la necessità di un protocollo di ritorno allo sport.

Myer et al.(24) hanno proposto quattro fasi di un protocollo riabilitativo avanzato per affrontare i deficit comunemente riscontrati negli atleti dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore:

Fase 1: Stabilizzazione dinamica e rinforzo del core

Fase 2: Rinforzo funzionale

Fase 3: Sviluppo della potenza

Fase 4: Simmetria della performance sportiva

L’obiettivo di questo protocollo è quello di ricondizionare gli atleti a funzionare in modo ottimale, mirando ai deficit neuromuscolari per ridurre al minimo i tassi di recidiva.

Il monitoraggio dei segni di sovraccarico in tutte le fasi è fondamentale per prevenire effetti negativi(24).

Fase I: Stabilizzazione dinamica e rinforzo del CORE( modifica | modifica fonte )

Obiettivi di questa fase:

  • Migliorare la funzione in carico su un solo arto per tollerare angoli di flessione del ginocchio maggiori
  • Migliorare la simmetria degli arti inferiori
  • Migliorare l’equilibrio posturale su un solo arto in catena cinetica chiusa

Un CORE forte permette all’atleta di controllare la decelerazione del centro di massa con una postura equilibrata e di accelerare rapidamente la propria massa con una forza controllata. La debolezza e i deficit nella muscolatura del tronco e dell’anca sono correlati ad anormalità biomeccaniche e a lesioni del legamento crociato anteriore, in particolare nelle atlete femmine(5)(25).

Prima dell’allenamento di rinforzo del CORE, è necessario che l’equilibrio, la propriocezione e le deviazioni del passo siano ben risolte.

È importante notare che un atleta potrebbe avere un ROM anatomico completo, ma con le attività funzionali potrebbero essere presenti asimmetrie e deficit(24). Affrontare questi deficit consentirà di progredire nella velocità e nell’intensità della corsa, senza dolore e senza recidive. I deficit nel ritmo delle falcate e nella simmetria possono essere rilevati attraverso il monitoraggio acustico del contatto dei piedi. Il dolore, in particolare quello femoro-rotuleo, o i deficit nel ROM sono fattori che contribuiscono a un passo in sprint sbilanciato. Camminare all’indietro è un modo per ridurre il dolore femoro-rotuleo e aiutare l’atleta a progredire in questa fase e potrebbe anche aumentare la forza del quadricipite(24).

Esempi di esercizi da utilizzare in questa fase:

Sollevamento a gamba morta singola.jpg Equilibrio bilaterale del ginocchio su BOSU.jpg
Ponte su BOSU.jpg Squat a muro con palla di stabilità.jpg

Ogni atleta avrà bisogno di variazioni personalizzate in base alle caratteristiche e allo sport dell’individuo.

L’intensità dell’esercizio dovrebbe essere modificata costantemente per mettere alla prova l’equilibrio e la propriocezione. Modificare la postura del corpo, passare da una superficie instabile all’altra, modificare la velocità, aggiungere un’abilità specifica per lo sport e/o un movimento imprevisto possono essere tutti modi per mettere alla prova la stabilità e l’equilibrio.

Nell’aggiornamento della pratica clinica basata sulle evidenze vengono formulate le seguenti raccomandazioni(26)

  • Gli esercizi isometrici per il quadricipite sono considerati sicuri fin dalla prima settimana dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore.
  • Il rinforzo eccentrico del quadricipite in catena cinetica chiusa a 3 settimane dalla ricostruzione del legamento crociato anteriore è considerato sicuro e porterà a un maggiore miglioramento della forza del quadricipite rispetto al rinforzo concentrico.
  • È importante aggiungere l’allenamento neuromuscolare all’allenamento della forza, in quanto migliora le misure di outcome auto-riportate.

Fase II: Rinforzo funzionale( modifica | fonte di modifica )

Obiettivi di questa fase:

  • Aumentare la forza dell’arto inferiore in scarico
  • Migliorare lo schema di distribuzione del carico su entrambi gli arti inferiori nelle attività che richiedono un appoggio bipodalico
  • Migliorare le strategie di attenuazione della forza di atterraggio su un singolo arto

Con il rinforzo del CORE e gli esercizi di stabilizzazione dinamica che continuano per tutta la durata di questa fase, viene introdotto un rinforzo progressivo degli arti inferiori. Aggiungere gradualmente e frequentemente una maggiore resistenza senza compromettere la buona tecnica.

È stato dimostrato che l’allenamento retrogrado, ad esempio la corsa all’indietro su un tapis roulant o il salto all’indietro, aumenta l’attivazione funzionale del quadricipite e limita il dolore femoro-rotuleo(27)(28)

Esempi di esercizi da utilizzare in questa fase:

Passo laterale verso il basso BOSU.jpg Squat monopodalico BOSU.gif
Scricchiolii da tavolo.gif Ponte a gamba singola su palla.png
Curvatura degli arti inferiori su swiss ball.gif Affondi laterali.gif

Fase III: Sviluppo della potenza( modifica | modifica fonte )

In questa fase, l’obiettivo principale è la produzione di potenza dell’arto inferiore. Inoltre, gli atleti si allenano a resistere alla fatica e ad eseguire esercizi pliometrici con una buona biomeccanica(24). L’allenamento comprende salti pliometrici multiplanari su entrambi gli arti di media intensità e saltelli a un solo arto di bassa intensità.

Fornire un feedback ed educare l’atleta ad atterrare dolcemente con controllo del ginocchio sul piano coronale.

La combinazione di esercizi pliometrici e allenamento della forza ha migliorato la performance nel salto e la forza delle gambe(29). L’aggiunta dell’allenamento neuromuscolare con gli esercizi pliometrici, l’allenamento del CORE e della velocità ha portato a ottimi outcome nelle misure di performance(24).

Esempi di esercizi da utilizzare in questa fase:

Salto X a gamba singola.jpg Squat posteriore con bilanciere.gif
Curl nordici del ginocchio.gif Scricchiolii laterali.jpg
Salto in avanti e indietro.png Estensione della schiena su swiss ball.jpg

Fase IV: Simmetria della performance sportiva( modifica | fonte di modifica )

In questa fase, gli atleti vengono allenati a utilizzare una biomeccanica sicura (aumento della flessione del ginocchio e diminuzione degli angoli di abduzione del ginocchio con forze e movimenti simmetrici tra gli arti) negli esercizi pliometrici ad alta intensità, a produrre una potenza simmetrica tra entrambi gli arti inferiori e a imparare a migliorare la fiducia nel mantenere la stabilità dinamica del ginocchio con attività di cambio di direzione ad alta intensità(24).

Il feedback verbale e visivo è importante in questa fase.

L’aumento dell’angolo in valgo è un fattore che contribuisce agli infortuni, soprattutto nelle donne. I carichi in valgo sul ginocchio possono raddoppiare durante le manovre di taglio impreviste. Insegnando agli atleti ad utilizzare tecniche di movimento che producono bassi momenti di abduzione del ginocchio durante i movimenti che possono produrre carichi elevati sull’articolazione, si può ridurre il rischio di infortunio(24).

Esempi di esercizi da utilizzare in questa fase:

Salto in avanti.jpg

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Criteri per il ritorno allo sport( modifica | modifica fonte )

L’evidenza di deficit nella forza muscolare e nell’equilibrio esiste mesi dopo l’intervento chirurgico sia nel ginocchio con LCA ricostruito che nell’arto controlaterale(35). Una cinematica anormale del ginocchio è stata riscontrata fino a un anno dopo l’intervento(36).

Una revisione sistematica di Barber-Westin e colleghi(35) ha esaminato i criteri per il ritorno allo sport in molti studi e ha concluso che per ricevere l’autorizzazione per il ritorno allo sport un atleta deve avere:

  • Deficit nella forza del quadricipite e degli ischiocrurali inferiore al 10% nei test isocinetici a 180°/s e 300°/s
  • Deficit nella simmetria dell’arto inferiore inferiore al 15% nei test dei saltelli su una sola gamba (Single Hop, Triple Hop, Crossover Hop e Timed Hop)(20)
  • Aumento dello spostamento tibiale antero-posteriore inferiore a 3 mm nel test di Lachman o nell’artrometro del ginocchio
  • Distanza di separazione del ginocchio normalizzato superiore al 60% in un test video di Drop Jump
  • Assenza di versamento
  • ROM completo del ginocchio
  • Mobilità della rotula normale
  • Assenza o lieve crepitio rotuleo
  • Attività indolore senza gonfiore.

(37)

(38)

L’International Knee Documentation Committee è un ottimo strumento per valutare la funzione del ginocchio e differenziare un’alta funzione del ginocchio da una bassa funzione del ginocchio(22).

I test dei saltelli a una gamba sola valutano diverse misure come la performance, la forza, il controllo neuromuscolare, la fiducia nell’arto e la capacità di tollerare carichi legati ad attività specifiche per lo sport. Questi test permettono di individuare deficit specifici, consentendo al clinico di affrontarli nel piano di riabilitazione e anche di dare un’idea del tempo di ritorno allo sport(22).

Citazioni(edit | edit source)

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