Fratture della caviglia

Redattrice principale Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson
Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Il complesso articolare della caviglia può essere suddiviso in tre parti: la parte tibio-tarsica, quella astragalo-calcaneo-navicolare e quella sotto-astragalica. L’articolazione tibio-tarsica è formata da tre ossa e da un complesso apparato legamentoso. La tibia, il perone e l’astragalo sono collegati dai legamenti collaterali e dal complesso dei legamenti della sindesmosi.(1)

Articolazione della caviglia( modifica | fonte di modifica )

Ankle image.jpeg

Ossa(edit | edit source)

La caviglia è formata da tre ossa: l’astragalo, la tibia e il perone. La struttura anatomica del piede è composta da retropiede, mesopiede e avampiede. Ogni parte del piede è composta da diverse ossa. La parte inferiore della gamba e il piede costituiscono la caviglia. I seguenti elementi ossei dell’articolazione della caviglia fanno parte di questa struttura:(2)

L’articolazione tibio-tarsica (talvolta chiamata articolazione talo-crurale) viene definita articolazione della caviglia. Le superfici che si articolano sono i malleoli laterale e mediale, l’estremità distale della tibia e l’astragalo.(3) I movimenti principali dell’articolazione tibio-tarsica sono la flessione dorsale e la flessione plantare sul piano sagittale.

Nel retropiede, l’astragalo e il calcagno si articolano e formano l’articolazione sotto-astragalica (nota anche come articolazione astragalo-calcaneare). L’articolazione sotto-astragalica ha tre articolazioni e l’astragalo e il calcagno hanno entrambi tre faccette articolari. I movimenti principali di questa articolazione sono l’inversione e l’eversione della caviglia e del retropiede.(3)

L’articolazione di Chopart (o articolazione astragalica media o trasversa, articolazione astragalo-calcaneo-navicolare) è la “giunzione” tra il retropiede e il mesopiede.(3) Questa articolazione comprende le articolazioni astragalo-navicolare e calcaneo-cuboidea e consente la rotazione dell’avampiede. Il navicolare si articola distalmente con le tre ossa cuneiformi. Oltre alle ossa navicolare e cuneiforme, l’osso cuboide ha un’articolazione distale con la base del quarto e del quinto osso metatarsale.(3)

Di seguito è riportato un riepilogo delle articolazioni della caviglia:

Ankle joint.png

Figure 3-Ankle ligaments.PNG

Legamenti(edit | edit source)

I legamenti della caviglia sono costituiti da:(4)

  • I legamenti mediali (legamento deltoideo)
    • Il legamento collaterale mediale è diviso in due strati: superficiale e profondo(5)
  • I legamenti laterali
    • Il complesso del legamento collaterale laterale è composto da tre legamenti: il legamento peroneo-astragalico anteriore, il legamento peroneo-calcaneare e il legamento peroneo-astragalico posteriore(6)
  • La sindesmosi tibio-peroneale, ovvero i legamenti che collegano le epifisi distali di tibia e perone
    • L’articolazione della sindesmosi tibio-peroneale comprende il legamento tibio-peroneale antero-inferiore, il legamento tibio-peroneale postero-inferiore e il legamento tibio-peroneale interosseo.(7)

Ulteriori informazioni sui legamenti della caviglia sono disponibili qui.

Muscoli(edit | edit source)

I muscoli della gamba inferiore sono divisi in quattro compartimenti: il compartimento posteriore superficiale, il compartimento posteriore profondo, il compartimento laterale e il compartimento anteriore. I flessori plantari primari della caviglia si trovano nel compartimento posteriore. I muscoli del compartimento laterale portano in flessione plantare la caviglia e in eversione il piede. Tutti i muscoli del compartimento anteriore portano in flessione dorsale la caviglia.

Ulteriori informazioni sui muscoli e sulla fascia della caviglia sono disponibili qui.

Dermatomi

Anatomy ankle and foot 5.jpg

Neurale e vascolare( modifica | modifica fonte )

Componente neurale(edit | edit source)

Il nervo tibiale e il nervo peroneo comune (noto anche come nervo fibulare comune) hanno origine a L5, S1 e S2. Il nervo tibiale fornisce fibre motorie a gastrocnemio, soleo, tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce. Le sue fibre sensoriali occasionalmente riforniscono l’area tipicamente innervata dal nervo peroneo profondo.(8)

Il ramo superficiale del nervo peroneo comune invia fibre motorie al peroneo (fibulare) lungo e breve. Il ramo profondo invia fibre motorie al tibiale anteriore, estensore lungo delle dita, estensore lungo dell’alluce, estensore breve delle dita (raramente innervati dal nervo tibiale). Le fibre sensoriali del ramo superficiale riforniscono la parte antero-laterale della gamba e gran parte del dorso del piede e delle dita. Il ramo profondo rifornisce la pelle tra il primo e il secondo dito del piede.(8)(9)

Il nervo surale origina dal nervo tibiale e dai rami cutanei del nervo peroneo comune. Si divide in nervo di comunicazione surale e nervo cutaneo surale laterale. Le sue fibre sensoriali innervano la parte posteriore della gamba distale e la parte laterale del piede.(8)

Componente vascolare(edit | edit source)

Le seguenti arterie riforniscono l’aspetto distale della gamba inferiore:

  • Arteria poplitea: compartimento posteriore superficiale che comprende i muscoli gastrocnemio, soleo e plantare
  • Arteria tibiale
    • Arteria tibiale anteriore: articolazione tibio-peroneale prossimale, articolazione del ginocchio, articolazione della caviglia, muscoli e cute del compartimento anteriore della gamba
    • Arteria tibiale posteriore: soleo, popliteo, flessore lungo dell’alluce, flessore lungo delle dita e tibiale posteriore
  • Arteria peroneale: muscoli popliteo, soleo, tibiale posteriore e flessore lungo dell’alluce
  • Arteria surale: muscoli gastrocnemio, soleo e plantare

Ulteriori informazioni sui sistemi neurale e vascolare della caviglia sono disponibili qui.

Ankle fracture.jpg

Classificazioni delle fratture( modifica | modifica fonte )

Le classificazioni clinicamente rilevanti per le fratture della caviglia includono le seguenti:(10)

Classificazione basata su criteri di stabilità proposta da Michelson e colleghi.(11) Secondo Michelson et al. le seguenti sono classificate come fratture di caviglia instabili:(12)

  • Qualsiasi frattura-lussazione della caviglia
  • Qualsiasi frattura bimalleolare o trimalleolare della caviglia
  • Qualsiasi frattura malleolare laterale con spostamento significativo dell’astragalo visibile in qualsiasi radiografia piana, in qualsiasi momento

Una frattura della caviglia è considerata stabile se nessuno dei criteri sopra indicati è soddisfatto.(13)

Il sistema AO/OTA classifica le fratture dell’intero corpo. Nella caviglia, le fratture si dividono in malleolari, della tibia distale e del perone. Questo sistema di classificazione è quello più comunemente utilizzato per classificare le fratture malleolari e si basa su gravità e complessità della lesione:(14)

  • Tipo A: lesione infrasindesmosica del perone (con tre sottogruppi)(14)
  • Tipo B: frattura transindesmosica del perone (con tre sottogruppi)(14)
  • Tipo C: lesione sovrasindesmosica (con tre sottogruppi)(14)

Una versione aggiornata delle classificazioni AO/OTA separa le fratture in epifisarie, metafisarie e diafisarie. Quando si verificano fratture multiple e sistemi di fratture, si possono applicare diverse etichette. (10)

Ulteriori informazioni sulla classificazione AO/OTA sono disponibili qui.

Presentazione clinica( edit | edit source )

I pazienti si presentano al pronto soccorso con fratture della caviglia dovute a cadute, infortuni in inversione, infortuni legati allo sport o traumi minori dovuti a diabete, neuropatia periferica e altre condizioni mediche.(15) I sintomi più comuni quando si sospetta una frattura della caviglia includono:

  • Dolore
  • Ematoma
  • Gonfiore della caviglia
  • Incapacità di caricare il peso corporeo(15)

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Ulteriori informazioni sulle indagini e sui test per la caviglia sono disponibili qui.

Misure di outcome riferite dal paziente nell’instabilità della caviglia. Rosso: inadeguato o non valutato. Giallo: problemi inconsistenti o minori. Verde: adeguato. Adattato da Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. The patient-reported outcome measures for ankle instability. An analysis of 17 existing questionnaires. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293

Misure di outcome( edit | edit source )

È disponibile un’ampia gamma di misure di outcome da utilizzare negli adulti con fratture della caviglia:(16)

Gestione/Interventi( edit | edit source )

Considerazioni generali( modifica | modifica sorgente )

Per scegliere l’intervento più appropriato dopo una frattura della caviglia, il fisioterapista deve considerare quanto segue:

  • La presenza di una “varietà” di protocolli senza raccomandazioni conclusive(22)(23)(24)(25)
  • Due tendenze nella letteratura:
    • Protocollo tradizionale(26) prevede l’incremento del carico del peso corporeo dopo 6 settimane, con un carico completo a 12 settimane, in base al meccanismo della lesione e al coinvolgimento di altri tessuti molli.
    • Il protocollo di mobilizzazione precoce prevede il carico precoce del peso corporeo (prima delle 6 settimane), esercizi nelle fasi iniziali, condizionamento generale, ortesi e terapia manuale.(27)
  • Gli OUTCOME del protocollo tradizionale comprendono:(22)
    • Rigidità delle articolazioni tibio-tarsica e sotto-astragalica(28)
    • Diminuzione della forza(28)
    • Atrofia muscolare a mezza coscia a 28 giorni(28)
    • Patologia del passo(29)
    • Diminuzione dell’attività funzionale e della qualità della vita a 6 mesi(30)
    • Le misure di outcome riferite dal paziente non sono correlate con i risultati clinici(31)
  • Gli OUTCOME del protocollo di mobilizzazione precoce comprendono:(32)(33)
    • Nessuna complicazione in più rispetto al protocollo tradizionale(34)
    • Ritorno al lavoro più precoce rispetto al protocollo tradizionale(34)
    • Diminuzione del rischio di tromboembolismo e osteoporosi(22)
    • Diminuzione del rischio di sindrome da dolore regionale complesso (CRPS)(22)
    • Miglioramento del benessere generale e reinserimento sociale del paziente(22)
    • Diminuzione dei costi socio-economici(22)

Protocollo di mobilizzazione precoce( modifica | modifica fonte )

Fase iniziale (3-6 settimane dopo l’intervento)(22)( modifica | modifica fonte )

  • Desensibilizzazione della sindrome da dolore regionale complesso: brushing, mirror therapy
  • Condizionamento generale senza carico (NWB) e in carico parziale (PWB): ergometro per le braccia, ciclismo stazionario, Pilates su reformer, circuit training in palestra
  • Preparazione per il carico completo (FWB) a 6 settimane

Carico completo: PWB – FWB (4 – 6 settimane dopo l’intervento)(22)( modifica | modifica fonte )

  • Riabilitazione funzionale:
    • Fitness cardiovascolare (bicicletta)
      • Cyclette (spinning)
      • Nuoto (senza calci)
    • Esercizi di rinforzo con meno del 50% del peso corporeo
    • Esercizi propriocettivi (Balance Error Scoring System(BESS) con stampelle)

Carico completo (6-8 settimane dopo l’intervento)(22)( modifica | modifica fonte )

  • Passo (pedalare per riscaldarsi, poi camminare)
  • Squat declinati
  • Esercizi propriocettivi: affondi con torsioni, esercizi di perturbazione (trazione su base stabile)

Carico completo (8-10 settimane dopo l’intervento)(22)( modifica | modifica fonte )

  • Camminare con bande di resistenza e pesi
  • Step up e step over
  • Equilibrio su una gamba sola / aeroplane
  • Star Excursion Balance Test (SEBT)

Dalla 10a settimana alla fase finale(22)( modifica | modifica fonte )

  • Camminata di resistenza con peso (camminare al lavoro e tornare con uno zaino)
  • Salto e atterraggio (parete di arrampicata indoor)
  • Tempo totale dall’incidente – 14 settimane: trekking, terapia per lo stress post-traumatico
  • Ortesi: scarponi da trekking, inserti, guaina compressiva per la parte inferiore delle gambe

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Pflüger P, Braun KF, Mair O, Kirchhoff C, Biberthaler P, Crönlein M. Current management of trimalleolar ankle fractures. EFORT Open Reviews. 2021 Aug 10;6(8):692-703.
  2. Brockett CL, Chapman GJ. Biomechanics of the ankle. Orthopaedics and trauma. 2016 Jun 1;30(3):232-8.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Ficke J, Byerly DW. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Foot. (Updated 2021 Aug 11). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546698/
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