Trattamento non chirurgico delle lesioni al LCA

Redazione originaleMariam Hashem

Contributori principaliMariam Hashem, Kim Jackson, Jess Bell, Simisola Ajeyalemi e Tarina van der Stockt

Descrizione(edit | edit source)

L’obiettivo principale della ricostruzione del LCA è quello di ripristinare la stabilità articolare antero-posteriore e rotazionale per il ritorno allo sport, la prevenzione dell’instabilità e la degenerazione articolare a lungo termine. La maggior parte dei deficit del legamento crociato anteriore viene trattata chirurgicamente(1).

Nonostante l’ampio uso della ricostruzione, il tasso di recidiva è ancora elevato, soprattutto nei primi 24 mesi dopo l’intervento(2). I fattori di rischio per il fallimento di una ricostruzione del LCA sono:(3)

  • Giovane età
  • Attività sportiva di alto livello prima dell’infortunio
  • Rotture della sostanza intermedia
  • L’integrità dei fasci del LCA e della guaina sinoviale è compromessa

Il ripristino della meccanica articolare potrebbe non essere sufficiente per tornare al livello di competenza negli sport. Una revisione sistematica ha analizzato il tasso di ritorno allo sport dopo la ricostruzione e ha riportato che l’82% dei partecipanti è tornato a praticare sport, il 63% al livello precedente all’infortunio, di cui solo il 44% è tornato a praticare sport a livello agonistico(4) nonostante gli outcome positivi nelle scale di valutazione della funzione basate sulla compromissione del ginocchio. Nel 2021, Bortone et al.(5) osservano che solo il 63-65% dei pazienti ritorna al gioco dopo una ricostruzione primaria del LCA.

Inoltre, l’artrosi è ancora evidente 14 anni dopo la ricostruzione del LCA(6) Uno studio del 2022 di Grassi et al.(7) ha riscontrato che la presenza di artrosi del ginocchio a lungo termine (cioè per un minimo di 20 anni) è del 73%. Inoltre, le evidenze a sostegno della ricostruzione del LCA rispetto al trattamento conservativo sono considerate deboli.(8) Uno studio del 2018 di Krause e colleghi ha riscontrato che, in termini di outcome funzionali, non è possibile stabilire se la chirurgia o la gestione conservativa della rottura del LCA producano risultati migliori.(9) Un altro studio del 2018 ha riscontrato che la riparazione precoce del LCA non è necessariamente un prerequisito per il ritorno alle attività fisiche ricreative dopo l’infortunio.(10)Una revisione sistematica e una meta-analisi del 2022 hanno riscontrato una “certezza di evidenze da bassa a molto bassa sul fatto che la riabilitazione primaria con ricostruzione chirurgica facoltativa produca misure di outcome simili alla ricostruzione chirurgica precoce per la rottura del LCA”.(11)

Il trattamento chirurgico può anche essere costoso e richiedere molto tempo per una percentuale della popolazione.

La “regola dei terzi” è stata descritta da Noyes et al. nel 1983, affermando che almeno 1/3 dei pazienti beneficerà del trattamento non chirurgico senza il “cedimento” dell’instabilità(1).

Per questi motivi e per evitare complicazioni chirurgiche, alcuni pazienti scelgono di sottoporsi a un trattamento conservativo, ma a causa della complessità e delle complicazioni di un LCA deficitario è necessario stabilire alcuni criteri per identificare i candidati giusti per il trattamento non chirurgico.

Screening per identificare i “coper”( modifica | modifica fonte )

I potenziali “coper” (dall’inglese to cope, ossia la capacità di farcela, di affrontare) sono coloro che possono potenzialmente tornare a praticare sport di rotazione/taglio con un trattamento conservativo.(12)(13) Per identificare i “coper”, è stato sviluppato un gruppo di test di screening(14):

  • Quattro test del saltello su una gamba sola: saltello su una gamba sola per la distanza, saltello triplo su una gamba sola, saltello triplo incrociato su una gamba sola e test del saltello cronometrato per 6 metri
  • Incidenza del cedimento del ginocchio
  • Valutazione funzionale autoriportata ((Knee outcome survey-Activity of Daily Living Scale-KOS-ADLS)
  • Valutazione autoriportata della funzione globale del ginocchio in base

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I potenziali “coper” sono coloro che:

  • Si presentano senza lesioni concomitanti: è possibile identificare una lesione isolata del LCA all’esame soggettivo chiedendo l’andamento del gonfiore successivo all’infortunio. Un gonfiore di due o tre ore dopo l’infortunio indica una lesione del LCA. Un gonfiore ritardato, ad esempio nel giorno successivo, indica una patologia condrale o altre lesioni associate. Le lesioni isolate del LCA si presentano per lo più con un ROM completo, mentre una mobilità limitata può essere dovuta ad altre lesioni associate.
  • Raggiunto un punteggio minimo dell’80% di simmetria degli arti in tutti i test dei saltelli
  • >80% al KOS-ADLS
  • >60 nell’autovalutazione della funzione del ginocchio
  • ≤1 rapporto soggettivo di cedimento del ginocchio: interrogarsi sull’instabilità dopo un infortunio. Se l’atleta non ha ulteriori cedimenti dopo l’infortunio, probabilmente può affrontare bene la gestione non chirurgica.

Se non vengono soddisfatti tutti questi criteri, il paziente viene identificato come “non-coper” e quindi verrà raccomandato l’intervento chirurgico(1).

Modifica delle attività( modifica | modifica sorgente )

Il superamento dei test di screening è essenziale se il paziente vuole tornare a praticare sport di rotazione/taglio. L’altra opzione è quella di tornare ad attività modificate o a sport a carico ridotto. Uno studio di coorte di 10 anni ha seguito dei pazienti con lesioni al LCA che erano stati identificati come potenziali “coper” e ha trovato tassi di ritorno allo sport molto bassi tra questa categoria(19).

Sport come il football americano, la pallacanestro, il calcio e lo sci sono identificati come attività di rotazione a perno fisso (pivoting) e di taglio di livello I/II che richiedono un alto livello di stabilità e potrebbero non essere adatti a pazienti che hanno scelto di non sottoporsi a un trattamento chirurgico. I lavoratori sedentari o coloro che praticano sport meno impegnativi (sport in linea retta), come il jogging e il ciclismo, hanno maggiori probabilità di tornare con successo a praticare il proprio sport con un intervento non chirurgico(1).

Riabilitazione(edit | edit source)

Nella fase acuta dopo l’infortunio, gli obiettivi della riabilitazione sono il ripristino dell’omeostasi articolare e del ROM. Il paziente si presenterà con emartrosi, quadricipiti inibiti e deficit di movimento. Per affrontare questi deficit, è possibile includere attività come i Wall Slides (scivolamenti al muro) e la cyclette per migliorare la mobilità articolare e ridurre il gonfiore. Si può anche introdurre una contrazione delicata del quadricipite, iniziando con l’insegnamento dello scorrimento della rotula e progredendo fino all’estensione completa del ginocchio.

Dopo la fase acuta, i parametri di esercizio dovrebbero essere adattati per soddisfare le successive fasi della riabilitazione:

  • Forza
  • Potenza
  • Capacità di corsa
  • Velocità e agilità: si inizia con le attività su un solo piano e poi si progredisce alle attività su più piani eseguite in velocità per garantire il ritorno allo sport con meno rischi di instabilità
  • Ritorno all’allenamento
  • Ritorno allo sport

La struttura riabilitativa è simile a quella della riabilitazione post-chirurgica, di cui si parla in dettaglio in questa pagina: Riabilitazione ACL: Pianificazione della riabilitazione. Se l’atleta desidera tornare a praticare sport di torsione/taglio, l’allenamento neuromuscolare dovrebbe essere incluso nella riabilitazione per ripristinare la stabilità articolare.

Allenamento neuromuscolare( modifica | fonte edit )

Noto anche come allenamento perturbativo, l’allenamento neuromuscolare è una fase essenziale della riabilitazione non chirurgica con l’obiettivo di migliorare la stabilità del ginocchio. Prima di iniziare questa fase, il paziente deve soddisfare i seguenti criteri:

  • ROM completo
  • Risoluzione completa del gonfiore
  • Forza sufficiente dell’arto inferiore

Questa fase può essere introdotta prima di costruire la capacità di corsa. L’allenamento perturbativo comprende una serie di esercizi di equilibrio con perturbazioni impreviste alla superficie instabile, come la rocker board per poi progredire alla roller board(20). È stato riportato che il mantenimento dell’equilibrio su una superficie instabile con una perturbazione migliora la cinematica del ginocchio, la meccanica del passo e riduce gli episodi di cedimento(1).

Ritorno allo sport( modifica | fonte edit )

Il completamento di una serie di allenamenti perturbativi senza segnalazioni di episodi di cedimento è essenziale prima del ritorno allo sport. Inoltre, dimostrare una forza sufficiente del quadricipite e degli ischiocrurali ai test isocinetici al 90% o più rispetto all’arto controlaterale(1). I test del saltello possono essere utilizzati per valutare la prontezza dell’atleta a tornare allo sport.

Si consiglia un tutore funzionale di performance quando si ritorna a praticare sport di rotazione/taglio. Si ritiene che la riduzione della traslazione tibiale anteriore e il miglioramento della propriocezione siano la funzione di un tutore funzionale, migliorando così il senso di stabilità(1).

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Paterno MV. Non-operative care of the patient with an ACL-deficient knee. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2017 Sep 1;10(3):322-7.
  2. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of second ACL injuries 2 years after primary ACL reconstruction and return to sport. The American journal of sports medicine. 2014 Jul;42(7):1567-73.
  3. Heusdens CHW. ACL repair: a game changer or will history repeat itself? A critical appraisal. J Clin Med. 2021 Feb 26;10(5):912.
  4. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011 Jun 1;45(7):596-606.
  5. Bortone I, Moretti L, Bizzoca D, Caringella N, Delmedico M, Piazzolla A, Moretti B. The importance of biomechanical assessment after Return to Play in athletes with ACL-Reconstruction. Gait Posture. 2021 Jul;88:240-6.
  6. Barenius B, Ponzer S, Shalabi A, Bujak R, Norlén L, Eriksson K. Increased risk of osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a 14-year follow-up study of a randomized controlled trial. The American journal of sports medicine. 2014 May;42(5):1049-57.
  7. Grassi A, Pizza N, Al-Zu’bi BBH, Fabbro GD, Lucidi GA, Zaffagnini S. Clinical outcomes and osteoarthritis at very long-term follow-up after ACL reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022 Jan 7;10(1):23259671211062238.
  8. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
  9. Krause M, Freudenthaler F, Frosch KH, Achtnich A, Petersen W, Akoto R. Operative Versus Conservative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Rupture. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(51-52):855-62.
  10. Kovalak E, Atay T, Çetin C, Atay IM, Serbest MO. Is ACL reconstruction a prerequisite for the patients having recreational sporting activities? Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(1):37-43.
  11. Saueressig T, Braun T, Steglich N, Diemer F, Zebisch J, Herbst M, et al. Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2022 Nov;56(21):1241-1251.
  12. Musahl V, Diermeier T, de Sa D, Karlsson J. “ACL surgery: when to do it?”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(7):2023-6.
  13. Thoma LM, Grindem H, Logerstedt D, Axe M, Engebretsen L, Risberg MA et al. Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Am J Sports Med. 2019;47(4):807-14.
  14. A decision-making scheme for returning patients to high-level activity with nonoperative treatment after anterior cruciate ligament rupture
  15. Single Leg Hop for Distance _Old . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=ACRD1uAZ2_4 (last accessed 18/09/19)
  16. Single leg Triple Hop Test for Distance . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=iRdcsj2DRTI(last accessed 18/09/19)
  17. Single Hop/Crossover Hop/Triple Hop for Distance Test . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=Uh-EDK1RezA (last accessed 18/09/19)
  18. Single Leg 6m Timed Hop Test. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=QBppGOIb3iI(last accessed 18/09/19)
  19. Hurd WJ, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A 10-year prospective trial of a patient management algorithm and screening examination for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: part 2, determinants of dynamic knee stability. The American journal of sports medicine. 2008 Jan;36(1):48-56.
  20. Di Stasi SL, Hartigan EH, Snyder-Mackler L. Unilateral stance strategies of athletes with ACL deficiency. Journal of applied biomechanics. 2012 Aug 1;28(4):374-86.


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