Le traitement de la spondylarthropathie

Rédactrice originale Jess Bell Principaux contributeursJess Bell, Kim Jackson, Shaimaa Eldib, Ewa Jaraczewska, Lucinda hampton and Tarina van der Stockt

Introduction(edit | edit source)

La spondylarthropathie est un terme générique désignant un groupe d’affections inflammatoires séronégatives. (1) Cette famille de maladies comprend les diagnostiques suivants : (1)

L’objectif principal du traitement de la spondylarthropathie est de réduire l’inflammation. De plus, les problèmes associés tels que la douleur, la raideur, la fatigue, les troubles du sommeil, la dépression, la réduction des niveaux d’activité physique et l’augmentation du risque de maladie cardiovasculaire doivent être traitées. (2) Cette page explore les options de traitement pharmacologique et non pharmacologique de la spondylarthropathie.

Traitement pharmacologique ( éditer | edit source )

Anti-inflammatoires non stéroïdiens ( edit | edit source )

ILe traitement initial de la spondylarthropathie est concentré sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le traitement par l’exercice physique. (2)

Les AINS sont couramment utilisés pour gérer la douleur et l’inflammation, et comme antipyrétique (c’est-à-dire pour contrôler la fièvre / réduire la température). (2) Les AINS agissent en bloquant l’enzyme cyclooxygénase. Il existe deux isoformes de cyclooxygénase : COX-1 et COX-2. La COX-1 a un rôle homéostatique tandis que la COX-2 génère les prostaglandines observées dans la fièvre, l’inflammation et la cancérogenèse.(3)

(4)

Les AINS sont disponibles sous forme de comprimés, de gélules, de suppositoires, de crèmes, de gels et éventuellement d’injections. Certains AINS sont en vente libre, d’autres nécessitent une ordonnance. (2) Les AINS les plus couramment utilisés sont : (2)

  • Diclofénac
  • Ibuprofène
  • Naproxen (5)
  • Arcoxia
  • Etoricoxib

Pendant de nombreuses années, les AINS ont été utilisés comme traitement de première intention de la spondylarthropathie.(3) (6) Environ 70 à 80 % des patients atteints de spondyloarthrite axiale prennent des AINS, bien que l’efficacité de ces médicaments varie d’un patient à l’autre.(7) L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens a montré un effet positif sur la gestion des symptômes et l’amélioration fonctionnelle, mais les preuves d’un ralentissement de la progression radiographique en cas d’utilisation continue sont limitées. (8) Une réponse positive aux AINS a été incluse dans les critères de l’ASAS pour le diagnostic des maux de dos inflammatoires et de la spondylarthropathie.(7) (9)

Les patients peuvent réagir de manière très différente aux AINS, il peut donc être nécessaire d’essayer différentes formes d’AINS pour déterminer la meilleure option. Une mauvaise réponse aux AINS est considérée comme un signe de mauvais pronostic dans la spondylarthrite axiale.(7)

En raison de la nature chronique de ces affections, les patients peuvent avoir besoin de prendre des AINS en continu ou pendant de longues périodes. Cela peut entraîner divers effets secondaires : (3)

  • Effets gastro-intestinaux

Les complications gastro-intestinales peuvent être relativement mineures (dyspepsie, nausées et brûlures d’estomac) ou graves (hémorragie gastro-intestinale potentiellement fatale). Le risque d’effets indésirables augmente avec l’âge et chez les patients qui prennent également d’autres médicaments (tels que l’aspirine et les corticostéroïdes). (3)

  1. Effets indésirables sur les reins
    • Environ un à cinq pour cent des patients qui prennent régulièrement des AINS développent des effets néfastes sur la fonction rénale, notamment : (3)
      • Une réduction du débi de filtration glomérulaire (DFG) – Un DFG<60 ml/min/1,73 m2 est généralement le signe d’une maladie rénale chronique. (10)
      • Insuffisance rénale aiguë
      • Nécrose papillaire (11)
      • Syndrome néphrotique
      • Néphrite interstitielle aiguë
      • Insuffisance rénale chronique
      • Rétention de liquides et d’électrolytes
  2. Effets indésirables cardiovasculaires

(12)

Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) ( éditer | edit source )

Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) sont des agents immunosuppresseurs et immunomodulateurs. Ils sont classés en deux catégories : les ARMM conventionnels et les ARMM biologiques.(13)

1. ARMM conventionnels ( edit | edit source )

Les ARMM conventionnels sont considérés comme un traitement de deuxième intention pour les patients qui ne tolèrent pas les AINS ou n’y répondent pas.(14) Les ARMM peuvent être utilisés seuls (monothérapie) ou en association avec d’autres médicaments.(2) Cependant, il n’existe pas suffisamment de preuves pour étayer leur efficacité.(14) On pense qu’ils peuvent être efficaces dans la gestion de la spondylarthropathie périphérique, mais pas pour les symptômes axiaux.(3) (14) (15) Ils sont considérés comme efficaces et largement utilisés dans la prise en charge de l’arthrite psoriasique.(14)

Voici des exemples de ARMM : (2) (14)

  • Sulphasalazine : cet ARMM a souvent été utilisé pour traiter les patients atteints de spondylarthrite ankylosante, mais peu d’études ont exploré son efficacité. Une étude a constaté une certaine amélioration des maladies articulaires périphériques, mais aucune amélioration des symptômes axiaux. Une autre étude a montré qu’il n’était pas plus efficace qu’un placebo dans le traitement général des lombalgies inflammatoires (14)
  • Méthotrexate : les données relatives à cet ARMM sont limitées pour la spondylarthropathie, mais il est considéré comme l’ARMM de premier choix pour l’arthrite psoriasique (14)
  • Léflunomide : bien que les preuves soient insuffisantes, le léflunomide est souvent utilisé en pratique clinique pour traiter l’arthrite psoriasique (14)

2. ARMM biologiques ( éditer | edit source )

Les ARMM biologiques peuvent être bénéfiques pour les patients qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas bien aux AINS.(14) Ils sont généralement injectés ou administrés par perfusion intraveineuse, bien que certains produits plus récents soient disponibles sous forme de comprimés.(2) Ils agissent pour moduler le système immunitaire en inhibant des voies ou des molécules spécifiques afin de réduire l’inflammation.(2)(13) L’ASAS et l’EULAR recommandent d’utiliser ces deux classes d’ARMM biologiques pour traiter la spondylarthropathie :(3)

  • Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (inhibiteurs du TNF) – ils sont recommandés pour les patients qui ne répondent pas ou ne tolèrent pas les AINS. (14)
  • Inhibiteurs de l’interleukine

Cependant, on ne sait pas encore si les patients bénéficieront d’un traitement à long terme avec ces médicaments, si la progression radiologique et l’ankylose peuvent être stoppées ou si l’utilisation à long terme est sécuritaire. (7) Ces médicaments sont connus pour avoir des effets secondaires importants chez certains patients, y compris des infections graves. (3) (13)

En raison de ces effets secondaires, les patients doivent remplir plusieurs critères avant de se voir prescrire ce médication : (3)

  • Preuve radiographique d’une sacroiliite.
  • Augmentation de la protéine C-réactive (CRP) ou signes de sacroiliite active à l’IRM.
  • Activité élevée de la maladie mesurée à l’aide du score d’activité de la maladie de la spondylarthrite ankylosante – Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) et du score de Bath – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) malgré la prise de la dose maximale d’au moins deux AINS différents pendant au moins quatre semaines.
  • Les patients présentant des manifestations périphériques auront généralement essayé sans succès une injection locale de stéroïdes ou un essai thérapeutique de sulfasalazine.

Une réponse positive aux inhibiteurs du TNF est liée au gène HLA-B27. (3) D’autres facteurs permettant de prédire une meilleure réponse à ces médicaments incluent : (3)

  • Un jeune âge
  • De sexe masculin
  • Un faible niveau de base de l’indice fonctionnel de la spondylarthrite ankylosante (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI), un niveau de base élevé des BASDAI et de la CRP chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante.

(16)

Traitement non pharmacologique ( éditer | edit source )

La physiothérapie et l’ergothérapie jouent un rôle important dans le traitement de la spondylarthropathie. Promouvoir l’activité physique et inciter les patients à faire de l’exercice est un élément important du traitement physiothérapeutique. Les physiothérapeutes doivent s’efforcer d’aider les patients à améliorer leurs fonctions et à apprendre à gérer les symptômes de la douleur, de la fatigue, de l’activité de la maladie, de la perte d’amplitude de mouvement et de la diminution de leur condition physique.(2)

Recommandations de l’EULAR ( éditer | éditer la source )

La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a publié des lignes directrices en 2018 qui soutiennent l’utilisation de la thérapie par l’exercice pour aider à gérer une panoplie de spondylarthropathies. Ces lignes directrices soutiennent l’idée que l’exercice n’est pas seulement sans danger, mais qu’il fait partie intégrante des soins et qu’il doit être encouragé par tous les professionnels de la santé tout au long de la vie.(17)

L’EULAR recommande que les programmes d’exercices comprennent quatre types d’exercices clés : (17)

Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires concernant le dosage et les effets à long terme de la thérapie par l’exercice, les patients devraient, dans l’ensemble, être encouragés à faire de l’exercice aux niveaux recommandés dans les directives locales et nationales en matière d’activité physique.(2) Les programmes d’exercices doivent être ciblés afin d’optimiser les résultats, de s’assurer que tous les domaines d’exercices sont inclus et d’éviter le sous-dosage.(2)

La vidéo suivante fournit des informations sur les trois premiers types d’exercice.

(18)

Types d’exercices ( éditer | éditer la source )

Divers programmes d’exercices ont été étudiés dans le cadre de la recherche sur la spondylarthropathie. Cependant, on manque d’informations spécifiques sur la planification de l’exercice dans la pratique clinique. (19) Bien qu’il n’y ait pas suffisamment de preuves pour soutenir l’utilisation d’un type d’exercice plutôt qu’un autre, (17) (19) certaines caractéristiques clés de la planification de l’exercice sont examinées ci-dessous. Elles sont basées en grande partie sur la déclaration de consensus sur l’exercice pour la spondylarthrite ankylosante de Millner et de ses collègues et sur les recommandations de l’EULAR de 2018.

L’évaluation(edit | edit source)

Avant de modifier l’activité physique ou de prescrire des programmes d’exercices, les physiothérapeutes doivent procéder à une évaluation individualisée approfondie, incluant : (17) (19)

  • Les caractéristiques musculo-squelettiques
  • Les facteurs psychosociaux
  • Les mesures spécifiques à la spondylarthropathie, y compris la mobilité axiale objective et l’expansion thoracique

Cliquez ici pour obtenir des informations sur l’évaluation de la spondylarthropathie.

Le suivi(edit | edit source)

Un suivi et un retour d’information doivent être assurés afin de renforcer la confiance et les capacités du patient. Cela permettra également de s’assurer que les programmes d’exercices sont mis à jour lorsque nécessaire. Il est recommandé d’effectuer ces suivis au moins une fois par année, mais plus souvent si les symptômes, la fonction et la mobilité changent. (19) Toutes les interventions doivent être conçues en fonction des objectifs identifiés par le patient, qui doivent également être revus régulièrement. (17)

La sécurité(edit | edit source)

La sécurité est une considération essentielle pour tous les patients, mais surtout pour ceux qui sont atteints d’une maladie plus grave, à un stade avancé. Les changements physiques spécifiques à prendre en compte sont les suivants (19)

  • L’importance de la modification osseuse et de l’ankylose
  • Les modifications au niveau de l’équilibre ou de la mobilité
  • L’ostéoporose
  • Les facteurs de risque cardiorespiratoires

Les principaux problèmes de sécurité liés à l’exercice physique incluent : (19)

  • Les exercices ou activités à fort impact (tels que les sports de contact, les arts martiaux, la conduite de véhicules quatre roues, la navigation de plaisance par mer agitée et les manèges dans les foires).
  • Les exercices à haute vélocité ou à forte résistance (en particulier en flexion et rotation du tronc)
  • Les gains excessifs de mobilité vertébrale ou périphérique en cas d’ankylose adjacente
  • Les gains excessifs de mobilité en fin de course après une arthroplastie totale de la hanche

Les comorbidités spécifiques associées à la spondylarthropathie et leur traitement sont abordées plus en détail ici.

Exercices de mobilité ( éditer | éditer la source )

Les exercices mettant l’accent sur la mobilité de la colonne vertébrale et l’amplitude des mouvements des articulations périphériques sont indispensables dans un programme d’exercices. Il n’existe pas de données probantes en faveur d’un type d’exercice de mobilité plutôt qu’un autre. Les exercices doivent être choisis en fonction des déficits fonctionnels ou de mouvement spécifiques. (19) Dans les premiers stades de la maladie, les exercices de mobilité peuvent se concentrer sur le rétablissement de l’amplitude vertébrale et d’une posture normales. Dans les stades avancés de la maladie, l’accent peut être mis sur le maintien de l’autonomie existante.(19)

Les vidéos suivantes donnent des exemples d’exercices de mobilité qui peuvent être bénéfiques pour les patients atteints de spondylarthropathie.

(20)

Autres exercices ( éditer | éditer la source )

Certaines données indiquent que le pilates (modifié), le tai-chi, la spirométrie incitative, l’exercice avec des jeux vidéo, les exercices de renforcement cardiorespiratoire et musculaire, les programmes éducatifs et la rééducation posturale globale sont des modalités efficaces.(21) L’hydrothérapie et la natation peuvent également être bénéfiques.(2)(19) Les exercices fonctionnels et l’entraînement aérobique devraient être ajoutés aux exercices de mobilité de la colonne vertébrale pour les patients atteints de spondylarthrite ankylosante.(19) (22)

Il est probable que les patients atteints de spondylarthropathie à un stade précoce bénéficient davantage d’une plus grande variété d’exercices que ceux qui sont à un stade plus avancé de la maladie. Pour les patients atteints de spondylarthrite axiale avancée, des facteurs de sécurité doivent être pris en compte et les directives nationales pour les populations plus âgées peuvent être un guide utile. (19)

  • Programmes d’exercices à haute intensité

Sveaas et ses collègues ont étudié l’effet d’un programme d’exercices à haute intensité sur le risque cardiovasculaire chez des patients souffrant de spondylarthrite axiale active. Le programme était basé sur les recommandations de l’American College of Sports Medicine (ACSM) pour le maintien et l’amélioration de la condition physique cardiorespiratoire et musculaire.(23)

Ce programme a non seulement permis de réduire les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de spondylarthrite axiale active, mais aussi d’améliorer l’aspect activité de la maladie. Le BASDAI s’est amélioré de manière significative, des améliorations de la fonction physique ont également été notées à partir des scores BASFI et une tendance à la réduction de l’interleukine (IL) 17a et de l’IL-23 a été observée.(23) Basé sur les améliorations signalées par les patients et la stabilité des marqueurs inflammatoires, il semble que l’exercice à haute intensité puisse être utilisé dans ce groupe de patients.(23)

Le programme était le suivant : (23)

  • Les patients étaient encouragés à faire de l’exercice pendant 40 à 60 minutes, trois fois par semaine
  • Les séances consistaient en un entraînement en endurance et en force
    • L’entraînement en endurance était un entraînement par intervalles de haute intensité d’une durée de 40 minutes
    • L’entraînement en force durait 20 minutes et se concentrait sur une charge externe des principaux groupes musculaires (six exercices, huit à dix répétitions maximum, deux à trois séries)

La vidéo suivante présente une séance d’exercices d’entraînement par intervalles à haute intensité pour des patients souffrant de spondylarthrite axiale.

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Entraînement en résistance ( éditer | edit source )

La fonte musculaire est fréquente dans un certain nombre de maladies chroniques, dont la spondylarthropathie, et peut accroître considérablement la morbidité et la mortalité.(25) En particulier, la cachexie (définie comme : « une perte accélérée des muscles squelettiques dans le contexte d’une réponse inflammatoire chronique » (26)) a été reconnue comme une complication systémique de la spondylarthrite axiale. Cette situation est particulièrement fréquente chez les patients dont la maladie est de longue date et qui présentent des modifications radiologiques. On pense donc que l’entraînement progressif en résistance peut être bénéfique pour les patients atteints de spondylarthropathie.(26)

Activité physique générale ( éditer | modifier la source )

Il est important d’encourager une activité physique régulière afin de promouvoir la santé générale, le bien-être et les résultats fonctionnels pour les patients. Aucun type d’activité n’a été jugé supérieur à un autre. L’activité peut se dérouler sur le lieu de travail, pendant les trajets domicile-travail et/ou pendant les activités de loisirs. Il convient également d’encourager les activités sédentaires à être entrecoupées par des mouvements.(19)

Dosage(edit | edit source)

La fréquence, l’intensité, la durée et le type d’exercice doivent être adaptés en partant des résultats de l’évaluation du patient, de ses objectifs et de son mode de vie. (19) Certains points importants à considérer incluent ce qui suit : (19)

  • Des exercices de mobilité, d’étirement et de posture doivent être pratiqués régulièrement
  • Bien que les directives nationales en matière d’activité physique soient des guides utiles, elles peuvent nécessiter des modifications en fonction du stade, de l’activité et de l’évolution de la maladie (par exemple, douleur/fatigue/conséquences secondaires telles que les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, les troubles de l’équilibre, l’ankylose).

Adhésion au programme d’exercices(edit | edit source)

Il a été démontré que les activités de groupe et les exercices supervisés améliorent l’adhésion à un programme d’exercices. La préférence du patient pour certains exercices est également un élément important à prendre en compte pour garantir son adhésion au programme.(19)

Résumé(edit | edit source)

  • Les AINS constituent le traitement de première intention de la spondylarthropathie. Ce traitement peut être intensifié pour inclure des ARMM conventionnels ou biologiques.
  • L’exercice et l’activité physique sont essentiels au traitement de la spondylarthropathie. Les programmes d’exercices doivent être soigneusement structurés pour s’adapter au patient, puis régulièrement évalués en fonction des changements dans l’activité de la maladie ou la fonction.
  • Les patients atteints de spondylarthropathie doivent se voir prescrire des exercices dans les quatre domaines identifiés par l’EULAR (cardiovasculaires, force musculaire, flexibilité et neuromusculaire).

Références(edit | edit source)

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