Évaluation et traitement du rachis thoracique

Évaluation subjective ( éditer | éditer la source )

De plus amples informations sur l’évaluation du rachis thoracique sont disponibles ici, mais les questions spécifiques à aborder lors de l’évaluation subjective comprennent : ⁽¹⁾

• Comment le problème a-t-il commencé ? Depuis combien de temps ce problème est-il présent ?
• Comment la douleur a-t-elle évolué dans le temps ?
• Y a-t-il des antécédents de surmenage ou de traumatisme ?
• Le patient souffre-t-il de douleurs en respirant ? Et si oui, dans quelle phase de la respiration survient-elle ?
• Quel est l’effet de la toux et/ou des éternuements ?
• Le patient peut-il se coucher sur le côté affecté la nuit ?
• Comment la douleur se manifeste-t-elle et quel est le degré d’irritabilité ?
  • Y a-t-il une raideur pendant une période prolongée le matin ?
  • Y a-t-il également des antécédents d’enthésopathies ?
    • NB : les enthésopathies sont des affections qui affectent les enthèses (c’est-à-dire, les sites d’insertion osseuse des tendonset des ligaments) ⁽²⁾
  • Ces antécédents pourraient indiquer que le patient souffre d’une spondylarthropathie séronégative. ^{(1) (3)}
• Quelles sont les déficiences fonctionnelles du patient ?
  • Il faut prendre en compte les activités de la vie quotidienne et sportives du patient.
• Quels sont les antécédents médicaux du patient ?
  • Il est essentiel de bien comprendre ces antécédents, car un certain nombre d’affections peuvent se présenter sous la forme de douleurs musculosquelettiques thoraciques.
• Y a-t-il des facteurs psychosociaux qui contribuent à la douleur ?
• Y a-t-il des signaux d’alerte (« red flags ») ? ⁽⁴⁾

Les informations subjectives peuvent donner des indications assez précises sur la cause potentielle de la douleur (c’est-à-dire inflammatoire, mécanique ou non mécanique) : ⁽¹⁾

• La douleur des racines nerveuses et la douleur facettaire peuvent être décrites comme lancinantes/nauséeuses. Elle peut irradier et suivre l’angle de la côte.
• La costochondrite est généralement décrite comme une douleur profonde, térébrante et sourde au niveau de la paroi thoracique, qui peut irradier (souvent vers l’arrière ou vers le cou).
• La fracture des côtes et l’élongation intercostale sont généralement décrites comme une douleur soudaine, vive et perçante, qui est aggravée par le rire, les éternuements, la toux, les respirations profondes ou tout type d’effort ou d’étirement.
• Une douleur constante et de type « brûlure » peut être un signe d’inflammation.
  • Cela peut être dû à une maladie auto-immune, à une articulation gravement affectée ou provenant d’une autre structure (par exemple, un ulcère duodénal peut provoquer une douleur constante et de type « brûlure » dans la région thoracique).
• Lorsque les patients sont immobilisés, ils ont tendance à rapporter des raideurs, des mouvements limités ou une sensation de « coincement ».

Évaluation objective ( éditer | éditer la source )

L’évaluation objective est fondée sur les résultats de l’évaluation subjective. À retenir : ⁽¹⁾

• Il est essentiel de comprendre quelles structures sont sollicitées lors de chaque test.
• Il faut limiter les tests autant que possible.
  • « Moins, c’est mieux » pour éviter d’irriter le patient.
  • On peut envisager des combinaisons de tests.
• Le meilleur « test spécial » est celui que le patient vous démontre.
• Il ne faut pas oublier le diaphragme .

Tests objectifs (edit | edit source)

L’évaluation objective du rachis thoracique devrait comprendre les tests suivants : ⁽¹⁾

• Évaluation posturale statique et dynamique :
  • Observer la manière dont le patient bouge/déplace son poids/ s’incline
  • Envisager différents types de dysfoncrions posturales ⁽⁵⁾ (voir figure 1)
  • Le changement postural est-il un problème primaire ou secondaire (par exemple, dysfonctionnement lombopelvien) ?
• Patron respiratoire

Tests de mobilité articulaire à partir de la position neutre

• Il faut rechercher les restrictions intersegmentaires.
• Évaluer le patient de dos

• Durant le mouvement, palper les anneaux thoraciques et les articulations
• Tests de contrôle moteur et de force
  • Position assise
  • Appui sur les avant-bras
  • Position à quatre pattes
• Tests neurodynamiques
  • Tests de tension neurodynamiques des membres supérieurs pour le syndrome du défilé thoracique (voir les vidéos ci-dessous) ^{(6) (7)} – NB : ces tests ne sont pas toujours positifs chez les patients souffrant de syndrome du défilé thoracique, mais ils doivent être évalués en détail.⁽¹⁾
• Neurologique
  • Test de dermatomes thoraciques (voir figure 2)
• Palpation, y compris des clavicules et des premières côtes

Tests de mouvements actifs thoraciques (edit | edit source)

Pendant les tests de mouvement actif : ⁽¹⁾

• Évaluer le patient en position assise afin d’isoler le rachis thoracique (cette position verrouille le rachis lombaire)
• Évaluer l’asymétrie des mouvements et toute restriction segmentaire
  • Ne pas oublier que le contrôle moteur est également important dans la région thoracique, et pas seulement les raideurs.

Flexion et extension thoraciques (edit | edit source)

• Flexion : sentir si les côtes font une rotation antérieure
• Extension : sentir si les côtes font une rotation postérieure
• N.B. L’extension est le mouvement le plus limité au rachis thoracique. ⁽¹⁰⁾

Rotations thoraciques (edit | edit source)

Le test des rotations est l’un des tests les plus utiles pour le rachis thoracique. Lors des mouvements de rotation, il est possible d’identifier : ⁽¹⁾

• de la raideur;
• des problèmes dans la séquence des mouvements.

Flexions latérales thoraciques (edit | edit source)

Évaluer le patient en l’observant de dos – il n’est nécessaire d’évaluer le patient par devant que si l’on souhaite examiner spécifiquement les côtes à partir de cette position. Lors de la flexion latérale thoracique, il se produit : ⁽¹⁾

• un rapprochement des côtes du côté ipsilatéral;
• un écartement des côtes du côté controlatéral;
• une translation des côtes du côté controlatéral.

Traitement(edit | edit source)

Sommeil(edit | edit source)

Le sommeil est l’antioxydant le plus puissant. ⁽¹⁾ Il est reconnu qu’il existe une relation bidirectionnelle entre la douleur et le sommeil. ⁽¹¹⁾

Manipulation thoracique (edit | edit source)

On ne sait pas encore si la manipulation thoracique est efficace ni pourquoi elle l’est, mais on a constaté qu’elle peut diminuer la douleur, améliorer la mobilité et renforcer le sentiment de santé du patient.⁽¹²⁾

• Cependant, il n’existe aucune preuve indiquant qu’une manipulation est meilleure qu’une autre.
• Il n’existe aucune preuve que la manipulation thoracique ait un effet à long terme. Par conséquent, si elle est utilisée, elle doit être associée à des exercices de rééducation spécifiques.
• La position de l’articulation, la direction, la vélocité et la force sont autant de variables à prendre en compte. ⁽¹⁾

Correction posturale et contrôle moteur (edit | edit source)

La correction de la posture d’un patient peut également avoir un impact positif sur sa douleur.⁽¹⁾

• Il faut tenir compte du centre de gravité.
• Rechercher des spasmes et hyperactivités musculaires (par exemple, au niveau du muscle iliocostal).

Relâchement du muscle iliocostal (edit | edit source)

Le muscle iliocostal est le plus latéral des muscles érecteurs du rachis. ⁽¹³⁾ Les patients présentant une cyphose thoracique et une lordose lombaire significatives peuvent présenter une activité accrue du muscle iliocostal. Ce muscle peut être relâché sous les 10e et 11e côtes.⁽¹⁾

Glissements postéro-antérieurs (edit | edit source)

Les patients présentant une inversion de la courbure thoracique (« lordose thoracique »), une rotation du rachis et/ou une cyphose accentuée sont susceptibles de trouver désagréable les glissements postéro-antérieurs (PA) sur les apophyses épineuses, car ils sont fortement nociceptifs. ⁽¹⁾

À la place, il peut être bénéfique d’effectuer un glissement PA sur l’angle des côtes (ce qui entraîne une mobilisation de 13 articulations pour chaque anneau thoracique). Pour les personnes présentant une inversion de la courbure thoracique, cela entraîne un mouvement antéropostérieur (AP) de l’apophyse épineuse. ⁽¹⁾ Pour les patients présentant une cyphose accrue, un glissement PA sur l’angle costal, avec un glissement AP simultané sur la partie antérieure de l’épaule/coracoïde, peut être efficace. Chez les patients présentant une hypercyphose, une technique de rotation peut être efficace.⁽¹⁾

Exercices thérapeutiques ( éditer | source d’édition )

Une enquête sur les tendances en matière de prise en charge du rachis thoracique au Royaume-Uni a révélé que les exercices sont largement utilisés comme modalité de traitement malgré des preuves limitées. ⁽¹⁴⁾ La vitesse, les positions de départ, le dosage et la progression de la charge n’ont pas été étudiés, mais les exercices qui visent à étirer, mobiliser et stabiliser le rachis thoracique peuvent être bénéfiques dans la pratique clinique.⁽¹⁾

Types d’exercices (edit | edit source)

Des étirements du rachis thoracique sont présentés dans la figure 3. La figure 4 montre des étirements qui peuvent spécifiquement traiter une inversion de la courbure thoracique.

Les figures 5 et 6 présentent des exercices de mobilisation du rachis thoracique, tandis que la figure 7 se concentre spécifiquement sur les exercices de rotation du rachis thoracique.

Des exercices de stabilisation du rachis thoracique sont présentés dans les figures 8, 9 et 10. Au début, il est bénéfique d’utiliser des exercices en chaîne cinétique fermée (figures 8 et 9) avant de viser à augmenter la force dans toute l’amplitude (figure 10).

On ignore beaucoup de choses (edit | edit source)

• La plupart des « recherches » sont anecdotiques, ou trouvées sur les médias sociaux ou sur YouTube.
• Des informations provenant d’autres régions du rachis ont été « transposées » au rachis thoracique.
  • Les singularités du rachis thoracique ne sont souvent pas reconnues.
• Il existe de nombreux muscles thoraciques profonds dont la contribution au contrôle moteur thoracique est inconnue, tels que les muscles semi-épineux thoraciques et les muscles rotateurs.
• On ne sait pas non plus quel est le rôle du rachis thoracique dans la proprioception.

Résumé(edit | edit source)

Évaluation : ⁽¹⁾

• Il est bénéfique d’utiliser les connaissances anatomiques et biomécaniques pour évaluer les habitudes de mouvement inappropriées.
• Il ne faut pas focaliser sur les petits défauts de mouvement.

Prise en charge : ⁽¹⁾

• Il peut être utile d’utiliser des techniques manuelles spécifiques pour mobiliser les zones dont la mobilité est restreinte, mais cela n’entraînera pas de changements globaux.
• Les ajustements posturaux peuvent toutefois être utilisés pour modifier les systèmes et apporter des changements globaux.
• La rotation thoracique est indispensable au mouvement, au sport et à la performance.
  • Employer des exercices qui favorisent la rotation, la stabilité (contrôle moteur) et la force.
• Les exercices thérapeutiques devraient être utilisés en combinaison avec la thérapie manuelle pour obtenir un résultat optimal.
• La prise en charge ne doit pas se limiter au traitement de la raideur thoracique – il pourrait être plus important de s’intéresser au contrôle moteur thoracique et à la stabilité segmentaire.

Références(edit | edit source)