Le rôle de l’ergothérapie dans la réadaptation des lésions aiguës de la moelle épinière

Éditeur original Ewa Jaraczewska à partir du cours de Wendy Oelofse

Principaux contributeursEwa Jaraczewska et Jess Bell

Introduction(edit | edit source)

Le processus de réadaptation des lésions de la moelle épinière comprend généralement les phases aiguës, subaiguës et chroniques. (1) La définition de chacune de ces phases varie. Cependant, le processus naturel de récupération neurologique fixe généralement le calendrier de chaque phase. Les périodes aiguës et subaiguës durent environ 18 mois après la blessure et sont suivies par le stade chronique lorsque la récupération neurologique a atteint un plateau. (2) Pendant la phase aiguë de la lésion de la moelle épinière, l’accent est mis sur les buts suivants : (1)

  • Prévenir les complications secondaires
  • Promouvoir et améliorer la récupération neurologique
  • Maximiser la fonction
  • Initier des activités conduisant au maintien à long terme de la santé et de la fonction

Les ergothérapeutes font partie de l’équipe multidisciplinaire qui travaille auprès de patients ayant subi des lésion de la moelle épinière. Leur rôle dans la réadaptation des personnes souffrant de lésions de la moelle épinière inclut : (3)

SCI traumatic causes.jpg

  • Améliorer l’exécution des activités de la vie quotidienne et des mouvements fins des patients
  • Apprendre aux patients à utiliser des stratégies de compensation
  • Trouver des solutions pour aider les patients à adapter leur environnement afin d’atteindre l’objectif global d’une inclusion sociale totale.

Phase aiguë d’une lésion de la moelle épinière ( éditer | edit source )

La phase aiguë d’une lésion de la moelle épinière survient immédiatement après la blessure et résulte du traumatisme initial. (4) Au cours de cet événement traumatique, la moelle épinière peut être comprimée, cisaillée, lacérée, étirée et distendue. Son approvisionnement vasculaire peut également faire l’objet d’une hémorragie ou d’une contrainte. Par conséquent, la première réponse aux lésions médullaires comprend la réanimation, la stabilisation et les soins intensifs afin d’évaluer et de localiser les lésions spécifiques. (5) Le patient est d’abord immobilisé et la réadaptation ne commence que lorsque la moelle épinière est stabilisée. Cela se produit lorsque le patient est encore dans l’unité de soins intensifs. Les complications secondaires survenant au cours de la phase aiguë d’une lésion de la moelle épinière sont les suivantes : (6)

  • Perturbation de la barrière sang-moelle épinière, entraînant l’infiltration de cellules inflammatoires.
  • Libération de cytokines inflammatoires
  • Initiation de cascades de signalisation pro-apoptotiques
  • Libération de neurotransmetteurs excitateurs provoquant l’excitotoxicité et l’ischémie (6)

Peu importe que le patient soit initialement pris en charge par une unité spécialisée dans les lésions médullaires ou par une unité non spécifique, l’intervention fournie par tous les membres de l’équipe doit rester la même. (7) Les stratégies cliniques dans le traitement des lésions aiguës de la moelle épinière sont les suivantes :

  • Décompression chirurgicale pour soulager la pression mécanique (6)
  • Inhibition de la réponse inflammatoire qui contribue aux lésions secondaires dans les lésions médullaires (6)
  • Gestion de la pression artérielle pour réduire l’effet de l’hypotension entraînant une ischémie de la moelle épinière et des lésions secondaires (6)
  • Divers traitements pharmacologiques (dont la plupart font l’objet d’essais cliniques) visant à réduire la perte neuronale, à minimiser la taille des lésions, à favoriser l’épargne tissulaire, à réduire l’inflammation et l’excitotoxicité, à stimuler la régénération axonale, à faciliter la survie des neurones lésés et à stimuler la régénération neuronale et la croissance axonale (6)
  • Thérapies cellulaires modulant la réponse inflammatoire en apportant un soutien trophique, une remyélinisation de l’axone et une régénération neuronale (6)
  • Utilisation de biomatériaux pour guider la repousse axonale (essai clinique)
  • Approches physiologiques, y compris : (6)
    • L’hypothermie thérapeutique pour inhiber la réponse inflammatoire systémique
    • Drainage du liquide céphalo-rachidien pour améliorer la perfusion de la moelle épinière

L’ergothérapie ( éditer | edit source )

Il est difficile de trouver une définition unique de l’ergothérapie qui rende compte de sa complexité. C’est pourquoi plusieurs pays n’ont pas encore élaboré de description de l’ergothérapie.

La définition suivante est fournie par la World Federation of Occupational Therapists (Fédération mondiale des ergothérapeutes) :

« L’ergothérapie est une profession de la santé centrée sur le patient qui vise à promouvoir la santé et le bien-être par le biais de l’occupation. L’objectif principal de l’ergothérapie est de permettre aux personnes de participer aux activités de vie quotidienne. Les ergothérapeutes atteignent ce résultat en travaillant avec les personnes et les communautés afin d’améliorer leur capacité à s’engager dans les occupations qu’ils veulent, doivent ou sont censés faire, ou en modifiant l’occupation ou l’environnement afin de mieux soutenir leur engagement occupationnel ».(8)

Les ergothérapeutes font partie de l’équipe multidisciplinaire chargée des lésions de la moelle épinière. Pendant la phase aiguë, cette équipe peut être composée des personnes suivantes :

  1. Chirurgien – colonne vertébrale / neurologie / orthopédie
  2. Médecin – réadaptation, autres spécialistes (intensiviste et neurologue)
  3. Infirmier
  4. Technicien en soins aux patients / assistant en soins aux patients
  5. Physiothérapeute
  6. Ergothérapeute
  7. Orthophoniste
  8. Travailleur social / gestionnaire de cas
  9. Psychologue clinicien

Le rôle de l’ergothérapeute dans le traitement des lésions de la moelle épinière ( éditer | éditer la source )

Lors de la réadaptation des personnes souffrant d’une lésion de la moelle épinière, les ergothérapeutes ont un rôle d’ « informateur », par opposition à un rôle de « décideur ». (9) Cette approche permet d’établir une relation non dépendante entre le patient et le clinicien. Il facilite la communication lorsque le patient développe des capacités de prise de décision en connaissance de cause. (9) La participation active à leurs soins pendant la phase aiguë de la lésion de la moelle épinière aidera les patients à acquérir des compétences futures pour négocier les obstacles environnementaux, éviter les complications médicales évitables et résoudre les problèmes après la sortie de l’hôpital ou des centres de réadaptation. (9)

 » Quelle que soit la capacité physique d’une personne atteinte d’une lésion médullaire, elle peut toujours être en mesure de diriger d’autres personnes pour l’aider dans cette tâche, à moins que la personne atteinte d’une lésion médullaire ne souffre d’une déficience cognitive ou intellectuelle ”. (10)

Gestion thérapeutique des lésions aiguës de la moelle épinière ( éditer | edit source )

Lignes directrices générales (7) ( edit | edit source )

  1. Toujours demander l’autorisation d’un médecin avant de mobiliser un patient souffrant d’une lésion de la moelle épinière.
  2. Comprendre et connaître les précautions médicales
  3. Éduquer, mais ne pas submerger avec trop d’informations
  4. Lorsque l’on enseigne des compétences, rendre les sessions pratiques et les lier à une routine quotidienne
  5. Impliquer le patient et sa famille dès le départ
  6. Être flexible dans son emploi du temps
    • Plusieurs séances brèves au cours de la journée sont une bonne solution : par exemple, deux séances de 15 minutes par jour peuvent être efficaces

Prévention des complications secondaires ( éditer | éditer la source )

Points de pression

Gestion de la peau ( éditer | éditer la source )

Le positionnement au lit et en fauteuil roulant :

Objectifs pour un positionnement correct dans le lit : (11)

Il n’existe pas de lignes directrices concluantes sur les techniques de positionnement ou de repositionnement pour la prévention des escarres au lit. Ces stratégies sont très variées et doivent être flexibles. Cependant, l’éducation reste la stratégie la plus efficace pour l’obtention des meilleurs résultats.

Lignes directrices générales :

  • Éviter la position latérale à 90° en raison du risque d’escarres sur les trochanters.(12)
  • Maintenir le degré d’élévation de la tête du lit le plus bas possible en fonction de l’état de santé du patient.(7)
  • Éviter de relever la tête du lit de plus de 30 degrés, car cela augmente le pic de pression d’interface entre la peau de la région sacrée et la surface d’appui.
  • La fréquence des repositionnements dépend de la tolérance tissulaire de la personne, de son niveau d’activité, de son état de santé général, de l’état de la peau observé et du type de surface d’appui utilisé.(11)
  • Éviter de traîner le patient sur la surface lors du changement de position dans son lit afin d’éviter les blessures par cisaillement. Utiliser des draps pour soulever le patient. Il est également essentiel d’éviter les cisaillements pour minimiser les lésions cutanées lors des transferts entre les surfaces.(7)

Objectifs pour un positionnement correct du fauteuil roulant :

  • Fournir un soutien postural
  • Maintenir l’intégrité des tissus
  • Prévenir les traumatismes tissulaires

La protection de la peau est optimisée lorsque le patient est assis en position verticale dans un fauteuil roulant approprié muni d’un coussin de pression spécialisé. Veuillez noter que si le bassin du patient est en inclinaison pelvienne postérieure, la pression exercée sur le sacrum est plus importante.

Lignes directrices générales : (11)

  • Réévaluer périodiquement le fauteuil roulant / la surface d’appui et l’équipement associé pour vérifier la posture et la redistribution de la pression.
  • Choisir un coussin de redistribution de la pression approprié
  • Prévoir une inclinaison adéquate du siège pour éviter que le patient ne glisse vers l’avant du fauteuil roulant ou de la chaise.
  • Régler les repose-pieds et les accoudoirs pour maintenir une bonne posture et une bonne répartition de la pression.
  • Éviter d’élever les repose-jambes si la longueur des ischio-jambiers est inadéquate.
  • Basculer le fauteuil avant de l’incliner
  • Ne pas utiliser de coussin en forme d’anneau ou de beignet.

Soulagement de la pression par push-up

Instruction sur la technique de décompression : (7)

  • Apprendre aux personnes à effectuer ou à diriger les manœuvres de soulagement de la pression les plus appropriées
  • Établir des calendriers de soulagement de la pression qui prescrivent la fréquence et la durée pour des transferts de poids efficaces.

Effectuer une inspection visuelle et tactile de la peau et enseigner aux patients comment procéder eux-même à cette inspection : (7)

  • Incorporer cette inspection dans la routine quotidienne du patient : par exemple, inspecter la peau avant ou après la toilette du matin.
  • Fournir au patient l’équipement nécessaire à l’inspection de la peau : miroir à long manche, caméra, etc.

Pratiquer une bonne hygiène : (7)

  • Éduquer le patient et sa famille à une bonne hygiène de vie
  • Nettoyer la zone immédiatement après les selles
  • Maintenir la zone génitale propre et sèche

Attelle pour la main

Prévenir l’œdème :

La limitation de l’activité musculaire due à la paralysie réduit la capacité de retour veineux et lymphatique, ce qui entraîne une accumulation d’œdème. S’il n’est pas pris en charge, l’œdème peut affecter la position de la main, notamment : une perte de la prise ténodèse, avec le poignet en flexion, les articulations métacarpophalangiennes (MCP) en hyperextension, le pouce en adduction et la flexion des articulations interphalangiennes proximales et distales (IPP et IPD).(13) La prévention de l’œdème est essentielle pour maximiser la capacité du patient à utiliser ses mains :(13)

  • Veiller au bon positionnement des pieds et des bras dans le fauteuil roulant (repose-jambes, accoudoirs).
  • Surélever les bras dans le lit (en les appuyant sur les oreillers)
  • Utiliser des attelles de main sur mesure
    • Le port d’une attelle est considéré comme un soin standard pour les personnes souffrant d’une lésion de la moelle épinière cervicale (14)
    • Le port de cette attelle pour la main doit commencer le plus tôt possible après la blessure (14)
    • Les attelles de repos pour les mains sont recommandées pour une utilisation nocturne à tous les niveaux de lésion médullaire cervicale. (14)
    • Les attelles de poignet sont recommandées pour un usage quotidien chez les personnes qui ne bougent pas activement le poignet. (14)
    • L’attelle statique avec une pression volaire ferme maintient l’amplitude de mouvement et un raccourcissement léger des fléchisseurs des doigts.
  • Appliquer des gants de compression

Prévention des complications respiratoires ( éditer | éditer la source )

Les complications respiratoires durant la phase aiguë de l’hospitalisation sont un facteur déterminant de la durée du séjour et du coût de l’hospitalisation chez les patients atteints de tétraplégie en phase aiguë. (15) Les complications respiratoires les plus fréquentes suite à une lésion de la moelle épinière en C1-C4 incluent (de la plus fréquente à la moins fréquente) : (16)

Selon Berlly et Shem, (17) 65% des patients atteints d’une lésion de la moelle épinière T1-T12 présentent des complications respiratoires sévères.

Lignes directrices générales pour la prévention des complications respiratoires :

  • Commencer immédiatement pour tous les patients souffrant d’une lésion aiguë de la moelle épinière
  • Aider à la mobilisation des sécrétions :
    • Tenir compte des contre-indications à la toux assistée, notamment une colonne vertébrale instable en traction, des complications abdominales internes, des côtes fracturées et la pose récente d’un filtre à la veine cave (17)
    • Assistance manuelle à la toux (16)
    • Drainage postural (16)
  • Travailler avec l’équipe sur la déglutition en toute sécurité :
    • Connaître les signes et les symptômes de l’aspiration (7)
    • Incorporer les heures de repas aux heures d’assise du patient afin de garantir une bonne posture pendant les repas (7)
    • S’assurer que le patient peut accéder au bouton d’appel (7)

Pour en savoir plus sur les complications respiratoires suite aux lésion de la moelle épinière consultez ce cours de Melanie Harding (Skeen) : Traitement respiratoire après une lésion de la moelle épinière.

Prévention des contractures articulaires ( éditer | edit source )

Les contractures au niveau des membres supérieurs et inférieurs peuvent se développer dans le cas d’une lésion aiguë de la moelle épinière en raison de : (18)

  • Un positionnement statique suite à une incapacité à bouger les articulations dans toute l’amplitude normale
  • Un déséquilibre entre les muscles agonistes et antagonistes dû à des asymétries de force dans le cas d’une lésion médullaire incomplète
  • Un œdème qui modifie la position de repos de la main et du poignet d’un individu.
  • Le développement de spasticité (19)

La présence de contractures articulaires peut être associée à une diminution de la capacité fonctionnelle. La recherche montre que les contractures influencent grandement la qualité de vie d’un individu. (20) Elles peuvent entraîner des douleurs et des déformations et, en fin de compte, contribuer à réduire les niveaux d’indépendance. (21)

Les stratégies de prévention incluent :

  • Le positionnement : (7)
    • Positionner le bras en abduction et en rotation externe lorsque le patient est en décubitus dorsal
    • Maintenir les doigts en position recroquevillée et le poignet en légère extension pour les patients souffrant d’une lésion de la moelle épinière C6/C7 afin d’encourager la préhension par ténodèse
    • Maintenir le bras en extension pour les patients souffrant d’une lésion de la moelle épinière C5/C6 ainsi évitant de positionner le bras en flexion
  • Gestion de la douleur : (7)
    • Techniques de manipulation appropriées lors des transferts et des changements de position :
      • Ne pas tirer sur le bras du patient lors d’un positionnement ou d’un transfert
      • Veiller à ce que l’ensemble du bras soit soutenu dans toutes les positions afin d’éviter que la gravité ne tire sur les articulations et ne provoque des douleurs
  • Amplitude passive des mouvements : (7)
    • Assurer la mobilité du poignet
    • Encourager l’extension active du poignet
    • Ne pas trop étirer les fléchisseurs des doigts – ne pas étirer ou redresser les doigts avec le poignet en extension
    • Garder toujours les doigts tendus avec le poignet en flexion et recourbés avec le poignet en extension
    • Former le patient et sa famille aux techniques de conservation de l’amplitude de mouvement appropriées
    • Maintenir l’espace web des doigts – la pose d’une attelle peut s’avérer nécessaire

La mobilisation(edit | edit source)

Objectifs de la mobilisation précoce : (7)

  • Réduire les complications respiratoires
  • Réduire la pression sur le sacrum
  • Améliorer le bien-être psychologique
  • Aider à la gestion des intestins

Lignes directrices pour une mobilisation précoce : (7)

  • Comprendre et respecter les précautions à prendre avec la mobilisation précoce
  • S’assurer que le fauteuil roulant et le système d’assise sont adaptés à l’état du patient, à sa taille et à sa capacité à diriger ou effectuer une décharge de pression.
  • Savoir comment gérer l’hypotension orthostatique :
    • Mobilisation lente et progressive
    • Utiliser un bandage de l’abdomen lorsqu’approprié
    • Envisager un enveloppement des membres inférieurs ou l’utilisation de bas de compression.
    • Connaître les techniques de récupération en cas d’évanouissement du patient :
      • Basculer la chaise
      • Soulever les deux jambes au-dessus du cœur
      • Appuyer ldoucement sur l’abdomen du patient
  • Élaborer un programme d’assise. Par exemple, sortir du lit à l’heure des repas

AVQ de base et instrumentales

Le réentraînement aux activités de vie quotidienne (AVQ)( éditer | edit source )

« Le rôle de l’ergothérapeute est de permettre à la personne atteinte d’une lésion de moelle épinière de reprendre sa participation à des activités significatives telles que le travail, les activités de la vie quotidienne et les loisirs. » (22)

Objectifs de réentraînement aux AVQ :

  • Pouvoir contrôler l’environnement hospitalier (bouton d’appel, téléphone, commande du lit (7))
  • Être capable de diriger tous les aspects des AVQ de base

Lignes directrices pour le réentraînement aux AVQ :

  • Impliquer le patient dans la prise de décision (approche centrée sur le patient) (22)
  • Assurer l’accès à des ressources adéquates (22)
  • Collaborer avec l’équipe multidisciplinaire afin d’améliorer les résultats (22)
  • Connaître les attentes fonctionnelles du patient et son niveau de fonctionnement avant la morbidité (7)
  • Tenir compte des facteurs culturels, des opinions et des attentes du patient (22) (7)

Rééducation des AVQ :

  • Amplitude de mouvement et entraînement de la force, car la force musculaire est une condition préalable à l’entraînement aux activités de vie quotidienne et aux soins personnels, y compris l’alimentation, le bain, l’habillage et le toilettage (23)
  • Fournir au patient les contrôles environnementaux essentiels (boutons d’appel, commandes du lit)
  • Faciliter la communication pour les patients ventilés : utilisation de tableaux de communication ou de cartes illustrées
    • Cela permet de réduire l’anxiété chez les patients sous ventilation mécanique (24)
    • Réduit également la frustration du patient (24)
  • Veiller à ce que le patient soit orienté quotidiennement en fonction de l’heure, du lieu, du jour de la semaine, etc.

Le soutien psychologique ( éditer | edit source )

Objectifs en matière de soutien psychologique : (7)

  • Encourager des stratégies d’adaptation efficaces
  • Encourager les comportements de promotion de la santé
  • Promouvoir la participation et l’indépendance

Lignes directrices pour le soutien psychologique des patients et de leurs familles :

  • Répondre aux besoins d’information du patient et de sa famille (25)
  • Discuter du pronostic de rétablissement du patient, de l’impact de la lésion médullaire sur l’indépendance fonctionnelle du patient, de la manière de gérer les complications secondaires et de ce à quoi il faut s’attendre en matière de réaddaptation (25)
  • Répéter, renforcer et clarifier en permanence les informations fournies (25)
  • Promouvoir un espoir réaliste et se concentrer sur ce que le patient est capable de faire tout en étant honnête quant au pronostic (25)
  • Prendre en compte les besoins spirituels des patients et de leur famille lors d’une lésion aiguë de la moelle épinière (26)

Ressources(edit | edit source)

Références(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Burns AS, Marino RJ, Kalsi-Ryan S, Middleton JW, Tetreault LA, Dettori JR, Mihalovich KE, Fehlings MG. Type and Timing of Rehabilitation Following Acute and Subacute Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 Suppl):175S-194S.
  2. Burns AS, Marino RJ, Flanders AE, Flett H. Clinical diagnosis and prognosis following spinal cord injury. Handb Clin Neurol. 2012;109:47-62.
  3. Rodríguez-Mendoza B , Santiago-Tovar PA , Guerrero-Godinez MA , García-Vences E. Rehabilitation Therapies in Spinal Cord Injury Patients. In: Arias, J. J. A. I. , Ramos, C. A. C. , editors. Paraplegia (Internet). London: IntechOpen; 2020 (cited 2022 Aug 25). Available from: https://www.intechopen.com/chapters/72439
  4. Alizadeh A, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. Traumatic Spinal Cord Injury: An Overview of Pathophysiology, Models and Acute Injury Mechanisms. Front Neurol. 2019 Mar 22;10:282.
  5. Ashammakhi N, Kim HJ, Ehsanipour A, Bierman RD, Kaarela O, Xue C, Khademhosseini A, Seidlits SK. Regenerative therapies for spinal cord injury. Tissue Engineering Part B: Reviews. 2019 Dec 1;25(6):471-91.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Donovan J, Kirshblum S. Clinical trials in traumatic spinal cord injury. Neurotherapeutics. 2018 Jul;15(3):654-68.
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 Oelofse W. The Role of Occupational Therapy in Acute Spinal Cord Injury Course. Plus 2022
  8. Definitions of occupational therapy from member organisations. World Federation of Occupational Therapists. Available from https://wfot.org/resources/definitions-of-occupational-therapy-from-member-organisations (last access 28.08.2022)
  9. 9.0 9.1 9.2 Hammell KW. Spinal cord injury rehabilitation. Springer; 2013 Dec 11.
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  11. 11.0 11.1 11.2 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Available from https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf (last access 28.08.2022)
  12. Groah SL, Schladen M, Pineda CG, Hsieh CH. Prevention of pressure ulcers among people with spinal cord injury: a systematic review. Pm&r. 2015 Jun 1;7(6):613-36.
  13. 13.0 13.1 Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
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  17. 17.0 17.1 Berlly M, Shem K. Respiratory management during the first five days after spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2007;30(4):309-18.
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  19. Barbosa PH, Glinsky JV, Fachin-Martins E, Harvey LA. Physiotherapy interventions for the treatment of spasticity in people with spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord. 2021 Mar;59(3):236-47.
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  21. Perrouin-Verbe B, Lefevre C, Kieny P, Gross R, Reiss B, Le Fort M. Spinal cord injury: A multisystem physiological impairment/dysfunction. Revue Neurologique. 2021 May 1;177(5):594-605.
  22. 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 Snyman A, de Bruyn J, Buys T. Goal setting practices of occupational therapists in spinal cord injury rehabilitation in Gauteng, South Africa. Spinal Cord Ser Cases. 2021 Jun 1;7(1):48.
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  24. 24.0 24.1 Hosseini SR, Valizad-Hasanloei MA, Feizi A. The Effect of Using Communication Boards on Ease of Communication and Anxiety in Mechanically Ventilated Conscious Patients Admitted to Intensive Care Units. Iran J Nurs Midwifery Res. 2018 Sep-Oct;23(5):358-362.
  25. 25.0 25.1 25.2 25.3 Cogley C, D’Alton P, Nolan M, Smith E. “You were lying in limbo, and you knew nothing”: a thematic analysis of the information needs of spinal cord injured patients and family members in acute care. Disability and Rehabilitation. 2021 Aug 30:1-1.
  26. Jones KF, Dorsett P, Briggs L, Simpson GK. The role of spirituality in spinal cord injury (SCI) rehabilitation: exploring health professional perspectives. Spinal Cord Series and Cases. 2018 Jun 26;4(1):1-6.


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