Rédacteur original – Tom Goom
Principaux collaborateurs – Jess Bell , Admin , Rachael Lowe , Tarina van der Stockt , Kim Jackson , Rucha Gadgil , Wanda van Niekerk , Naomi O’Reilly , WikiSysop , Fasuba Ayobami , Claire Knott , Lucinda Hampton , Robin Tacchetti et 127.0.0.1
La tendinopathie est une affection musculosquelettique complexe et multifactorielle qui touche aussi bien les personnes actives que sédentaires, provoquant des douleurs localisées, une diminution de la fonction et une baisse de la tolérance à l’effort(1)(2)(3). Notre compréhension de la tendinopathie continue d’évoluer. Bien qu’elles soient principalement liées à une sursollicitation répétée des tendons et à une récupération insuffisante(4), les recherches suggèrent que les tendinopathies douloureuses persistantes ne s’expliquent pas entièrement par une lésion locale du tendon et/ou une inflammation(5). Les facteurs psychosociaux sont également de plus en plus reconnus comme contribuant à la tendinopathie(1)(5).
Les principales caractéristiques histologiques et moléculaires de la tendinopathie comprennent la désorganisation des fibres de collagène, l’augmentation de la microvasculature et de l’innervation nerveuse sensorielle, l’altération de la matrice extracellulaire, l’augmentation des cellules immunitaires et des médiateurs inflammatoires, et l’augmentation de l’apoptose cellulaire (c’est-à-dire le processus de mort cellulaire programmée)(1).
À mesure que nos connaissances évoluent, nos approches thérapeutiques évoluent également. Les exercices et la gestion de la sollicitation sont généralement considérés comme des traitements de première ligne(5), mais l’approche de rééducation varie en fonction du site et du stade de la tendinopathie, des capacités fonctionnelles de la personne, de son niveau d’activité, des problèmes de la chaîne cinétique qui y contribuent, des comorbidités, des facteurs psychologiques(6) et des affections concomitantes(7).
En fin de compte, la rééducation vise à améliorer la capacité du tendon et du muscle à supporter une sollicitation grâce à un programme de sollicitation progressive(8) tout en abordant les croyances et les comportements liés à la douleur(2).
La rééducation des tendinopathies repose sur plusieurs concepts clés. Les tendons et les muscles fonctionnent ensemble en tant qu’unité musculo-tendineuse et doivent être abordés ensemble lors de la rééducation(9)(10). La tolérance à la sollicitation varie d’une personne à l’autre et dépend du stade de la tendinopathie. Ainsi, une progression individualisée est essentielle en rééducation(11). La guérison peut être longue, les changements de force musculaire pouvant prendre 6 à 8 semaines et les tendons pouvant nécessiter plus de 12 semaines pour répondre aux programmes de sollicitation(12).
La recherche montre également que les changements pathologiques dans les tendons et les dysfonctionnements musculaires peuvent persister une fois que les symptômes de la tendinopathie ont disparu. Ainsi, d’autres mécanismes non tissulaires peuvent être impliqués dans l’amélioration des symptômes, tels que la diminution de la peur associée à la douleur, l’amélioration de l’auto-efficacité, la reconceptualisation des perceptions de la douleur ou l’augmentation de la tolérance à la sollicitation.(5)
Une rééducation de la tendinopathie efficace nécessite de supprimer les sollicitations provocatrices et de mettre en place une sollicitation thérapeutique appropriée(13). Les sollicitations provocatrices peuvent inclure des mouvements rapides ou des mouvements qui produisent une compression.
Exemples cliniques de compression : les personnes souffrant d’une tendinopathie d’insertion du tendon d’Achille doivent éviter la flexion dorsale au début de la rééducation, car cela comprime le tendon contre le calcanéum(14)(15). Dans le cas d’une tendinopathie des ischiojambiers proximaux, la compression peut se produire en position assise et lors de certains exercices en salle de sport, comme les squats profonds et le soulevé de terre (« deadlift »). Cependant, les exercices tels que les flexions des jambes en décubitus ventral (« leg curl ») qui permettent de maintenir une position neutre peuvent être poursuivis.(13)
Exemples cliniques de forte sollicitation : les activités telles que sauter et s’accroupir mettent un stress important sur la patella, tandis que courir est une activité à faible sollicitation. À l’inverse, pour le tendon d’Achille, la course à pied est une activité à forte sollicitation. Par conséquent, lors de la planification de la rééducation, il est important de tenir compte de la biomécanique de chaque tendon et des exigences des différentes activités.(13)
En 2015, Malliaris et al.(16) ont proposé une approche en quatre étapes pour la prise en charge des tendinopathies, qui est présentée ci-dessous en référence à des recherches plus récentes. Il est toutefois important de se rappeler qu’il n’existe pas de recette pour la prise en charge des tendinopathies. Chaque personne a besoin d’un programme individualisé qui réponde à ses besoins particuliers.
Au cours de cette étape de la rééducation, Malliaris et al.(16) proposent d’introduire des exercices isométriques afin de réduire/gérer la douleur et d’initier la sollicitation lorsqu’une personne est incapable d’effectuer des exercices isotoniques en raison de la douleur. Ils recommandent les paramètres suivants pour la sollicitation isométrique(16) :
Les exercices isométriques sont généralement bien tolérés et peuvent contribuer à réduire la douleur(17)(18)(19)(20)(21). Cependant, la réponse varie d’une population à l’autre. Par exemple, les exercices isométriques ne semblent pas supérieurs aux exercices isotoniques chez les personnes souffrant de tendinopathie chronique(22), mais les protocoles isométriques peuvent avoir des effets analgésiques chez certaines personnes, en particulier pour la tendinopathie patellaire(17)(19).
Il est important de choisir des exercices qui isolent l’unité musculo-tendineuse et la mettent à l’épreuve. Dans le cas d’une tendinopathie patellaire, il peut s’agir d’extensions isométriques du genou ou de flexions sur jambes espagnols (« squats espagnols ») Pour la tendinopathie d’Achille, les flexions plantaires isométriques peuvent être de différentes intensités, allant de la flexion plantaire bipodale avec le poids du corps seulement à la flexion plantaire unipodale avec des charges.(13)
Les exercices isométriques doivent être effectués dans des positions de mi-amplitude afin d’éviter toute compression. Pour les tendons très irritables, des exercices effectués de manière bilatérale avec des temps de maintien plus courts peuvent être indiqués.(23)
Lorsque l’on met en œuvre des exercices isométriques, il faut commencer par la charge que le patient peut supporter pendant 45 secondes. Les progrès peuvent être rapides – une fois que la douleur diminue 24 heures après la sollicitation, il est acceptable de progresser rapidement à des exercices isotoniques.(13)
Malliaris et al.(16) proposent que les exercices de l’étape 2 puissent être introduits lorsqu’une personne peut effectuer des exercices isotoniques avec une douleur minimale (c’est-à-dire 3/10 ou moins sur une échelle numérique d’évaluation de la douleur). Lors des exercices isotoniques, l’accent est mis sur le renforcement musculaire grâce à des exercices isolés, sur une seule jambe, dans la mesure du possible. Cette approche devrait cibler spécifiquement les déficiences identifiées dans l’évaluation objective. Les paramètres d’exercice suivants ont été proposés pour une la sollicitation isotonique(16)(24) :
Il existe des preuves solides en faveur de l’utilisation de l’entraînement en résistance combinant des charges élevées et des mouvements lents dans la rééducation des tendinopathies. L’entraînement en résistance « lourde et lente » intègre des charges d’environ 70 % du 1 RM, ce qui équivaut à 7 RM environ(25). Cette approche permet aux patients à la fois de modérer le niveau de sollicitation et d’atteindre une charge appropriée.
La préparation fonctionnelle devrait commencer vers la fin de l’étape 2. Par exemple, monter et descendre les escaliers en gardant le talon relevé du sol développe l’endurance des muscles du mollet et rééduque la fonction de ressort du tendon d’Achille.(13)
L’entraînement neuroplastique des tendons est également prometteur pour la rééducation des tendinopathies. Rio et al.(26) ont découvert que fournir des signaux externes pour le rythme pendant l’entraînement de musculation (par exemple, des indications auditives à l’aide d’un métronome) augmentait l’excitabilité et libérait l’inhibition dans les membres entraînés et non entraînés. Lorsqu’on utilise des indices auditifs externes pendant des exercices isotoniques, Rio(13) recommande de prolonger légèrement la phase excentrique par rapport à la phase concentrique (par exemple, 2 secondes pour monter, 3 secondes pour descendre pour les exercices des mollets, ou 3 secondes concentriques, 4 secondes excentriques pour les exercices multi-articulaires).
« Il est probable que la tendinopathie entraîne une diminution de la force et de la fonction musculaires. Il est essentiel de les rétablir pour assurer la santé du tendon à long terme. Il existe plusieurs méthodes de renforcement, mais elles ont toutes un objectif commun : augmenter progressivement la sollicitation du muscle et du tendon tout en surveillant attentivement la douleur(10). »
Les patients peuvent passer à la rééducation fonctionnelle lorsque leur douleur est faible et stable(13). Malliaris et al.(16) suggèrent qu’une bonne force, une bonne tolérance à la sollicitation avec des exercices de stockage d’énergie de base et un retour à la douleur initiale (s’il y a eu une augmentation) pendant les tests de sollicitation indiquent qu’une personne est prête pour l’étape 3.
L’étape 3 se concentre sur la rééducation de la fonction de ressort du tendon grâce à des activités pliométriques et de stockage d’énergie progressives. La progression doit être progressive, car les tendons ne réagissent pas bien aux changements brusques de sollicitation.
La progression pour le tendon d’Achille peut être comme suit : commencer par monter les escaliers à un rythme accéléré, puis passer à la corde à sauter (sauts à deux jambes non continus puis sauts continus), puis à des mouvements alternés comme des séquences de sauts deux-deux-un. Les progressions avancées comprennent des sauts à la course vers l’avant et vers l’arrière, ainsi que divers exercices d’athlétisme.(13)
La progression pour le tendon patellaire peut commencer par des exercices d’atterrissage contrôlé (faire un step down et s’arrêter avec le tibia en position verticale), passer à des fentes sautées avec une pause après l’atterrissage, puis passer à des fentes sautées alternées. La progression spécifique dépend des exigences du sport – les joueurs de volleyball ont besoin d’un entraînement intensif aux sauts, tandis que les joueurs de basketball ont besoin d’exercices plus axés sur les changements de direction.(13)
Là encore, toutes les progressions doivent être adaptées aux objectifs individuels. L’élaboration d’un programme individualisé permet d’éviter à la fois le sous-entraînement et le surentraînement.
La rééducation doit être fonctionnelle pour le muscle et le tendon. Il est important de déterminer comment le muscle fonctionne et dans quelles positions au cours de l’activité. Ensuite, les exercices doivent être adaptés pour être effectués dans ces situations. Il faut également tenir compte des exigences en matière de force et d’endurance du muscle et envisager d’adapter la charge et le nombre de répétitions en conséquence(27).
Il est important de s’attaquer aux dysfonctionnements des mouvements et de renforcer l’ensemble de la chaîne cinétique (c’est-à-dire le reste du corps impliqué dans une fonction). Le renforcement d’autres muscles de la chaîne cinétique devrait permettre de réduire une partie de la charge sur le muscle et le tendon affectés. Ce faisant, il peut être possible d’améliorer l’économie et les performances.(27)
Le passage à l’étape 4 est indiqué lorsque la tolérance à la sollicitation des exercices de stockage d’énergie reproduit les exigences de I’entraînement(16). Cette étape incorpore des mouvements spécifiques au sport et un retour progressif à I’entraînement complet. Les facteurs importants à prendre en considération comprennent le stade de guérison du tendon, la capacité de sollicitation mécanique et d’autres facteurs ayant une incidence sur la guérison, tels que l’âge, le statut hormonal et les médicaments. Comme les tendons ont besoin de 3 jours pour se remettre d’une sollicitation élevée, des périodes de récupération appropriées sont nécessaires.(28)
Les éléments progressifs comprennent : des exercices d’entraînement spécifiques au sport ou à l’activité, un retour progressif à l’intensité maximale de l’entraînement, la compétition n’étant autorisée que lorsque la tolérance à l’entraînement complet est démontrée. Toutes les déficiences, y compris la force, l’endurance, l’amplitude articulaire et la capacité à sauter, doivent être abordées, car elles ne disparaissent pas nécessairement automatiquement lorsque les symptômes se résorbent.(28)
La gestion en cours de saison diffère considérablement de la rééducation hors saison. La gestion en cours de saison met l’accent sur la gestion des sollicitations existantes plutôt que sur l’ajout de sollicitations élevées supplémentaires ou d’exercices pliométriques qui pourraient être provocateurs en plus des exigences d’entraînement déjà élevées.(13)
Principales modifications(13) :
La réponse à la sollicitation dans les 24 heures qui suivent est le principal indicateur de la tolérance du tendon. Si la douleur est la même ou mieux, ou si la raideur matinale est la même ou miux 24 heures après l’exercice, le tendon a toléré la sollicitation de manière appropriée. Cela permet une augmentation progressive lors de la session suivante.(13)
Principes de progression(13) :
Il est essentiel de communiquer clairement avec votre patient sur les attentes en matière de douleur. La douleur peut ne pas disparaître complètement, en particulier pendant la saison, mais la tolérance à l’effort peut tout de même s’améliorer avec des symptômes stables et de faible intensité.(13)
Lorsqu’elle est associée à d’autres interventions, l’éducation sur la douleur (également appelée éducation aux neurosciences de la douleur) semble prometteuse pour améliorer divers résultats liés à la tendinopathie, notamment la réduction de la douleur, la dramatisation de la douleur, la kinésiophobie et la perception de la maladie, ainsi que l’amélioration des performances physiques et des fonctions auto-rapportées(5).
L’éducation sur la douleur doit mettre l’accent sur la responsabilisation des patients(2). Elle utilise des métaphores, des images ou des vidéos pour aider à modifier les croyances des patients sur la douleur. Les messages éducatifs fondamentaux pourraient inclure les concepts de sensibilisation centrale et périphérique (en particulier pour les personnes souffrant de douleur nociplastique) et souligner que la douleur n’est pas toujours synonyme de lésion ou de dommage tissulaire.(5)
Comprendre la biomécanique spécifique des tendons, identifier les sollicitations provocatrices et mettre en œuvre une sollicitation thérapeutique appropriée sont les pierres angulaires d’une rééducation de la tendinopathie fondée sur des données probantes.
La rééducation de la tendinopathie doit être individualisée : pour obtenir de bons résultats, il est préférable de choisir la sollicitation, la progression et le suivi appropriés plutôt que de suivre des protocoles rigides. Le modèle en quatre étapes présenté sur cette page fournit une structure générale pour la rééducation et souligne l’importance essentielle d’un raisonnement clinique continu et d’une prise en charge individualisée.
Cliquer sur Patellar Tendinopathy (« tendinopathie patellaire ») pour une liste de lecture YouTube avec plus de vidéos (en anglais original).