Classification et priorisation en cas de multiples déviances de la marche

Introduction(edit | edit source)

La façon dont nous marchons et courons est probablement liée au développement de syndromes de douleurs musculosquelettiques. Certaines déviances de la marche peuvent se produire indépendamment d’autres déviances de la marche, tandis que d’autres se produisent ensemble.⁽¹⁾ Cela amène le professionnel de la rééducation à se demander si certaines déviances de la marche sont plus importantes que d’autres sur le plan clinique lorsqu’il s’agit de syndromes douloureux musculosquelettiques, ou s’il est possible de regrouper ou de sous-classer les déviances de la marche afin d’améliorer l’analyse du clinicien et les résultats pour le patient.

Revue de la littérature ( edit | edit source )

Dr Damien Howell a réalisé une revue de la littérature sur les blessures en course à pied, les déviances de la démarche et les syndromes douloureux. ⁽¹⁾ Il a utilisé les données recueillies pour tenter de répondre aux questions cliniques suivantes.

Quelles déviances de la marche sont cliniquement importantes pour les syndromes douloureux musculosquelettiques ?( edit | edit source )

Il est nécessaire de développer et d’affiner les termes (« étiquettes »), classifications et sous-classifications diagnostiques liées à l’expertise des mouvements en réadaptation. Une sous-classification appropriée devrait améliorer les résultats des patients en permettant aux cliniciens de trouver plus rapidement et avec plus de précision le bon diagnostic en matière de réadaptation, conduisant ainsi à un traitement et à des interventions plus efficaces.⁽¹⁾

Bramah et al. ⁽²⁾ ont réalisé une étude rétrospective pour déterminer s’il existe des déviances pathologiques de la course associées aux blessures courantes des tissus mous en course à pied. Ils ont comparé 72 coureurs blessés à 36 témoins. Les blessures comprenaient une arthralgie fémoropatellaire, un syndrome de la bandelette iliotibiale, un syndrome de stress tibial médial et une douleur au niveau du tendon d’Achille. Les coureurs blessés, ayant des lésions des tissus mous, présentaient les déviances de la course suivantes : (1) abaissement du bassin controlatéral;, (2) inclinaison du tronc vers l’avant lors de la phase d’appui moyenne;, (3) augmentation de l’extension du genou et de la flexion dorsale de la cheville au moment du contact initial (augmentation de l’angle du pied par rapport au sol); et (4) une longueur de pas ou de foulée trop importante..⁽²⁾

En 2021, Bramah et ses collègues ⁽³⁾ ont réalisé une autre étude rétrospective portant sur les déviance de la course des coureurs ayant des antécédents de lésions musculaires récurrentes du mollet. Ils ont examiné rétrospectivement 15 coureurs ayant des antécédents de blessures au mollet et ils les ont comparé à 15 témoins. Les coureurs blessés au mollet présentaient : (1) un abaissement du bassin controlatéral , (2) une bascule antérieure du bassin plus importante, (3) une longueur de pas ou de foulée trop importante, et (4) un temps en phase d’appui plus long. ⁽³⁾

Mousavi et al.⁽⁴⁾ ont réalisé une méta-analyse systématique sur les facteurs de risque cinématiques des tendinopathies des membres inférieurs chez les coureurs. Ils ont constaté que l’éversion ou la pronation de l’arrière-pied était le seul facteur signalé dans toutes les tendinopathies des membres inférieurs. La pronation était un facteur statistiquement significatif pour le syndrome de la bandelette iliotibiale, la tendinopathie fémoropatellaire et la tendinopathie tibiale postérieure. Bien que la pronation ait été observée dans le cas des problèmes du tendon d’Achille et du syndrome de douleur du talon plantaire, cela n’était pas statistiquement significatif. ⁽⁴⁾

Est-ce que le regroupement ou la sous-classification des déviances de la marche améliore l’analyse et la pertinence des interventions ? ( edit | edit source )

Le regroupement ou la sous-classification des patrons de marche sur la base d’un diagnostic neurologique est couramment observé en réadaptation (par exemple, la démarche hémiplégique ou la démarche parkinsonienne). Cependant, il existe peu de données sur le regroupement ou la sous-classification des patrons de marche en relation avec les syndromes douloureux musculosquelettiques.⁽¹⁾

Il existe des modèles de regroupement et de sous-classification pour les patrons de course globaux. Gindre et al. ⁽⁵⁾ décrit la méthode Volodalen, qui permet de classer les patrons de course en deux catégories : aérienne et terrienne, à l’aide de cinq patrons de mouvement. Il s’agit des éléments suivants : (1) l’oscillation verticale du centre de gravité, (2) le mouvement des bras, (3) la position du bassin au moment du contact avec le sol, (4) la position du pied au moment du contact avec le sol et (5) le patron de l’attaque du pied. ⁽⁵⁾

⁽⁵⁾

	Coureur aérien	Coureur terrien
Oscillation verticale du centre de gravité	Prononcé	Faible
Mouvement des bras	Par les coudes	Par les épaules
Position du bassin au moment du contact avec le sol	Haut et en antéversion	Bas et rétroversion
Position du pied au moment du contact avec le sol	Sous le centre de gravité	Devant le centre de gravité
Patron d’attaque du pied	Milieu ou avant-pied	Arrière-pied, augmentation de l’angle du pied par rapport au sol

Ce modèle a été utilisé pour étudier si un patron est plus économique que l’autre ou si l’un d’entre eux permet d’obtenir de meilleures performances ou une course plus rapide. Il ne semble pas que l’un ou l’autre de ces patrons soit plus avantageux que l’autre.⁽¹⁾

Il peut être intéressant de visionner la courte vidéo suivante pour une présentation rapide de la méthode Volodan (en anglais original).

⁽⁶⁾

Jauhiainen et al.⁽⁷⁾ ont procédé à une analyse en grappes pour déterminer si les coureurs blessés présentaient des patrons similaires. Ils ont identifié cinq patrons de course : ⁽⁷⁾

1. Premier sous-groupe : (1) mouvement de « valgus-thrust » (poussée en valgus) , (2) absence de « jour » entre les genoux, (3) pas trop long ou foulée trop longue, et (4) oscillation verticale accrue du centre de gravité.
2. Deuxième sous-groupe : (1) diminution de la flexion du genou, (2) diminution de la longueur du pas ou de la foulée, (3) augmentation de la cadence, (4) diminution de l’oscillation verticale du centre de gravité. Ils l’ont décrite comme une « course raide ».
3. Troisième sous-groupe : (1) pas de « jour » entre les genoux, (2) diminution de la cadence, (3) augmentation de l’oscillation verticale du centre de gravité. Ils l’ont décrite comme une « course bondissante ».
4. Quatrième sous-groupe : (1) augmentation de l’angle du pied par rapport au sol, (2) orteils davantage tournés vers l’extérieur (augmentation du « toe-out »), (3) augmentation de la pronation, et (4) pas trop long ou foulée trop longue.
5. Cinquième sous-groupe : (1) pronation accrue ou pronation prolongée, et (2) orteils davantage tournés vers l’intérieur (augmentation du « toe-in »).

Les sous-groupes de patrons de course n’ont pas correspondu à un type de blessure et n’ont pas permis de prédire les blessures potentielles. La présence de ces cinq sous-groupes était indépendante de l’emplacement de la lésion. Cette recherche remet en question l’hypothèse selon laquelle une déviance spécifique de la marche entraîne une douleur musculosquelettique spécifique. Cependant, les auteurs concluent qu’il est important de prendre en compte ces sous-groupes lors de la planification des stratégies de prévention des blessures ou de rééducation.⁽⁷⁾

Dingenen et al. ⁽⁸⁾ ont créé un système de sous-classification des coureurs récréatifs en utilisant les blessures liées à la course à pied basés sur leurs déviances de course. Les données ont été compilées à l’aide d’une analyse des mouvements en vidéo au ralenti en 2D. Ils ont examiné rétrospectivement 53 coureurs blessés afin d’identifier les déviances et ont constaté que différents sous-groupes présentant la même blessure liée à la course à pied peuvent être représentés par différents patrons de course. Les auteurs ont trouvé deux sous-groupes homogènes basés sur les types de déviances de la course avec des syndromes de douleur similaires : (1) les coureurs avec un pas trop long ou une foulée trop longue avaient une corrélation avec les blessures au tibia, et (2) les coureurs avec un abaissement excessif du bassin controlatéral avaient une corrélation avec les blessures à la hanche et au genou. ⁽⁸⁾

Cette étude a utilisé l’analyse des mouvements au ralenti en 2D, mais elle n’a examiné que les déviances de la course qui se sont produites au cours des première et deuxième sous-phases de la phase d’appui. Dr Howell ⁽¹⁾ suggère que si l’étude de Dingenen et al. ⁽⁸⁾ avait examiné la troisième sous-phase de la phase d’appui, elle aurait possiblement indiqué que les personnes qui présentent des déviances de la course en phase d’appui terminale peuvent avoir davantage de problèmes du pied (c’est-à-dire syndrome de douleur du talon plantaire, problèmes à l’hallux, sésamoïdite). Par conséquent, une déviance de la course, soit un soulèvement hâtif du talon, soit un soulèvement tardif du talon au cours de la troisième sous-phase de la phase d’appui, peut constituer une sous-classification utile à prendre en considération.⁽¹⁾

En résumé de la revue de la littérature, les déviances de la course qui tendent à se démarquer comme étant cliniquement importantes sont les suivantes : (1) un pas trop long ou une foulée trop longue, (2) un abaissement du bassin controlatéral et (3) une pronation excessive.⁽¹⁾

Quatre modèles ou sous-classifications de déviances de la démarche ( edit | edit source )

Il existe des données contradictoires sur la question à savoir si des déviances spécifiques de la marche, ou des groupes de déviances de la marche, sont plus significatives que d’autres. Actuellement, il n’existe pas de preuves définitives suggérant qu’une déviance de la marche est plus fréquente qu’une autre. Jusqu’à ce que des recherches supplémentaires soient disponibles, l’analyse de la marche doit être considérée comme un outil important pour le clinicien en réadaptation. Elle doit être effectuée avec chaque patient afin d’établir un plan de soins thérapeutique individualisé. L’élaboration d’une hypothèse doit se faire sur une base individuelle en utilisant un raisonnement clinique.⁽¹⁾

Une façon potentielle de sous-classer ou de regrouper les déviances de la marche est de s’appuyer sur les modèles de déviances couramment observés dans la pratique clinique. Il s’agit notamment des éléments suivants : (1) d’une augmentation de la charge d’impact, (2) d’une démarche « gériatrique », (3) d’un abaissement excessif du bassin controlatérale et (4) d’une démarche affectée par l’arthrose.⁽¹⁾

Augmentation de la charge d’impact ( edit | edit source )

Les déviances de la marche suivantes peuvent se produire ensemble ou en tant que signes secondaires d’une augmentation de la charge d’impact: ⁽¹⁾

1. longueur de pas trop importante;
2. cadence réduite;
3. augmentation de l’oscillation verticale du centre de gravité;
4. attaque du talon bruyante;
5. hyperextension du genou dans la phase d’appui;
6. augmentation de l’extension de la hanche en phase d’appui terminale;
7. augmentation de l’angle du pied par rapport au sol au moment de l’attaque du talon;
8. pied traversant la ligne médiane du corps;
9. soulèvement hâtif du talon en phase d’appui terminale;
10. augmentation de l’extension de la première articulation MTP en phase d’appui terminale.

La déviance qui a le plus d’importance clinique est un pas trop long ou une foulée trop longue. Cette déviance est simple à identifier et il existe de nombreuses possibilités d’intervention thérapeutique.⁽¹⁾

Démarche gériatrique ( edit | edit source )

Les déviances de la marche suivantes peuvent se manifester ensemble ou en tant que signes secondaires de la démarche gériatrique : ⁽¹⁾

1. vitesse lente, inférieure à 1-1,4 m/s;
2. cadence réduite, moins de 100 pas/min;
3. soulèvement du talon tardif ou contact du talon prolongé;
4. diminution de l’oscillation verticale du centre de gravité;
5. diminution de l’extension de la hanche;
6. augmentation de l’inclinaison du tronc vers l’avant;
7. diminution du balancement des bras.

Les déviances les plus importantes d’un point de vue clinique sont la vitesse lente et le retard dans le soulèvement du talon.⁽¹⁾

Abaissement excessif du bassin controlatéral ( edit | edit source )

Les déviances de la marche suivantes peuvent se manifester ensemble ou en tant que signes secondaires de la démarche avec un abaissement excessif du bassin controlatéral : ⁽¹⁾

1. abaissement du bassin controlatéral;
2. déplacement latéral du centre de gravité;
3. pli cutané poplité oblique, c’est-à-dire l’augmentation de la rotation médiale du fémur;
4. absence de « jour » entre les genoux;
5. pied qui traverse la ligne médiane;
6. orteils pointés davantage vers l’extérieur (augmentation du « toe-out »);
7. augmentation de la pronation du pied;
8. «fouet du talon » («heel whip»), peut être médial ou latéral.

La déviane qui revêt la plus grande importance clinique est l’abaissement du bassin controlatéral. Ces patients peuvent également présenter une tendinopathie glutéale et une douleur au genou. ⁽¹⁾

Démarche affectée par l’arthrose ( edit | edit source )

Les déviances de la marche suivantes peuvent se manifester ensemble ou en tant que signes secondaires de la démarche affectée par l’arthrose : ⁽¹⁾

1. orteils pointés davantage vers l’extérieur (augmentation du « toe-out »);
2. augmentation de l’inclinaison du tronc vers l’avant;
3. déplacement latéral du centre de gravité;
4. « varus-thrust » (poussée en varus) ou « valgus-thrust » (poussée en valgus);
5. vitesse lente;
6. diminution de la longueur du pas ou de la foulée.

La déviance qui revêt le plus d’importance clinique est l’augmentation du « toe-out ». ⁽¹⁾ Souvent, les patients souffrant d’arthrose du genou ou de la hanche développent des déviances de marche qui perdurent par « habitude » après avoir subi une arthroplastie totale. Les patients qui entreprennent de la réadaptation postopératoire rapportent une amélioration de la douleur et de la raideur articulaires, mais présentent souvent une récupération incomplète de la fonction de la marche.⁽⁹⁾

Priorisation des déviances de la marche pour les interventions ( edit | edit source )

Les principales déviances de la marche liées aux syndromes douloureux musculosquelettiques sont les suivantes :⁽¹⁾

1. vitesse lente;
2. longueur du pas ou de la foulée trop importante;
3. abaissement du bassin controlatéral;
4. soulèvement du talon retardé;
5. orteils pointés davantage vers l’extérieur (augmentation du « toe-out »).

Autres considérations utiles pour hiérarchiser les interventions pour les déviances de la marche : ⁽¹⁾

• Historiquement, la pronation excessive est considérée comme importante
• En ce qui concerne les syndromes douloureux, la reconnaissance des types de déviances pendant la phase d’appui peut permettre une meilleure sous-classification
• Se concentrer sur la déviance qui préoccupe le plus le patient – utiliser des enregistrements de la marche pour aider les patients à voir et à comprendre leurs déviances
• Choisir la déviance la plus susceptible d’être liée aux objectifs spécifiques du patient
• Choisir la déviance qui correspond à l’anamnèse du patient et à ses déficiences
• En cas de déviations multiples de la marche : se concentrer sur le traitement d’une déviance, puis évaluer comment le traitement affecte la douleur du patient ou s’il modifie les signes secondaires des déviances de la marche associées.

Ressources(edit | edit source)

Ressources cliniques :

• Pour en savoir plus sur la méthode Volodalen

Lectures recommandées :

• Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Is there a pathological gait associated with common soft tissue running injuries?. The American journal of sports medicine. 2018 Oct;46(12):3023-31. (un article qui aborde la possibilité d’un patron de course pathologique associé aux blessures courantes des tissus mous en course à pied, en anglais original)
• Jauhiainen S, Pohl AJ, Äyrämö S, Kauppi JP, Ferber R. A hierarchical cluster analysis to determine whether injured runners exhibit similar kinematic gait patterns. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2020 Apr;30(4):732-40. (un article présentant une analyse hiérarchique par grappes pour déterminer si les coureurs blessés présentent des patrons de course cinématiques similaires, en anglais original)
• Mousavi SH, Hijmans JM, Rajabi R, Diercks R, Zwerver J, van der Worp H. Kinematic risk factors for lower limb tendinopathy in distance runners: A systematic review and meta-analysis. Gait & posture. 2019 Mar 1;69:13-24. (une revue systématique et méta-analyse sur les facteurs de risque cinématiques de la tendinopathie des membres inférieurs chez les coureurs de fond, en anglais original)

Références(edit | edit source)