Différencier les douleurs fessières – La tendinopathie glutéale
Rédactrice originale – Mariam Hashem
Principales collaboratrices – Mariam Hashem, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Lucinda Hampton et Ewa Jaraczewska
Introduction(edit | edit source)
La douleur glutéale profonde est une affection complexe qui peut être la manifestation de différentes pathologies des tissus mous. En raison de la complexité de l’anatomie, les symptômes se chevauchent. Les examens tels que l’IRM et l’échographie ne permettent pas d’exclure la source de la douleur, et les tests spéciaux ne permettent souvent pas distinguer les structures sous-jacentes qui contribuent aux symptômes. (1)
La tendinopathie glutéale est une source potentielle de douleur glutéale profonde. Cette pathologie a été introduite comme concept très récemment dans la recherche par rapport à d’autres structures pouvant causer des douleurs glutéales telles que l’articulation sacro-iliaque et la région lombaire.
Tendinopathie glutéale (edit | edit source)
La tendinopathie glutéale, anciennement connue sous le nom de syndrome douloureux du grand trochanter (SDGT), est la tendinopathie la plus fréquente des membres inférieurs. (2) Elle se manifeste par une douleur qui débute dans la région du grand trochanter et peut irradier dans la partie latérale de la cuisse et/ou de la jambe. La douleur dans la région du grand trochanter est principalement causée par les tendons glutéaux et une cause secondaire de cette douleur est l’inflammation de la bourse. Cette dernière était autrefois considérée comme la principale source de la douleur. Les autres structures pouvant être impliquées dans cette pathologie sont la capsule postérieure de la hanche, les muscles jumeaux et les muscles obturateurs. (1) Il a été démontré que les patients souffrant de tendinopathie glutéale présentent des niveaux élevés d’anxiété et que nombre d’entre eux ressentent des douleurs presque toute la journée. (3)
Muscle jumeau inférieur |
Muscle obturateur interne |
Muscle obturateur externe |
|---|
Cette affection a un impact significatif sur la qualité du sommeil, l’activité physique, la participation au travail et la qualité de vie, similaire à celui des patients en attente d’une prothèse de la hanche pour une arthrose sévère de la hanche.(4)(5) Les douleurs provenant des tendons glutéaux peuvent irradier dans la région sacro-iliaque, la fesse, l’aine et la partie antérieure de la cuisse. Ce chevauchement des patrons douloureux rend d’autant plus difficile la différenciation des autres pathologies.
La tendinopathie glutéale est plus fréquente chez les femmes de plus de 40 ans. Elle serait présente chez 23,5 % des femmes présentant un risque de gonarthrose. (6) 73 % des personnes atteintes de tendinopathie glutéale seraient ménopausées ou périménopausées, ce qui indique un lien entre les changements hormonaux et la tendinopathie. Il a également été démontré que certains médicaments influencent les changements structurels des tendons, tels que les antibiotiques quinolones, les inhibiteurs d’œstrogènes tels que le tamoxifène pour les patientes atteintes d’un cancer du sein. (1)
La plupart des personnes attendent de 7,1 semaines à 4,4 ans avant de rechercher un traitement pour leurs symptômes. (7)
D’autres facteurs ont une influence sur l’incidence et le pronostic de la tendinopathie glutéale :
- le tabagisme;
- le diabète;
- les corticostéroïdes;
- des changements des niveaux de stress mécanique, soit une trop grande ou trop petite sollicitation, qui provoquent un frottement répétitif entre le tractus iliotibial et le grand trochanter. (8)
Les facteurs de risque sont : (9)
- sexe féminin; (3)
- âge plus avancé; (10)
- IMC plus élevé;
- douleur au dos;
- angle du col fémoral plus petit;
- taux de lipides; (10)
- adiposité (10) en particulier chez les femmes chez qui le tissu adipeux est principalement réparti au niveau des hanches; (11)
- génétique. (10)
Des facteurs tels qu’un stress psychologique plus important, une moins bonne qualité de vie, un tour de taille plus important et un IMC plus élevé étaient associés à des cas plus graves. Bien que ces facteurs puissent également se développer en raison de la douleur, (12) dans la plupart des cas, la pathologie est un précurseur de la douleur dans la tendinopathie. Il ressort de la littérature que, chez les personnes atteintes de tendinopathie asymptomatique, les facteurs de risque émotionnels et cognitifs tels que l’anxiété et les croyances mal adaptées sur la douleur, qui conduisent à l’évitement de la peur, augmentent le risque de développement de la douleur.(10)
La dépression a également été identifiée comme une composante importante du profil des patients souffrant de tendinopathie glutéale sévère, ce qui suggère que les cliniciens devraient être attentifs aux problèmes psychologiques ou à la présence d’une possible dépression chez les patients atteints de tendinopathies des membres inférieurs, afin de mieux traiter ces affections.
D’autres facteurs, tels que la kinésiophobie et la catastrophisation, ont été associés à une augmentation de la gravité des symptômes de la tendinopathie glutéale.(3) Cela signifie que les thérapeutes doivent en être conscients. Un dépistage concernant les facteurs cognitivo-émotionnels est utile pour mieux évaluer les symptômes des patients et les orienter de manière appropriée en cas de besoin. (3)
Le mécanisme exact par lequel ces facteurs influencent le développement d’une tendinopathie est encore largement inconnu. (10) Lire l’article récent de Mallarias et O’Neil (2020) pour en savoir plus sur les réflexions actuelles concernant cette question.
Diagnostic(edit | edit source)
Les éléments importants de l’évaluation pour diagnostiquer la tendinopathie glutéale sont : (1)
- Anamnèse : le sexe, l’IMC, l’âge et les antécédents en ce qui concerne le stress mécanique
- Localisation de la douleur : douleur à la région latérale de la hanche
- Intensité de la douleur : généralement 4/10 la plupart des jours
- Palpation : sensibilité sur la face supérieure du grand trochanter (point d’insertion du moyen et du petit glutéal)
- Tests de FADER avec ou sans résistance (position de flexion-adduction-rotation externe). Une douleur dans la région latérale de la hanche est considérée comme un test positif et pourrait confirmer le diagnostic de tendinopathie glutéale. Si la douleur a été ressentie dans la région glutéale profonde, il pourrait s’agir d’un syndrome douloureux glutéal profond. Lorsque la hanche est en flexion à > 60 degrés et positionnée en adduction et en rotation externe, le muscle piriforme devient un rotateur interne. De plus, les muscles grand glutéal et moyen glutéal changent de rôle, passant d’un rôle de rotateur externe à un rôle de rotateur interne.
- Un signe courant est une difficulté à marcher après avoir été assis pendant un certain temps, souvent décrite comme un « boitillement ».
Pour exclure la possibilité d’une coxarthrose, l’évaluation subjective et le test de FADIR (flexion-adduction-rottation interne) sont utilisés. Un test FADIR positif peut ne pas exclure complètement l’arthrose, mais un test négatif est reconnu pour exclure les pathologies intra-articulaires de la hanche telles que l’arthrose, le conflit fémoro-acétabulaire ou la déchirure labrale. De plus, en cas d’arthrose de la hanche, l’amplitude de flexion de la hanche a tendance à être réduite.
Les muscles jumeaux, les muscles obturateurs et le muscle carré crural, des muscles rotateurs latéraux de la hanche, ont été décrits comme source possible de douleurs à la région latérale de la hanche. (13) Ils sont orientés à 90 degrés par rapport à l’axe longitudinal de la hanche et remplissent des fonctions importantes dans la stabilité articulaire : (1)
- approximation de l’articulation de la hanche;
- renforcement de la capsule postérieure de la hanche.
Prise en charge de la tendinopathie glutéale (edit | edit source)
L’éducation du patient est considérée comme la partie la plus importante de la prise en charge. (1) Grâce à l’éducation, le patient participe à sa propre prise en charge et a le contrôle de son plan de traitement.
La prise en charge des facteurs associés ou provocateurs tels que les changements hormonaux, les comorbidités, le sommeil, le tabagisme et les médicaments doit être expliquée et discutée avec le patient. Bien que certains de ces facteurs ne soient pas modifiables, les patients doivent en être conscients. (14)
La promotion d’un mode de vie sain, comme l’arrêt du tabac et la perte de poids, est un élément essentiel du traitement de la tendinopathie. (15)
La gestion du stress mécanique est utilisée dans la prise en charge de la tendinopathie en augmentant doucement la sollicitation sur le tendon et en évitant le scénario du « guerriers du week-end », c’est-à-dire l’alternance de périodes sans effort et de périodes de très forte sollicitation.
Les personnes souffrant de tendinopathie glutéale présentent souvent une adduction excessive de la hanche. (1) Par conséquent, l’adduction de la hanche ou les mouvements de la jambe au-delà de la ligne médiane doivent être évités. Cela peut être fait en évitant : (1)
- les étirements, en particulier du muscle tenseur du fascia lata qui comprime les tendons du moyen et du petit glutéal;
- le croisement des jambes, en particulier avec la jambe affectée au-dessus de la jambe non affectée;
- la position debout en unipodal sur la jambe atteinte ou l’habitude de déplacer son poids davantage sur cette jambe;
- le décubitus latéral, sur le côté affecté ou non affecté, sans oreiller ferme entre les jambes;
- un valgus dynamique (adduction et rotation interne de la hanche) pendant les activités de mise en charge, car cela augmente la compression et la force de traction sur le tendon endommagé.
Le questionnaire « VISA-G » a été validé par Fearon et al (9) comme mesure de l’incapacité résultant d’une douleur à la région latérale de la hanche. Le questionnaire porte sur des activités telles que le décubitus latéral sur le côté affecté, la montée et la descente des escaliers et la gravité générale de la douleur à la hanche.
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Choix des exercices (edit | edit source)
Principes(edit | edit source)
- La force des abducteurs de la hanche n’est pas liée à la sévérité de la tendinopathie glutéale. (12)
- Les forces de compression peuvent aggraver la douleur à la région latérale de la hanche. Un exercice tel que l’exercice de la palourde peut provoquer de la douleur du tendon en raison de la force de compression élevée. (14)
- La flexion de la hanche doit être évitée dans les exercices, car elle peut avoir une influence négative sur le contrôle moteur et l’activation musculaire optimale lorsque le muscle tenseur du fascia lata et les fléchisseurs superficiels de la hanche sont dominants par rapport aux abducteurs et rotateurs externes de la hanche.
- Les exercices doivent être progressifs, c’est-à-dire que le stress mécanique doit être augmenté graduellement. Le stress mécanique peut être ajusté en modifiant la fréquence, les répétitions, la résistance.
- Il est recommandé de commencer la rééducation par des exercices isométriques car il a été prouvé qu’ils ont un effet analgésique sur la douleur tendineuse et qu’ils peuvent être utilisés comme point de départ de la rééducation et en cours de saison pour les athlètes afin de réduire la douleur et de contrôler les symptômes.(16)
- Le stress mécanique doit être surveillé en observant le niveau de douleur après les exercices. Une douleur de 4/10 pendant l’exercice et qui ne s’aggrave pas dans les 24 heures qui suivent est idéale.
- Augmenter la résistance jusqu’à une intensité de 4/10. Maintenir la position pendant 30 secondes. Répéter 5 fois par jour. (1)
- Conseiller aux patients d’effectuer les exercices lentement afin de stimuler le système de stabilité profonde du muscle.
- Rio et al (16) ont recommandé l’utilisation de repères externes pour le contrôle moteur tels que des repères visuels (miroir, vidéo et rétroaction par pression), auditifs (métronome) et mentaux (pratique mentale de la tâche) pour stimuler les changements neuroplastiques.
- Les tâches fonctionnelles telles que les fentes et les step-ups ne doivent pas être douloureuses, car cela reflète un mauvais contrôle de l’alignement optimal et une compression accrue des tendons glutéaux.
- Encourager les exercices en conservant un alignement neutre du rachis lombaire.
- Un exercice qui provoque les symptômes du patient ne doit pas nécessairement être évité. Il convient plutôt de reprendre cet exercice à un stade ultérieur de la rééducation ou de réduire le stress mécanique et surveiller les symptômes.
- French et al (17) ont indiqué que les étirements du tractus iliotibial et la thérapie manuelle le ciblant ne sont pas recommandés, car il est prouvé qu’un étirement du tractus iliotibial peut potentiellement être provocateur.
Programme d’exercices recommandé (14):(edit | edit source)
Le tableau suivant propose différents exercices pour chaque étape de la rééducation. Prendre note qu’il ne s’agit que d’un guide approximatif. Il faut utiliser son raisonnement clinique lors de la planification d’un programme.
| Semaine/étape | Type d’exercice | Exemples | Stress mécanique |
|---|---|---|---|
| Semaine 1 / phase précoce | Abduction isométrique; extension isométrique | En position debout ou couché, contre le mur : pont avec abduction résistée. En position debout, contre le mur, ou décubitus dorsal, contre un ballon. | Effort léger. Augmenter lentement la force jusqu’à une douleur maximale de 4/10. 30-45 secondes de maintien. 5 à 8 répétitions. 1 à 2 séries au courant de la journée. |
| Semaine 2 | Isotonique : décubitus latéral contre la gravité; debout : abduction et rotation externe; contrôle du moteur |
Exercice de la palourde modifié en utilisant une bande élastique pour augmenter la résistance; bilatéral; commencer par une résistance légère; renforcement du muscle grand glutéal le tronc penché sur le bord de la table |
Effort modéré. 8-12 répétitions. 2 séries. Une fois par jour. Effort léger pour l’activation du muscle grand glutéal plutôt que les ischiojambiers ou les extenseurs du dos avec 10 secondes de maintien |
| Semaine 3 | Entraînement neuroplastique; pont avec une résistance en augmentation | levée de jambe latéral à quatre pattes (« fire hydrant ») – ajouter une résistance pour progresser; pont avec les pieds décalés (« Off-set Bridge »); pont unipodal, pont avec abaissement du bassin (« Hip Drop Bridge ») | Exercices isométriques : maintenir la position pendant 35 à 60 secondes. 1 série de 6 à 8 répétitions. Exercices isotoniques : 8 à 12 répétitions. 2 séries avec un repos de 30 secondes entre les séries. |
| Semaine 4 à 6 | Augmenter la charge en intégrant une charge fonctionnelle élevée avec une résistance lourde et un mouvement lent | Glissement en abduction; proprioception; charge fonctionnelle stabilisation horizontale, bras et jambes opposés relevés (« Bird Dog »); « step down » latéral |
Progressif. Augmenter la résistance. 8 à 12 répétitions, 3 séries. 3 à 4 fois par semaine. Arrêter l’exercice de la palourde modifiée et le renforcement du muscle grand glutéal le tronc penché sur le bord de la table |
| Semaine 6 à 12 – phase tardive | Augmentation de la charge Exercices spécifiques au sport | Flexion sur une jambe (« single leg squat »); fentes vers l’arrière sur le ballon; fente controlatérale; « Step-up » |
Augmenter la charge – mouvement lent et résistance lourde. Réduire le nombre de répétitions au fur et à mesure que la charge augmente. 8 à 12 répétitions. 3 séries. 3-4 fois par semaine |
Extension statique de la hanche |
Abduction résistée de la hanche |
Glissement en abduction |
|---|---|---|
Flexion sur une jambe (« Single Leg Squat ») |
Fente |
Abduction en décubitus latéral |
Pont avec abduction statique de la hanche |
Exercice de la palourde modifié |
Renforcement du muscle grand glutéal le tronc penché sur le bord de la table (activation optimale) |
Pont avec affaissement du bassin |
Stabilisation horizontale, bras et jambes opposés relevés (« Bird Dog ») résistée |
Abduction statique de la hanche |
Autres options de prise en charge conservatrice (edit | edit source)
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Certaines études montrent que les AINS et les AINS topiques (pendant 6 semaines) peuvent jouer un rôle dans le traitement de la tendinopathie chronique.(8)
Thérapie par ondes de choc extracorporelles
La thérapie par ondes de choc extracorporelles s’est avérée efficace dans le traitement du SDGT. Le mécanisme exact de cet effet n’est toutefois pas clair. De plus, les preuves sont limitées.
La thérapie par ondes de choc extracorporelles à basse énergie semble être plus efficace que l’injection de cortisone après 4 mois. Les protocoles utilisés pour la thérapie par ondes de choc extracorporelles varient à la fois dans la pratique et dans la recherche et n’ont pas pu être comparés dans une revue de la littérature réalisée par Reid (2016). (8)
Injections de cortisone
Une étude menée en Serbie chez des patients souffrant de bursite trochantérienne/d’un SDGT (n = 2 217, suivi sur 6 ans) a montré qu’une injection locale de cortisone en combinaison avec de la physiothérapie multimodale était efficace chez 49 % des patients. La cortisone seule a permis une amélioration de 39 %. (18) Certaines études montrent une amélioration précoce après l’injection, qui dure jusqu’à 3 mois, avec un maximum d’amélioration à 6 semaines. Cependant, à plus long terme, les symptômes du SDGT semblent réapparaître. (8)
Options chirurgicales (edit | edit source)
Une intervention chirurgicale peut être indiquée si aucune amélioration n’est constatée malgré un traitement conservateur prolongé. Certaines options chirurgicales sont la bursectomie, le relâchement du tractus ilio-tibial, l’ostéotomie trochantérienne, la réparation du tendon glutéal ou une combinaison de ces techniques. Les données probantes sur les options chirurgicales pour le SDGT sont de faible qualité. (8) Récemment, la chirurgie endoscopique est étudiée comme solution de rechange à la chirurgie ouverte. (8)
Une série de cas portant sur 11 patients a montré a montré des résultats positifs après un relâchement endoscopique du tractus iliotibial, incluant une bursectomie. Cette intervention a été réalisée chez des patients qui ne s’étaient pas améliorés après 1 an de traitement conservateur comprenant des étirements, du renforcement des abducteurs, au moins une injection de cortisone et/ou de la thérapie par ondes de choc extracorporelles. (19)
Références(edit | edit source)
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