Syndrome douloureux glutéal profond

Introduction(edit | edit source)

L’anatomie de la région glutéale profonde est complexe et n’a pas été explorée en profondeur dans la littérature. ⁽¹⁾

La douleur glutéale profonde peut résulter d’une compression, d’une inflammation ou d’une lésion d’une ou de plusieurs structures de cette région. ⁽²⁾ Les symptômes de douleur et de dysfonctionnement dans cette région peuvent être des manifestations de différentes affections telles que le dysfonctionnement de l’articulation sacro-iliaque, la tendinopathie glutéale, la radiculopathie lombaire et le syndrome du piriforme. La littérature récente a étudié l’implication de diverses structures dans l’apparition des symptômes. ⁽³⁾

Le syndrome douloureux glutéal (SDG) est défini comme une douleur ou un engourdissement de la fesse, ⁽⁴⁾ de la hanche ou de la partie postérieure de la cuisse, accompagné d’une douleur projetée ou radiculaire dans la distribution du nerf sciatique. ⁽⁵⁾ Cette affection se caractérise par le fait d’être : ⁽⁶⁾

1. un trouble non-discogène;
2. un trouble du nerf sciatique;
3. un coincement du nerf dans l’espace glutéal profond. Les sites de compression les plus fréquents sont : le muscle piriforme (67,8 %), le foramen sciatique (6 %), le tunnel ischiatique (4,7 %). ⁽⁷⁾

Le syndrome de la douleur glutéale est un ensemble d’affections différentes dont les symptômes sont similaires et se chevauchent.⁽³⁾

Symptômes du syndrome de la douleur glutéale: ⁽⁵⁾

• douleur à la fesse et souvent à la région « rétro-trochantérienne »;
• symptômes parfois bilatéraux, mais généralement unilatéraux;
• douleur lors de position assise prolongée (plus de 20-30 minutes);
• douleur en phase d’appui terminale (en extension);
• boiterie possible à la marche;
• changements neurologiques sensoriels;
• douleurs nocturnes intenses et sommeil perturbé.

Anatomie(edit | edit source)

L’espace glutéal profond a une anatomie unique. La compréhension de ses délimitations et de ses contacts aide le clinicien à améliorer ses compétences en matière de palpation et à diagnostiquer les symptômes et la présentation du patient.

L’espace glutéal profond est délimité par :

• en postérieur, le muscle grand glutéal;
• en antérieur : la colonne acétabulaire postérieure, la capsule de l’articulation de la hanche et le fémur proximal;
• en latéral : la lèvre latérale de la ligne âpre et la tubérosité glutéale;
• en médial : le ligament sacrotubéral et le fascia falciforme;
• en supérieur : la grande incisure ischiatique;
• en inférieur, l’origine proximale des ischiojambiers sur la tubérosité ischiatique. ⁽⁸⁾

Les « six profonds » sont des structures importantes qui se trouvent sous les muscles grand glutéal et moyen glutéal. Les « six profonds » sont le muscle piriforme, le muscle jumeau supérieur,, le muscle obturateur interne,, le muscle obturateur externe;,⁽⁹⁾ le muscle jumeau inférieur et le muscle carré crural.⁽¹⁰⁾. Les muscles piriforme et carré crural sont les plus faciles à palper. ⁽⁵⁾

Le nerf sciatique passe au-dessus du complexe obturateur interne et jumeaux,⁽¹¹⁾ puis se dirige ensuite latéralement jusqu’à la tubérosité ischiatique où s’attache le biceps fémoral. Il est entouré, du côté médial, par la tubérosité ischiatique et, du côté latéral, par le petit trochanter du fémur.

Le nerf sciatique peut éventuellement être comprimé sous le muscle piriforme. ⁽¹²⁾

La cinématique du nerf est un aspect crucial de la physiopathologie de compression. ⁽⁸⁾ Le nerf sciatique glisse sur le bord postérieur du grand trochanter lorsque la hanche est en forte position de flexion, d’abduction et de rotation externe. De plus, en position de complète de flexion, d’abduction et de rotation externe, l’origine du muscle semi-membraneux et le bord postérieur du grand trochanter peuvent entrer en contact. ⁽⁵⁾ Lorsque le genou est fléchi, le nerf se déplace en postéro-latéral et lorsque le genou est étendu, le nerf glisse plus profondément dans le tunnel. ⁽¹³⁾

Syndrome de compression du nerf pudendal (edit | edit source)

Le ligament sacrotubéral prend naissance sur la tubérosité ischiatique et s’insère sur le sacrum et le coccyx, tandis que le ligament sacrospinal lui est perpendiculaire, est situé plus bas et s’attache à l’épine ischiatique. L’épaisseur de ces ligaments peut entraîner la compression du nerf pudendal, souvent appelé « syndrome du canal d’Alcock » ou « syndrome du cycliste ». ⁽⁵⁾ Ce syndrome de compression est assez peu connu et est souvent mal diagnostiqué, car on le confond avec d’autres affections du plancher pelvien.⁽¹⁴⁾

Outre la douleur fessière, les symptômes de la névralgie pudendale comprennent des troubles sexuels, des douleurs rectales, une incontinence fécale et une incontinence urinaire. La compression du nerf pudendal peut affecter de manière significative la qualité de vie.

Cette compression peut être provoquée par une position assise prolongée, en particulier sur un vélo, ou par un changement récent de la selle du vélo. En général, les symptômes peuvent être aggravés par la position assise, mais il semblerait que le fait de s’asseoir sur le siège de la toilette soulage la douleur en raison du relâchement de la pression sur le nerf.

Conflit ischio-fémoral (edit | edit source)

Après une chirurgie de la hanche, en particulier une arthroplastie totale de la hanche, certains patients rapportent des douleurs dans la partie postérieure de la jambe et dans la partie profonde de la fesse, en particulier lors de l’extension et de l’adduction de la hanche. ⁽⁵⁾ La douleur ischiofémorale est une cause rare de douleur de la hanche, décrite pour la première fois chez trois patients après une arthroplastie totale de la hanche et une ostéotomie fémorale proximale. ⁽¹⁵⁾

L’espace ischiofémoral est un très petit espace délimité par la tubérosité ischiatique et le petit trochanter. Si le muscle carré crural ⁽¹⁶⁾ est tendu ou épaissi, ou si une inflammation telle qu’une bursite est présente, cela peut entraîner un rétrécissement et une compression des structures nociceptives dans cette région. Une étude a établi un lien entre ces symptômes et le rapprochement des bords osseux de l’ischion et du fémur, mesuré sur des séquences axiales d’imagerie par résonance magnétique (IRM). ⁽¹⁷⁾

Image : muscle carré crural

Symptômes :

• Douleur glutéale profonde, souvent décrite comme un mal profond, avec occasionnellement des douleurs projetées au genou
• En course à pied, les petites foulées sont souvent plus préférées aux grandes. Cela s’explique par le rétrécissement de l’espace ischiofémoral lors de l’extension et de l’adduction de la hanche, qui augmente avec la longueur des pas.
• La douleur peut être confondue avec un problème du rachis lombaire primaire, car le patron de douleur des facettes articulaires L3-4 ou L4-5 se recoupe avec celui du conflit ischiofémoral. D’autre part, la perte de l’extension de la hanche peut elle-même entraîner des douleurs lombaires.
• La douleur du conflit ischiofémoral est augmentée en fin d’extension et d’adduction de la hanche.
• Sensibilité à la palpation de l’ischion lors d’un mouvement de provocation passif ⁽¹⁸⁾
• Sensation de ressaut, de craquement ou de blocage de l’articulation de la hanche lors de la marche à grandes enjambées, causée par le petit trochanter qui frotte violemment contre l’ischion.

Les résultats de l’examen physique ne permettent pas de conclure au diagnostic de conflit ischio-fémoral. Un mouvement passif combinant l’extension, l’adduction et la rotation externe de la hanche est utilisé pour provoquer les symptômes. ⁽¹⁹⁾

Le test de marche à grandes foulées (marche à grands pas) a une sensibilité de 92 % et une spécificité de 82 %. ⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Tendinopathie des ischiojambiers (edit | edit source)

Le point d’insertion des ischiojambiers se situe sur la tubérosité ischiatique, très près du nerf sciatique. La tendinopathie des ischiojambiers proximaux est fréquente chez les coureurs de fond et les athlètes effectuant des activités dans le plan sagittal (p. ex. sprint, course de haies) ou des activités de changement de direction telles que les entraînements de football et de hockey. ⁽²²⁾

Signes et symptômes : ⁽⁵⁾

• Antécédents de sollicitations répétées en position initiale de flexion. Lors des mouvements de flexion tels que les soulevé de terre ( » deadlift « ) et autres activités de flexion, les tendons proximaux des ischiojambiers subissent une charge de traction sur la tubérosité ischiatique.
• Douleur profonde et localisée dans la région de la tubérosité ischiatique
• La douleur s’aggrave en position assise (décrite comme étant assise sur une « masse spongieuse »), en conduisant une voiture, en soulevant des caisses et en courant en montée. Cela est dû aux forces de cisaillement entre l’attache des ischiojambiers et la tubérosité ischiatique lors d’une flexion accrue de la hanche. Pendant la course, la force maximale se produit à la fin de l’oscillation, avec un deuxième pic rapportée au début de l’appui.
• Épreuve de l’élévation de la jambe tendue (« SLR ») positive
• Tests de Slump et neurodynamiques qui indiquent une pression sur le nerf sciatique positifs, mais n’excluant pas une tendinopathie des ischiojambiers.
• À la palpation, épaississement autour de la tubérosité ischiatique, latéralement à l’ischion

La douleur peut être reproduite par des tests de charge dans lesquels les tendons proximaux des muscles ischiojambiers sont soumis à une pression et une traction progressivement croissantes (par augmentation de l’angle de flexion) : ⁽²²⁾

• La progression se fait ainsi : (1) pont unipodal, genou opposé fléchi; (2) pont à levier long; (3) arabesque; (4) soulevé de terre unipodal (« single leg deadlift »). Cela est démontré dans les illustrations ci-dessous :

Pont unipodal à long levier :

• Soulevé de terre unipodal (« single leg deadlift ») :

• Trois tests d’étirement passifs ont une validité modérée à élevée et une sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic de la tendinopathie proximale des ischiojambiers en cas de reproduction des symptômes. Il s’agit du « Bent-Knee Stretch » (en position de flexion maximale de la hanche, passer lentement de la flexion à l’extension du genou), du « Modified Bent-Knee Stretch » (exécution plus rapide de l’extension du genou) et du test de Puranen-Orava (en position debout, flexion du tronc vers l’avant avec le talon surélevé).

⁽²³⁾

⁽²⁴⁾

⁽²⁵⁾

Examen physique(edit | edit source)

Une pathologie du rachis lombaire doit être exclue en premier lieu. L’examen physique comprend la palpation, les tests de la ceinture pelvienne et de l’articulation sacro-iliaque et d’autres tests tels que le test de Gillet et le test actif d’élévation de la jambe tendue.

Les patients souffrant d’une compression du nerf sciatique présentent souvent des antécédents de traumatisme, des douleurs en position assise, des douleurs radiculaires dans la jambe et des paresthésies. ⁽²⁶⁾

Un test de Gillet positif ou un test actif d’élévation de la jambe tendue indiquent un contrôle moteur médiocre et un transfert de la charge problématique, mais aucun ne permet de différencier la structure pathologique. ⁽⁵⁾

⁽²⁷⁾

Pour exclure une coxarthrose, on utilise l’amplitude totale des mouvements et le test FADIR. Un test de FADIR négatif permet d’exclure une pathologie intra-articulaire, telle qu’une lésion du labrum ou une coxarthrose. ⁽⁵⁾

⁽²⁸⁾

Un test FABER positif déclenche des symptômes du nerf sciatique si le nerf glisse sur le bord postérieur du grand trochanter dans cette position. ⁽⁵⁾ Le même test peut indiquer une tendinopathie glutéale si la douleur est ressentie au grand trochanter. Si le patient a ressenti une douleur profonde dans la fesse, il est plus probable qu’il s’agisse d’une compression ou d’une irritation autour du muscle piriforme ou de certains des « six profonds ».

⁽²⁹⁾

Les patients souffrant d’un syndrome douloureux glutéal profond peuvent présenter des tests de conduction nerveuse altérés, des réflexes altérés, une faiblesse motrice ⁽³⁰⁾ et des troubles de la sensibilité, ce qui rend difficile la différenciation entre le rachis lombaire et les structures situées dans la fesse. ⁽⁵⁾

La combinaison du test d’étirement du piriforme en position assise avec le test actif du piriforme a démontré une sensibilité de 91 % et une spécificité de 80 % pour la détection endoscopique d’une compression du nerf sciatique. ⁽³¹⁾

⁽³²⁾

⁽³³⁾

Les compétences en matière de palpation peuvent être utiles pour différencier le site de la douleur et la texture des tissus mous. ⁽⁵⁾ On peut utiliser la tubérosité ischiatique comme point de référence en essayant de reproduire la douleur du patient à la palpation pour déterminer l’origine probable des symptômes. ⁽³⁴⁾

⁽³⁵⁾

Diagnostic différentiel (edit | edit source)

Le tableau suivant associe les affections causant des douleurs glutéales profondes à leurs symptômes les plus typiques : ⁽⁵⁾

Affection	Symptômes
Irritation du tendon des ischiojambiers, bursite	Course en montée; soulevés de terre (« deadlifts ») Soulèvement de boîtes/autres activités qui impliquent des soulèvements de charge en flexion Sensation d’être assis sur une « masse spongieuse »
Compression du nerf sciatique non discogénique	Douleur radiculaire du membre inférieur lors de la flexion de la hanche
Syndrome de compression du nerf pudendal	Augmentation du temps passé sur le vélo ou changement de selle; s’asseoir sur un siège de toilette soulage la douleur
Conflit ischiofémoral, douleur facettaire (lombaire), douleur de l’articulation sacro-iliaque	Douleur lors de l’extension de la hanche ou de longues foulées
Conflit ischiofémoral	Antécédents de traumatisme ou de chirurgie de la hanche
Tendinopathie glutéale, ou tendinopathie des obturateurs/jumeaux	Boiterie après une position assise prolongée

Prise en charge(edit | edit source)

Principes(edit | edit source)

• Différencier la source de la douleur à l’aide du raisonnement clinique, de ses propres connaissances et de ses compétences d’évaluation
• Éduquer son patient sur l’anatomie et les causes des symptômes
• 

  Traiter les facteurs de la douleur chronique à l’aide de l’approche biopsychosociale

• Conseiller le patient la gestion du stress mécanique

Tendinopathie des ischiojambiers :

1. Éviter les soulevés de terre et autres activités de flexion
2. Éviter les étirements des ischiojambiers,comme l’extension du genou à 90 degrés de flexion de la hanche

Implication du nerf sciatique :

1. Au volant, rapprocher le siège de la voiture du volant pour soulager la tension neurale du nerf sciatique
2. Conseiller aux coureurs de réduire la longueur de leur foulée pour soulager les symptômes

En cas de symptômes typiques du nerf pudendal, il faudra peut-être orienter le patient à un physiothérapeute spécialisé dans la santé de la femme ou de l’homme pour qu’il aide à traiter les symptômes tels que la douleur rectale, l’incontinence fécale ou l’incontinence urinaire. Orienter les femmes de plus de 50 ans à un gynécologue pour connaître leur statut hormonal. Des changements de mode de vie et des conseils en matière de gestion du poids sont également recommandés.

Conseils généraux sur les points suivants :

• gestion du poids;
• changements de mode de vie;
• hygiène du sommeil;
• facteurs de risque tels que le tabagisme.

Le relâchement myofascial et la thérapie manuelle, combinés à la rééducation et aux conseils appropriés, sont des outils cliniques utiles dans la prise en charge de la douleur glutéale profonde. ⁽⁵⁾

Un bloc anesthésique guidé par imagerie ou des injections de stéroïdes peuvent également s’avérer efficaces. ⁽⁷⁾

Les options chirurgicales sont les suivantes :

plastie partielle du petit trochanter pour le conflit ischiofémoral;

libération arthroscopique ou endoscopique des adhérences entre les tendons ischiojambiers ou le tendon du piriforme et le nerf sciatique. ^{(36) (12)}

.

Exercices(edit | edit source)

Principes de la prescription d’exercices : ⁽⁵⁾

Limiter les exercices à 15 à 20 minutes par jour afin d’améliorer l’observance thérapeutique.

Au début du traitement d’une tendinopathie, éviter les étirements afin de réduire la tension exercée sur le tendon. Les introduire éventuellement plus tard, lorsque la douleur se résorbe.

Lors de la prise en charge d’une tendinopathie, maintenir la douleur en dessous de 5/10 et veiller à ce qu’elle ne s’aggrave pas dans les 24 heures suivantes, en particulier avec des exercices fonctionnels en charge tels que le « step down », la flexion sur une jambe (« single leg squat »), la fente dynamique et la fente.

Lors de l’étirement du muscle piriforme avec la hanche à 90 degrés, la hanche doit être en position de rotation externe. Le muscle piriforme est un abducteur de la hanche et un rotateur externe en dessous de 45 à 60 degrés de flexion de la hanche, mais il agit comme un rotateur interne au-dessus de 60 degrés de flexion de la hanche.

Combiner les exercices avec des techniques de glissement neurodynamique, telles que le glissement (« slider ») du nerf sciatique.

Conseiller le renforcement des muscles glutéaux grâce à des exercices de type « Bird Dog », fentes et des exercices fonctionnels en charge.

La charge doit être augmentée progressivement en mettant l’accent sur les extenseurs de la hanche, les abducteurs et les rotateurs latéraux, de manière générale.

Références(edit | edit source)