Prise en charge de la spasticité chez les blessés médullaires

Introduction(edit | edit source)

La spasticité est un symptôme courant mais souvent sous-diagnostiqué chez les personnes souffrant d’une lésion médullaire (LM). ⁽¹⁾ Selon Holtz et al,⁽²⁾ 35 % des patients souffrant de spasticité problématique nécessitent une prise en charge dans l’année qui suit leur lésion médullaire. ⁽²⁾ La spasticité problématique peut être douloureuse et nuire à la mobilité et à la fonction d’un individu, y compris l’hygiène personnelle ou la toilette. Elle est plus fréquente chez les patients diagnostiqués avec des grades ASIA B à D au niveau cervical. Cependant, la spasticité peut être bénéfique à certaines personnes car elle peut faciliter la stabilité du tronc pour le contrôle postural et améliorer les activités telles que la station debout, les transferts et d’autres activités de la vie quotidienne. ⁽³⁾ Cet article aborde les différentes définitions de la spasticité, les méthodes d’évaluation et les options de prise en charge de la spasticité en cas de lésion médullaire.

Définitions de la spasticité (edit | edit source)

Selon le consensus européen sur les concepts et la mesure des réponses neuromusculaires physiopathologiques à l’étirement musculaire passif, ⁽⁴⁾le terme ‘hyper-résistance’ devrait être utilisée pour décrire le phénomène d’altération de la réponse neuromusculaire lors d’un étirement passif, au lieu, par exemple, de ‘spasticité’ ou d’ ‘hypertonie’. » Ils distinguent en outre les contributions non neurales (ou liées aux tissus) et neurales (ou liées au système nerveux central) à l’hyper-résistance :

• « Les contributions tissulaires sont l’élasticité, la viscosité et le raccourcissement musculaire. » ⁽⁴⁾
• « Les contributions neurales sont l’hyperréflexie d’étirement dépendante de la vitesse et l’activation involontaire de fond indépendante de la vitesse. »⁽⁴⁾

Les définitions de la spasticité comprennent :

« Trouble moteur caractérisé par une augmentation des réflexes toniques d’étirement (tonus musculaire) en fonction de la vitesse avec des réflexes tendineux exagérés, résultant d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement, en tant que composante du syndrome du motoneurone supérieur » — JW Lance, 1980 ⁽⁵⁾

« Trouble du contrôle sensorimoteur, résultant d’une lésion du motoneurone supérieur, se manifestant par une activation involontaire intermittente ou prolongée des muscles » — 2005 Consortium SPASM (Support Programme for Assembly of a Database for Spasticity Measurement)⁽⁶⁾

« La spasticité fait référence à l’hyperréflexie d’étirement dépendante de la vitesse comme élément de l’hyper-résistance. » — Consensus européen 2016 ⁽⁴⁾

Les cliniciens doivent être conscients que le terme « spasticité » ne peut être utilisé que lorsqu’il est clairement défini par le type de changements survenus. Le terme « rigidité » est réservé aux contributions à l’hyper-résistance liées aux tissus. ⁽⁴⁾

Composantes neurologiques de la spasticité (edit | edit source)

• Lésion du motoneurone supérieur de la moelle épinière ⁽⁷⁾
• La désinhibition se produit au niveau de la boucle réflexe spinale en conséquence directe de l’atteinte neurologique. ⁽⁴⁾

Spasticité ou spasmes musculaires (edit | edit source)

La spasticité est due à une perte de la modulation inhibitrice supraspinale des réflexes d’étirement musculaire. La modulation inhibitrice supraspinale de ces réflexes est normalement assurée par les voies corticospinales, corticoréticulaires et réticulospinales dorsales.⁽⁸⁾

Les spasmes musculaires sont des contractions musculaires involontaires, incontrôlées, périodiques et non prolongées.

Épidémiologie de la spasticité (edit | edit source)

• La spasticité est plus fréquente chez les patients atteints de tétraplégie ⁽⁷⁾
• 48% des patients atteints de lésions médullaires présentent une spasticité lors de leur admission dans les unités de réadaptation pour patients hospitalisés en phase aiguë ⁽⁹⁾
• 46-65% des personnes atteintes d’une lésion médullaire traumatique ont signalé une spasticité à leur congé de l’hôpital ^{(3) (9)}
• Une spasticité problématique a été rapportée par 79% des patients atteints de lésions médullaires cervicales, 69% des patients atteints de lésions médullaires thoraciques et 22% des patients atteints de lésions médullaires lombaires hautes ⁽³⁾
• La spasticité est moins fréquente dans les lésions situées entre T12 et L2 ⁽³⁾
  • La spasticité se développe chez :
    • 87% des patients présentant une lésion cervicale
    • 85% des patients présentant une lésion thoracique
    • 57% des patients souffrant d’une lésion lombaire
• Il n’y a pas de spasticité lorsque les lésions se situent en dessous de L2. ⁽⁷⁾
• Les médicaments sont couramment utilisés pour prendre en charge la spasticité dans le cas d’une lésion médullaire. ⁽⁹⁾

Pour en savoir plus sur les faits et chiffres concernant les lésions médullaires, cliquer ici.

Phases du développement de la spasticité (edit | edit source)

• Phase initiale de l’aréflexie ⁽¹⁰⁾
• Choc spinal : lésion médullaire aiguë avec tonus flasque au-dessous du niveau de la lésion ⁽¹¹⁾
• Retour des réflexes ⁽¹⁰⁾
• Apparition d’hyperréflexie, de spasmes et de clonus ⁽¹⁰⁾

Évaluation de la spasticité (edit | edit source)

Considérations préalables à l’évaluation : ⁽⁷⁾

• La spasticité peut varier au cours de la journée, de la semaine et même au cours d’une même séance de traitement.
• Elle peut être présente dans les quatre membres et le tronc. Elle peut toucher les fléchisseurs, les extenseurs, les rotateurs, les adducteurs ou les abducteurs. Pour obtenir des résultats précis, toutes les évaluations doivent être effectuées avec le muscle au repos (détendu).
• La spasticité peut augmenter ou diminuer en raison de mouvements, d’activités, de stresseurs ou de positions spécifiques.
• Il est nécessaire d’évaluer l’effet de la spasticité sur la fonction et les activités de la vie quotidienne (par exemple, la marche, la mobilité au lit, les transferts, le sommeil, la fonction vésicale et intestinale).

Les objectifs de l’évaluation de la spasticité sont les suivants : ⁽⁷⁾

• comprendre la perception de la spasticité par le patient et le proche aidant;
• identifier l’origine du problème;
• vérifier le degré de réalisme du résultat souhaité;
• évaluer les interventions thérapeutiques. ⁽¹²⁾

Mesures de résultats (edit | edit source)

Bien que la mesure de la spasticité reste un défi, les méthodes suivantes peuvent être utilisées : ⁽¹³⁾

1. Échelles cliniques

• Échelle d’Ashworth modifiée (ou MAS pour « Modified Ashworth Scale », en anglais) ⁽¹⁴⁾
  • Échelle ordinale de six points permettant d’évaluer la résistance rencontrée lors de mouvements passifs d’étirement à vitesse croissante
    • 0 = pas d’augmentation du tonus musculaire
    • 1 = légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par une sensation d’accrochage ou par une résistance minime en fin de mouvement lorsque le segment affecté est déplacé en flexion ou en extension
    • 1+ = légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par une sensation d’accrochage, suivi par une résistance minimale dans le reste (moins que la moitié) de l’amplitude de mouvement
    • 2 = augmentation plus marquée du tonus musculaire sur presque la totalité de l’amplitude de mouvement, mais le segment affecté est mobilisé avec facilité
    • 3 = augmentation importante du tonus musculaire, le mouvement passif est difficile
    • 4 = le segment affecté est rigide en flexion ou en extension
  • Suffisamment fiable pour évaluer la spasticité des membres inférieurs chez les patients souffrant d’une lésion médullaire
  • Le MAS est disponible ici (en anglais original)
• Échelle de Tardieu modifiée (ou MTS pour « Modified Tardieu Scale », en anglais original) ⁽¹⁵⁾
  • Validée pour la LM
  • Évalue trois éléments essentiels :
    • vitesse de l’étirement
    • qualité de la réaction musculaire
    • angle de la réaction musculaire
  • L’Échelle de Tardieu modifiée est considérée comme supérieur à l’Échelle d’Ashworth modifiée.
  • Elle permet de distinguer les contributions neurales des contributions périphériques à la spasticité.
  • Elle quantifie le « tonus musculaire à des vitesses spécifiques ».
  • Les mesures quantitatives de l’angle articulaire sont effectuées à trois vitesses de mouvements passifs : ⁽¹⁵⁾
    • très lent;
    • « ‘chute’ passive du membre sous l’effet de la gravité »; ⁽¹⁵⁾
    • le plus rapidement possible.
  • Elle agit comme un outil complémentaire pour planifier le traitement des personnes atteintes de lésions médullaires.
  • Le MTS est disponible ici (en anglais original)
• Échelle de fréquence des spasmes de Penn (ou PSFS pour « Penn Spasm Frequency Scale », en anglais)
  • Mesure d’auto-évaluation de la fréquence des spasmes musculaires
  • Couramment utilisée pour quantifier la spasticité
  • Contient deux parties : la fréquence des spasmes et la gravité des spasmes
  • La fréquence des spasmes :
    • 0 = absence de spasme
    • 1 = un ou quelques spasmes par jour
    • 2 = entre 1 et 5 spasmes par jour
    • 3 = entre 5 et <10 spasmes par jour
    • 4 = 10 spasmes ou plus par jour ou contraction continue
  • La gravité des spasmes :
    • légère (1)
    • modérée (2)
    • grave (3)
  • Faiblement corrélée avec l’Échelle d’Ashworth modifiée
  • Pour plus d’informations sur le PSFS, cliquer ici (en anglais original).
• Échelle d’évaluation de la paraplégie spastique (ou SPRS pour « Spastic Paraplegia Rating Scale », en anglais)
  • Temps d’administration : 15 minutes
  • Elle ne nécessite pas d’équipement particulier. ⁽¹⁶⁾
  • Elle a une forte corrélation interjuge.
  • Elle contient 13 variables permettant de mesurer la gravité de la paraplégie spastique. ⁽¹⁷⁾
  • Elle évalue la déficience fonctionnelle en évaluant la capacité de marcher, la puissance musculaire, la spasticité, la douleur et la fonction urinaire. ⁽¹⁸⁾
  • Un score est attribué à chaque variable, allant de 0 (normal) à 4 (déficience grave). ⁽¹⁷⁾
  • La note totale maximale est de 52.

2. Méthodes biomécaniques

• Test du pendule
  • Une méthode simple pour quantifier la gravité de la spasticité
  • Le patient est assis ou couché, et sa jambe pend au bout d’un lit ou d’un canapé.
  • L’évaluateur étend le genou, puis relâche la jambe, de manière à ce qu’elle se balance librement.
  • L’amplitude du balancement est généralement réduite chez les personnes souffrant de spasticité.
  • Ce test peut être quantifié en utilisant un goniomètre pour mesurer le rapport entre l’angle de flexion initial et la position finale du genou. ⁽¹⁹⁾
  • Les résultats dépendent de la position assise du patient et de sa capacité à se relâcher complètement.⁽¹⁹⁾
  • Ce test ne peut évaluer que la spasticité des muscles du genou.
  • Ce test ne peut pas « dissocier la résistance accrue dans le muscle due aux changements viscoélastiques de la résistance dépendante de la vitesse due à la spasticité ».

3. Méthodes neurophysiologiques et électrophysiologiques

• Outil d’évaluation des réflexes spastiques pour les blessés médullaires (ou SCATS pour « Spinal Cord Assessment Tool for Spastic Reflexes » en anglais)
  • Utilisé pour évaluer le clonus, les spasmes des muscles fléchisseurs et les spasmes des muscles extenseurs
  • Degré de spasme évalué entre zéro et trois : pas de spasme (0) à spasme grave (3)
  • Outil de mesure clinique fiable pour évaluer l’activité spasmodique et l’hypertonie spastique chez les patients atteints d’une lésion médullaire ⁽²⁰⁾
  • Pour plus d’informations sur le SCATS, cliquer ici (en anglais original)

Caractéristiques de la spasticité dans les LM (edit | edit source)

La spasticité peut avoir une influence négative sur la qualité de vie d’une personne en limitant sa capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne, en l’empêchant de prendre soin d’elle-même, en provoquant des douleurs et en affectant sa sécurité. Cependant, la spasticité peut présenter certains avantages, tels que l’amélioration de la stabilité du tronc en position assise et debout, la facilitation des transferts et de la marche, et l’augmentation du retour veineux, réduisant ainsi l’incidence de la thrombose veineuse profonde. La présence et la gravité de la spasticité peuvent varier au cours de la journée, et des facteurs bien connus peuvent augmenter ou réduire la présence et les symptômes de la spasticité.

Facteurs aggravants (edit | edit source)

• Immobilité ou maintien prolongé dans une même position
• Douleur (fracture, blessure musculaire, escarre, calcul rénal, infection de la vessie, appendicite, accouchement)
• Vessie trop pleine ou intestin trop plein
• Constipation
• Infections diverses : infection urinaire, ongle incarné et ulcère de décubitus
• Anxiété, stress, troubles émotionnels
• Changements soudains de température et d’humidité dans l’environnement (par exemple, temps froid, pluie imminente)
• Pression sur la plante du pied (stimule le réflexe plantaire)
• Positionnement au lit ou en fauteuil roulant avec une flexion insuffisante des hanches et des genoux
• Ossification hétérotrophe (OH)
• Contractures
• Syringomyélie
• Thrombose veineuse profonde
• Fièvre
• Vêtements serrés ou sangles de sac urinaire pour les jambes serrées
• Orthèses inconfortables

Facteurs favorables (edit | edit source)

• Mouvements passifs lents et étirements effectués régulièrement ^{(7) (21)}
• Position debout et mise en charge ⁽²²⁾
• Flexion latérale et extension rythmiques combinées à une rotation du tronc (par exemple lors de l’équitation) ⁽²³⁾
• Activité physique et traitement, y compris étirements et flexions ⁽²⁴⁾
• Positionnement adéquatau lit et au fauteuil
• Prise en charge de la douleur
• Gestion de la vessie et des intestins
• Gestion du stress
• Respiration profonde et relaxation
• Froid/glace ⁽²¹⁾

Principes généraux de la prise en charge de la spasticité (edit | edit source)

La spasticité doit être prise en compte lorsqu’elle est néfaste pour le patient et qu’elle entraîne des problèmes tels que la douleur, des limitations fonctionnelles ou positionnelles ou des contractures musculaires.⁽³⁾

Des interventions précoces pour prévenir la spasticité après une lésion médullaire et la traiter sont recommandées.⁽¹⁰⁾

Lors de la planification du traitement de la spasticité, les cliniciens doivent tenir compte des facteurs suivants : ⁽³⁾

• la qualité de la spasticité;
• la gravité de la spasticité;
• la distribution de la spasticité;
• les facteurs favorables;
• les facteurs aggravants;
• la perception et l’explication de la spasticité par le patient.

Prise en charge thérapeutique de la spasticité (edit | edit source)

Autoprise en charge(edit | edit source)

L’autoprise en charge est un élément essentiel de la prise en charge thérapeutique de la spasticité. Le patient et les proches aidants doivent comprendre l’état de santé du patient et les interventions thérapeutiques potentielles afin de choisir un traitement efficace et d’obtenir le meilleur résultat. ⁽²⁵⁾ Le patient doit être informé des techniques d’autoprise en charge pour le contrôle de la spasticité. L’éducation du patient doit comprendre les éléments suivants :

• comment reconnaître et prévenir les facteurs susceptibles d’aggraver la spasticité et les spasmes; ⁽²⁵⁾
• effectuer des étirements réguliers, y compris en décubitus ventral, pour maintenir la longueur des muscles;
• pousser sur le genou pour aplatir le pied sur le sol ou sur le repose-pieds afin d’arrêter le clonus;
• comment utiliser la spasticité pour la fonction.

Mise en charge(edit | edit source)

L’efficacité à long terme des activités en mise en charge n’a pas fait l’objet de recherches approfondies et est souvent remise en question. ⁽²⁶⁾ Une étude de cas réalisée en 1993 par Bohannon ⁽²⁷⁾ a constaté une réduction immédiate de la spasticité des membres inférieurs après des interventions en mise en charge (c’est-à-dire l’utilisation d’une table basculante), qui a duré quelques heures après le traitement. On a également constaté une réduction des spasmes, et ce jusqu’au matin suivant le traitement.

Table basculante ou cadre de verticalisation :

• Les avantages de l’utilisation d’une table basculante ou d’un cadre de verticalisation dépassent les étirements manuels seuls.
• Les étirements en position debout influencent les afférences des récepteurs cutanés et articulaires dans les motoneurones spinaux, ce qui entraîne une diminution de l’excitabilité.
• Un étirement prolongé des muscles fléchisseurs plantaires de la cheville en position debout entraîne une réduction de la spasticité des membres inférieurs.

Positionnement(edit | edit source)

Un positionnement approprié au lit ou en fauteuil roulant est essentiel pour maintenir la longueur des muscles. Bien qu’il existe des rapports cliniques sur l’efficacité du positionnement sur la réduction de la spasticité, les preuves scientifiques manquent. ⁽²⁶⁾ Il existe également des facteurs spécifiques qui peuvent entraîner une augmentation de la spasticité chez les personnes atteintes de lésions médullaires qui s’assoient dans un fauteuil roulant :

• une mauvaise stabilité du tronc et l’effort nécessaire pour la compenser
• la douleur due à un mauvais positionnement
• le raccourcissement des muscles dû à un mauvais positionnement peut devenir un déclencheur lorsqu’ils sont étirés

Pour réduire l’impact d’un tonus anormal, nous devons prendre en compte ce qui suit :

• les solutions standard pour le positionnement des fauteuils roulants ne peuvent généralement pas être appliquées ⁽²⁸⁾
• une approche d’équipe entre les ergothérapeutes et les physiothérapeutes est essentielle
• la connaissance de l’état du patient et de ses déficiences physiques, de l’adaptation d’un fauteuil roulant, des systèmes d’assise et des coussins est indispensable
• la compréhension des souhaits/exigences du patient doit influencer les décisions de l’équipe
• une règle d’or du positionnement est de changer de position tout au long de la journée ⁽²⁵⁾

Cette section du cours Positionnement et stratégies de prise en charge générale du membre supérieur en cas de lésion médullaire aborde plus en détail le positionnement en décubitus dorsal et sur le fauteuil roulant.

Prise en charge de la spasticité des membres supérieurs (edit | edit source)

Pour en savoir plus sur la prise en charge de la spasticité des membres supérieurs, cliquer ici.

Modalités(edit | edit source)

Cet article traite de l’utilisation des modalités de prise en charge des membres supérieurs en cas de tétraplégie.

Attelles(edit | edit source)

• Une attelle dorsopalmaire peut être recommandée en cas d’augmentation du tonus des doigts et/ou du poignet.
• Attelle de repos : une attelle de nuit peut être utilisée pour maintenir la main dans une position fonctionnelle avec le poignet et les doigts légèrement fléchis.

Pour plus d’informations sur le port d’une attelle pour les personnes atteintes de lésions médullaires, consultez ce guide de pratique.

Médicaments contre la douleur, la spasticité et les infections en fonction de la cause (edit | edit source)

Comprimés de baclofène : ⁽²⁴⁾

• seule une petite partie de la substance active pénètre la barrière hémato-encéphalique, de sorte que son effet est limité
• a des effets secondaires importants, notamment la sédation, les nausées, les étourdissements et les difficultés respiratoires
• une interruption soudaine de la prise de ce médicament peut provoquer des crises d’épilepsie, une psychose et une hyperthermie

Tizanidine :

• offre un effet relaxant musculaire prononcé
• supprime les réflexes polysynaptiques dans la lésion médullaire complète
• peut être utilisé en combinaison avec le baclofène ⁽²⁹⁾
• a les mêmes effets secondaires que le baclofène

Produits à base de cannabis :

• résultats contradictoires ⁽²⁴⁾
• Selon Karst et al, le cannabis « n’est pas recommandé pour le traitement de la spasticité en raison de la marge thérapeutique étroite et du risque d’effets secondaires et de dépendance ». ⁽³⁰⁾

Injections de toxine botulique :

• utilisé lorsque la spasticité est présente dans quelques muscles ou dans un groupe de muscles limité
• bloque temporairement la connexion entre la terminaison nerveuse et la fibre musculaire en bloquant la libération présynaptique d’acétylcholine par les terminaisons nerveuses
• une évaluation approfondie avec une analyse et une description détaillées de la fonction est essentielle pour obtenir un bon résultat

Pompe intrathécale :

• Le médicament est administré dans l’espace sous-arachnoïdien par une pompe programmable via un système de cathéters.
• La pompe doit être remplie et la dose du médicament peut être ajustée.

Prise en charge chirurgicale (edit | edit source)

• Plastie en Z ou ténotomies pour allonger le muscle : ^{(31) (32)}
  • Les indications les plus courantes pour la chirurgie des tendons dans le membre inférieur sont les suivantes : ⁽³²⁾
    • flexion de la hanche, adduction de la hanche
    • contracture en flexion du genou, contracture en extension du genou
    • pied bot varus équin
    • contracture en flexion de l’orteil et, parfois, en extension de l’hallux
  • Au membre supérieur, les tendons généralement libérés sont ceux des muscles fléchisseur commun profond des doigts et fléchisseur superficiel des doigts, ainsi que ceux des muscles fléchisseur radial du carpe et long fléchisseur du pouce. Un allongement en Z du fléchisseur ulnaire du carpe peut être pratiqué si nécessaire.⁽³¹⁾

Effets positifs de la spasticité sur la fonction (edit | edit source)

Entraînement à la marche :

• La spasticité des extenseurs peut faciliter la marche, le passage de la position assise à la position debout et d’autres transferts. Cependant, une spasticité grave augmente la consommation d’énergie, limite la vitesse de marche et affecte la sécurité. Ces facteurs peuvent l’emporter sur les avantages de la marche par rapport à la rapidité et au confort d’un fauteuil roulant.⁽⁷⁾
• Pour plus d’informations sur la marche après une lésion médullaire, cliquer ici.

Mobilité du lit :

• La spasticité du tronc peut aider à se retourner dans le lit ou à s’asseoir dans le lit. ⁽⁷⁾

Transferts :

• La spasticité peut aider à soulever les jambes sur le lit. ⁽⁷⁾

Toux :

• La spasticité peut être utilisée pour stimuler une toux plus efficace. ⁽⁷⁾

Préhension :

• La spasticité des fléchisseurs des doigts peut être stimulée pour aider à renforcer la préhension grâce à l’effet ténodèse. ⁽⁷⁾

Ressources (en anglais original)(edit | edit source)

• Biering-Sørensen F, Nielsen JB, Klinge K. Spasticity-assessment: a review. Spinal Cord. 2006 Dec;44(12):708-22.
• Balci BP. Spasticity Measurement. Noro Psikiyatr Ars. 2018;55(Suppl 1):S49-S53. (un article sur les méthodes d’évaluation de la spasticité, en anglais original)
• Postural Assessment And Seating Systems for People with Spinal Cord Injury. (un document sur l’évaluation posturale et systèmes de sièges pour les personnes souffrant d’une lésion médullaire, en anglais original)
• Positionnement et prise en charge générale des membres supérieurs en cas de lésion médullaire
• SPINAL CORD INJURY GUIDELINES 2019 (lignes directrices de 2019 pour la lésion médullaire, en anglais original)
• Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2005;28(5):434-70. (un guide de pratique clinique pour les professionnels de la santé pour la préservation de la fonction des membres supérieurs après une lésion médullaire, en anglais original)

Références(edit | edit source)