Réadaptation des lésions des nerfs périphériques en situation de catastrophe et de conflit
Rédateurs originaux – Naomi O’Reilly
Principaux contributeurs – Naomi O’Reilly, Tarina van der Stockt, Kim Jackson et Jess Bell
Introduction(edit | edit source)
Les nerfs périphériques peuvent subir des lésions dues à de nombreuses causes incluant des lésions traumatiques thermiques, chimiques ou mécaniques, des causes héréditaires, des infections, des maladies du collagène ou du métabolisme (le diabète sucré étant l’une des plus courantes), une exposition à des toxines endogènes ou exogènes, des tumeurs malignes et des causes iatrogènes.(1) qui se manifestent par des déficits neurologiques en distal du niveau de lésion. En situation de catastrophe ou de conflit, on peut observer une augmentation significative du nombre de lésions nerveuses périphériques traumatiques, mais toutes ces autres causes de lésions nerveuses continueront à toucher les patients dans ces situations. (2) En situation de catastrophe et de conflit, les patients souffrant de lésions des nerfs périphériques ont tendance à présenter d’autres blessures, souvent complexes et très souvent associées à des fractures des membres. Dans de nombreux cas, ces lésions associées doivent être stabilisées avant que la lésion du nerf périphérique puisse être traitée, ce qui peut souvent entraîner un retard dans l’identification et le traitement de la lésion du nerf périphérique.
Les catastrophes, notamment les tremblements de terre et les tempêtes, peuvent entraîner un grand nombre de lésions des nerfs périphériques, à la suite de traumatismes complexes des membres et de blessures par écrasement, ou de blessures profondes des tissus mous causées par des débris volants. Dans les situations de conflit, les lésions des nerfs périphériques sont également associées à des blessures complexes causées par des engins explosifs, des blessures par balle et des blessures pénétrantes. La lésion primaire du nerf résulte généralement du même traumatisme que celui qui blesse l’os ou l’articulation, mais elle peut aussi se produire à la suite du déplacement du patient ou de l’étirement et de la manipulation du membre pendant le traitement de la lésion, plutôt que par la force initiale. Une infection, une cicatrice, un cal osseux ou des complications vasculaires, notamment un hématome, une fistule artério-veineuse, une ischémie ou un anévrisme, peuvent également entraîner une lésion secondaire du nerf. (3)
Dans les lésions nerveuses traumatiques, les lésions du nerf radial au membre supérieur sont les plus fréquentes : 14% sont associées à des fractures de la diaphyse humérale, 3% à des fractures du tiers moyen de l’humérus, 50% à des fractures du tiers distal de l’humérus ; 7 % en cas de fracture supracondylienne de l’humérus et 7 % dans les cas de luxation de la tête radiale. Dans le cas des luxations de l’épaule, c’est le nerf axillaire qui peut être lésé à la suite de blessure par étirement, bien que cela soit rare et ne se produise que dans environ 5 % des cas. Les lésions ulnaires représentent 30 % des patients présentant des lésions combinées du squelette et du système nerveux au membre supérieur. Elles sont généralement associées à des fractures de l’épicondyle huméral interne (médial), mais sont souvent le résultat de la formation d’un cal autour du coude. Alors que les luxations du coude ont tendance à entraîner une lésion du nerf médian, dans environ 15 % des blessures combinées du squelette et des nerfs au membre supérieur, ou après une blessure du poignet dans sa partie avant-bras distal. (4) Au membre inférieur, c’est le nerf péronier qui est le plus souvent lésé au niveau du col du péroné, à la suite d’une fracture du tibia et du péroné ou d’une luxation du genou, tandis que le nerf tibial est plutôt lésé lors de fractures distales du tibia ou de la cheville. Les branches du plexus lombosacré sont lésées dans moins de 3 % des fractures du bassin et dans 10 à 13 % des luxations postérieures de la hanche. (4)
En situation de conflit, les lésions nerveuses sont généralement réparties de manière égale entre les membres supérieurs et inférieurs, les explosions (63 %) étant la principale cause de lésions nerveuses périphériques. 82 % des lésions nerveuses sont associées à des blessures ouvertes, et une partie des patients présentent une lésion de deux nerfs ou plus. (5) Les lésions associées incluaient des fractures (31,1 %), des lésions nerveuses périphériques multiples (76,8 %), des lésions vasculaires (30,4 %) et des lésions cérébrales traumatiques (34,1 %), (6) le membre inférieur étant le site le plus courant de la blessure la plus importante.(5) La neurapraxie (45 %) est le type de lésion nerveuse le plus fréquent, suivie par l’axonotmèse (35 %) et la neurotmèse (20 %). Les nerfs ulnaire, péronier commun et tibial ont été plus fréquemment lésés, et une grande partie de ces lésions était associée à une lésion vasculaire, une fracture, ou les deux, au niveau de la lésion nerveuse. Ce qui représente des situations entraînant une amputation secondaire à la perte importante de tissus et au niveau important de la lésion nerveuse.(7) En situation de conflit, les recherches suggèrent qu’il n’y a pas d’association entre la classification de Sunderland et le délai d’évaluation, le mécanisme de la blessure ou le nerf blessé, mais que la classification de Sunderland est corrélée aux scores moteurs et sensoriels finaux. Ceci souligne simplement que les personnes ayant des blessures initiales plus graves ont des résultats finaux moins bons. (8)
Soins d’urgence immédiats ( edit | edit source )
En situation de catastrophe et de conflit, les lésions nerveuses périphériques sont généralement associées à des blessures multiples et peuvent passer inaperçues lorsque les équipes médicales ou chirurgicales s’efforcent en priorité de sauver un membre ou une vie. Les professionnels en réadaptation sont souvent les premiers membres de l’équipe à identifier une éventuelle lésion nerveuse lors de leur évaluation. Ainsi, les professionnels en réadaptation doivent toujours veiller à ce que chaque patient ayant subi une blessure à un membre ou à la ceinture d’un membre soit évalué et surveillé pour détecter toute éventuelle lésion de nerfs périphériques (primaire ou secondaire), en particulier après une intervention chirurgicale, une manipulation, un plâtre et le rétablissement de toute blessure à un membre.(3) Bien qu’en situations de catastrophe et de conflit une orientation en temps opportun ne puisse pas toujours se produire, les recherches suggèrent qu’un délai plus court de présentation conduit à une meilleure récupération sensorielle. Les professionnels en réadaptation impliqués dans la réadaptation précoce jouent donc un rôle clé dans l’identification et la gestion des lésions des nerfs périphériques afin de garantir une récupération optimale. (6)
La lésion du nerf périphérique est l’une des blessures les plus courantes pouvant entraîner une invalidité à long terme à la suite d’une catastrophe ou d’une situation de conflit. Les soins et les connaissances appropriés concernant la lésion du nerf périphérique sont essentiels dans toute intervention d’urgence. En particulier, les principes de déplacement et de manipulation incluant l’immobilisation sur place sont particulièrement importants pour éviter d’autres lésions secondaires du nerf. En outre, l’orientation rapide vers un établissement de soins multidisciplinaire doté de services de réadaptation appropriés est essentielle pour une issue optimale, en particulier chez les personnes présentant une axonotmèse ou une neurotmèse.
Le diagnostic et le traitement précoces des lésions nerveuses périphériques peuvent s’avérer difficiles au lendemain d’une catastrophe ou d’un conflit, en particulier chez les personnes présentant un polytraumatisme complexe. Au cours des premiers stades d’une lésion d’un nerf périphérique, un diagnostic et une prise en charge précoces sont essentiels pour minimiser les dommages neurologiques supplémentaires et le développement de complications secondaires.
L’observation et le traitement conservateur (par exemple, modification de l’activité, attelle, stimulation électrique) sont indiqués pour la plupart des blessures fermées, qui présentent un taux élevé de guérison spontanée, tandis que les blessures ouvertes nécessitent généralement un traitement chirurgical, hautement spécialisé et peut ne pas être disponible en situation de conflit ou de catastrophe, ou encore, les ressources chirurgicales disponibles limitées peuvent devoir être priorisées pour des interventions permettant de sauver des vies. Les interventions chirurgicales, lorsqu’elles sont possibles, peuvent inclure une réparation primaire (bout à bout), qui relie les deux extrémités d’un nerf sectionné et constitue l’option chirurgicale idéale ; cependant, cette opération doit être réalisée dans les premiers jours de la blessure et sans étirement ni tension à travers le site de réparation. Ceci nécessite une identification précoce de la blessure. La greffe de nerfs (pour combler les lacunes dans les nerfs) est une autre approche qui peut être utilisée. Elle peut intervenir à une date ultérieure à la réparation primaire mais doit néanmoins avoir lieu dans les deux ans suivant la blessure initiale. Ces greffes peuvent être soit de type autogreffe, par laquelle du tissu nerveux sain est transplanté à partir d’un autre endroit dans le corps du patient, soit de type allogreffe, par laquelle un support fabriqué dans le commerce est utilisé. (3)
Compte tenu des défis à relever en situation de catastrophe et de conflit, le déploiement rapide d’équipes médicales d’urgence spécialisées (nationales et internationales) pour répondre aux besoins immédiats est souvent un élément clé de la réponse initiale d’urgence. Une série d’initiatives de l’Organisation mondiale de la santé contribue à guider ces équipes, notamment les cadres d’intervention d’urgence (normes et directives), les mécanismes de coordination et le processus d’accréditation des équipes médicales d’urgence, afin que seuls des professionnels de la réadaptation dotés de l’expérience et des compétences appropriées, fassent partie de ces équipes. (9)
Équipes médicales d’urgence ( edit | edit source )
Les équipes médicales d’urgence ayant des capacités spécialisées dans la réadaptation des lésions nerveuses périphériques peuvent jouer un rôle essentiel dans le soutien aux soins des personnes souffrant de lésions nerveuses périphériques complexes à la suite de catastrophes et de conflits. En général, les équipes sont requises dès la première semaine d’une catastrophe et restent pendant une période prolongée, mais les délais d’arrivée de ces équipes spécialisées peuvent varier considérablement au sein d’une catastrophe ou d’un conflit en fonction de la sécurité de l’environnement. Les professionnels en réadaptation couvrent un éventail de professions, notamment la physiothérapie, l’ergothérapie, l’orthétique et la prothétique, les soins infirmiers de réadaptation, la médecine de réadaptation physique et la psychologie. Ces professionnels travaillent idéalement en collaboration au sein d’une équipe pluridisciplinaire, chacun apportant sa spécialité pour parvenir à une prise en charge et un traitement complets après une lésion des nerfs périphériques. Le tableau 1 donne un aperçu de l’apport qu’offre la réadaptation, par type d’équipe médicale d’urgence, en plus de considérations spécifiques de libération pour les lésions nerveuses périphériques : (9)
| Type 1 | Type 2 | Type 3 | Considérations relatives aux références et aux libérations | ||
|---|---|---|---|---|---|
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Aperçu des lésions du nerf périphérique ( éditer | source d’édition )
Le système nerveux périphérique est constitué des nerfs qui partent du cerveau et de la moelle épinière. Ces nerfs forment le réseau de communication entre le système nerveux central et les parties du corps. Un nerf contient des faisceaux de fibres nerveuses, soit des axones, soit des dendrites, entourés de tissu conjonctif. Les nerfs sensoriels ne contiennent que des fibres afférentes, de longues dendrites de neurones sensoriels, qui procurent une sensation à une zone de la peau. Les nerfs moteurs ne comportent que des fibres efférentes, de longs axones de motoneurones qui alimentent les muscles. Les nerfs mixtes contiennent les deux types de fibres et sont impliqués à la fois dans les fonctions sensorielles et motrices. (10)(11) Chaque nerf est entouré d’une gaine de tissu conjonctif appelée l’épineurium. Chaque faisceau de fibres nerveuses est appelé un fascicule et est entouré d’une couche de tissu conjonctif appelée périneurium. À l’intérieur d’un fascicule, chaque fibre nerveuse individuelle, avec sa myéline et son neurilemma, est entourée d’un tissu conjonctif appelé endoneurium. Un nerf peut également avoir des vaisseaux sanguins enfermés dans son enveloppe de tissu conjonctif.(10)
Une lésion d’un nerf périphérique peut se traduire par une blessure mineure jusqu’à une transection complète du nerf. En fonction du type et de l’importance des dommages, une régénération des nerfs peut être possible ou non. Le traitement des lésions nerveuses périphériques dépend du type de lésion, de l’importance de la lésion nerveuse et des symptômes ressentis. Ceux-ci peuvent inclure la douleur (d’une sensation de picotements à une douleur intense de type brûlure), l’engourdissement ou l’altération des sensations, la faiblesse musculaire de la partie du corps affectée, la perte de fonction (par exemple, la difficulté à utiliser une main ou une jambe difficile pour effectuer des tâches), la perte de mouvement actif (par exemple, la chute du poignet et du pied), la raideur articulaire et le stress émotionnel. (10)
Mécanismes des lésions ( modifier | source d’édition )
Les lésions nerveuses peuvent être dues à une lacération, une traction ou étirement, une compression ou encore une ischémie. Le dysfonctionnement du nerf résulte principalement des forces mécaniques directes qui lui sont appliquées et, en second lieu, de la compromission vasculaire qui s’ensuit, avec les lésions nerveuses ischémiques conséquentes.
Lacération(edit | edit source)
Un nerf peut être lacéré ou complètement sectionné à la suite d’une lésion traumatique. Cette situation est plus susceptible de se produire à la suite d’un mécanisme de blessure pénétrante (par exemple, un coup de couteau, un coup de feu, des débris volants), plutôt que d’un mécanisme de blessure contondante. Les nerfs peuvent également être sectionnés accidentellement lors d’une intervention chirurgicale, par exemple avec une broche de fixateur mal placée qui coupe le nerf péronier.(12)
Traction ou Étirement( éditer | source d’édition )
Les nerfs périphériques supportent un degré important de tension ou d’étirement avant de développer des dommages structurels internes/externes, en partie grâce à une redondance de longueur qui permet au nerf de s’adapter à l’étirement pendant les mouvements normaux du membre (par exemple, le nerf cubital au coude), permettant un étirement jusqu’à 10 % avec conséquences traumatiques minimes. Cependant, lorsque le nerf périphérique est étiré au-delà de ces limites, des dommages internes et externes peuvent survenir.(13) Les lésions nerveuses suite à un étirement rapide comptent parmi les lésions les plus dévastatrices des nerfs périphériques, entraînant souvent de mauvais résultats fonctionnels. Certains nerfs sont plus susceptibles que d’autres d’être traumatisés par un étirement en raison de leur emplacement et du niveau de tension au repos, notamment les nerfs situés autour du plexus brachial, en particulier le nerf axillaire.(12) Les nerfs périphériques peuvent être blessés en étant étirés au-delà de leur limite, par exemple si une personne est tirée par un membre à travers des décombres ou un espace étroit après l’effondrement d’un bâtiment.
Compression(edit | edit source)
Une pression externe peut blesser le nerf par des forces de compression soit appliquées de façon continue pendant des heures, comme dans le cas de la neuropathie radiale compressive (« paralysie du samedi soir ») ou d’une blessure par écrasement, soit appliquées de façon répétée avec un effet cumulatif, comme dans le cas d’un appui habituel sur le coude. Le plus souvent, les nerfs sont comprimés de façon chronique par des structures voisines anormales, ou lors du passage dans des espaces fibro-osseux comme dans le cas du syndrome du canal carpien ou dans des situations de gonflement comme le syndrome des loges. (12)(14) Une lésion par compression peut survenir au niveau du nerf lorsqu’une personne ou un membre est écrasé, par exemple lorsqu’il est coincé sous des débris dans un bâtiment qui s’est effondré, ou dans le cadre d’un syndrome du compartiment (voir le chapitre sur les fractures), par exemple la compression du nerf radial d’un bras écrasé et enflé.(14) Il convient de noter que les informations sensorielles sont transportées dans la couche externe du tissu nerveux et que, par conséquent, dans les blessures par compression, la sensation est souvent plus touchée que la puissance ou la fonction motrice.(3)
Mécanismes combinés ( modifier | source d’édition )
En situation de catastrophe et de conflit, les lésions des nerfs périphériques sont souvent le résultat d’une combinaison des mécanismes ci-dessus. Les blessures liées aux véhicules sont principalement des blessures par étirement/traction, bien que des contusions et des lacérations puissent également se produire. Les blessures liées aux missiles (par exemple, les blessures par balle) provoquent plus souvent des contusions ou des transsections nerveuses, tandis que les lacérations sont le plus souvent causées par des objets tranchants (par exemple, un coup de couteau, un coup de feu, des débris volants). Les lésions par compression se produisent souvent à la suite de l’effondrement d’un bâtiment ou ont tendance à être liées à la position du corps pendant une anesthésie ou une intervention chirurgicale ; elles sont généralement le résultat d’une combinaison de contusion, de compression et d’ischémie. Toute blessure présentant des lésions importantes des tissus mous et pouvant provoquer un gonflement peut également entraîner une compression ultérieure.(12)
Classification des lésions des nerfs périphériques ( éditer | source d’édition )
Les systèmes de classification offrent un langage commun aux professionnels de la médecine et de la réadaptation pour discuter efficacement de la pathophysiologie nerveuse en fonction de la gravité et de l’étendue de la lésion des composants structurels du nerf périphérique. Les systèmes de classification jouent également un rôle important dans la prédiction du pronostic et la détermination de la stratégie de traitement. (10)
Il existe deux systèmes de classification couramment utilisés pour les lésions des nerfs périphériques : la classification de Seddon développée en 1942 et la classification de Sunderland proposée pour la première fois en 1990. (2)(12)(15) Seddon a été le premier à classer les lésions nerveuses en trois catégories : neurapraxie, axonotmèse et neurotmèse, en fonction de la présence ou non d’une démyélinisation et de l’étendue des lésions des axones et des tissus conjonctifs du nerf. Sunderland a ensuite élargi cette classification initiale pour distinguer l’étendue des dommages dans les tissus conjonctifs. McKennon et Dellon ont introduit une autre classification pour désigner des combinaisons de lésions de grade III à V le long du trajet du nerf endommagé, bien qu’elle ne soit pas aussi largement acceptée en pratique.(12)(16)(17)
| Classification de Seddon | Classification de Sunderland | Mécanisme de la lésion | Niveau de lésion | Potentiel de récupération et Timeline | |
|---|---|---|---|---|---|
| Neuropraxie | Grade I | Généralement causée par une blessure légère |
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| Axonotmèse | Grade II | Se produit généralement à la suite de blessures par écrasement, de blessures par étirement des nerfs (par exemple, accidents de voiture, chutes) ou de blessures par percussion (par exemple, blessures par balle). |
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Bonne probabilité de récupération complète. |
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| Grade III |
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Possibilité de récupération partielle, avec une récupération inférieure à 100 %. Une chirurgie est souvent nécessaire. | |||
| Grade IV |
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Possibilité de récupération partielle, avec une récupération inférieure à 100 %. Chirurgie nécessaire. | |||
| Neurotmesis | Grade V | Survient le plus souvent en association avec des lésions graves, telles que des blessures par objet tranchant, des blessures par traction, des percussions ou l’exposition à des substances neurotoxiques. |
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En situation de catastrophe et de conflit impliquant des lésions nerveuses périphériques traumatiques, la plupart des lésions sont mixtes et un seul événement traumatique peut provoquer une combinaison de neurapraxie, d’axonotmèse et de neurotmèse à des degrés divers. Le pronostic final et le résultat fonctionnel dépendent donc du rapport entre les différents composants de la lésion, ce qui peut être difficile à évaluer cliniquement.(12)
Évaluation de la lésion du nerf périphérique ( éditer | source d’édition )
En situation de catastrophe et de conflit, le diagnostic d’une lésion nerveuse périphérique traumatique est généralement clinique et repose sur la présence de symptômes et de signes neurologiques compatibles avec une lésion nerveuse, ainsi que sur des antécédents ou une suspicion de traumatisme aigu ou répétitif comme cause probable. Il convient de procéder à une anamnèse et à un examen physique approfondis, selon le même format qu’une évaluation de réadaptation standard, en se concentrant sur le neural afin de déterminer si un muscle ou une zone de la peau est intact sur le plan neurologique. Chez certains patients, les symptômes et les signes peuvent révéler une perte sensorimotrice manifeste correspondant à un nerf spécifique, tandis que chez d’autres, les résultats cliniques sont plus subtils. Vous pouvez réviser les considérations d’évaluation en situation de catastrophe et de conflit ici.
Les considérations spécifiques lors de l’évaluation des patients présentant une lésion nerveuse périphérique connue ou suspectée doivent inclure les éléments suivants lors de l’interrogatoire subjectif portant sur la fonction, le sommeil et la sensation ainsi que des tests objectifs axés sur l’évaluation motrice, sensorielle et vasculaire. (3)
Subjectif(edit | edit source)
Interrogation autour de la fonction, du sommeil et de la sensation :
- Fonction :
- Déterminez quelle fonction est affectée, par exemple s’habiller, se laver, travailler et s’occuper des personnes à charge. La dominance de la main est importante dans les blessures à la main et au bras et influencera l’impact d’une blessure au membre supérieur.
- Sommeil :
- Déterminez si le sommeil est affecté par la douleur ou la capacité à se mettre dans une position confortable la nuit. Si le sommeil est perturbé, la recherche d’une position de sommeil confortable doit être un objectif de traitement anticipé.
- Sensation :
- Déterminez la présence de picotements, d’engourdissements et de sensations réduites. (3)
Objectif(edit | edit source)
- Test sensoriel :
- Un test sensoriel peut servir à vérifier rapidement la présence de lésions nerveuses, dans un contexte où un examen complet est difficile, par exemple en présence de fractures multiples ou de fixation externe. Voir les tableaux 3 et 4 pour un aperçu des tests sensoriels.
- Test de motricité :
- Les lésions majeures des nerfs périphériques entraînent généralement une faiblesse musculaire sévère et une atrophie consécutive, qui peut commencer dès 72 heures après la blessure. La jonction neuromusculaire subit des modifications importantes après une lésion nerveuse et constitue le point le plus critique pour la récupération fonctionnelle, même après une régénération nerveuse adéquate. Outre les tests de force musculaire manuels, il existe des tests de fonction motrice nerveuse qui permettent de détecter la faiblesse musculaire liée à des lésions des nerfs périphériques aux membres supérieurs et inférieurs. Choisissez un muscle pour chaque nerf périphérique afin de vérifier la fonction nerveuse et enregistrer la force. Choisissez au moins un mouvement fonctionnel pour la zone concernée. Voir les tableaux 3 et 4 pour un aperçu des tests de motricité.
- La mobilité neuronale, c’est-à-dire la quantité de mouvement du nerf périphérique dans les tissus, peut être évaluée en considérant le trajet du nerf et le mouvement du membre qui le mettra sous tension, en se rappelant que le nerf glisse à la fois vers l’avant et vers l’arrière pendant un mouvement du membre, et en s’assurant qu’il n’y a pas de points de tension qui peuvent causer une douleur ou une restriction de la récupération, se produisant typiquement au niveau d’une articulation ou lorsque le nerf traverse un tissu mou. Veillez à ne pas trop étirer ou tendre le nerf (des picotements et aiguilles apparaîtront).(3)
- Pulsations périphériques
- Les pulsations périphériques peuvent être utilisées comme un outil clinique précieux en cas de suspicion d’une lésion nerveuse périphérique.
Drapeaux rouges ( edit | source d’édition )
Les signaux d’alarme suivants sont spécifiques uniquement aux lésions des nerfs périphériques. Vous devez toujours être attentif aux signaux d’alarme non spécifiques à la condition de votre patient, comme une infection. En présence de tous les signes et symptômes suivants, vous devez arrêter immédiatement le traitement et alerter l’équipe chirurgicale ou médicale (Tableau 2). (3)
| Signes ou symptômes | Condition sous-jacente possible |
|---|---|
| Membre rouge, chaud et gonflé, le patient se plaint d’une douleur intense aggravée par les mouvements passifs. | Syndrome de compartiment |
| Membre rouge, chaud, gonflé avec absence de pouls. Le patient se plaint de douleurs et d’essoufflement au repos. | Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire |
| Le patient se plaint d’une douleur intense ; vous pourriez remarquer un mauvais alignement de l’articulation ou encore un mouvement ou une forme anormale de l’os. | Fracture instable qui n’a pas été diagnostiquée ou immobilisée. |
| Picotements et aiguilles bilatéraux
et engourdissement, faiblesse bilatérale dans les mains/pieds, maux de tête et engourdissement autour de la tête, ROM du cou sévèrement réduit. Fatigue ; incapacité à maintenir la posture de la tête. Faiblesse multisegmentaire et modifications sensorielles multisegmentaires |
Colonne cervicale instable |
Les lésions nerveuses périphériques sont des affections courantes dont les symptômes varient en fonction de la gravité de la lésion nerveuse et des nerfs concernés. Ainsi, les lésions des nerfs périphériques peuvent entraîner diverses complications secondaires, qui peuvent être importantes et avoir des effets à long terme selon la classification de la lésion nerveuse. Pour en savoir plus sur les complications secondaires des lésions nerveuses, cliquez ici.
Lésions des nerfs périphériques courantes ( edit | edit source )
Membre supérieur ( edit | edit source )
- Les lésions nerveuses proximales, sont plus susceptibles de provoquer des distorsions de la main (par exemple, la main de bénédiction), qui ne sont visibles que lorsque le patient essaie de fléchir les doigts ou de faire un poing.
- Les lésions nerveuses distales sont plus susceptibles de provoquer des déformations en griffe (par exemple, griffe cubitale ou médiane) en raison d’une perte de fonction et des fléchisseurs extrinsèques intacts. (18)
| Nerf | Lésions associées | Muscle affecté | Fonction motrice | Sensation | Test |
|---|---|---|---|---|---|
| Nerf spinal accessoire |
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Posture
Test
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| Long nerf thoracique
Racine nerveuse C5 – C7 |
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| Nerf axillaire
Racine du nerf C5-C6 |
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| Nerve Suprascapulaire
Racine nerveuse C4 – C6 |
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| Nerf musculo-cutané
Racine nerveuse C5 – C7 |
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| Nerf cubital
C8 – Racine du nerf T1 |
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Avant-bras : | Lésion du neurone moteur supérieure – Paradoxe cubitale
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| Main
Eminence Hypothénar Éminence thénar Muscles courts |
Lésion du neurone moteur inférieur – Griffe partielle / Griffe cubitale
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| Nerf radial
Racine nerveuse C5 – T1 |
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Bras | Lésion du neurone moteur supérieur
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| Avant-bras | Lésion neuro moteur moyenne et inférieure
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| Nerf médian
Racine nerveuse C5 – T1 |
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Avant-bras | Lésion du neurone moteur supérieur
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Lésion du neurone moteur inférieur
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| Main : 1er et 2e Lombricaux, opposant du pouce, court abducteur du pouce, court fléchisseur du pouce. | Tunnel carpien
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Membre inférieur ( modifier | source d’édition )
| Nerf | Lésions associées | Muscle affecté | Fonction motrice | Sensation | Test |
|---|---|---|---|---|---|
| Nerf fessier |
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| Nerf fémoral
Racine nerveuse L2 – L4 |
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| Nerf tibial
Racine nerveuse L4 – S3 |
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| Nerf péronier
Racine nerveuse L4 – S2 |
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Lésions du nerf plexus( éditer | source d’édition )
Un plexus nerveux est un réseau ramifié de nerfs qui se croisent, composé de fibres afférentes et efférentes provennant de la fusion des branches antérieures des nerfs rachidiens et des vaisseaux sanguins. Les quatre principaux plexus sont les plexus cervicaux, brachiaux, lombaires et sacrés. En situation de catastrophe ou de conflit, des blessures du plexus nerveux peuvent souvent survenir. Vous pouvez examiner plus en détail les lésions de plexus nerveux suivantes.
- Lésion du plexus brachial, qui peut être causée par une blessure pénétrante et des mécanismes contondants comme dans le cas d’une blessure par écrasement.
- Lésion du plexus sacré, qui peut être causé par des fractures du bassin, une opération de la hanche et l’utilisation de la traction.
Réadaptation(edit | edit source)
La réadaptation doit commencer dès que le patient est médicalement stable. En situation de catastrophe et de conflit, la réadaptation des lésions nerveuses périphériques a deux objectifs principaux : Restaurer autant de fonctions indépendantes que possible et éduquer les patients et leurs soignants sur les attentes réalistes et les stratégies de gestion, ce qui est particulièrement important en situation de catastrophe et de conflit, car la réadaptation à long terme peut ne pas être possible et le patient devra poursuivre sa réadaptation de manière indépendante, après sa sortie de l’hôpital. (3)
La réadaptation précoce en cas de lésion des nerfs périphériques doit se concentrer sur ces éléments :
- Gestion de l’œdème
- Gestion de la douleur
- Amplitude de mouvement
- Positionnement et attelle
- Exercice graduel
- Mise en charge
- Considérations psychologiques
- Éducation des patients et des aidants naturels
Gestion de l’œdème( edit | edit source )
L’œdème est une réponse normale aux blessures et une étape importante de la guérison des plaies. Cependant, un œdème excessif peut nuire à la cicatrisation des plaies et des fractures, augmenter le risque de complications telles que le syndrome de loge avec une compression continue sur le nerf, et entraîner une raideur, une diminution de l’amplitude des mouvements, une augmentation de la douleur et un handicap ou une déformation à long terme. Le principe « Peace and Love » couvre l’ensemble des traitements liés aux lésions des tissus mous, depuis les soins immédiats jusqu’à la prise en charge ultérieure, et souligne l’importance de l’éducation du patient et de la prise en compte des facteurs psychosociaux impliqués, afin de faciliter la récupération. Étant donné que la sensation est souvent altérée dans les blessures des nerfs périphériques, la chaleur et la glace ne doivent jamais être utilisées.
La gestion de l’oedème en aigu comprend les éléments suivants :
- Positionnement approprié des extrémités
- Utilisation de l’action de pompe musculaire dans l’amplitude active de mouvement disponible.
- L’œdème facial oblige le patient à s’asseoir à au moins 45 degrés 24 heures sur 24.
- Attendez-vous à ce que les pansements utilisés pour la gestion de l’œdème soient fermes mais permettent le mouvement pour toutes les articulations.
Gestion de la douleur( edit | edit source )
Une douleur importante survient lors des avulsions de racines, provoquant une douleur neuropathique. Une douleur intense épuisera également le patient et, si elle n’est pas traitée de manière appropriée, elle entravera la réadaptation physiothérapeutique. La modulation de la douleur est le processus de modification des signaux de la douleur le long de la voie de transmission de la douleur, elle explique pourquoi les individus réagissent différemment à un même stimulus, elle explique le mécanisme d’action lors de l’utilisation de l’analgésie clinique. Le contrôle et la modulation de la douleur est une tâche complexe qui est souvent la principale raison pour laquelle les patients font appel aux services de professionnels en réadaptation. La modulation de la douleur commence par la compréhension des différents niveaux de modulation et s’étend aux interventions et protocoles cliniques destinés à réduire la douleur. Par exemple, les opiacés sont capables d’augmenter et de diminuer l’expérience de la douleur.
L’évaluation du niveau de douleur est essentielle et doit être contrôlée autant que possible afin de rendre le traitement plus confortable et significatif. Le traitement pharmacologique dépend du type de douleur, mais les douleurs neuropathiques répondent à la gabapentine, à l’amitryptiline et à la prégabaline.
Amplitudes de mouvement ( éditer | source d’édition )
Les amplitudes de mouvement, y compris passive, active et assistée, des tissus mous et des articulations affectés et environnants sont bénéfiques pour la guérison et le rétablissement. Elles doivent être travaillées tout au long de la journée au moins 4 à 6 fois par jour. Elles aident à maintenir la mobilité existante des articulations et des tissus mous, minimisent les effets de la formation de contracture, réduisent le risque d’escarres, aident à la rééducation neuromusculaire et améliorent le mouvement de la synovie. Évitez ces exercices en cas de contre-indications liées à une blessure, par exemple une chirurgie reconstructive récente ou une fracture non stabilisée. Rappelez-vous que les nerfs sont des tissus mobiles mais qu’ils ne doivent pas être étirés au point de provoquer une paresthésie pendant les exercices d’amplitude de mouvement.
Remarque : Pour la mobilisation neurale, évitez les mouvements qui pourraient étirer excessivement et exercer une traction sur le nerf affecté et assurez un soulagement adéquat de la douleur. Lors de la mobilisation du membre ou de la mobilisation neurale, il faut penser à faire glisser le nerf dans un mouvement fluide.
Positionnement et attelle ( éditer | source d’édition )
Le positionnement et l’attelle constituent un aspect essentiel du traitement des lésions nerveuses périphériques afin de maintenir une position et un alignement articulaire optimaux, d’éviter d’autres lésions et de réduire la douleur. Il est impératif qu’un patient souffrant d’une lésion d’un nerf périphérique soit positionné et équipé d’une attelle dès la survenue de la lésion afin de minimiser les mouvements compensatoires et anormaux mais de permettre les meilleurs résultats fonctionnels, de trouver une position confortable pour se reposer et dormir. Évitez les mouvements ou les positions qui étirent trop et exercent une traction sur le nerf affecté.
Les objectifs de l’attelle incluent la protection des tissus blessés, l’amélioration de la cicatrisation et la réduction de l’œdème, la prévention ou la réduction de la formation de contracture, la compensation de la perte de fonction motrice et la facilitation et amélioration des activités quotidiennes fonctionnelles. Par conséquent, le positionnement et l’attelle doivent :
- Minimiser la formation d’œdème
- Éviter les mouvements ou les positions qui pourraient étirer et appliquer une traction sur le nerf affecté.
- Maintenir le nerf dans la meilleure position pour faciliter la récupération
- Adopter une position anticontracture
- Optimiser et faciliter la fonction
Une attelle est un support rigide fabriqué en métal, en plâtre ou en plastique. Elle est utilisée pour protéger, soutenir ou immobiliser une partie du corps blessée ou enflammée afin de favoriser la guérison et de prévenir d’autres dommages.(19). L’utilisation d’une attelle pour traiter une lésion nerveuse périphérique est importante, mais souvent difficile. Toutes les lésions des nerfs périphériques entraînent une éventuelle perte de motricité et un déséquilibre musculaire ultérieur, ce qui peut entraîner une perte de fonction supplémentaire lorsque les tissus environnants se contractent. L’attelle peut être nécessaire dans les deux phases de récupération, la réparation en aigu et la protection, pour la prévention des contractions et l’aide à la fonction.(20) Il existe différents types d’attelles pour la paralysie du nerf médian, la paralysie du nerf cubital et la paralysie du nerf radial. Alors que les techniques d’attelle dynamique sont fréquemment utilisées pour permettre des activités de préhension précoce, en situation de catastrophe ou de conflit, ces techniques ne sont souvent pas disponibles et nécessitent une formation plus spécialisée.
L’attelle est une compétence spécialisée pour de nombreuses lésions nerveuses, en particulier au membre supérieur. La prescription, la fabrication et l’adaptation d’une orthèse sur mesure sont nécessaires.(3)
- Bonne compréhension des principes mécaniques de base de l’attelle.
- Connaissance des propriétés mécaniques des matériaux d’attelle
- Connaissance de l’anatomie profonde et superficielle
- Connaissance de l’impact des forces de compression, de traction et de cisaillement sur les tissus.
- Une compréhension approfondie de la pathophysiologie, du diagnostic et du traitement des lésions nerveuses périphériques.
Vous trouverez ici de plus amples informations sur les attelles, notamment les différents types d’attelles, les indications et contre-indications de l’attelle, les avantages et inconvénients de l’attelle et les complications possibles.
En situation de catastrophe et de conflit, les matériaux suivants peuvent être utilisés pour soutenir le positionnement, mais le processus prend souvent du temps et les résultats peuvent être moins bons. Lorsque possible, les patients doivent être orientés vers des centres de réadaptation physique, qui fabriquent des attelles dynamiques et statiques.
| Nerf | Lésions associées |
|---|---|
| Plâtre de Paris | Prévenir la chute du poignet en cas de paralysie du nerf radial
|
| Harnais de bras | Prévenir les subluxations dans les cas de lésions du plexus brachial |
| Attelle de doigt en aluminium modifié | Prévention de l’agrippement des doigts dans les lésions du nerf cubital |
| Ruban adhésif | Maintenir le pouce en apposition la nuit pour les lésions du nerf médian |
| Attelles de nuit | Maintenir la cheville à 90 degrés dans les lésions du nerf sciatique et du nerf péronier latéral pour prévenir la chute du pied. |
Soins des attelles
L’entretien des attelles est vital et l’éducation du patient sur les trois principes suivants est un élément clé de leur prise en charge
- Vérifier :
- Lorsque vous retirez une attelle, vérifiez s’il y a des marques rouges. Si les marques s’estompent au bout d’une demi-heure, tout va bien, mais si elles persistent, l’attelle devra être ajustée. Si les articulations sont raides après avoir retiré l’attelle, exercez chaque articulation pendant quelques minutes.
- Laver :
- Si l’attelle est faite de matériaux sensibles à la chaleur, ne la mettez pas dans l’eau chaude et ne la laissez pas près de sources de chaleur, comme un radiateur ou un rebord de fenêtre ensoleillé, car elle changera de forme. Il est important de nettoyer l’attelle à l’eau froide ou tiède avec du liquide vaisselle ou du savon doux.
- Ajuster :
- Si vous rencontrez des problèmes avec une attelle que vous n’avez pas fabriquée vous-même, n’essayez pas de la modifier ou de l’ajuster. Contactez le thérapeute ou le centre qui a délivré l’attelle. Pour les enfants et les adolescents, l’orthèse doit être adaptée à leur croissance et les patients doivent être suivis tous les trois mois. (3)
Exercice progressif gradué ( éditer | source d’édition )
Lorsque les exercices de renforcement musculaire peuvent commencer, il est important de ne pas endommager le tissu nerveux en cours de guérison : si des picotements, des engourdissements ou une douleur accrue apparaissent, l’exercice est trop dur et peut avoir un effet négatif sur la guérison.
Des exercices progressifs individualisés doivent être utilisés en fonction des besoins de chaque patient pour améliorer la force, en passant des exercices isométriques aux exercices sans gravité et aux exercices avec résistance. N’oubliez pas qu’en phase aiguë, pour certaines lésions des nerfs périphériques accompagnées d’autres lésions complexes, les exercices isométriques peuvent être les seuls autorisés. Les exercices de renforcement musculaire sont utilisés comme il convient, par exemple isométriques, progression graduelle du poids, chaîne ouverte-fermée, et l’utilisation d’élingues de soutien peut être employée pour aider le mouvement et prendre le poids du membre. L’objectif est d’augmenter la force des extrémités impliquées non blessées, d’accroître l’indépendance grâce à un programme d’exercices gradués et de minimiser le déconditionnement. Les progrès peuvent être réalisés en augmentant le nombre de séries et/ou de répétitions de la pratique en position assise à la station debout, la durée de position assise hors du lit et la pratique de la mobilité avec contrôle du rythme (vital pour minimiser la fatigue). Il faut également encourager les personnes à s’asseoir hors du lit pour prendre leurs repas ou se changer.
Mise en charge(edit | edit source)
La mise en charge fait référence à la quantité de poids qu’une personne met sur une partie du corps blessée. L’équipe médicale ou chirurgicale est chargée de prescrire un statut de mise en charge approprié et le respect de ces restrictions est vital pour une récupération optimale, car une mise en charge prématurée peut retarder la guérison. Une fois que les fractures et/ou les lésions nerveuses sont stables, fixées ou immobilisées, il convient de commencer la mise en charge dès que possible sur les bras et les jambes afin de stimuler le contrôle moteur et les voies neurales. Vous pouvez suivre ces liens pour en savoir plus sur la mise en charge et sur les transferts et la mobilité en toute sécurité.
Considérations psychologiques ( edit | edit source )
La faiblesse musculaire, les contractures, les déformations et la douleur peuvent avoir un impact sur la santé mentale après une lésion des nerfs périphériques. La douleur neuropathique chronique a un effet débilitant sur la vie, entraînant un stress émotionnel et une réduction de la qualité de vie, ainsi qu’un risque accru de syndrome de stress post-traumatique, de dépression ou d’anxiété. L’objectif ultime n’est pas simplement de réduire la douleur, mais d’améliorer la qualité de vie, ce qui n’est possible que si la dépression, l’anxiété et les troubles du sommeil sont également traités.
Éducation des patients et des familles( éditer | source d’édition )
En raison de la longue période de guérison et de réadaptation qui suit une lésion nerveuse périphérique et du suivi limité de la réadaptation en situation de catastrophe et de conflit, l’éducation des patients et des soignants est d’une importance vitale pour un traitement et une réadaptation réussies. Apprenez aux patients ou aux soignants à prendre en charge certains éléments du traitement s’ils peuvent le répéter en toute sécurité sans votre supervision (vérifiez toujours au préalable). Les patients doivent répéter le traitement plusieurs fois par jour pour qu’il soit efficace, et être en mesure de le poursuivre après la sortie de l’hôpital.
Conseils aux patients et aux soignants
- Minimisez le risque d’une nouvelle lésion du nerf
- Stimulez et soutenez le membre ou la zone affecté(e), mais veillez à ne pas en faire trop, car les étirements et la surutilisation peuvent provoquer des douleurs et des dommages supplémentaires. Ne tirez pas ou ne laissez pas traîner un membre affecté, la traction peut endommager davantage un nerf.
- Faites particulièrement attention aux zones présentant un gonflement et assurez-vous de reconnaître les signes et les symptômes qui pourraient indiquer que le nerf est encore endommagé et que vous devez consulter un médecin.
- Surveillez la peau
- Sachez que la perte sensorielle potentielle peut augmenter le risque de brûlures et d’escarres, et peut apparaître quelques heures après la blessure initiale. Veillez à comprendre comment vérifier la peau et à quelle fréquence il faut le faire.
- Lorsque vous vous lavez, évitez l’eau trop chaude et séchez soigneusement la zone de la peau, en accordant une attention particulière aux plis cutanés entre les doigts et les orteils.
- Température et soins de la peau en général : la personne doit toujours porter une chaussure, éviter la chaleur/le froid (par exemple la glace) dans les zones insensibles ou de sensation diminuée.
- Faites attention aux petites éraflures qui peuvent ne pas être ressenties ou remarquées, par exemple les égratignure d’animaux domestiques ou plantes épineuses, qui peuvent se transformer en plaies/infections plus importantes si elles ne sont pas remarquées et rapidement nettoyées et protégées.
- Prévention de la contracture
- Maintenez une ROM passive pour éviter les contractures articulaires et/ou le raccourcissement des tissus. Soyez toujours attentif au positionnement, à la fois pour le confort, afin de minimiser la douleur, mais aussi pour minimiser le risque de développer une contracture. Il est très important de trouver une position de repos confortable pour le membre pour dormir.
- Pour les lésions nerveuses de l’épaule, il faut toujours soutenir le bras de manière proximale, c’est-à-dire près du corps.
- En cas d’utilisation d’une attelle, assurez-vous qu’ils sont compétents et peuvent enfiler, enlever et soigner la peau en toute sécurité (3)
Ressources(edit | edit source)
Early Rehabilitation in Conflict and Disasters, Humanity and Inclusion
Rehabilitation in Sudden Onset Disasters, Humanity and Inclusion
Références (edit | edit source)
- ↑ Mayo Clinic. Peripheral Neuropathy. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peripheral-neuropathy/symptoms-causes/syc-20352061 (Last Accessed 24/03/2019)
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- ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
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- ↑ Eckhoff MD, Craft MR, Nicholson TC, Nesti LJ, Dunn JC. Lower extremity combat sustained peripheral nerve injury in US military personnel. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2021 Mar;9(3).
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- ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Reza Salman Roghani and Seyed Mansoor Rayegani (2012). Basics of Peripheral Nerve Injury Rehabilitation, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.), ISBN: 978-953-51-0407-0, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/basic-principles-of-peripheral-nervedisorders/basics-of-peripheral-nerve-injury-rehabilitation (Last Accessed 24 April 2022)
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