Traitement respiratoire pour les lésions de la moelle épinière

Introduction(edit | edit source)

Le dysfonctionnement respiratoire est l’une des complications médicales les plus courantes, ainsi que la principale cause de réduction de la qualité de vie (QdV) et de mortalité chez les personnes atteintes de lésions de la moelle épinière.(1)(2)(3)

  • La littérature indique que 67 % des personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière présentent des complications respiratoires en stade aigu. (4)

Une revue rétrospective (déc. 2020) des patients ayant subi une lésion traumatique aiguë de la moelle épinière au niveau C5 à T5 au cours de la période 2010-2015 montre une prévalence plus élevée de complications respiratoires au cours de l’hospitalisation initiale juste après la lésion et suggère que la présence d’antécédents de maladie respiratoire, handicap moteur complet (AISA A-B) et traumatisme thoracique coexistant sont un facteur prédictif de complications respiratoires. Les personnes souffrant de lésions de la moelle épinière cervicale et thoracique supérieure sont plus susceptibles de développer des complications respiratoires, principalement en raison de l’atteinte du diaphragme. (1)

  • Le diaphragme est responsable de 65 % de la capacité vitale forcée et joue un rôle important dans la ventilation.(3)
  • Une ventilation normale est possible grâce à l’effort coordonné de nombreux systèmes, principalement : musculo-squelettique, neuromusculaire et tégumentaire.

L’identification précoce des patients souffrant d’une lésion de la moelle épinière et présentant un risque de complications respiratoires pourrait aider les cliniciens à mettre en œuvre des stratégies préventives pour réduire les complications. (5)

Respiration normale ( éditer | source d’édition )

Respiration diaphragmatique

Afin de comprendre comment le fonctionnement respiratoire est affecté chez les personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière, il est important de comprendre comment se déroule la respiration normale. La séquence d’une inspiration normale comprend d’abord le soulèvement de la partie supérieure de l’abdomen, suivi de l’expansion latérale de la partie inférieure du thorax, puis d’un léger soulèvement de la partie supérieure du thorax dans deux plans : supérieur et antérieur. Une autre mesure de la respiration normale est le nombre de syllabes par respir. Au cours d’une conversation normale, une personne adulte produit habituellement environ 16,55 syllabes par respir.

La ventilation normale est possible grâce à l’effort coordonné des nombreux systèmes impliqués. Les principaux systèmes impliqués dans la respiration normale sont les suivants :

  • Musculo-squelettique
  • Neuromusculaire

Musculo-squelettique(edit | edit source)

Le soutien squelettique de la ventilation comprend :

  1. Antérieurement : lescôtes et le sternum
  2. En arrière : colonne thoracique et côtes postérieures.

Pendant l’inspiration, les côtes supérieures se déplacent principalement dans une direction antérieure et supérieure, les côtes moyennes se déplacent dans les trois plans de mouvement (antérieur, supérieur et latéral), et les côtes inférieures se déplacent principalement dans une direction latérale et supérieure. La plus grande mobilité de la cage thoracique se produit le long de l’apophyse xiphoïde et des bords inférieurs des côtes antérieures et latérales. La colonne thoracique permet de soutenir l’alignement mécanique de la cage thoracique.

Rappelez-vous : C3, C4, C5 nous maintiennent en vie !

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Les muscles primaires de la ventilation :

  1. Diaphragme: innervé par le nerf phrénique C3-C5. Le diaphragme fournit jusqu’à 75 % de l’effort lié au volume courant. Il se déplace dans les trois plans et sa fonction dépend de celle des muscles intercostaux et abdominaux, des cordes vocales et des muscles du plancher pelvien. Pendant une inspiration calme et puissante, le diaphragme se contracte de manière concentrique. L’expiration contrôlée nécessite une contraction excentrique du diaphragme.
  2. Intercostaux : innervés par les niveaux T1-T11. Dans leur rôle principal, les intercostaux stabilisent la cage thoracique pendant l’inspiration et aident à la dépression des côtes pendant l’expiration forcée. De plus, les intercostaux externes élèvent les côtes pendant l’inspiration forcée. Lors d’une inspiration et d’une expiration calme et puissante, les intercostaux se contractent de manière concentrique lorsque l’expiration contrôlée exige une contraction excentrique. Remarque : un patient souffrant d’une lésion de la moelle épinière qui a un tube de trachéotomie, mais qui n’est pas en mesure de tolérer une valve parlante, ne peut pas compter sur cette contraction excentrique pour améliorer la ventilation, car le tube de trachéotomie permet à l’air de s’échapper à volonté. (6)
  3. Abdominaux: innervés par les niveaux T6 à L1. Le rôle principal des obliques internes est d’aider à la traction vers le bas du bord inférieur de la cage thoracique. Les obliques externes stabilisent le bord inférieur de la cage thoracique. Le transverse de l’abdomen aide le diaphragme à maintenir une pression positive.

Regardez cette animation de 2 minutes sur les mécanismes de la respiration.

(7)

Muscles accessoires de la ventilation :

  1. Paraspinaux (Erector spinae) : Innervation T1-S3, fournissent une stabilisation postérieure du thorax permettant une expansion antérieure de la poitrine.
  2. Muscles grand et petit pectoraux: Innervation C5-T1, assurent le mouvement du haut du thorax dans 2 plans : antérieur et latéral. Ils agissent comme des stabilisateurs de côtes lorsque les muscles intercostaux sont paralysés.
  3. Grand dentelé : Innervation C5-C7, avec extrémité supérieure fixe – aide à l’expansion postérieure de la cage thoracique. C’est le seul muscle inspiratoire qui associe sa fonction à la flexion du tronc.
  4. Scalènes : Innervation C3-C8, permettent le mouvement supérieur et antérieur de la partie supérieure du thorax.
  5. Sternocleidomastoïdien : Innervation C2-C3 et nerf crânien accessoire, permettent le mouvement supérieur et antérieur de la partie supérieure du thorax.
  6. Trapèze : Innervation de C2-C4, permet un mouvement supérieur de la partie supérieure de la poitrine. Il doit soulever le poids du membre supérieur pour aider à la ventilation et c’est un muscle très inefficace.

Neuromusculaire(edit | edit source)

Le système neuro-respiratoire comprend le cortex du cerveau responsable du contrôle de la respiration volontaire et le tronc cérébral qui contrôle la respiration automatique. La moelle épinière et les neurones moteurs sont également des éléments de ce système et sont responsables de la transmission des impulsions nerveuses aux muscles respiratoires, fermant ainsi la boucle de l’action de la respiration. Il existe également un système de récepteurs et de nerfs qui régulent le processus de la ventilation.(8)

Cette vidéo traite du contrôle neuromusculaire de la respiration.

(9)

Tégumentaire (peau) ( éditer | source d’édition )

La perte de la qualité élastique de la peau peut entraîner un dysfonctionnement plus profond affectant la colonne vertébrale et la mobilité de la cage thoracique. Les cicatrices et les adhérences se forment à la suite d’une maladie inflammatoire, de brûlures, d’un traumatisme ou d’une incision chirurgicale et peuvent affecter la qualité des tissus et leur flexibilité. Les adhérences entre l’épiderme, le derme et le fascia ne s’arrêtent pas seulement à leur niveau. En raison de la continuité du tissu conjonctif dans tout le corps, les restrictions superficielles peuvent s’étendre plus profondément, limitant la mobilité de l’ensemble du système musculo-squelettique, y compris les fascias, les tendons, les muscles et les articulations. Une étude montre qu’une mobilité limitée de la paroi abdominale, ainsi que de la partie supérieure et inférieure du thorax, est en corrélation avec une fonction pulmonaire affaiblie.(10)

Lésion de la moelle épinière et respiration ( éditer | source d’édition )

Les lésions traumatiques et non traumatiques (tumeur, accident vasculaire, abcès, myélite transverse) de la colonne vertébrale peuvent affecter la respiration en raison d’une altération du contrôle moteur des muscles respiratoires. Une ventilation à long terme peut être nécessaire en cas de lésion de la moelle épinière au niveau des hautes cervicales (C3 et plus). Les lésions inférieures à C3 peuvent nécessiter ou non une assistance respiratoire, tandis que les patients présentant des lésions inférieures à C5 peuvent être capables de respirer indépendamment d’une assistance respiratoire continue.(8)

Le tableau suivant illustre le niveau de l’atteinte neurologique correspondant à la déficience : (1)(2)

Niveau neurologique Déficience
C1-3 Entièrement dépendant d’un ventilateur
C3-4 Périodes de ventilation non assistée

Diaphragme altéré – ↓ volume courant et capacité vitale

C5 Ventilation indépendante

Assistance ventilatoire initiale

Diaphragme intact

Les muscles intercostaux et abdominaux sont altérés – ↓ volumes pulmonaires et expiration forcée pour l’évacuation efficace des sécrétions.

C6-8 Ventilation indépendante

Diaphragme intact

Les muscles intercostaux et abdominaux sont altérés – ↓ volumes pulmonaires et expiration forcée pour l’évacuation efficace des sécrétions.

Utilise les muscles accessoires pour générer une toux efficace.

T1-4 Ventilation indépendante

Diaphragme intact

Intercostaux intacts – volumes pulmonaires normaux

Muscles abdominaux altérés – ↓ expiration forcée pour l’évacuation efficace des sécrétions.

T5-12 Ventilation presque égale ou égale à celle des personnes sans lésion de la moelle épinière.

(2)

Complications respiratoires ( éditer | source d’édition )

Le type et l’étendue des complications respiratoires dépendent du niveau de la blessure et du degré de déficience. Elles peuvent affecter 80 % des patients souffrant d’une lésion de la moelle épinière pendant l’hospitalisation en aigu et se poursuivent pendant les phases post-aiguë et chronique de la réadaptation des lésions de la moelle épinière.(11) Les complications possibles incluent les suivantes :

Les problèmes de ventilation et les complications respiratoires énumérées ci-dessus chez les personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière peuvent être liés aux conditions suivantes :

  • Difficultés créées par la toux productive et de l’évacuation des sécrétions
  • Production excessive de mucus
  • Contraction spastique des muscles abdominaux
  • Restrictions dans les positions et limitations de la mobilité

Toux et sécrétions ( éditer | modifier la source )

Des difficultés à tousser et à évacuer les sécrétions peuvent être observées chez les patients souffrant de lésions de la colonne cervicale, thoracique et lombaire haute. Ces deux fonctions dépendent de l’engagement des muscles intercostaux et abdominaux (innervés aux niveaux T1-L1).

Production de mucus ( edit | edit source )

Une autre complication fréquente chez les patients quadriplégiques est la production excessive de mucus bronchique. La cause de ce phénomène est encore incertaine, mais on pense que cette surproduction de mucus bronchique est dûe à une réduction de l’activité du nerf vagal, qui entraîne un déséquilibre parasympathique causant :

  • Un spasme bronchique
  • Une augmentation de la congestion vasculaire
  • Une diminution de l’activité mucociliaire (liée à la ventilation mécanique) (1)

Contraction spastique des muscles abdominaux ( éditer | source d’édition )

Après la phase de choc spinal, des réflexes spinaux anormaux peuvent entraîner une contraction spastique des muscles abdominaux. Cela peut accroître les difficultés respiratoires et entraîner une dyspnée. (1)

Position et orthèses ( edit | edit source )

Les positions redressées peuvent avoir un effet négatif sur la ventilation en raison de l’aplatissement du diaphragme et du déplacement vers l’avant du contenu abdominal dû à la faiblesse des muscles abdominaux. Le port d’une bande de soutien abdominale peut faciliter la respiration en position debout.(1)

Prise en charge respiratoire en aigu ( éditer | source d’édition )

Le rôle des membres de l’équipe multidisciplinaire varie dans de nombreux aspects de la prise en charge respiratoire des patients atteints d’une lésion de la moelle épinière. Il dépend souvent des politiques et procédures établies par les organisations professionnelles de chaque pays.

Surveillance(edit | edit source)

Pendant la phase aiguë d’une lésion de la moelle épinière, l’ensemble de l’équipe médicale peut être chargée de surveiller les éléments suivants :

Ces marqueurs indiquent un besoin d’intuber le patient :

  • Capacité vitale inférieure à 15mL/kg
  • Pression inspiratoire maximale inférieure à -20cmH2O
  • Augmentation de la pCO2(2)

Ventilation, sevrage et extubation ( éditer | source d’édition )

L’équipe médicale, composée du neurologue, de l’anesthésiste, de l’inhalothérapeute, de l’infirmière et du physiothérapeute, décide des paramètres de ventilation pour répondre aux besoins respiratoires spécifiques de chaque personne atteinte d’une lésion de la moelle épinière. La physiothérapie thoracique effectuée par l’inhalothérapeute, l’infirmière et/ou le physiothérapeute est un élément clé de la procédure post-extubation.

Trachéotomie et décanulation ( edit | edit source )

Les personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière qui développent des complications respiratoires ou qui présentent un niveau élevé de lésion complète de la moelle épinière sont susceptibles de recevoir une trachéotomie. Lorsque la décannulation est envisagée, il est important que l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire évalue la perméabilité des voies aériennes, l’efficacité de la toux et de la déglutition ainsi que les besoins en oxygène, la stabilité médicale, la coopération du patient, la dépendance à l’oxygène et les marqueurs d’infection. (1)(2)

Traitement de la respiration par la physiothérapie ( éditer | source d’édition )

Évaluation du patient (6) ( edit | edit source )

  • Observation et palpation
    • Observer et palper les schémas respiratoires en regardant le thorax en vue antérieure et postérieure (expansion du thorax supérieur, moyen et inférieur)
    • Observer et palper l’alignement des muscles du tronc, notamment le cou et l’épaule, les intercostaux, les pectoraux, les abdominaux, le carré des lombes et les muscles postérieurs du tronc. Surveillez les tensions, la fonction pendant l’inspiration et l’expiration, la fonction lorsque le patient lève la tête ou tente de se lever du lit
    • Observer l’espacement et la fonction des côtes : flexion latérale, séparation des côtes, symétrie dans des situations statiques et dynamiques
  • Mesure objective
    • Mesure de l’excursion de la paroi thoracique à l’aide d’un ruban à mesurer
  • Écoute
    • Auscultation des bruits respiratoires
    • Noter la qualité de la phonation, inclant les syllabes par respir et les changements dans la voix
    • Noter l’efficacité de la toux dans chacune de ses quatre phases : phase d’inspiration, phase de maintien, phase de force et phase d’expulsion
  • Déterminer le problème et choisir le plan d’action : le problème peut concerner la mobilisation des sécrétions (des poumons vers le haut), l’expectoration des sécrétions (des voies aériennes inférieures vers le haut) ou la gestion des sécrétions (s’éloigner de la trachée pour éviter l’aspiration)

Le positionnement(edit | edit source)

Pour les personnes dont le système respiratoire est compromis, un positionnement adéquat est essentiel pour influencer les schémas respiratoires et améliorer la ventilation. Une personne atteinte d’une lésion de la moelle épinière peut avoir besoin de s’appuyer sur des muscles accessoires pour respirer, notamment sur le recrutement des muscles du tronc pour l’inspiration et l’expiration. Lorsque les muscles du tronc sont trop faibles pour soutenir une position assise droite, une assise et un positionnement appropriés au fauteuil roulant sont nécessaires pour optimiser la respiration et faciliter l’utilisation des muscles accessoires.(13)

  • Crytzer et al. (13) ont suggéré un support dorsal avec des cellules d’air à l’intérieur sur un dossier rigide. Les cellules d’air permettent l’expansion du tronc et de la cage thoracique. (13)
  • Le support dorsal doit s’adapter à chaque personne pour optimiser la posture et la fonction.(14)
  • Le réglage du repose-pieds peut faciliter la respiration de la partie supérieure de la poitrine ou du diaphragme : un appui inférieur du pied favorise l’inclinaison antérieure du bassin, encourageant la respiration de la partie supérieure de la poitrine, tandis qu’un appui supérieur du pied favorise l’inclinaison postérieure du bassin, encourageant la respiration du diaphragme. (6)
  • Accoudoirs et support de la main et du bras vs plateau de laboratoire : les accoudoirs et les supports de la main et du bras permettent de positionner les membres supérieurs en abduction et rotation externe (respiration thoracique supérieure) et le plateau de laboratoire aide à positionner les membres supérieurs en adduction et rotation interne (respiration diaphragmatique).
  • Placer un rouleau de serviette à l’horizontale (sous l’ischion) ou dans une direction perpendiculaire (le long de la colonne vertébrale) ouvre la paroi thoracique antérieure et facilite la respiration du haut du thorax.
  • Les supports souples ou rigides aident à l’alignement de la tête, du tronc et du bassin et peuvent inclure : une sangle abdominale, un support latéral du tronc, un support de tête.(6)

Techniques(edit | edit source)

Mobilisation des sécrétions ( edit | edit source )

Une personne atteinte d’une lésion de la moelle épinière peut avoir des difficultés à mobiliser ses sécrétions en raison d’une faiblesse des muscles expiratoires (c’est-à-dire une faiblesse du muscle oblique externe, du muscle oblique interne, du muscle droit et du muscle transversal de l’abdomen). L’hydratation adéquate est un élément important de la mobilisation efficace des sécrétions. Les patients doivent recevoir suffisamment de liquides pour répondre aux critères d’une bonne hydratation. On l’évalue souvent par la couleur de l’urine (vert-jaune pâle ou orange foncé en cas de déshydratation).

Les interventions primaires utilisées pour la mobilisation des sécrétions incluent les éléments suivants :

  • Drainage postural
  • Aspiration
  • Techniques de toux assistée
  • Percussions et vibrations
  • Insufflation et exsufflation mécaniques
Drainage postural ( éditer | source d’édition )

Le drainage postural est la référence en matière de dégagement des voies respiratoires. Il peut être utilisé pendant les routines quotidiennes de repos et de sommeil. Les positions choisies permettront à la gravité d’aider le mouvement des sécrétions vers les voies aériennes supérieures pour qu’elles soient éliminées par la toux ou l’aspiration. La durée du drainage postural peut varier de 5 à 10 minutes.(1)

Postural drainage.jpg

Aspiration(edit | edit source)

L’aspiration est une procédure invasive qui permet l’élimination des sécrétions uniquement dans les grandes voies respiratoires. Bien que très efficace, cette technique est traumatisante pour les tissus mous des voies respiratoires. (6) L’état clinique du patient doit être pris en compte lorsque l’on choisit d’éliminer les sécrétions par aspiration. (15)

Vous pouvez lire ici les indications, la préparation et la technique nécessaires pour effectuer une procédure d’aspiration.

Aide à la toux à 1 personne

Techniques de toux assistée ( éditer | source d’édition )
  1. Assistance manuelle à la toux : la personne qui assiste la personne atteinte d’une lésion de la moelle épinière appuie sur la partie inférieure de la cage thoracique des deux côtés ou sous le diaphragme pendant que le patient essaie de tousser. Il s’agit d’une force manuelle synchronisée vers l’intérieur et vers le haut visant à créer une pression intra-abdominale pour une toux vigoureuse efficace. Cette force manuelle va permettre aux muscles intercostaux et abdominaux d’augmenter la pression intra-abdominale nécessaire à une toux efficace. (1)(2)
  2. Technique de la « respiration de grenouille » (respiration glossopharyngée) : après 6 à 9 cycles d’expiration ou de toux, le patient effectue des mouvements d’aspiration et de déglutition pour faire descendre de petits volumes d’air dans ses poumons.
Percussions et vibrations ( éditer | modifier la source )

Les percussions et les vibrations sont des techniques manuelles utilisées pour libérer les sécrétions en provoquant des vibrations dans la paroi thoracique. Des précautions et contre-indications importantes doivent être prises en compte avant l’exécution de ces techniques.

Les contre-indications sont les suivantes :

  • Instabilité cardiovasculaire
  • Pneumothorax sous tension
  • Tuberculose pulmonaire active
  • Embolie pulmonaire
  • Épanchement pleural grave
  • Fractures instables de la colonne vertébrale et / ou du crâne
  • Côtes fracturées
  • Blessures au thorax
  • Hémoptysie aiguë
  • Augmentation de la pression intracrânienne (1)

(18)

Insufflation et exsufflation mécaniques ( éditer | source d’édition )

Cette technique utilise un dispositif d’assistance à la toux via un masque facial ou un tube de trachéotomie pour pousser l’air dans les poumons, puis les sécrétions sont aspirées.

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Techniques respiratoires spécialisées ( éditer | source d’édition )

  • Superposition de respirations (ou superposition d’air) : trois à six respirations inspiratoires avant l’expiration. Cette technique peut être réalisée par la personne qui effectue activement la superposition des respirations (techniques de reniflement respiratoire ou de retenue inspiratoire) ainsi qu’avec un sac de réanimation muni d’un embout buccal ou d’un masque facial. (2)(11)
  • Active Cycle of Breathing (ACBT) – Cycle actif de la respiration : permet d’évacuer les expectorations des poumons. Consiste en 3 phases : la respiration douce et détendue, la respiration profonde et l’expiration (petite-longue et grande-courte). (20)
  • Drainage autogène : respiration à volume pulmonaire faible, moyen et élevé pour mobiliser, collecter et évacuer le mucus, suivie de techniques d’expiration forcée. (6)

(21)

Techniques d’étirement ( éditer | source d’édition )

En position couchée sur le dos ou sur le côté :

  • Étirement passif de la cage thoracique en position latérale ou couchée sur le dos. Le patient a un oreiller placé sous la cage thoracique ou un rouleau de serviette le long de la colonne vertébrale.
  • Étirement actif utilisant des mouvements passifs des membres supérieurs en abduction avec rotation externe jumelée à l’inspiration et en adduction avec rotation interne jumelée à l’expiration.

En position assise ou couchée :

  • Pincement des épaules lors de l’inhalation
  • Les yeux et la tête s’élèvent avec une extension passive ou active du tronc associée à une inspiration.
  • Les yeux et la tête descendent avec la flexion passive ou active du tronc associée à l’expiration.
  • Rotation passive ou active du tronc avec mouvement de la tête. Le physiothérapeute demande au patient de regarder par-dessus son épaule et d’inspirer pendant que le clinicien déplace passivement ou activement le(s) bras du patient vers le haut et l’arrière. Au retour, le(s) bras est(sont) ramené(s) vers le genou opposé pendant que le patient expire. L’objectif est d’activer les muscles intercostaux et obliques.(6)

Relâchement des tissus mous ( éditer | source d’édition )

Relâchement myofasciale pour les intercostaux, le carré des lombes, les abdominaux, les pectoraux.

Entraînement des muscles respiratoires ( éditer | source d’édition )

L’entraînement des muscles respiratoires implique l’utilisation de valves unidirectionnelles pour cibler les muscles inspiratoires ou expiratoires. (24)(25). Les entraîneurs respiratoires sont divisés en :

  • Entraîneurs inspiratoires (P-flex, Threshold IMT, The Breather), et
  • Entraîneurs expiratoires (Resistex, Threshold PEP, The Breather)

Ventilation non invasive (VNI) ( edit | edit source )

Cette technique applique une pression positive dans les voies respiratoires et est connue sous le nom d’assistance en pression positive. Exemples d’appareils de ventilation en pression positive : CPAP, BPAP et IPPB. Les individus doivent être coopératifs et la technique préférée doit être conduite le jour via un embout buccal et la nuit, via un embout nasal. L’assistance VNI est également connue pour son utilisation comme soutien ventilatoire initial ou de sevrage et comme soutien nocturne.

(26)

Bande de soutien abdominale

Mobilisation précoce ( éditer | source d’édition )

Il s’agit d’une technique efficace pour éliminer les sécrétions et améliorer la ventilation.(25) Les physiothérapeutes peuvent aider les personnes atteintes d’une lésion de la moelle épinière à s’asseoir sur une chaise une fois que les fractures de la colonne vertébrale sont stabilisées chirurgicalement. Il est prouvé que la mobilisation précoce accélère le rétablissement et réduit la durée d’hospitalisation. Il est cependant extrêmement important que les physiothérapeutes envisagent l’utilisation de bandes de soutien abdominale et une élévation lente et progressive pendant la phase de choc spinal, car une personne atteinte de lésions de la moelle épinière peut être confrontée à de l’hypotension et à un travail respiratoire plus difficile en position verticale. Des médicaments antihypertenseurs peuvent également être administrés par l’équipe médicale si cela est indiqué.(2)

Ventilation à long terme ( éditer | source d’édition )

Les personnes souffrant d’une lésion de la moelle épinière de C4 ou plus haut ont souvent besoin d’une assistance respiratoire à long terme. L’éducation des aidants et un entraînement approfondi doivent être menés par l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire. Des évaluations médicales et physiothérapeutiques fréquentes sont conseillées afin de surveiller l’état de la personne.(27)

Références(edit | edit source)

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