Rédacteurs originaux – Ewa Jaraczewska
Principaux contributeurs – Ewa Jaraczewska, Naomi O’Reilly et Arnold Fredrick D’Souza
L’amputation reste une conséquence orthopédique couramment observée en situation de catastrophe et de conflit. Elle peut survenir soit par traumatisme au cours de l’événement lui-même sous forme de transection directe d’un membre, soit à la suite de fractures complexes ou de lésions neurovasculaires graves exigeant l’amputation, suivant un traumatisme lié au conflit (blessures par arme) ou à la catastrophe (blessures par écrasement, syndrome d’écrasement et syndrome des loges).(1) Les blessures aux membres sur le champ de bataille se caractérisent généralement par des lésions à haute énergie, avec des lésions étendues des tissus mous et un délai prolongé entre la blessure et la chirurgie. Elles s’accompagnent généralement d’une foule d’autres blessures complexes incluant des fractures supplémentaires, des lésions des tissus mous, des lésions nerveuses périphériques, des lésions cérébrales traumatiques et des troubles de stress post-traumatique. (2)(3)Au lendemain d’un conflit, les mines terrestres sont également une cause majeure d’amputation de membres inférieurs. D’autre part, les catastrophes, comme les tremblements de terre et d’autres catastrophes de masse, ont tendance à être plus faibles en énergie, ce qui entraîne un traumatisme d’écrasement prolongé, avec des lésions étendues des tissus mous, une présentation tardive secondaire à l’augmentation du temps nécessaire pour extraire les patients et les transférer vers des installations médicales et des membres non récupérables. Dans le cadre d’une lésion par écrasement, l’amputation doit être prise en compte dans tous les cas de lésions graves des tissus mous, avec ou sans fractures, détérioration de la fonction rénale et cardio-respiratoire, et septicémie. Qu’il s’agisse d’un conflit ou d’une catastrophe, le risque d’infection à la suite de ce type de blessures est important, ce qui se traduit par un taux élevé d’amputations.(1)(4)(2)
En situation de catastrophe et de conflit, l’amputation est généralement pratiquée dans les hôpitaux de campagne ou sur les lieux, principalement dans le but de sauver la vie des patients lorsqu’aucun délai ou transfert n’est possible. Une lésion vasculaire irréparable, l’achèvement d’une amputation partielle et une septicémie accablante sont les principales indications pour de telles amputations. Des amputations guillotines, sans fermeture de la peau, sont parfois pratiquées dans ces situations et dans de rares cas afin de permettre une extraction. Ces types d’amputation nécessitent généralement une amputation définitive supplémentaire et retardent souvent l’accès initial à la réadaptation, car la fermeture du moignon et la couverture des tissus mous sont compromises lorsque le muscle mort est manquant, entraînant une distribution inégale de la nécrose tissulaire.(4)
La perte d’un membre a de graves répercussions sur la mobilité d’une personne et sur sa capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne, ce qui peut avoir un impact négatif sur sa participation et son intégration dans la société.(5) (6). La réadaptation anticipée en situation de catastrophe et de conflit est importante pour prévenir les graves limitations de mobilité et d’autonomie, les troubles posturaux, la réduction de l’endurance corporelle et l’incapacité à tolérer les activités physiques. (7)
Les amputations font partie des blessures graves les plus courantes observées en situations de catastrophe et de conflit. Par conséquent, des soins et des connaissances appropriés concernant la gestion des amputés sont essentiels dans toute intervention d’urgence. Dans la mesure du possible, la réadaptation doit commencer dès le stade préopératoire afin de conseiller sur les implications du niveau d’amputation, pour adapter et apprendre à utiliser une prothèse lorsque possible, établir des liens avec les fournisseurs de prothèses locaux et prescrire les appareils d’assistance appropriés le plus tôt possible. Compte tenu des défis que posent les catastrophes et les conflits en raison de l’augmentation du nombre de patients nécessitant des amputations, le déploiement rapide d’équipes médicales d’urgence spécialisées, tant nationales qu’internationales, est souvent un élément clé de la réponse d’urgence initiale afin de répondre aux besoins immédiats. Celui-ci est guidé par une série d’initiatives de l’Organisation mondiale de la santé, notamment les cadres d’intervention d’urgence (normes et directives), les mécanismes de coordination et le processus d’accréditation des équipes médicales d’urgence, qui garantissent que seuls des professionnels en réadaptation, possédant l’expérience et les compétences appropriées, font partie des équipes médicales d’urgence. (8)(2)
Équipes médicales d’urgence avec des capacités spécialisées dans la réadaptation des amputés peuvent jouer un rôle vital en soutenant les soins aux personnes amputées à la suite de catastrophes et de conflits. En général, les équipes sont requises dès la première semaine d’une catastrophe et restent pendant une période prolongée, mais les délais d’arrivée de ces équipes spécialisées peuvent varier considérablement au sein d’une catastrophe ou d’un conflit en fonction de la sécurité de l’environnement. Les professionnels en réadaptation couvrent un éventail de professions, incluant la physiothérapie, la kinésithérapie, l’ergothérapie, l’orthétique et la prothétique, les soins infirmiers de réadaptation, la médecine en réadaptation physique, la psychologie, l’orthophonie, la nutrition et le travail social. Ces professionnels travaillent idéalement en collaboration au sein d’une équipe pluridisciplinaire, chacun apportant sa spécialité pour parvenir à une prise en charge et à un traitement complets après les amputations. Le tableau 1 fournit un aperçu de l’apport en matière de réadaptation par type d’équipe médicale d’urgence, ainsi que des considérations spécifiques à la libération :
| Type 1 | Type 2 | Type 3 | Considérations relatives aux références et aux libérations | ||
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Le niveau d’amputation définit différents types d’amputations des membres inférieurs et supérieurs.
Au niveau de l’épaule :
Au niveau du coude :
Au niveau du poignet et de la main :
Au niveau de la hanche :
Au niveau du genou :
Au niveau du pied et de la cheville :
En situation de catastrophe, les principes suivants de soins de traumatologie sont souvent essentiels : triage rapide, transport, stabilisation anticipée et prise en charge définitive.
Sauver des vies est l’un des principaux objectifs de l’amputation de membres durant un conflit, car les blessures subies sur le champ de bataille présentent généralement des lésions étendues des tissus mous, et le délai entre la blessure et l’opération est retardé. Ces blessures sont à haute énergie par rapport aux blessures subies lors d’autres événements de masse (par exemple, un tremblement de terre) qui se caractérisent par des blessures à faible énergie, des dommages étendus aux tissus mous et une présentation tardive.
Les amputations préhospitalières sur le terrain peuvent améliorer les résultats des patients. (9)La recherche montre qu’en situation de catastrophe, l’amputation des membres aussi distalement que possible est une approche acceptable pour sauver des vies.(10)
Lorsque des amputations sont pratiquées dans des hôpitaux de campagne ou sur les lieux d’une catastrophe, les facteurs à prendre en compte pour décider de la nécessité d’amputer un membre sont les suivants :
La sélection du niveau d’amputation doit inclure les facteurs suivants :
« Les tissus viables sont rouges (granulation) ou roses (épithélialisation) et représentent un environnement propice à la guérison normale de la plaie. Les tissus non viables peuvent être noirs (nécrosés) ou jaunes (spongieux) et, s’ils sont laissés dans la plaie, ils créent des conditions idéales pour la croissance bactérienne et l’infection. »(13)
Ces deux facteurs contribuent à l’établissement du niveau d’amputation : les facteurs cliniques et le mécanisme de lésion.
Deux principales procédures chirurgicales pour l’amputation d’un membre considérant les muscles ont un impact direct sur les processus de réadaptation :
La réadaptation anticipée des personnes amputées d’un membre à la suite d’une blessure liée à un conflit ou à une catastrophe peut être très difficile. Les physiothérapeutes qui travaillent auprès de victimes de catastrophes doivent souvent compter sur leur propre expérience clinique limitée, l’absence ou l’accès limité à une équipe multidisciplinaire, ainsi que le manque d’équipement et de services spécialisés, incluant un prothésiste. L’ensemble du processus de réadaptation peut être divisé en quatre étapes : la phase préamputation, la réadaptation anticipée (phases postamputation et préprothétique), la réadaptation prothétique et la phase postréadaptation.(12)
Il est désormais reconnu que la décision d’amputer à la suite d’une blessure grave d’un membre, lorsqu’il n’y a pas de menace immédiate pour la vie, peut être retardée, en situation de conflit et de catastrophe, ce qui signifie que du temps vital est gagné en salle d’opération lors de l’afflux immédiat de patients en situation d’urgence, mais plus important encore, cela laisse du temps pour s’assurer que la bonne décision concernant l’amputation et le niveau d’amputation est prise. Les professionnels en réadaptation ont un rôle à jouer pendant cette phase de pré-amputation, et devraient s’impliquer activement dans la mesure du possible, avec les objectifs suivants ; (12)
Les objectifs généraux des phases postamputation et préprothèse incluent le rétablissement de la chirurgie, la cicatrisation des tissus, le traitement des blessures concomitantes, le cas échéant, des interventions physiothérapeutiques efficaces basées sur une évaluation approfondie du patient, l’évaluation des besoins en équipement et la livraison de l’équipement (fauteuil roulant, dispositifs ambulatoires), l’évaluation de la prothèse, et l’éducation continue du patient et de l’aidant concernant, entre autres, les phases de réadaptation, les progrès ultérieurs, les options de mobilité et les services disponibles après libération. Par ailleurs, la gestion continue de la douleur et le soutien psychologique sont des éléments clés pour atteindre ces objectifs.
Les complications suivantes peuvent survenir après une intervention chirurgicale et retarder le rétablissement, la guérison et la réadaptation :
Une évaluation subjective et objective en physiothérapie est effectuée le plus tôt possible.
Au cours de l’évaluation subjective, il est important d’obtenir des informations sur les antécédents médicaux passés et présents du patient. Les points saillants incluent la date et le mécanisme de la blessure, les complications postblessure ou postchirurgicales, la ou les interventions chirurgicales effectuées, les précautions, les restrictions liées à la progression de la mobilité et de la tolérance aux activités, les maladies chroniques, le niveau de fonction avant amputation. L’histoire sociale couvre la profession et les loisirs du patient, incluant le travail, les loisirs et les activités familiales, la situation de vie, le soutien social et familial. Déterminer la destination de libération aidera à recueillir des informations sur les services pour personnes handicapées disponibles dans la région et l’accès aux services spécialisés. La connaissance de l’historique des médicaments peut aider à la gestion de la douleur.
« Avant de vous précipiter dans l’évaluation et le traitement, vérifiez la réaction psychologique/émotionnelle de votre patient à sa situation actuelle. Vérifiez la compréhension qu’a le patient de sa procédure d’amputation et de la raison pour laquelle elle a été effectuée, ainsi que son état cognitif (capacité à recevoir de nouvelles informations et à agir en conséquence), ses motivations, sa dépression, son anxiété, etc. »(12)
L’évaluation objective consiste à :
Le système SMART permet de fixer des objectifs clairs et bien définis. Il veut dire Spécifique (S), mesurable (M), atteignable (A), réaliste (R), et sensible au facteur temps (T). Le patient et son aidant, avec l’aide de l’équipe de réadaptation, choisissent les objectifs qui correspondent à ce qu’ils veulent, ce qui est important pour eux et ce qui leur est bénéfique. L’équipe de réadaptation aidera à déterminer le temps nécessaire pour atteindre ces objectifs, ainsi que les ressources disponibles pour atteindre la cible.
Exemple d’objectif SMART: le patient sera capable de propulser un fauteuil roulant (réaliste et atteignable) de manière autonome (spécifique) sur 500 mètres sur un chemin accidenté (mesurable) pour se rendre à sa boîte aux lettres (spécifique) d’ici mars 2022 (sensible au temps).
Les outils de gestion pour la réduction de l’œdème du membre résiduel incluent l’exercice actif, l’élévation du membre résiduel et la compression. (12)Les directives pour la gestion de l’œdème postopératoire lors de l’amputation d’un membre inférieur sont disponibles ici.
Une prise en charge efficace de la douleur nécessite une évaluation adéquate et la collaboration de l’ensemble de l’équipe de réadaptation. L’évaluation de la douleur aidera à déterminer le type de douleur et à choisir l’intervention la plus appropriée :
La compression :
Un pansement, un rétrécisseur ou un bandage rigide. Il existe des avantages et des inconvénients à chacune de ces modalités. Toutes contribuent à la réduction de l’œdème et réduisent le temps de guérison. Les types de compressions douces (rétrécisseur ou bandage) aident à réduire la douleur fantôme mais peuvent être coûteux et pas toujours disponibles. Le pansement rigide réduit le risque de développement d’une contracture et protège le membre contre les blessures, mais il doit être appliqué par un personnel qualifié. Le bandage comme compression du membre résiduel est le plus souvent utilisé en situation de conflit et de catastrophe.
Le positionnement :
Pour prévenir la contracture, les escarres et les complications respiratoires et réduire l’œdème. Au lit : extrémités inférieures étendues, SANS oreiller sous le genou pour les amputations sous le genou. La position couchée est idéale pour obtenir une extension complète du genou et une position neutre de la hanche.
Assis dans un fauteuil roulant : membre résiduel étendu (planche de bois, planche coulissante, etc.), AUCUNE assise avec le membre résiduel vers le bas
L’objectif d’apprendre au patient à effectuer des exercices de façon routinière est d’améliorer la force musculaire globale et la mobilité, de réduire l’œdème, de réduire l’atrophie musculaire, d’aider à réaliser des transferts de façon autonome et une indépendance fonctionnelle, ainsi que d’aider à l’adaptation psychologique.
Exercices pour l’amputation du membre inférieur :
Regardez la vidéo suivante présentant des exemples d’exercices pour l’amputation d’un membre inférieur :
Exercices d’amputation du membre supérieur :
Pour atteindre une mobilité indépendante, il faut être capable de rouler dans le lit, de passer du décubitus dorsal ou latéral à la position assise au bord du lit, de monter et descendre du lit, de maintenir un équilibre assis sans soutien et de se transférer entre deux surfaces, soit par transition de la position assise à la position debout, soit par transition latérale. Se tenir debout ou marcher augmente le risque de chute en raison de la sensation de douleur fantôme, des changements du centre de masse dus à la perte d’une partie du corps et de la douleur qui se produit lorsque le membre inférieur résiduel pend. Des stratégies de prévention des chutes doivent être intégrées dès le début de la réadaptation et poursuivies pendant toutes ses phases.
Si un patient dort chez lui sur le sol, le transfert vers et depuis le sol doit être enseigné avant la libération de l’hôpital. Si l’utilisation des toilettes à domicile nécessite de s’accroupir, cette compétence doit être incluse dans le protocole d’entraînement.
L’éducation du patient et de l’aidant doit être dispensée à toutes les phases de la réadaptation. Toutefois, il est important de mesurer la quantité d’informations que le patient et sa famille sont capables et désireux d’accepter et d’absorber. Voici les sujets qui doivent être inclus dans l’éducation du patient et de l’aidant.
Les mesures de résultats pour les patients amputés d’un membre inférieur sont présentées ici.
Les objectifs de cette étape de réadaptation incluent :
Facteurs influençant la décision d’appareillage pour une prothèse :
En situation de conflit et de catastrophe, les possibilités de prothèse des membres supérieurs peuvent être très limitées. Les prothèses cosmétiques ou les dispositifs terminaux statiques peuvent être la seule option disponible pour les patients.
Vous trouverez ici des exemples d’exercices pour les patients souffrant d’une amputation transtibiale.
Vous trouverez ici des exemples d’exercices pour les patients ayant subi une amputation transfémorale.
Early Rehabilitation in Conflict and Disasters, Humanity and Inclusion
Rehabilitation in Sudden Onset Disasters, Humanity and Inclusion
International Search And Rescue Advisory Group (INSARAG)
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