Complications de l’évaluation et du traitement en situation de catastrophe et de conflit

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Rédacteurs originaux –   User Name

Top ContributorsNaomi O’Reilly et Olajumoke Ogunleye      

Introduction[edit | edit source]

Comme le souligne le manuel pratique sur la réadaptation anticipée en situation de conflit et de catastrophe, les complications secondaires sont beaucoup plus fréquentes en situation de conflit et de catastrophe en raison des dommages et des perturbations subis par les systèmes et les infrastructures de santé, mais, dans les situations d’urgence, elles peuvent également être liées à un accès aux soins inadéquat et à un suivi insuffisant. Il est essentiel de pouvoir reconnaître et atténuer ces facteurs de risque de complication à la suite d’une catastrophe ou d’un conflit afin de minimiser et de prévenir l’aggravation des déficiences. [1]

Infections des plaies[ edit | edit source ]

L’infection des plaies et du site chirurgical est fréquente dans les situations de catastrophe et de conflit et entraîne des effets négatifs sur la guérison des plaies ainsi qu’une augmentation des déficiences et de la morbidité des patients. Bien qu’elle soit la plus courante dans les premières phases des catastrophes et des conflits, cette problématique peut perdurer à plus long terme en raison des dommages et perturbations subis par l’approvisionnement en eau, les infrastructures et les systèmes de santé. Les personnes se retrouvent alors dans des établissements surpeuplés, à forte densité et insalubres, avec un accès réduit aux produits de consommation (produits d’hygiène) et aux médicaments (Antibiotiques) exacerbant les risques d’infections dans ces milieux, avec des effets dévastateurs, et mettant à risque la vie et les membres des individus. Les facteurs de risque d’infection des plaies et du site chirurgical comprennent le diabète, l’âge avancé et le tabagisme, mais en situation de catastrophe et de conflit, les types de blessures et de conditions suivantes augmentent considérablement le risque d’infection :

  • Blessures ouvertes avec un niveau élevé de contamination (blessures par écrasement ou par explosion) – Risque très élevé d’infection
  • Petites lacérations de la peau en contact avec de l’eau non traitée (tsunamis, inondations).
  • Brûlures et plaies mineures ainsi que les patients postopératoires
  • Les fractures ouvertes et à fixation externe prolongée peuvent augmenter considérablement le risque d’ostéomyélite.
  • Des conditions surpeuplées et insalubres avec un faible accès à de l’eau potable.
  • Libération précoce avec des soins de plaies effectués par des personnes n’ayant pas reçu de formation médicale, qui peuvent manquer de ressources ou de compréhension pour adhérer à des normes élevées de soins des plaies, greffes ou fixations externes.[1]

Comprendre la chronologie attendue de la guérison d’une plaie et la réponse du corps à une blessure est essentiel pour l’éducation des patients et pour différencier la guérison normale d’une plaie, des signes et symptômes d’une infection. Cet article contient également des liens vers l’évaluation des plaies et le débridement des plaie pour mieux comprendre ces procédures. N’oubliez pas que le soin des plaies est une compétence spécialisée et qu’il ne doit pas être effectué sans la formation adéquate.

Maladie infectieuse[ edit | edit source ]

Les maladies infectieuses sont celles qui se transmettent d’une personne à une autre par diverses méthodes. Les maladies infectieuses évitables par la vaccination (rougeole), d’origine alimentaire (salmonelle, E-coli), zoonotiques (Ebola) et liées aux soins de santé constituent des menaces importantes pour la santé humaine et peuvent parfois menacer la sécurité sanitaire internationale. Le mode de propagation de ces maladies dépend de l’agent pathogène ou infectieux spécifique et des moyens de transmission : Les épidémies de maladies infectieuses en tant que conséquences secondaires des catastrophes et des conflits sont souvent des exacerbations de maladies endémiques causées par l’impact de la situation d’urgence, que ce soit à la suite de dommages causés par la contamination des approvisionnements en eau, la destruction des services de santé ou le déplacement de personnes avec le surpeuplement qui en résulte, ainsi que la perturbation à plus long terme, en situations de conflit, des programmes de vaccination et de traitement.

Les maladies transmissibles courantes observées dans les situations d’urgence comprennent les maladies diarrhéiques (dont le choléra), les infections respiratoires aiguës (pneumonie), la rougeole et les maladies à transmission vectorielle (telles que la dengue et le paludisme). L’accès à l’eau potable, les programmes de vaccination ainsi que l’identification et la gestion rapides des cas sont essentiels pour prévenir les épidémies de maladies infectieuses.

Pour en savoir plus sur les maladies transmissibles, consultez notre catégorie Maladies transmissibles qui fournit des informations sur de nombreuses autres maladies infectieuses courantes et moins courantes Catégorie : Maladies transmissibles

Contrôle inadéquat de la douleur[ edit | edit source ]

La définition la plus largement acceptée et actuelle de la douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ». [2] La douleur est complexe et multidimensionnelle [3] et est souvent considérée comme une conséquence inévitable des blessures physiques en situation de catastrophe et de conflit. Pourtant, la gestion de la douleur est souvent négligée dans ces contextes, en particulier dans les premiers jours de l’intervention, ou dans les situations de conflit contraignantes, où des approches adaptatives de l’analgésie et de la gestion de la douleur sont souvent utilisées en raison de l’accès réduit aux médicaments. L’Organisation mondiale de la Santé inclut le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les analgésiques à base d’opioïdes dans les listes de médicaments essentiels. Ils sont donc plus susceptibles d’être disponibles que d’autres analgésiques, comme l’amitriptyline, qui peut être utilisée (si elle est correctement prescrite) pour les douleurs neuropathiques. [1]

Les professionnels en réadaptation jouent un rôle clé dans l’évaluation de la douleur, sa prise en charge par des traitements non pharmacologiques et dans le conseil à l’équipe médicale sur la nécessité d’une analgésie, notamment pour s’assurer que le soulagement optimal de la douleur coïncide avec les changements de pansement ou le traitement. Les professionnels en réadaptation ne doivent pas prescrire ou conseiller l’utilisation de médicaments au-delà de leur champ de pratique.

Remarque : les prescripteurs de réadaptation à portée étendue peuvent ne pas être en mesure de prescrire dans un autre pays si cela ne fait pas partie de la portée définie de votre profession dans ce pays. Assurez-vous donc de bien connaître ce qui est autorisé dans le pays où vous travaillez.

Vous trouverez ici plus d’informations sur l’évaluation de la douleur, les médicaments antidouleur, la modulation de la douleur, le traitement de la douleur chez les amputés et le traitement de la douleur en cas de lésion de la moelle épinière.

Blessures manquées[ edit | edit source ]

Compte tenu du nombre considérable de patients, de la complexité des blessures, de la perturbation et de l’endommagement des systèmes et des infrastructures de santé, y compris l’accès réduit aux outils de diagnostic médical tels que les analyses de laboratoire, d’imagerie et de conduction nerveuse, certaines blessures, y compris celles qui peuvent causer un handicap important, passent inaperçues dans la phase initiale de l’intervention d’urgence en situation de catastrophe et de conflit.

Les professionnels en réadaptation sont parfois les premiers à évaluer les individus après une stabilisation et une intervention chirurgicale et peuvent être les premiers à reconnaître ou à identifier des blessures manquées ou d’autres conditions, telles que des lésions nerveuses périphériques, des fractures non déplacées ou des lésions cérébrales légères à modérées, parfois des jours, voire des semaines après que la blessure ait eu lieu. Le professionnel en réadaptation doit toujours être à l’affût de tout symptôme ou signe de détérioration inexpliqué chez son patient, et toujours les signaler aux équipes médicale et chirurgicale. [1]

Zones de pression[ edit | edit source ]

Le National Pressure Ulcer Advisory Panel, U.S. (NPUAP) définit une escarre comme une zone de pression non soulagée sur une surface définie, généralement sur une proéminence osseuse, entraînant une ischémie, une mort cellulaire et une nécrose des tissus. [4] Un ulcère de pression peut se développer en quelques heures, mais ses conséquences peuvent durer de nombreux mois et même entraîner la mort. Un certain nombre de facteurs contributifs ou confondants sont associés aux escarres, mais l’importance de ces facteurs reste à élucider. Les lésions tissulaires sont liées à des facteurs extrinsèques et intrinsèques.

  • Les facteurs extrinsèques incluent pressure, shear, frictionimmobility, and moisture
  • Les facteurs intrinsèques sont liés à l’état du patient, tels que la septicémie, l’infection locale, la diminution du contrôle autonome, l’altération du niveau de conscience, l’âge avancé, la maladie occlusive vasculaire, l’anémie, la malnutrition, la perte sensorielle, la spasticité et la contracture.[5]

De nombreuses lésions traumatiques peuvent augmenter le risque de développement d’escarres, en particulier les conditions qui combinent une réduction des sensations (comme les lésions de la colonne vertébrale ou des nerfs périphériques ou les lésions cérébrales) avec une réduction des mouvements (comme dans le cas des lésions de la colonne vertébrale, des lésions cérébrales, des amputations ou des patients sous traction). Des données probantes indiquent une augmentation du nombre d’escarres chez les patients en situation de catastrophe et de conflit, en particulier chez ceux souffrant de lésions de la moelle épinièreet de lésions cérébrales traumatiques, en raison d’un soulagement inadéquat de la pression, d’une pénurie de personnel, d’un manque d’éducation des soignants, d’une mauvaise alimentation et hydratation, et de mauvais soins de la vessie et des intestins.[1]

Pour en savoir plus sur la prévention et la gestion des escarres, cliquez ici.

Complications respiratoires[ edit | edit source ]

Les conflits et les catastrophes peuvent affecter le système respiratoire de multiples façons. Il y a évidemment des causes directes, comme les inondations et les tsunamis (la pneumonie par aspiration a été une problématique importante après le tsunami de l’océan Indien en 2004 à Aceh), les traumatismes thoraciques réels, l’inhalation de fumée ou de smog volcanique. Dans les situations de déplacement, de surpeuplement et de conditions de vie humides et insalubres, les infections respiratoires aiguës sont également une cause majeure de morbidité. Les patients immobiles à la suite d’une blessure ou d’une intervention chirurgicale sont également exposés au risque de complications respiratoires, tout comme ceux qui ont subi une blessure neurologique, telle qu’une lésion de la moelle épinière ou un accident vasculaire cérébral. L’apparition de maladies comme la rougeole peut également entraîner des complications respiratoires, telles que la pneumonie, en particulier chez les enfants. Enfin, les récentes tendances réapparues dans les situations de conflit incluent l’utilisation de gaz toxiques, dont le chlore, qui peuvent provoquer des complications respiratoires.

Malnutrition[edit | edit source]

La malnutrition est synonyme de « mauvaise alimentation » lorsqu’il y a une carence en énergie et en nutriments dans le régime alimentaire qui entraîne un résultat clinique mesurable ou un impact sur la composition ou la fonction du corps. En tant que telle, la malnutrition peut s’appliquer à la fois aux personnes en surpoids et à celles en insuffisance pondérale[6]. La malnutrition entraîne une baisse de l’immunité naturelle, ce qui se traduit souvent par un risque accru de maladies infectieuses et une progression plus importante de la maladie. Dans les situations de catastrophe et de conflit, elle peut nuire au rétablissement et à la guérison et augmenter la morbidité et la mortalité. En situation de catastrophe ou de conflit, les moteurs de la malnutrition varient en fonction du niveau de sécurité alimentaire, des pratiques nutritionnelles et des services de santé pré-urgence, ainsi que de la façon dont ces structures sont maintenant affectées. Les enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition aiguë sévère courent un risque élevé de souffrir de déficiences cognitives et physiques à long terme. La thérapie basée sur le jeu est vitale une fois que ces enfants sont médicalement stables.

La nutrition a un impact significatif sur la santé d’un individu tout au long de sa vie, et a un impact non seulement sur la guérison et le rétablissement des blessures aiguës, mais aussi sur de nombreuses conditions chroniques. Bien que les professionnels en réadaptation puissent ne pas être spécifiquement impliqués dans la prestation de conseils nutritionnels, ils devraient comprendre l’importance de la nutrition et reconnaître quand il peut être nécessaire de référer un patient à un nutritionniste.

Les professionnels en réadaptation doivent avoir une compréhension de base du rôle de la nutrition et de la carence grave en micronutriments après une blessure sur la guérison et le rétablissement, et si possible travailler avec l’équipe pour assurer une nutrition adéquate. Il est important de connaître les carences nutritionnelles courantes dans la région dans laquelle vous travaillez et de savoir comment les identifier, afin d’être en mesure d’orienter les personnes concernées vers les services appropriés pour répondre à leurs besoins spécifiques. Les professionnels en réadaptation doivent être en mesure d’évaluer la malnutrition, en particulier la malnutrition aiguë sévère, à l’aide de la mesure du tour de bras (MUAC), afin d’identifier les personnes nécessitant un soutien nutritionnel spécialisé. [1]

Co-morbidités et problèmes de santé préexistants[ edit | edit source ]

La comorbidité[7] ou les problèmes de santé préexistants sont associés à des résultats de santé moins bons, à une gestion clinique plus complexe et à une augmentation des coûts des soins de santé. Les dommages et les perturbations causés aux systèmes de santé et aux infrastructures dans les situations de catastrophe et de conflit peuvent entraîner des exacerbations de maladies chroniques (telles que le diabète, les maladies cardiaques, cardiovasculaires et respiratoires), ce qui peut avoir un impact sur la gestion des blessures traumatiques, le diabète étant particulièrement préoccupant pour la cicatrisation des plaies.

Les catastrophes et les conflits affectent également de manière disproportionnée les personnes handicapées, en raison de l’inaccessibilité de l’environnement, de la perte des technologies d’assistance ou des médicaments, de la perte du soutien des soignants et du manque d’accès aux services réguliers de réadaptation et de thérapie. Les personnes handicapées ont également une incidence plus élevée de blessures traumatiques en situation de catastrophe et de conflit. Les professionnels en réadaptation jouent un rôle majeur pour assurer l’inclusion active des personnes handicapées dans la réponse d’urgence et doivent travailler avec les organisations locales, y compris les organisations de personnes handicapées, pour identifier les personnes les plus à risque et répondre à leurs besoins.[1]

Assurez-vous que lors de votre évaluation subjective, vous obtenez un historique médical complet et des informations sur l’accès actuel aux médicaments, à la technologie d’assistance et à la thérapie pour les conditions préexistantes et, si possible, identifiez les voies d’orientation pour le suivi de ces conditions. Le remplacement des technologies d’assistance endommagées ou perdues, ou la distribution de nouvelles technologies d’assistance pour traiter les nouvelles blessures doivent être envisagés dans la mesure du possible.[1]

Considérations pédiatriques[ edit | edit source ]

Les enfants représentent un nombre important de patients dans les catastrophes et les situations de conflit. Les données probantes suggèrent que les enfants subissent une proportion substantielle de blessures liées aux conflits, représentant 34,7 % des patients blessés, avec de graves implications psychologiques et de sauvegarde, qui doivent être traitées en même temps que leurs soins médicaux et leur réadaptation, et dont tous les professionnels en réadaptation devraient être conscients. Alors que dans de nombreux pays, la pédiatrie peut être considérée comme un domaine de spécialisation pour les professionnels en réadaptation, en situation de catastrophe ou de conflit, vous rencontrerez des enfants. Il est donc important que vous ayez une certaine compréhension du développement de l’enfant et que vous considériez les enfants comme une population distincte avec des différences anatomiques et physiologiques par rapport aux adultes, plutôt que de les considérer uniquement comme des mini-adultes. [1] Il va sans dire qu’en pédiatrie, nous avons affaire à un système squelettique immature et que les problématiques liées à la croissance sont donc de première importance. Avec les changements rapides de la croissance, il existe aussi des défis biomécaniques et orthopédiques tout au long du développement qui doivent être anticipés et gérés.

  • Considérations respiratoires : La pneumonie est une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde. Jusqu’à l’âge de 3 ans, l’appariement ventilation/perfusion (VQ) chez les enfants est opposé à celui des adultes. Le poumon dépendant est mal ventilé, en raison de la compliance de la paroi thoracique ; il faut donc positionner les enfants en bonne UP pulmonaire pour améliorer l’appariement VQ.
  • Blessures par explosion : Les jeunes enfants en particulier sont plus susceptibles de présenter des blessures associées à la tête et au thorax, et la présence de certains restes explosifs de guerre (tels que les munitions à fragmentation) peut augmenter la probabilité de blessures aux membres supérieurs chez les enfants en étant pris pour des jouets ou des objets d’intérêt.
  • Désavantagés socialement : Les enfants handicapés peuvent être exclus en raison de leur blessure, ce qui fait qu’ils ne vont pas à l’école, sont gardés à la maison ou sont perçus comme incapables de travailler ou de se marier plus tard dans la vie. Une éducation précoce avec les membres de la famille et des liens avec un soutien par les pairs peuvent contribuer à atténuer ce problème.
  • Équipement pédiatrique : Les enfants ont besoin d’équipements de taille pédiatrique, dont la disponibilité peut être limitée en situation de catastrophe et de conflit. Ces derniers devront également être modifiés au fur et à mesure que l’enfant grandit et devront donc être plus fréquemment vérifiés.
  • Jouets : L’utilisation de jouets de base (par exemple, des bulles, des ballons, des balles et un téléphone portable avec de la musique ou des vidéos) peut être vraiment utile pendant votre évaluation et votre traitement en tant qu’outil de distraction pour les enfants. Le traitement doit être modifié pour être basé sur le jeu, l’activité et l’âge de l’enfant – la réadaptation ne doit pas être imposée à l’enfant mais doit être collaborative.
  • Structures de soutien : Toujours impliquer la famille et les structures de soutien dans tous les aspects de la prise en charge de l’enfant afin de renforcer la stabilité. Dans la mesure du possible, la continuité au niveau du personnel et des traducteurs est importante, en privilégiant le personnel local.
  • Traitement entre pairs et en groupe : Le soutien par les pairs et les activités de groupe sont inestimables lorsqu’on travaille avec des enfants, car ils permettent une interaction sociale et un soutien.[1]

Complications spécifiques à une condition[ edit | edit source ]

Fractures[edit | edit source]

En situation de catastrophe ou de conflit, les complications consécutives aux fractures sont fréquentes et se répartissent généralement en deux catégories :

  1. Les complications précoces incluent le traumatisme, l’embolie graisseuse, le syndrome de compartiment, la thrombose veineuse profonde, la thromboembolie (embolie pulmonaire), la coagulopathie intravasculaire disséminée et l’infection.
  2. Les complications secondaires incluent le retard d’union, la non-union, la nécrose avasculaire de l’os, la réaction aux dispositifs de fixation interne, le syndrome de douleur régionale complexe et l’ossification hétérotrophique.

Pour en savoir plus sur les complications des fractures, cliquez ici

Lésion du nerf périphérique[ edit | edit source ]

Les complications secondaires d’une lésion des nerfs périphériques peuvent constituer une problématique importante et avoir un impact sur le processus de réadaptation, en particulier pendant la phase précoce de la réadaptation.

Pour en savoir plus sur les complications liées à une lésion du nerf périphérique, cliquez ici.

Brûlures[edit | edit source]

La réponse physiologique normale aux brûlures met souvent le patient en danger de mort, et peut être aggravé par un large éventail de complications, y compris des complications musculo-squelettiques/orthopédiques, neurologiques, cutanées, respiratoires, gastro-intestinales et infectieuses/sepsie, pouvant survenir au cours des phases de réanimation, de récupération ou de réadaptation. Ces complications sont toutes fréquentes en situation de catastrophe et de conflit et résultent d’un traitement tardif et inadéquat, incluant le suivi.

Pour en savoir plus sur les Complications post-brûlures, cliquez ici

Amputation[edit | edit source]

Une amputation, comme toute opération chirurgicale, comporte un risque de complications, et en situation de catastrophe ou de conflit, les risques de nombreuses complications sont accrus en raison des conditions austères dans lesquelles travaillent les professionnels de la santé. Les chirurgiens s’efforceront de reconstruire le membre au mieux de leurs capacités, en tenant compte de la viabilité des tissus mous, de la longueur de l’os et d’autres considérations anatomiques, mais les amputations traumatiques complexes consécutives aux catastrophes et aux conflits rendent souvent la reconstruction plus difficile. Les professionnels en réadaptation doivent également tenir compte de l’impact qu’ont l’état pathologique sous-jacent et la gestion postopératoire sur les complications telles que l’infection de la plaie, le retard de cicatrisation, l’œdème, la thrombose veineuse profonde, la douleur, les escarres, la faiblesse musculaire, les contractures, l’instabilité articulaire, le dysfonctionnement du système autonome, les épines osseuses et l’ossification hétérotopique.

Pour en savoir plus sur les Complications post amputation, cliquez ici

Lésion cérébrale acquise[ edit | edit source ]

Les complications médicales et neurologiques déterminent le résultat fonctionnel final, la réintégration dans la communauté ainsi que le potentiel d’emploi après une lésion cérébrale traumatique. Il est donc important de reconnaître les risques potentiels de ces pathologies et de suivre des protocoles basés sur des données probantes pour minimiser le risque et l’étendue des complications secondaires. Plusieurs complications peuvent survenir immédiatement ou peu après une lésion cérébrale traumatique pendant la phase de réadaptation anticipée, et les lésions graves augmentent le risque d’un plus grand nombre de complications plus sévères. La présence de complications et de déficiences liées à une blessure a un impact sur la qualité de vie d’une personne vivant avec une lésion cérébrale traumatique. Ces problèmes peuvent être à l’origine de frustrations, de conflits et de malentendus chez les personnes souffrant d’une lésion cérébrale traumatique ainsi que chez les membres de leur famille ou leurs amis. [8] Le risque de suicide ainsi que les troubles de l’humeur et l’anxiété d’une personne peuvent être accrus en raison d’une combinaison de symptômes et de facteurs neuropsychiatriques souvent aggravés par le traumatisme.

Les principaux signes à surveiller au cours de la réadaptation anticipée des personnes à la suite d’une catastrophe ou d’un conflit sont la détérioration de l’AVPU, qui peut être signe d’une aggravation d’une lésion cérébrale ou d’une lésion manquée. Les changements soudains de la pression artérielle (augmentation ou diminution) peuvent indiquer un état médical grave, incluant une pression excessive dans le cerveau, avec augmentation de la pression intracrânienne et un apport sanguin insuffisant dans le cerveau, entraînant l’hypoxémie et l’hypoxie, nécessitant toutes une attention médicale immédiate.

Pour en savoir plus sur les complications des lésions cérébrales traumatiques, cliquez ici.

Lésion de la moelle épinière[ edit | edit source ]

Les lésions de la moelle épinière entraînent non seulement des déficits moteurs et sensoriels, mais aussi des dysfonctionnements autonomes en raison de la perturbation entre les centres cérébraux supérieurs et la moelle épinière. Le dysfonctionnement autonome peut inclure la compromission des activités cardiovasculaires, respiratoires, urinaires, gastro-intestinales, thermorégulatrices et sexuelles. Maintenir une santé optimale et un bien-être après avoir subi une lésion de la moelle épinière peut être un défi. Les problèmes de santé secondaires courants tels que les escarres, les spasmes, les douleurs chroniques et les infections urinaires ont souvent un impact négatif sur la qualité de vie et la participation sociale. [9][10]

Pour en savoir plus sur les complications des lésions de la moelle épinière, cliquez ici.

Ressources[edit | edit source]

Références [edit | edit source]

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  2. International Association for the Study of Pain. IASP Terminology. Available from: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698. [Accessed 19 July 2020]
  3. Visser EJ, Davies S. What is pain? II: Pain expression and behaviour, evolutionary concepts, models and philosophies. Australasian Anaesthesia. 2009(2009):35. Available from:https://www.notredame.edu.au/__data/assets/pdf_file/0013/3046/What-is-pain-part-II-philosophy-behaviours-ANZCA-Blue-Book.pdf (last accessed 20.5.2020)
  4. http://emedicine.medscape.com/article/190115-overview
  5. Kruger EA, Pires M, Ngann Y, Sterling M, Rubayi S. Comprehensive Management of Pressure Ulcers in Spinal Cord Injury: Current Concepts and Future Trends. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2013 Nov 1;36(6):572-85.
  6. Murphy J, Mayor A, Forde E. Identifying and treating older patients with malnutrition in primary care: the MUST screening tool. British Journal of General Practice. 2018 Jul 1;68(672):344-5.Available:https://bjgp.org/content/68/672/344 (accessed 30.8.2021)
  7. Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. The Annals of Family Medicine. 2009 Jul 1;7(4):357-63.
  8. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/traumatic-brain-injury/symptoms-causes/syc-20378557accessed 26.05.2019
  9. Hagen EM. Acute Complications of Spinal Cord Injuries. World Journal of Orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):17.
  10. Sezer N, Akkuş S, Uğurlu FG. Chronic Complications of Spinal Cord Injury. World Journal of Orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):24.

 


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