Réadaptation des fractures en situation de catastrophe et de conflit

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Rédacteurs originauxUser Name

Principaux contributeursNaomi O’Reilly et Anna Fuhrmann

Introduction[edit | edit source]

Une fracture est une discontinuité dans un os (ou cartilage) résultant de forces mécaniques qui dépassent la capacité de l’os à les supporter[1] , et est l’une des blessures les plus courantes observées en situation de catastrophe et de conflit, avec au moins une fracture observée chez la moitié des patients se présentant pour un traitement.[2] Le nombre et le type de fractures varient selon le type de catastrophe ou de conflit, mais en général, lors de catastrophes et de conflits, les patients présentent fréquemment des blessures multiples et des fractures ouvertes complexes, ce qui peut compliquer votre plan de réadaptation.

Compte tenu de l’augmentation de la demande de services de santé à la suite de catastrophes et de conflits, des systèmes de triage sont utilisés dans lesquels, après une évaluation initiale, les blessés sont classés dans une catégorie spécifique en fonction de la probabilité de survie et de la gravité des blessures.[3] Dans le cas de fractures, les personnes souffrant de fractures ne mettant pas leur vie en danger peuvent voir leur traitement définitif retardé lorsqu’il n’y a pas de risque de morbidité ultérieure significative ou peuvent être libérées très rapidement après le traitement suiteà l’application d’un plâtre ou d’une attelle et même après une chirurgie orthopédique. Les professionnels en réadaptation doivent donc maintenir un contact étroit avec l’équipe médicale afin d’évaluer les personnes souffrant de fractures avant leur libération.[2]

Types de fracture[ edit | edit source ]

Les tremblements de terre en particulier causent un fardeau important de blessures principalement des membres, l’incidence des fractures étant corrélée à l’échelle de magnitude de Richter, les tremblements de terre à haute énergie provoquent plus de fractures.[4] [5] MacKenzie et al [6] ont constaté que les fractures représentaient 65 % du total des blessures suite à des tremblements de terre, les fractures des membres inférieurs représentant 59 % de ces blessures. Bortolin et al [4] ont constaté que 10 % des fractures impliquaient le pelvis, tandis que les fractures de la colonne vertébrale représentaient 17 % du total des blessures, plus de 4 % incluant des lésions de la moelle épinière. [5]

Les blessures obtenues dans les conflits armés ont leur propre épidémiologie et exigent des principes de prise en charge qui diffèrent parfois des pratiques civiles. Dans les situations de conflit, le type de fractures dépendra du mécanisme de la blessure et du type d’arme utilisée. Ceci peut inclure des blessures par balle, des coups de couteau, des explosions, des éclats d’obus et des mines terrestres, et les polytraumatismes comprenant des fractures ouvertes avec des lésions osseuses et des tissus mous sont courantes, ce qui augmente le risque de contamination du foyer de fracture et d’infection de la plaie.

Les traumatismes à haute énergie, tels que ceux observés dans les blessures par écrasement ou par explosion, sont souvent associés à des fractures telles que des fractures pelviennes qui peuvent également entraîner une perte de sang importante et des polytraumatismes qui peuvent être plus complexes à gérer. Dans bien des cas, ces patients sont moins susceptibles de survivre en situation de catastrophe et de conflit.[7] Lorsqu’ils survivent, ils ont tendance à avoir de graves blessures associées, notamment des lésions graves des tissus mous et des organes, ou des lésions de la moelle épinière, ce qui peut limiter davantage la réadaptation précoce et nécessiter une discussion approfondie avec l’équipe médicale pour comprendre les précautions et les limites avant toute évaluation du traitement. [2]

Compte tenu de la gamme de fractures pouvant être observées en situation de catastrophe et de conflit, il est important de comprendre les caractéristiques communes des différents types de fracture afin de comprendre les implications que cela peut avoir sur la réadaptation anticipée. [2]

  1. Assurez-vous de disposer d’informations sur la localisation de la fracture
    • Est-ce à travers la diaphyse de l’os,
    • Dans une articulation, ou
    • Y a-t-il plusieurs fractures le long de l’os?
  2. Évaluer la difformité
    • L’os est-il bien aligné ?
    • A-t-il continuité ?
    • L’os a-t-il émergé de la peau/des tissus mous ?
  3. Y a-t-il des blessures associées ?
    • La fracture est-elle ouverte ou fermée ?
    • Quel est l’état des tissus mous périphériques ? Vérifiez les notes chirurgicales et renseignez-vous auprès de l’équipe médicale sur les dommages aux vaisseaux sanguins ou aux nerfs, car ils peuvent avoir un impact sur la réadaptation
  4. Qu’a été la prise en charge médicale ou chirurgicale ?
    • Y a-t-il des précautions ou des restrictions suite à la prise en charge médicale ou chirurgicale ?

Considérations sur la guérison osseuse[ edit | edit source ]

Il est important de comprendre les délais approximatifs de cicatrisation osseuse. Si nous considérons les fractures simples, nous savons que généralement; les fractures pédiatriques guériront plus rapidement (environ 3 à 6 semaines) et les fractures des membres supérieurs chez les adultes (environ 6 semaines) guériront plus rapidement que les fractures des membres inférieurs chez les adultes (environ 8 à 12 semaines).

Il est important de comprendre cependant que s’il est utile de connaître les délais approximatifs de récupération pour différents types de fractures, chaque patient sera différent et en situation de catastrophe ou de conflit, les patients peuvent être plus susceptibles de guérir lentement en raison d’une série de facteurs, notamment :

  • Les blessures multiples
  • Les blessures complexes
  • Les blessure vasculaire (altèrent de la cicatrisation osseuse)
  • L’infection (altère de la cicatrisation osseuse)
  • La gestion tardive ou sous-optimale des fractures
  • Les blessures par explosion / blessures par balle qui laissent des éclats d’obus près de l’os et ont un taux plus élevé de retard d’union ou de non-union
  • Les blessures par explosion ou écrasement qui causent d’énormes dommages aux tissus mous et sont susceptibles (si le membre est récupéré) de guérir lentement, en raison d’une circulation sanguine altérée. Dans ces cas, Il existe une forte probabilité de lésions nerveuses périphériques à long terme.
  • Les antécédents médicaux du patient (des conditions telles que le diabète, qui affectent l’apport vasculaire et ralentiront ou limiteront la guérison)
  • Le tabagisme (entrave la cicatrisation osseuse)
  • L’état nutritionnel

En gardant à l’esprit les considérations ci-dessus, il convient de discuter du statut de mise en charge avec l’équipe médicale ou chirurgicale, afin de déterminer les limites sécuritaires dans la phase initiale de leur rétablissement. Étant donné que l’os se renforce en réponse à la charge qu’il subit, une fois que les limites sécuritaires sont déterminées, la réadaptation anticipée devrait inclure des exercices de mise en charge progressive avec des conseils de base sur un programme d’exercices progressifs à domicile..

Considérations relatives aux interventions médicales et chirurgicales[edit | edit source ]

Idéalement, l’équipe médicale ou chirurgicale aura enregistré les précautions et les contre-indications à la réadaptation avant que les patients ne soient examinés par le professionnel en réadaptation, mais cela peut ne pas toujours être le cas lors de catastrophes et de conflits où les notes postopératoires ou médicales peuvent être limitées ou pas disponible du tout. Avant d’examiner le patient, vous devez essayer d’obtenir autant d’informations que possible de l’équipe médicale, et en cas de doute sur quoi que ce soit pendant l’évaluation ou le traitement, clarifiez d’abord avec l’équipe et assurez-vous de suivre toutes les précautions et contre-indications. [2]

Le tableau suivant présente certaines des stratégies de gestion des fractures les plus courantes et les complications possibles qui peuvent survenir en situation de catastrophe et de conflit. Vous devez surveiller de près tous les signes de complication précoce, y compris la rhabdomyolyse, le syndrome des logeset les embolies graisseuses qui sont fréquemment observées à la suite de blessures par écrasement, tandis que les embolies pulmonaireset les thromboses veineuses profondes sont fréquentes avec l’immobilisation, l’infection étant une complication courante de tous les types de blessures. Vous pouvez lire plus de détails sur les complications des fractures précoces et tardives ici.

Intervention Description Ce à quoi il faut faire attention en situation de catastrophe et de conflit
Pose d’un plâtre
  • Normalement bon marché et facilement disponible – Le plâtre de Paris est le plus couramment utilisé
  • Utilisée pour immobiliser et protéger un os fracturé pendant sa guérison.
  • L’ajustement ne doit pas être trop serré pour ne pas entraver le flux sanguin
  • Appliquer ou aider à l’application uniquement si cela relève de votre champ de pratique
Fixation interne
  • Souvent contre-indiquée en situation de conflit ou de catastrophe, en raison du risque d’infection, des conditions chirurgicales sous-optimales et des défis liés au suivi à long terme.
  • Ne devrait avoir lieu que dans une installation fixe, donc moins susceptible d’être rencontrée dans un hôpital de campagne ou une installation sous tente.
Fixation externe
  • Plus couramment utiliséeen situation de catastrophe ou de conflit
  • Généralement utilisé sur un os fracturé qui s’est fragmenté en plusieurs morceaux, ou utilisé pour stabiliser temporairement un patient souffrant de blessures multiples jusqu’à ce qu’il puisse recevoir une chirurgie orthopédique définitive.
  • Les fixations externes peuvent permettre une mise en charge plus rapide par rapport à un plâtre ; cependant, vérifiez toujours auprès de l’équipe chirurgicale.
  • Infection du site de la fixation
  • Infection de la plaie
  • Stabilisation insuffisante par la fixation
  • Lésion nerveuse non diagnostiquée
  • Placement inapproprié de la broche dans un tendon ou trop près de nerfs
Traction
  • Largement utilisée pour les fractures et les luxations, y compris le col du fémur, la diaphyse fémorale, l’acétabulum déplacé et certaines fractures pelviennes
  • Mesure provisoire en attente d’un traitement définitif, ou lorsque La pose d’un plâtre est inapproprié.
  • Traction cutanée
    • Traitement à court terme des fractures du fémur chez l’adulte
    • Traitement définitif des patients pédiatriques
  • Traction squelettique
    • Moins efficace pour les adultes comme traitement définitif
    • Traitement définitif efficace de la fracture de la hanche pédiatrique

Considérations relatives à l’évaluation[ edit | edit source ]

En situation de catastrophe ou de conflit, votre évaluation d’un patient avec une fracture doit suivre le même format qu’une évaluation en réadaptation standard, tout en sachant que les personnes souffrant de polytraumatisme, de douleur ou sous l’effet de médicaments postopératoires peuvent ne pas être en mesure de terminer l’évaluation en une seule séance. Si tel est le cas, remplissez les éléments d’évaluation possibles, mais limitez votre plan de traitement à ce qui peut être fait en toute sécurité jusqu’à ce que vous soyez en mesure de terminer une évaluation complète. Les considérations spécifiques qui pourraient avoir un impact sur votre évaluation de la fracture en situation de catastrophe et de conflit peuvent inclure :

  • Un accès limité aux antécédents médicaux, y compris des informations de base incomplètes telles que le statut de mise en charge ou des notes postopératoires, possiblement du au transfert d’urgence du patient, à l’interruption des services et au fait que le patient a été séparé de sa famille.
  • Un risque accru d’infection en raison du mécanisme (explosion, écrasement) ou du contexte de la blessure (exposition prolongée à de l’eau sale), de mauvaises conditions de théâtre et d’un environnement hospitalier contaminé, par exemple un camp d’urgence avec des services d’assainissement limités, qui peut également augmenter le risque d’infection. Avec des soins interrompus, la continuité du traitement peut être difficile, entraînant des infections étendues ou difficiles à traiter.

REMARQUE : n’évaluez que les composantes que vous vous sentez compétent à compléter et qui relèvent de votre champ d’exercice

Évaluation subjective[ edit | edit source ]

Les informations importantes spécifiques à la fracture à prendre en compte lors de l’évaluation subjective en situation de catastrophe et de conflit :

Historique de l’état actuel[ edit | edit source ]

  • Chronologie des blessures et traitement à ce jour
  • Le mécanisme de la blessure indiquera l’étendue des blessures associées aux tissus mous, toute blessure supplémentaire possible et le risque de complications ;
    • Haute ou basse énergie ?
    • Avec ou sans torsion ?
  • Informations sur le traitement
    • Le traitement est-il définitif ou une nouvelle intervention chirurgicale sera nécessaire ?
    • Notez toutes les instructions postopératoires (telles que le statut de mise en charge) des notes opératoires ou de l’équipe orthopédique.

Histoire sociale[ edit | edit source ]

  • Activités quotidiennes que le patient doit accomplir pour conserver son indépendance :
    • Le patient devra-t-il se débrouiller d’une seule main ?
    • Le patient devra-t-il utiliser des escaliers ?
    • Le patient pourra-t-il autopropulser un fauteuil roulant (en tenant compte des facteurs environnementaux et personnels) ?
    • Sur quoi le patient va-t-il dormir ?
    • Le patient a-t-il accès à une nutrition adéquate pour favoriser la cicatrisation osseuse ?

Douleur[edit | edit source]

  • La douleur est-elle maîtrisée pour permettre au patient de bouger et de se mobiliser (selon ce que permet le statut de mise en charge) ?
  • La douleur est-elle proportionnée à la blessure et à l’endroit attendu ?
  • La douleur provient-elle d’une blessure non diagnostiquée ou pourrait-elle indiquer une complication grave ?

Sensation[edit | edit source]

Des lésions nerveuses et vasculaires peuvent survenir à la suite de blessures à haute énergie, de réparations chirurgicales ou de procédures comprenant des fixations internes ou externes et de la pression des attelles qui peuvent toutes causer des lésions nerveuses. La sensation et le mouvement doivent donc toujours être surveillés après la chirurgie, car les professionnels en réadaptation peuvent être premier à identifier ces blessures. Le tableau suivant met en évidence les fracture qui peuvent entraîner des lésions nerveuses.

Type de blessure Nerf couramment affecté Signes cliniques
Fracture luxation de l’épaule
  • Nerf axillaire
  • Faiblesse deltoïde
    • Diminution de l’abduction de l’épaule
    • Diminution de la flexion de l’épaule
  • Perte de sensation sur la face latérale de la partie supérieure du bras (Sergeant’s Patch)
Fracture humérale

Proximale ou diaphysaire

  • Radial
  • Chute du poignet
  • Perte de sensation dans le premier espace web
Fracture humérale

Supracondylienne

  • Médian
    • Branche interosseuse antérieure
  • Perte de la flexion IP du pouce
    • Impossible d’effectuer le signe « OK »
Luxation de la tête radiale +/- fracture ulna-radiale ‘Monteggia’
  • Radial
    • Branche interosseuse postérieure
Perte d’extension du poignet

Perte d’extension de l’articulation MCP – Tous les doigts

Fracture de la tête fibulaire

Luxation du genou

  • Péronier commun
  • Pied tombant
Fracture de la hanche

Fracture de l’acétabulum

Fracture pelvienne

  • Nerf sciatique – postérieur
  • Nerf fémoral – Antérieur
  • Pied tombant
  • Diminution de la puissance de flexion de la hanche
  • Diminution de la puissance d’extension du genou

Évaluation objective[ edit | edit source ]

Compte tenu des risques accrus d’infections lorsque vous travaillez en situation de catastrophe et de conflit, votre premier rôle en tant que professionnel en réadaptation est de surveiller toute complication de fracture actuelle ou potentielle directement liée à la fracture elle-même, liée à d’autres blessures subies ou résultant de l’environnement. Les professionnels en réadaptation doivent toujours effectuer une évaluation neurovasculaire en utilisant les 5 P après les fractures pour surveiller la circulation sanguine compromise ou les lésions nerveuses, car une atteinte neurovasculaire peut entraîner des lésions permanentes.[2]

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Amplitude de mouvement[ edit | edit source ]

Sauf indication contraire, l’amplitude de mouvement active et passive doit être évaluée, l’amplitude active étant toujours évaluée en premier, ce qui vous permet d’évaluer à la fois l’amplitude et la qualité des mouvements du patient, bien que dans certains cas, lorsqu’un patient est incapable de compléter une gamme active de mouvements, vous pouvez commencer par une amplitude de mouvement active assistée, le patient contrôlant l’amplitude et la vitesse du mouvement.

Par exemple, commencez par l’amplitude active des mouvements après une réparation post-tendineuse, afin que le patient soit en contrôle et que la douleur puisse être surveillée. Si le patient n’a pas d’amplitude de mouvement active complète qui n’est pas due à la douleur, l’amplitude de mouvement passive peut être évaluée en douceur, en tenant compte de toutes les structures des tissus mous qui seront affectées.[2]

Force[edit | edit source]

Après une fracture, les tests de force doivent être effectués à l’aide de l’échelle d’évaluation des muscles d’Oxford/tests musculaires manuels, en commençant initialement par des tests isométriques et en progressant vers le mouvement sans gravité, puis contre la gravité si autorisé.

REMARQUE : Les mouvements de résistance doivent être évités lors d’une fracture en aiguë !

Fonction[edit | edit source]

Suite à une fracture, il est important de considérer comment le patient va gérer ses transferts (par exemple d’allongé à assis, du lit à la chaise, d’assis à debout), se mobiliser et effectuer les activités de la vie quotidienne tout en respectant les restrictions de mise en charge et s’ils nécessiteront une technologie d’assistance (p. ex. planches de glissement, ceinture de transfert, fauteuil roulant, béquilles, canne). [2]

D’autres considérations fonctionnelles peuvent inclure l’utilisation par le patient d’une latrine, d’une bassine de lit et d’un positionnement pour soulager la pression cutanée si alité (voir les directives de positionnement dans le chapitre IPS et les directives pour éviter les complications respiratoires).

Plâtre / Attelle / Pansement[ edit | edit source ]

Vérifiez toujours que les plâtres, attelles et pansements ne sont pas trop lâches ou trop serrés et que les articulations (orteils et doigts) ne sont pas inutilement immobilisées, en particulier lors de la phase aiguë d’une fracture. Surveillez les complications et si une infection est suspectée, demandez l’aide de l’équipe médicale.

Fixations externes[ edit | edit source ]

Complétez toujours les soins du site de la tige en vérifiant le site pour des signes d’infections, de compromis neurovasculaires ou des sites de fixation qui empalent les tendons ou les ventres musculaires et pourraient causer de la douleur et réduire l’amplitude des mouvements. Avec des mains propres, vérifiez systématiquement que toutes les tiges et broches sont solides et sécurisés, que chaque écrou et boulon est serré, ce qui signifie que vous le vérifiez de haut en bas, de gauche à droite et que vous apprenez au patient à le faire de la même manière chaque fois.[2]

Utilisation des scans[ edit | edit source ]

Si disponibles, des scans (rayons X, échographie) peuvent être utiles dans le cadre d’une évaluation s’il est dans votre champ de pratique de les lire en tant que professionnel en réadaptation. Si ce n’est pas le cas, lisez les rapports d’analyse et parlez à un membre de l’équipe, le cas échéant. N’essayez pas de les interpréter vous-même si cela sort de votre champ de pratique.

Ampoules de fracture[ edit | edit source ]

Surveillez toujours le développement d’ampoules de fracture, qui sont soit claires (remplies de liquide séreux) soit hémorragiques (remplies de sang) et se produisent généralement dans des zones avec peu de tissus sous-cutanés, comme la cheville, le tibia ou le coude. Afin de réduire l’enflure, élevez le membre et laissez les ampoules tranquilles, car l’éclatement de ces ampoules de fracture peut augmenter le risque d’infection en situation de catastrophe ou de conflit. Éduquer le patient sur la prise en charge des ampoules de fracture et informer l’équipe médicale.[2]

Mesures des résultats[ edit | edit source ]

Comme dans un contexte standard, les mesures de résultats les plus fréquemment utilisées dans la gestion des fractures aiguës incluent l’amplitude des mouvements, la force musculaire et les objectifs fonctionnels et, étant donné la complexité des soins en situation de catastrophe et de conflit, elles doivent être rapides, simples à administrer et facilement reproductibles. [3]

Considérations relatives au traitement[ edit | edit source ]

Étant donné que la plupart des patients que vous voyez en situation de catastrophe et de conflit sont complexes et présentent des blessures multiples et uniques, la priorité du traitement dans la phase de réadaptation anticipée est de se concentrer sur les articulations et les muscles nécessaires aux mouvements fonctionnels initiaux tels que s’asseoir et sortir du lit.

Comme pour les soins standard, assurez-vous d’un contrôle adéquat de la douleur avant de commencer tout traitement et faites toujours attention aux complications potentielles et aux signaux d’alarme, qui peuvent ne devenir cliniquement apparents que lorsque le patient commence à bouger.[2]

Résumé[edit | edit source]

Les polytraumatismes complexes compliquent souvent l’évaluation et la réadaptation anticipée des fractures en situation de catastrophe et de conflit, d’où la nécessité d’une sensibilisation et d’une surveillance accrues des signaux d’alarme et des complications qui surviennent même à côté de ce qui serait typiquement considéré comme une simple fracture en raison de l’environnement et des conditions dans lesquels la fracture se produit.

Il est important de procéder à une évaluation initiale détaillée, incluant les antécédents sociaux et une compréhension des structures de soutien, afin de pouvoir établir un ordre de priorité approprié pour la réadaptation. L’implication du patient dans l’établissement d’objectifs est vraiment importante et assure une éducation adéquate autour de la gestion de la fracture à travers les différentes étapes du traitement, y compris des conseils sur le retour à l’activité et l’utilisation du membre dans les limites de mise en charge fixées par le médecin ou l’équipe chirurgicale.[2]

Ressources[edit | edit source]

Rehabilitation Treatment Planning for Common Conflict and Emergency Related Injuries

Références [edit | edit source]

  1. Radiopedia Fracture Available from:https://radiopaedia.org/articles/fracture-1 (last accessed 2.4.2020)
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  3. 3.0 3.1 Wolfson N. Orthopaedic triage during natural disasters and mass casualties: do scoring systems matter?. International orthopaedics. 2013 Aug;37(8):1439-41.
  4. 4.0 4.1 Bortolin M, Morelli I, Voskanyan A, Joyce NR, Ciottone GR. Earthquake-related orthopedic injuries in adult population: a systematic review. Prehospital and disaster medicine. 2017 Apr;32(2):201-8.
  5. 5.0 5.1 Bartholdson S, von Schreeb J. Natural disasters and injuries: what does a surgeon need to know?. Current trauma reports. 2018 Jun;4(2):103-8.
  6. MacKenzie JS, Banskota B, Sirisreetreerux N, Shafiq B, Hasenboehler EA. A review of the epidemiology and treatment of orthopaedic injuries after earthquakes in developing countries. World journal of emergency surgery. 2017 Dec;12(1):1-7.
  7. AO Foundation. Management of limb injuries during disasters and conflicts. International Committee of Red Cross. 2016.
  8. NURSINGcom. The 5 P’s of Circulatory System Check | Nursing Mnemonic. Disponible sur : https://youtu.be/wzxm-2iWGlA[last accessed 26/02/2022]

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